第８回
講演記録
紋別市民フォーラム 2011/3/23遠軽厚生病院
循環器科
本田 肇
心臓病とＢＮＰ
－ 血液検査でわかる心臓の
バテバテ
度 －
S P L K M R R H V Q G S G V Ｇ C L C G S K R G M F S Ｄ R I S S K HOOCー H2Nー 1 5 10 26 25 15 20 32 S P L K M R R H V Q G S G V Ｇ C L C G S K R G M F S Ｄ R I S S K HOOCー H2Nー 1 5 10 26 25 15 20 32開催日 ２０１１年３月２３日（水）
会 場 紋別市文化会館
紋別市保健医療福祉連携推進会議
平成２３年３月２３日 紋別市保健・医療・福祉連携推進会議 保健・医療・福祉連携「市民フォーラム」 講 演 遠軽厚生病院 副院長 本田 肇 先生 ご紹介ありがとうございます。 今日は、医療連携ということのお話です ので、私はまず広い意味での心臓病の検査 や治療のポイントをお話して、その後、当 院の鈴木が心筋梗塞の治療、専門的治療と いう所で、心臓病の入り口の部分、それか ら高度な専門医療の部分について、皆様に お話していきたいと思います。 私は、先程ご紹介ございましたように、 平成 3 年から遠軽に来まして、丁度 20 年に なりました。 20 年でこういう体制を整える事が出来 ましたが、中々こういう体制を築くのは年 月がかかるという事でございます。 この度、紋別の医療が若干変わるようで すが、地道にやっていくしかないのではな いかと考えています。 その中で、内の病院がどれだけ皆さんに 貢献出来るかという事を、今後考えながら やって行きたいと思います。 では、まず心臓病と BNP という話で、血 液検査で心臓病をどう評価出来るかという 事で、色々な方策があります。 今日は BNP という成分に関して、焦点を 絞って説明したいと思います。 これは、レントゲン写真と心電図を提示 していますが、ほぼ正常と思われる心電図 とレントゲン写真です。 同じ 50 歳代の人で比べて頂きますと、心 臓の大きさがかなり大きい。それから心電 図でも、針の振れが大きくて、波形もちょ っと変わって観えるという状況です。 この違いをどういう様に表現するかとい うと、この人の BNP の数値が 46.9 で 50 近 くありますが、こういった状況で心臓の悪 さというか、どの程度疲れているかという のを、BNP で表現しようという事について、 お話していきたいと思います。
BNPとは
¾B N P：Brain Natriuretic Peptide
脳性ナトリウム利尿ペプチド ¾1988年、豚の脳から抽出（宮崎医大） ¾実際には心臓（心筋）から血液中へ分泌 ¾血液中の過剰な塩分（ナトリウム）を 尿中に排泄して、心臓の負担を減らす ¾心臓へのストレスが多いほど（心不全状態） 血液中へ多量に分泌される BNP というのは日本語では脳性ナトリウ ム利尿ポリペプチドといいまして、その頭 文字を取って BNP と呼んでいますが、当初 は 1988 年に豚の脳から抽出されたもので す。 色々検査をしていくに従って、実は脳で はなく心臓から一杯出ている事が分かりま して、これも研究が日本で盛んに行われて、 世界に先駆けて進められたわけです。 主に心臓の壁、心臓の筋肉からこの成分 が出てくる訳ですが、主な働きとして大事 な所は、尿を作り出す、血管を拡げるとい う働きが主な作用になっています。 それ以外に色々な作用がありますが、主 に心臓から出たホルモンが腎臓に効いて、 尿を出し血管を拡げて、心臓を楽にしてあ げるという作用があります。
心不全に
対する代償機構
z心不全になると ①ナトリウムと水の貯留 （血液量を増やし、血圧を維持） ②心筋肥大・伸展（心肥大・拡大） により収縮力増強 ③心臓でのＢＮＰ合成・分泌が促進 ④過剰な塩分（ナトリウム）を尿中に排泄 心臓の負荷を軽減 【 心不全治療には他の追加治療が必要 】 BNP の役割というのは、心不全という病 態に対して、それを補う為に心臓から出て いる様な成分です。BNP検査の歴史
z 1988年 BNPの発見（宮崎医大） z 1993年 IRMA法による測定系の開発 z 1996年7月 心不全病態把握で保険適応 z 2002年 EIA法、CLEIA法の測定法開発 z 2007年6月 心不全診断でも保険適応追加 z 2008年 アーキテクト®・BNP-JPの開発・承認 繰り返しになりますが、1988 年に BNP と いう成分が宮崎医大で発見され、その後測 定法が色々改良されて、約 12 年経ち、やっ と保険でこういう検査を使って心不全を診 ていこうという事が認められて、その後、 心不全の悪化の状態だけでなく、初期の悪 くなった状況を早めに見つけようというこ とも認可されて、今日に至っています。心不全とは？
