枚方市水洗便所等改造（きょう正）資金助成申請書

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(1)年度町名コード. 住居表示番号. 269007. 9. 枝番. 15. ※所定の用紙（厚紙）を使用すること ※改造工事の場合のみ平成. 年. 月. 日. 記入不要. 枚方市水洗便所等改造（きょう正）資金助成申請書平成２６年. ４月. １日. （あて先）. 枚方市上下水道事業管理者水洗便所等改造（きょう正）に対して助成を受けたいので、次のとおり申請します。なお、助成の決定に当たり、市税及び下水道受益者負担金等の納付状況確認のため、担当職員が関係書類等を閲覧することを承諾します。申. 請. 者. 住. 所. （フリガナ）. 氏. 名. ＴＥＬ. 枚方市大垣内町２－９－１ゲスイドウタロウ. 下水道. ㊞. 太郎. （融資希望の方は実印）. 072-841-1221. （融資あっせんを受けられる方）私の借入金融に対する債務不履行により、貴市に損害を与えたときは、私が直ちに貴市の損害を賠償いたします。申. 請. 者. 住. 所融資あっせんを利用する場合に記入. （フリガナ）. 氏. （実印）. 名. 申請者の借入金融に対する債務不履行により、貴市に損害を与えたときは、私が直ちに貴市の損害を賠償いたします。連帯保証人. 住. 所. （フリガナ）. 氏. （実印）. 名. ＴＥＬ. 工事施工場所. 枚方市大垣内町２－９－１５. 助成の種類. １．補助金. 金. 融. 工事業者名. 機. ２．補助金と融資あっせん. 枚方. 関. ３．融資あっせん. 中宮. 銀行・農協. 枚方市中宮北町２０番５号枚方工業株式会社代表取締役枚方一郎. 印. 支店. 建物の形態. １．一戸建（続棟住宅を含む）２．集合住宅（各戸便所）３．集合住宅（共同便所）４．その他. 便所の種類. １．くみとり. １. 検. 査. 日. 平成. 年. 月. 日. 便. 決. 裁. 日. 平成. 年. 月. 日. 市税等の確認. 済. 未. 該当無し. 補助金額. 円. 受益者負担金. 済. 未. 該当無し. 融資あっせん額. 円. 工. 事. 額. 円. （融資あっせんの場合のみ）. ※. 器. ２．浄化槽. 鑑. 証. 明. 個. 備考. 内を、該当者（申請者・保証人）本人が記載してください。. 印. 数. 書. 添. 枚方市上下水道局下水道部付. 欄. （裏面）（裏面）.

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