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枚方市水洗便所等改造(きょう正)資金助成申請書

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Academic year: 2022

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(1)年度 町名コード. 住居表示番号. 269007. 9. 枝番. 15. ※所定の用紙(厚紙)を使用すること ※改造工事の場合のみ 平成. 年. 月. 日. 記入不要. 枚方市水洗便所等改造(きょう正)資金助成申請書 平成 26年. 4月. 1日. (あ て 先). 枚方市上下水道事業管理者 水洗便所等改造(きょう正)に対して助成を受けたいので、次のとおり申請します。 なお、助成の決定に当たり、市税及び下水道受益者負担金等の納付状況確認のため、担当職員が 関係書類等を閲覧することを承諾します。 申. 請. 者. 住. 所. (フリガナ). 氏. 名. TEL. 枚方市大垣内町2-9-1 ゲスイドウ タロウ. 下水道. ㊞. 太郎. (融資希望の方は実印). 072-841-1221. (融資あっせんを受けられる方) 私の借入金融に対する債務不履行により、貴市に損害を与えたときは、私が直ちに貴市の損 害を賠償いたします。 申. 請. 者. 住. 所 融資あっせんを利用する場合に記入. (フリガナ). 氏. (実印). 名. 申請者の借入金融に対する債務不履行により、貴市に損害を与えたときは、私が直ちに貴市 の損害を賠償いたします。 連帯保証人. 住. 所. (フリガナ). 氏. (実印). 名. TEL. 工事施工場所. 枚方市 大垣内町2-9-15. 助 成 の 種 類. 1.補助金. 金. 融. 工 事 業 者 名. 機. 2.補助金と融資あっせん. 枚方. 関. 3.融資あっせん. 中宮. 銀行・農協. 枚方市中宮北町20番5号 枚方工業株式会社 代表取締役 枚方 一郎. 印. 支店. 建物の形態. 1.一戸建(続棟住宅を含む) 2.集合住宅(各戸便所) 3.集合住宅(共同便所) 4.その他. 便所の種類. 1.くみとり. 1. 検. 査. 日. 平成. 年. 月. 日. 便. 決. 裁. 日. 平成. 年. 月. 日. 市税等の確認. 済. 未. 該当無し. 補 助 金 額. 円. 受益者負担金. 済. 未. 該当無し. 融資あっせん額. 円. 工. 事. 額. 円. (融資あっせんの場合のみ). ※. 器. 2.浄化槽. 鑑. 証. 明. 個. 備 考. 内を、該当者(申請者・保証人)本人が記載してください。. 印. 数. 書. 添. 枚方市上下水道局 下水道部 付. 欄. (裏面) (裏面).

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