【心不全の原因】 z心筋の障害 z不整脈 z心臓への過負荷 （高血圧症） z低酸素・貧血 z甲状腺疾患 原因はとにかく、 心臓からの血液拍出 （ポンプ機能）が不十分で、 全身が必要とするだけの 血液循環を保てない状態 心不全というと外因的な大雑把なイメー ジですが、心不全とはと聞かれると、心臓 から血液を送り出している訳ですが、それ が筋肉とか脳とか、色々なところで必要と されていますが、そこに要求されるだけの 量が行っていないという状況を、心不全と 言う訳です。 必ずしも心臓の病気という事ではなく、 他の色々な原因になる場合もあります。 勿論、心臓関係の病気でなる場合もあり ますし、貧血、甲状腺の病気とか、心臓以 外の病気でも心不全になる事もある訳です。主な心臓病と心不全
z狭心症 z心筋梗塞 z心臓弁膜症 z心筋症 z不整脈 z心膜炎・心筋炎 z先天性心疾患 z高血圧症 z呼吸不全 z甲状腺疾患 z貧血 （心肥大） 心不全 ですから、心不全という病気に対して、 心臓ばかり診ていては駄目で、肺の状態と か甲状腺とか血液の数だとか、そういった 色々な所も幅広く診ながら、心臓の悪い患 者さんを診ていかなければいけない、とい う事になる訳です。慢性心不全の症状と重症度
z体がだるい z疲れやすい z手足のむくみ z動悸 z息切れ zゼイゼイする z呼吸困難 心臓病 安静時 の症状 軽労作時 の症状 日常動作時 の症状 Ⅰ あり なし なし なし Ⅱ あり なし なし あり Ⅲ あり なし あり あり Ⅳ あり あり あり あり 心不全の症状というのは、心臓の典型的 な症状じゃなくて、体がだるいとか、疲れ やすいとか、足がむくむとか、ドキドキす る、息切れがする、ゼイゼイする、呼吸困 難などです。 この辺は喘息の様な症状で出る事もあり ますし、色々な原因で出る訳で、果たして それが心臓とどう関わっているのかという のを診るという目的で、色々な検査がなさ れています。 心機能分類 （ニューヨーク心臓病協会） ＊：軽度のものをⅡS 中等度のものⅡM とする。 心臓の悪い程度をどの様に評価するかと いう事で、例えば、心臓病はあるが全く症 状が無い方も結構います。 そういった程度の低い心不全から、黙っ ていても息苦しいとか、あるいは、ちょっ と動いたら苦しいとか、そういった事で重 症、臨床の症状から考えて心不全の評価を していた訳です。心臓病の診断法
z問診（症状） z診察（視診・触診・聴診・血圧測定など） z尿・血液検査 z心電図検査 z胸部X線検査 z心エコー図検査 zCT・MR・核医学（ＲＩ）検査 z心臓カテーテル検査・冠動脈造影検査 ＋血中BNP濃度測定 その評価をするために従来であれば、心 電図とかレントゲン等主なものですが、エ コー検査というのが加わって来て、最近で は、CT や MR とか呼吸検査といったような 方法で、最終的にはカテーテル検査、この 様な方法で心臓を評価するというのが従来 の方法でしたが、 ここに BNP という血液検 査で、この心臓病の切り口を新しく見つけ ていこうという事で、最近盛んに行われる ようになりました。 色々な MRP、世界ではガイドラインとい うのがありまして、こういった病気に対し ては、こうしたらいいという指針がありま して、ある程度年数が経つと改定される訳 です。慢性心不全治療ガイドライン
左心不全の診断 呼吸困難感を主体とした自覚症状 ↓ 症状は心不全に起因しているか？ z左房圧上昇を示唆する所見 詳細な問診、身体検査、胸部Ｘ線検査、血漿ＢＮＰ z他の疾患を除外 ↓ 収縮能は保たれているか？ ⇒左室駆出能の測定 z心エコー法 zＲＩシンプールシンチグラム法、心電図同期SPECT法 z心臓カテーテル法（左室造影法） 日本循環器学会Guideline for Treatment of Chronic Heart Failure (JCS 2005)
血漿ＢＮＰ*
* 1996年7月 心不全病態把握で保険収載
2005 年の段階では、心不全の診断には臨 床症状の他に、エコー検査が今も昔もそう ですが大事なことで、この当時は BNP は多
少役に立つかもしれないという程度で評価 されていましたが、2010 年になりますと、 このエコーが来る過程で、この BNP を基に 色々評価して行こうという様な、かなり中 核となる手段として 2010 年から位置づけ られている訳です。 心不全の診断の為には、色々症状とか心 電図、Ｘ線等である程度評価する訳ですが、 明らかに心臓が悪いという事が分かれば、 エコーをしてカテーテル検査をしてという 事になる訳ですが、どうもはっきりしない といった場合には、血液検査で BNP の成分 を測ります。
