6.枚方市水洗便所等改造（きょう正）資金助成申請書　記入例 (ファイル名：A09.pdf サイズ：292.14KB)

水洗便所等改造（きょう正）に対して助成を受けたいので、次のとおり申請します。 なお、助成の決定に当たり、市税及び下水道受益者負担金等の納付状況確認のため、担当職員が 関係書類等を閲覧することを承諾します。

㊞

（融資あっせんを受けられる方） 私の借入金融に対する債務不履行により、貴市に損害を与えたときは、私が直ちに貴市の損 害を賠償いたします。 申請者の借入金融に対する債務不履行により、貴市に損害を与えたときは、私が直ちに貴市 の損害を賠償いたします。 年度 町名コード 住居表示番号 枝番

　３9 0 0 7

9

1 5

枚方市水洗便所等改造（きょう正）資金助成申請書

（ あ て 先 ）

枚方市上下水道事業管理者

工 事 施 工 場 所 　枚方市　

大垣内町２－９－１５

助　成　の　種　類 　１．補助金　 　２．補助金と融資あっせん　 　３．融資あっせん 金 　融 　機 　関

枚方

銀行・農協

中宮

　 　支店 工 事 業 者 名 建 物 の 形 態 　１．一戸建（続棟住宅を含む） 　２．集合住宅（各戸便所） 　３．集合住宅（共同便所） 　４．その他

印

便 所 の 種 類 　１．くみとり　 　２．浄化槽 検　 査 　 日 令和 　年　 　月　 　日 便　 器　 数

１

　　　　　個 決　 裁 　 日 令和 　年　 　月　 　日 市税等の確認 　済　 　未　 　該当無し 補 助 金 額 円 受益者負担金 　済　 　未　 　該当無し 融資あっせん額 円 _備 考 工 　事　 額 （融資あっせんの場合のみ） 円 申 請 者 住 所 氏 名 ＴＥＬ （フリガナ） （融資希望の方は実印） 申 請 者 住 所 氏 名 連帯保証人 住 所 氏 名 ＴＥＬ ※ 内を、該当者（申請者・保証人）本人が記載してください。 令和 年 月 日 （実印） （実印） 令和 ３年 ４月 １日 （フリガナ） （フリガナ）

枚方市中宮北町２０番５号

枚方工業株式会社

代表取締役 枚方 一郎

※所定の用紙（厚紙）を使用すること

下水道 太郎

072-841-1221

枚方市大垣内町２－９－１

ゲスイドウ タロウ 記入不要

（裏面）

印

鑑

証

明

書

添

枚方市上下水道局 上下水道部

融資あっせんを利用する場合に記入

（裏面）

※改造工事の場合のみ