7.枚方市水洗便所等改造資金補助金請求書　記入例(ファイル名：A11.pdf サイズ：53.82KB)

枚方市水洗便所等改造資金補助金請求書兼口座振替依頼書

（あて先）

枚方市上下水道事業管理者

上記の金額を請求します。 なお、当方に対する補助金は、下記金融機関貯金口座に振込んでください。 令和 　年　 　月　 　日 住　　所 （フリガナ） 氏　　名 ㊞ 電　話

１．ゆうちょ銀行以外の金融機関の場合

銀 行 金　融 農 協 　預金種類 １．普　通　 　２．当　座 金 庫 機関名 本 店 口座番号 千 百 十 円 金 額 百 十 万

7

1 2 3 4 5 6

※改造工事の場合のみ

記入不要

枚方市大垣内町２丁目１番２０号

下水道

太郎

ゲスイドウ タロウ 申請者の住所・氏名（フリガナ） 電話番号を記入 ０７２－８４１－１２２１

枚

方

中 宮

他の書類と

同一の印鑑

機関名 本 店 口座番号 支 店 (右ずめで記入) 口　座 フ リ ガ ナ 　名　義 漢　　字

２．ゆうちょ銀行の場合

金　融 ゆ　 　う　 　ち　 　ょ 銀 行 　預金種類 １．普　通　 　２．当　座 機関名 　口座番号 支 店 (右ずめで記入) 口　座 フ リ ガ ナ 　名　義 漢　　字 ◎ 口座は個人名義のもので、請求者（助成申請者）と同一にしてください。 （注） １．印は必ず朱肉を使用してください。（インク印等は使用しないで下さい。） ２．融資あっせん希望の方は実印（印鑑登録印）を押してください。 ３．印鑑は申請書と同一にしてください。（金融機関届出印で無くても結構です。） 番　 　号 記　　号

7

1 2 3 4 5 6

下水道

太郎

ゲスイドウ タロウ

枚

方

中 宮

ゆうちょ銀行の場合は、すべての項目を記入