Guideline for Treatment of Chronic Heart Failure (JCS 2010)
経胸壁心エコー
慢性心不全治療ガイドライン
日本循環器学会 明白な心不全所見が 揃っているか？ 呼吸器疾患 など他臓器 疾患を念頭 に置いた検 査を進める 他臓器疾患に よる症状 であ ることが明白と する根拠を得 た場合 他臓器疾患が明らかではない場合 心不全診断のフローチャート 自他覚症状、病歴、家族歴、身体所見、心電図、胸部Ｘ線検査、 血液検査・尿検査で貧血・腎機能障害・肝機能障害等の有無をチェック 心不全を想定して 検査を進める ＢＮＰ＞ＢＮＰ＞100 pg/100 pg/mLmL （エコー画像が不明瞭であればＭＲＩ、ＲＩ検査、ＣＴ など、他の画像診断） Yes No No Yes Yes 左室駆出率ＥＦ＜40～50％ 収縮性が低下した 心不全 左室収縮性が保持された 心不全の疑い Yes No • *2007年6月 心不全診断 • でも保険追加収載 * ＥＦ＜ ＥＦ＜4040～～5050％％ この数値が 100 より大きければ心臓病だ ろうと。そうでなければ他の原因で心不全 をきたしている。 先程の繰り返しになりますが、肺の病気 だとか貧血とか色々な事でなっている物な ので、そちらの方に対する治療が必要とい う事になる訳です。 この BNP という評価方法が、心臓病を診 る一つのきっかけになるという事です。 心不全を大きく分けると、心臓病による 心不全という事ですが、心臓が拡がりにく い拡張しにくいという心不全と、心臓が縮 みにくいという心不全と、大きく分けると 二通りあります。高血圧による心不全：
拡張不全
高血圧が原因で起こる心不全は、拡がり にくくて起こってしまう心不全です。 少し理解しにくいかもしれませんが、一 般的には、心臓は筋肉で出来ている訳で、 中に血液が溜められて、ここを筋肉が押し 込む事で、血液をギュツと縛りだす仕組み になっています。 心臓の筋肉が厚く成れば成る程、中は狭 くなってしまう訳で、ここにどんどん血液 が入って行きにくいし、厚い筋肉は縮む力 はありますが、拡がりにくいという性質が あって、そういった事で、血液が心臓に入 って行きにくいし出にくいということで、 これが高血圧によって起こる心不全です。心筋梗塞による心不全：
収縮不全
一方、心筋梗塞、狭心症は、心臓の筋肉 を養う血管が詰まって起こる病気です。 この後、鈴木が講演しますが、そういっ た血管が詰まる事で、心臓の筋肉の一部が薄くなってしまいます。 そうすると縮む力が弱くなるので、血液 が出る量が減ってしまう事で、狭心症や心 筋梗塞が起こったことに伴う心不全、収縮 の障害による心不全という事になります。 心臓病の心不全はこのどちらかに、ある いは両方という事もありますが、こういっ た心不全という事が一般的に考えられる訳 です。
心不全の背景疾患
Tsutsui H. et al.: Circ. J., 71, 449-454, 2007.
実際、どの様なポイントでこういった心 不全があるのかというのを、診療所を主に 担当している先生と、あるいは、病院で勤 務されている先生とで全国統計を取ります と、診療所でかかっている人が心不全にな るのは、高血圧に伴っておこる心不全が多 いと。 病院で診ている先生が対応する心不全と いうのは、色々な疾患が混ざっていますが、 高血圧もそれなりに多いようですが、狭心 症とか弁膜症とか色々な病気、あるいは特 殊な心筋症という病気もあります。 大きな病院にかかる場合は、色々な症例 がありますが、開業医で治療されて悪くな る心不全としては、高血圧になって心臓肥 大が進んでしまって起こる心不全が、一般 的には多いと考えられています。
心不全症例の左室駆出率
男性 女性 年齢 年齢 EF EF （%） （%） 心臓の縮む力を駆出率という表現で、ど れくらい心臓に溜めた血液を、一回縮む事 で駆出するかという事を評価する訳ですが、 通常は半分以上の血液を一回送り出すので、 50％位を目安に考えている訳です。 駆出率 45％以上がブルーのラインです が、駆出率が 45％以上保たれているのは、 割と女性の方が多くて、男性は駆出率が低 くなっていて、縮む力が弱くなってなる心 不全が多いのです。 狭心症、心筋梗塞のような病気で起こる 心不全が男性には多いということです。 一方、女性はそういう心筋梗塞になるの は、高齢になれば多くなりますが、そうで はなくて、高血圧等によって起こる心不全 が多いという事です。拡張不全の特徴
Jessup M. et al.: NEJM., 348, 2007-2018, 2003.
男性と女性とでは、心不全の成り立ちが ちょっと違うという事を、念頭に置いてい ただければと思います。
ですから、高血圧によって起こる心不全、 拡張心不全、拡がりにくい心不全ですが、 ここにもまとめましたが、高年齢の女性に 多くて、駆出率は保たれています。 高血圧、あるいは糖尿病といったような 生活習慣病が背景にあり起こる、あるいは 肥満の関係でも起こります。 その反対で、心筋梗塞によって起こる心 不全は収縮障害で起こります。この辺が今 お話ししている所です。
心機能評価（心エコー）
z収縮能 z左室駆出率 （LVＥＦ） z拡張能 z拡張早期波 / 心房収縮波 （Ｅ/Ａ） z拡張早期波減速時間 （ＤｃＴ） z僧房弁輪運動速度 （E/e’） 心臓の収縮力、あるいは拡がりやすさを 評価するのは、心エコーを使ってというの がスタンダードな評価方法ですが、縮む力 を評価するのは簡単な方法ですが、現在そ の拡がりやすさをどう評価するかというの は、まだ色々疑問のある所で、まだ定まっ た方法はありませんので、幾つかは考えら れている訳です。心機能評価（心エコー）
z 収縮能 駆出率 （LVＥＦ） ７2％ これは、心臓を横になってもらって見た た図ですが、ここの部分が左心室の筋肉の 厚い所で、伸びたり縮んだり横に拡がって いる状況が分かると思います。心機能評価（心エコー）
z拡張能 拡張早期波 / 心房収縮波 （Ｅ/Ａ） 拡張早期波減速時間 （ＤｃＴ） この程度動いていると、先程の駆出率も 70％位で血液を送り出していて、極めて良 好な心臓だと考えられる訳ですが、拡がり やすさをどう評価するかというと、血液が ここから入って来て、こう青く見えたり赤 く見えたりしていますが、この血液の流れ を主に評価する方法で、拡がりやすさを評 価するという事が、一般的にはされていま す。 先程、2010 年のガイドラインについてお 話しましたが、少し込み入ったスライドな ので要点だけ確認します。 (JCS 2010) 経胸壁心エコー慢性心不全治療ガイドライン
明白な心不全所見 心不全診断のフローチャート 自他覚症状、病歴、家族歴、身体所見、 心電図、胸部Ｘ線検査、血液検査・尿検査 心不全を想定した検査 ＢＮＰ＞ＢＮＰ＞100 pg/100 pg/mLmL （エコー画像が不明瞭であればＭＲＩ、ＲＩ検査、ＣＴ） Yes No Yes Yes 左室駆出率ＥＦ＜40～50％ 収縮不全 Yes ＥＦ＜ＥＦ＜4040～～5050％％ No 拡張不全 心不全のガイドラインでは、診断の手順 としては、基本的にはここにも載っている 訳ですが、その前段階として、BNP という 評価をする事がより確実な方法です。心エコー検査がどこの病院でも出来ると いう訳ではなく、やはり専門的な知識や診 療的技術を要するので、どこの病院でも出 来るという訳にはいかないのですが、BNP の検査の測定は、どこの病院でも出来る訳 で、これは一般の開業医でも出来ます。 こう言った方法で、皆さんの心臓がどう いう状況にあるかを一度評価して頂くのも、 後々為になる方法だろうと思います。 心不全患者 105名 泰江弘文,吉村道博ほか：ホルモンと臨床, 41849,397(1993) より改変 BNP測定は心不全診断と重症度に有用 56.8 225.4 575.3 1480.1 この BNP、果たしてどの程度の数値で変 動するのかという事ですが、先程、心不全 の重症度の分類を 1～4 に分けて、全く症状 が無いのが 1、黙っていても症状が苦しい のが 4 ということです。 軽症か重症かと分けていきますと、軽症 の人は、だいたい BNP の数値が平均で 56 位ですね。心臓病はあるけれど全く症状が 無いという人は、100～正常の範囲内の間で 変動する、その程度です。 2 というのは、少し動くと症状が出ると いう人ですが、100～1000 位までと言われ ています。 3 のより重症になってくると、100 以上、 平均では 600 位です。 入院が必要な 4 になりますと、1000 を越 すというような事になりますので、自分の BNP がどの辺に位置するかによって、重症 度もある程度推測が出来ます。 ちなみに、BNP は測定方法によって若干 違いはありますが、20 以下が正常というこ とになります。 全くの心臓病のない健常者であれば、20 ～0 近くまで変動するということです。 この BNP というのは、色々な目安になる もので、病院に初めて来た時の BNP がどれ だけかによって、その人の予後がある程度 予測が出来ます。 来院時BNP濃度と心不全の予後
Anand IS .et.al, Circulation. 2003; 107: 1278-1283 慢性心不全4,305症例 BNP値：181±230 pg/mL バルサルタン治療継続 来院時のBNP濃度別 予後（生存率）を比較 4群に分け約3年間経過観察 Kaplan-Meier法による 予後（生存率）を比較検討 病気をした人を 4 分類しまして、非常に BNP が高い人、BNP の低い人、中位の人に分 けますと、最初に BNP が高い状態で病院に 来た人は、その後どこが悪いとか生命に危 険を及ぼすような事故が起こりやすい。 要するに、心不全で死ぬ目にあうような 重症な事を、今後起こす可能性があるとい う事です。 4 群の平均値は BNP が 200 以上というこ とになるので、BNP が 200 以上の人は、入 院治療が必要と考えた方がいいと言われて います。
実際に内の病院に入院した人が、どうな っているかというと、これは年齢と BNP の 値でみています。 循環器病棟に入院する人の値ですが、 1000 を超している人もかなりいますし、 100～1000 位の間で重症の患者さんもいま すし、割りと心不全という事がなくて入っ て来ていますが、入院患者は大体 100 以上 で入院して来る人が多いという事になりま す。 BNP というのは、腎臓の働きにも結構関 連していて、腎臓の働きがどんどん悪くな ると BNP が高くなります。こういった所は 透析が必要な人です。 30 というのは、健康な人の 3 割ぐらいし か腎臓の働きが無いという様な人で、これ が 15 位になると透析が必要になります。 健常な人は 60 以上で、60 以上の人は、 大体 100 位で収まっている人が多いという 事になります。 住民健診でのBNP測定は心不全発症リスク検出に有用
Wang TJ. et.al ,NEJM.2004; 350 (7): 655-663
測定法は、シオノリアBNP ≦4.0 pg/mL 4.1～12.7 pg/mL ≧12.8 pg/mL 対象： 地域住民3,346人 （心疾患症例は除外） 目的： BNP測定値に基づき 濃度別で3群に振り分け、 6年間前向きに調査し、 心不全の発症率を比較 BNPが高い群ほど、心不全発症の頻度が高く、心不全の早期検出に健診 でのBNP測定の有用性が確認された フラミンガム研究 心不 全 発 症 頻 度 年 今のは入院が必要な重症な人の心不全と いう事ですが、入院の必要がないまでも、 一般の住民で BNP を測ってみたらどうな ったかという事を評価しましたが、やはり、 入院しないまでもある程度高い人は、心不 全を将来起こしていくということに繋がる ということで、心不全が今後起きるかどう かという事も目安になるデータです。
年齢と血漿ＢＮＰ
0 20 40 60 80 100 120 140 160 180 200 30 40 50 60 70 80 90 100 AGE (pg/ml) こちらは入院していない外来の患者さん のデータですが、これも年齢と BNP の値を 分析してみましたが、外来の患者さんは 100 未満の人が多く、入院の基準は BNP が 200 を超えると入院を考えます。 外来では 100 を超えない程度に治療して いくという事で、私の外来では治療してお ります。eGFRと血漿ＢＮＰ
0 20 40 60 80 100 120 140 160 180 200 15 30 45 60 75 90 105 eGFR (mL/min/1.73m2) (pg/ml) 腎機能との関連で見ますと、60 が正常の 値ですが、60 未満の人でもなるべく 100 未 満に納める様にしていくと、色々な心臓の 事故が少ないという考えで治療しています。BNP検査の臨床的意義
疾患 臨床意義 BNP 心不全 診断 ○ 重症度分類 ○ リスク層別化 ○ 患者管理・治療時指標 ○ スクリーニング（健診・ドック） ○ BNP というのは、主に心不全の重症を評 価するという事、診断という意味で保険的 には認められていますが、今後は患者さん をどういうふうに治療していくかとか、健 診とかドックでの BNP の価値があるのでは ないかという事で、色々全国各地で注目さ れています。 日本人におけるBNP研究 z男性ではBNP高値が 高血圧発症リスクとなる。Takase et al. Hypertens Res 2008; 31: 1737-1740
z男女ともにBNP高値が
脳梗塞発症リスクとなる。
Takahashi T et al. Atheroclerosis 2009; 207: 298-303
こちらは住民検診で、岩手でなされた検 診ですが、男性の BNP が高い人は、将来高 血圧になり易いとか、BNP が高い人は、将 来脳卒中になるリスクが高いとか、全国あ ちこちで見直されるようになってきました。 症例を 3 人程紹介したいと思いますが、 78 歳の女性で、呼吸が苦しいという事で 入院された方ですが、68 歳位から高血圧で 治療していますが、段々症状が悪くなって きたという方です。 症例１：７０歳代, 女性 3 4 . 0 2 7 . 0 6 1 . 6 5 0 . 8 4 7 . 9 1 2 2 . 7 1 2 7 . 2 1 0 4 0 . 6 0 25 50 75 100 3/24 4/14 5/13 0 500 1000 1500 2000 LVEF CTR BNP CTR LVEF BNP ラシックス 20mg ブロプレス 2mg LVEF CTR BNP BNP BNP この人の BNP は 1000 を越しているという 状態で、入院する事になりました。 入院した時の BNP は 1000 ですが、色々な 治療を行う事により、BNP は 200 を切って 100 位まで下がり、退院されたという事で、 BNP が下がった事も治療効果があったとい う確認の意味で使っているケースです。 これが入院した時のレントゲン写真で、 こちらが退院する時ですが、勿論レントゲ ン写真でもきちんと分かりますが、BNP と いうのも測っておくと、良くなった時の状 況が数値で評価出来るので、又それを基に、 今後治療していく目安になるという事です。
症例２：70歳代, 女性 8 7 1 1 2 1 0 9 1 2 3 . 3 1 3 8 2 4 4 . 4 1 6 0 . 6 3 4 5 . 4 148 186 150 90 0 50 100 150 200 1992 2000 2001 2002 2004 2005 2006 2008 2009 2010 0 100 200 300 400 BNP SBP DBP BP ディオバン 80mg プレミネント 50mg BNP メインテート 5mg アムロジン 5mg アテレック 10mg 20mg 次は 70 歳の女性で、やはり高血圧で入院 していて治療していた訳ですが、約 5 年の 経過で 80 から 300 を越したという事で、症 状も動いた時に疲弊するという事で入院し ました。 この方の場合は、高齢、高血圧があって という事で、血圧が原因で縮む力は充分あ るが、拡がりにくいという事で起こった心 不全です。典型的な拡張型の心不全です。 この赤い数値は血圧です。黄色い方が BNP の値の変動ですが、100 前後が一番望ま しいのですが、300 越したりすると治療法 を変えて、又 200 を越すと治療法を変えて という事で、外来ではこの BNP の値を目安 にして、治療方針を変更したりという事を しています。 この下は心エコーですが、縮む力は非常 に良いのですが、拡がりが悪いというよう な心不全でした。 一見すると正常な心臓に見えるのですが、 BNP を一緒に評価する事で、心臓がどうい うふうになるかという事が分かる訳です。 症例３：70歳代, 女性 1 2 . 5 1 2 . 5 2 0 . 2 1 5 . 4 1 8 . 1 2 9 . 6 1 0 7 . 6 3 3 0 0 50 100 150 200 2000 2001 2003 2004 2005 2007 2009 Apr-10 May-10 0 100 200 300 400 BNP SBP DBP BP BNP ブロプレス 8mg フルイトラン 1mg アムロジン 5mg 1mg 最後は、動脈瘤のある方で、この方も高 齢で高血圧があって心不全になった方です が、従来は 20 ぐらいで BNP が推移していま したが、昨年 5 月にドックを受診した際に BNP が 300 という事でした。 20 が 300 になったという事で調べてみま した。ずっと 20 以下であったのが、300 ま で上がってしまったという事で、これは重 大な何かが心臓の中で起こっているのでは と調べましたが、レントゲン写真を見ると そんなに大きな変化は無くて、レントゲン だけ見ると、それほど悪くないと評価され ます。 この方の場合は、非常に収縮力は良くて、 一見問題がなさそうに見えていますが、本 来心臓は真ん中で分かれていて、左側、右 側と働きを分担していますが、右側の心臓 がかなり大きくなってしまって起こってい る心不全という事で、この方は、実は肺の 病気が原因で心臓に負担がかかっている、 肺性心という病名で治療された方です。
心機能低下 菲薄化 心筋肥大 心筋線維化 糖尿病 高脂血症 など 高血圧 高血圧 心不全 心突然死 心不全 心突然死 代償機構 の破綻 動脈硬化 心筋梗塞 ＋ 不全心 （拡張能低下） （収縮能低下） 今日は、主に BNP がどう関わっていくか という事で、特に高齢の女性の場合は、高 血圧で心不全を起こしやすいのですが、心 臓肥大型の心不全を起こしやすいという事 ですが、この後、鈴木医師が心筋梗塞に伴 う心不全という事で、話をしていく事にな ります。 内の病院では、BNP をドックの受診者に も使えないかという事で、昨年から取り組 み始めた所です。 心不全の症状というのは個人差が色々あ って、中々感じやすい人とそうではない人 がいるので、重症度が評価しにくいと。 症状が出にくい心臓病をいかに見つけて いくのかという事で、実際ドックでは、心 電図とかレントゲン写真が行われる訳です が、中々それでは異常ケースを見つけるの が難しいと言われています。
BNPスクリーニング検査の有用性
無症候性の 機能不全状態 心肥大高血圧 肥満 心筋症 メタボリックシンドローム 糖尿病 心不全症状 BNPスクリーニング検査で 無症候性の機能不全を 捕らえることができます BNPスクリーニング検査で 無症候性の機能不全を 捕らえることができます 無症候であっても心機能不全の患者が多く存在 症状はないものの 心臓に器質障害がある状態 この BNP を中心にして、早期の心臓の病 気を見つけようという事で、色々な手続き がなされています。 この BNP というのは、日本で始まった検 査方法ですが、果たして、どこを基準に正 常とするのかが議論になっています。 色々な研究者の報告で、40～50 ぐらいが 一般的には異常ない範疇と考えられていま す。 それで、全国あちこちで BNP を用いて、 ドックで早期の心臓病を見つけていこうと いうことで、40 という数値を基準に、これ 以上高ければ色々な循環器精査を勧めてい きますし、40 以下だったら殆ど正常に近い ので安心していいですよと。 可能であれば、一年に一度位は調べて下 さいと勧めています。 これは、慶応大学の方で始めた結果論で すが、大体 5％位の人、40 以上の人が見つ かったという事で、この人たちを心エコー で検査をしていきますと、半分は明らかに 異常があって治療に結びついたという事で す。当院ＢＮＰ検診
(2010/4/1-2011/3/18) BNP (pg/mL) (n=1237) (n=1237) 色々な病院でも BNP 検診は行われていて、 当院でも昨年の 7 月から始めた所ですが、 内の病院の BNP の数値ですが、殆ど 100 を 超える事はなく、大体 10～20 位で収まって いますが、40 を越すケースが数例あります。当院ＢＮＰ検診
(2010/4/1-2011/3/18) 昨年から今年の 3 月まで、トータルで 2000 人位受けていますが、BNP 検診を受け られた方が、2000 名中 1200 人位受けて頂 きました。 その 1200 人の中で、40 以上というのが 70 名 5～6％位で、他の病院の統計とも同じ 位ですが、これくらいの患者さんにあては まる人が見つかった訳です。心不全患者の病院連携ポイント
z zＢＮＰ高値患者の心精査ＢＮＰ高値患者の心精査 （心臓カテーテル検査を含む） （心臓カテーテル検査を含む） z zガイドライン推奨薬投与の確認ガイドライン推奨薬投与の確認 1) 1) ＡＣＥ阻害薬・ＡＲＢＡＣＥ阻害薬・ＡＲＢ 2) 2) ββ遮断薬遮断薬 z z虚血合併時は積極的に血行再建虚血合併時は積極的に血行再建 z z退院時患者指導退院時患者指導 z z退院後はＢＮＰでモニター退院後はＢＮＰでモニター z z入退院を繰り返す症例への選択肢入退院を繰り返す症例への選択肢 1) 1) 外来点滴治療外来点滴治療 2) 2) 栄養介入の可能性栄養介入の可能性 z zＱＯＬも重視ＱＯＬも重視 （兵庫県立尼崎病院 佐藤幸人 循環器内科部長） 駆け足で BNP の意義についてお話しまし たが、繰り返しになりますが、BNP という のは血液を採るだけで評価が出来て、なお 且つ優良な情報を得られるという事ですの で、今後、遠軽と紋別と一緒に連携しなが らやるとなった場合、循環器に関しては、 是非この BNP というのを測って頂いて、も しそれが高ければ、心臓の検査を早めにし たほうがいいですし、低ければそれほど心 臓病を起こす可能性は低いだろうというよ うな事を考えて頂いて、まず、安心の材料 に使ってみても良いかと思います。 詳しく調べるきっかけとして考えて頂い てもいいですし、それから、高い患者さん は入院して色々な形で治療するわけですが、 退院する時にも BNP を測り、これを基準に して、BNP が例えば 100 位で入院して、退 院する時に 40 位になり下がって帰る。 そうすると、40 の状態をずっとキープ出 来ていればずっと良い状態ですし、また 100 位に上がってきたら、悪くなってきた のではないかというきっかけになるので、 BNP というのは心臓専門医ではなくても、 一般の先生でも評価できる方法です。心臓病の診断法
尿・血液 心電図 胸部 X線 心エコー CT・ＭＲ 核医学 心カテ CAG ＢＮＰ 狭心症 ● ● △ ▲ ▲ ● ● △ 心筋梗塞 ● ● ● ● ▲ ● ● ● 弁膜症 △ ● ● ● ▲ △ ▲ ● 心筋症 △ ● ● ● ● ● ▲ ● 不整脈 △ ● △ ▲ △ △ △ ▲ 心膜炎 心筋炎 ● ● ● ● ▲ △ △ ● 先天性 心疾患 △ ● ● ● ● △ ● ● 全てが BNP で分かる訳ではありませんが、 非常に有益な情報になると思います。 私の外来の患者さんは、かなり紋別方面 からも来て頂いていますが、大体 9 割方の 患者さんには、こういった BNP というのを 測定して患者さんにお話しています。 こういう方法が非常に有益と言えますの で、是非自分の値はどの位か調べて頂くの がいいのではないかと思います。 糖尿病であれば血糖値がいくらかとか、 ヘモグロビン A1ｃがいくらというように、 患者どうしで「あなたはいいね」「私は悪い ね」という評価になると思いますが、心臓 病について言うと、「私の BNP はこの位で」 「あなたはこの位」という事をやって頂く と、「そんなに悪くない」「少し注意した方 がいいよ」という事になれば良いと思いま す。ご静聴ありがとうございました。
以上でございます。ご清聴ありがとうご ざいます。質問① 例えば、循環器の専門医でなくても出来 る検査という事で、連携をする場合に、こ の地域で開業医ないしは公的な機関で検査 をして、その情報を持って循環器の専門医 の所に行くと、有益に診断に繋がるという ように解釈してよろしいですか？ 回答① 全くその通りです。特に BNP が高けれ ば早めに色々な検査を進めていきますし、 BNP がさほど高くない場合は、ある程度 不安がらずにゆっくり検査を進めて行って もいいと思います。 但し、この後心筋梗塞の話がされる訳で すが、実は、心筋梗塞が全く無い人が急に なった時の BNP というのは、殆ど正常に 近い形で救急車で搬送されて来て、心筋梗 塞ということになると BNP は 1000 とか 2000 とかに上がるケースもあります。 そういった方は、糖尿病があったり、コ レステロールが高いのに放置されていたり という方がおりますので、そういった生活 習慣病で色々危険因子を持っている人は、 BNP が低いからといって実は安心出来な い点もありますので、必ずしも BNP が全 てではありません。 色々な生活習慣病というということも一 緒にやりながら、BNP を情報化していく 事がポイントとなると考えます。 質問② その検査の時間ですが、例えば今日行っ て採血して、その結果が今日のうちに分か るということですか？ 回答② 病院の体制にもよりますが、院内でその 検査を出来る病院と、外に頼んでやる場合 がありますが、どこの病院でも直ぐにその 結果が分かるものではありません。 通常、内の病院では、すぐに対応出来る 体制でやっていますので、一時間かからず に出来ると思います。 ただ、開業医の先生方の所では、中々そ れが難しいケースがありますが、通常 1～ 2 日で結果が直ぐ出る様なシステムだと思 いますので、ある程度タイムリーにその状 況を評価できる方法と考えています。 質問③ 前の質問にも関連しますが、開業医の先 生が即日結果を患者さんにお伝えする為に は、かなりの設備投資とか何かが必要です か？ 回答③ 簡易キットという物もありまして、ある 程度何回も検査しなければ、経営的には厳 しい場合もありますが、なるべく多くの施 設でやって頂けると有難いと思います。 特に内科系の病院では、こういった高血 圧とか診られる先生には、一度こういった 方法を検討して頂ければと思います。 血圧の最初のスライドで示した通り、血 圧治療は自分がどのくらいの点数を貰える かというのは、皆さん興味あると思います が、中々その答えを出すのが難しいのです が、こういった BNP で自分の高血圧がど の程度上手くいっているかそうじゃないの か、ある程度評価出来ると思いますので、 特に心不全という事を念頭に置かず、高血 圧に伴う心臓病をある程度予防出来ないか、 あるいは、隠れた心臓病を見つけ出すとい う事もあるのではないかと考えています。
血圧で治療されている方は、是非一度こ ういった数値で、自分自身の値を評価して 頂ければと思います。
