■ 短 報
看護学生が臨床実習で体験する倫理的ジレンマ
Ethical dilemmas nursing students experience during clinical practice
木下 天 翔 1 八代 利香 2
Tensyou KINOSHITA Rika YATSUSHIRO
キーワード：倫理的ジレンマ、臨床実習、看護学生
Key words： ethical dilemmas, clinical practice, nursing students
本研究の目的は、臨床実習において看護学生がどのような倫理的ジレンマを経験するのかを明らかにすることであ る。研究方法は、文献調査であり、1990年から2013年までに医学中央雑誌に掲載された論文12件を対象とした。調 査対象とした文献から、看護学生のジレンマに関するすべての項目を抽出し内容分析したうえでデータ化しカテゴ リー化した。その結果、看護学生のジレンマに関連する要因として150データを抽出した。それらを類似した内容で まとめると、『看護師・医師に関するもの』6カテゴリー、『看護学生に関するもの』5カテゴリー、『患者家族に関する
もの』3カテゴリー、『環境に関するもの』2カテゴリーに整理された。その結果、教育と臨床のギャップ、患者と学生
の関係性、知識・経験不足、の3点が看護学生の倫理的ジレンマに影響することが考察された。看護学生が臨床実習で 体験するジレンマは学内で学んだことと臨床の現実を目の当たりにしギャップを感じたときに経験することが示唆さ れた。
Ⅰ．はじめに
日本看護協会は
1988年に「看護師の倫理規定」
1を 提示し、2003年に「看護者の倫理綱領」2を改定し公 表した。公表後、臨床現場では、看護者の倫理的実践 能力の育成やガイドラインの作成など様々な取り組み がなされてきた。他方、看護基礎教育では、2008年 に「看護学教育における倫理指針」3が示され、翌年の2009年には、基礎看護教育指定規則の改正で強化す
べき項目に看護倫理が含まれた。看護基礎教育におけ る倫理教育の現状は、「看護者の倫理綱領を知ってい る看護学生は8割で、実習中に倫理的葛藤を感じた学
生は6割であった」4と報告されている。また、「倫理 的葛藤は看護学生の看護観や価値観に影響を及ぼし、将来の自分と重ね、自信の喪失感へと変化していく」5 ことや、「学生が学ぶ現場において、理想とする医療、
看護が異なっていると感じるとき、学生の学習意欲は 減退し、看護職の魅力が褪せてしまうこともある」6 ことが明らかになっている。
将来、看護師として、看護専門職の役割を遂行する
ためには、何が倫理的に問題であるかを判断し行動す ることの重要性について学生のうちから認識しておく ことが重要である。先行研究では、看護学生の倫理や ジレンマ体験についての報告は散見されるものの、そ の多くは実習分野ごとの報告であり、系統的に研究し た論文は少ない。そこで、本研究では、看護学生が 様々な分野の臨床実習で経験する倫理的ジレンマを明 らかにすることを目的として、倫理的ジレンマの対処 方法や教育的示唆を検討する際の資料とするため、文 献調査を行った。
Ⅱ．用語の定義
本研究では、倫理的ジレンマ・看護学生を以下のよ うに定義する。
倫理的ジレンマ：看護学生が医療者や看護学生自身 の実施している治療・看護・検査などを実施・見学し た際に、医療や看護援助に対して疑問を抱き判断や対 処方法について困り、葛藤を覚えること7。
看護学生：3年課程の短期大学、4年課程の看護大 学に所属する学生。
1 鹿児島医療センター Kagoshima Medical Center
2 鹿児島大学医学部保健学科総合基礎看護学講座 Department of Fundamental Nursing, School of Health Sciences, Faculty of Medicine, Kagoshima University
Ⅲ．研究方法
調査対象：まず、1990年から
2013年までに、医学
中央雑誌に掲載された論文で、キーワードに「看護学 生」、「ジレンマ」、「臨床実習」を入力し、論文の種類 を原著論文に限定して検索した（検索日時2014年10
月
3日）。次に、①対象者が看護学生である、②調査
時期が、臨床実習中・実習後である。③看護学生の倫 理的ジレンマに関するもので、その内容について記載 されている、の3つの条件で文献を絞り込み、すべて の条件を満たす12件を文献対象とした。対象を絞り 込んだ過程を図1に、対象文献を表
1に示す。そし
て、調査対象とした文献から、看護学生のジレンマに関するすべての項目を抽出し、内容分析したうえで データ化しカテゴリー化した。
Ⅳ．結果
対象とした
12件の文献より、看護学生のジレンマ
に関連する要因として150データを抽出した。それら
を類似した内容でまとめると、看護師・医師に関する もの6カテゴリー、看護学生に関するもの5
カテゴ リー、患者家族に関するもの3カテゴリー、環境に関
するもの2カテゴリーに整理された。カテゴリーを『 』、サブカテゴリーを「 」、データを〈 〉で表記 する。
1 . 看護師・医師に関するもの
看護学生のジレンマに関する要因で看護師・医師に 関するものを表2に示す。カテゴリーは『看護師のケ アに関すること』、『看護師の患者に対するプライバ シーの配慮に関すること』、『患者への対応に関するこ と』、『学生への対応に関すること』、『不適切なケアと 医療処置に関すること』、『医師の患者に対する対応に 関すること』の6つに整理された。看護学生のジレン マ経験場面で最もデータが多かった項目は、『看護師 のケアに関すること』であり、「不潔な援助」、「流れ 作業的援助」、「患者に対する無視」のサブカテゴリー 図1 文献の絞り込み
表1 対象文献
1. 古城幸子，木下香織，馬本智恵．老年看護学実習での学生の看護ジレンマ―ジレンマの対処過程と教育的対応―．新見 公立短期大学紀要．2004；25：63‒71.
2. 白神佐知子，古城幸子，木下香織，真壁幸子，太田浩子，金山時恵，栗本一美，土井英子．臨地実習での学生の看護ジ レンマ（第1報）―看護ジレンマの対処過程と教育的対応―．看護・保健科学研究誌．2005；5（1）：181‒188.
3. 田村美子，湯浅節，中柳美恵子，杉原トヨ子．看護学生が臨地実習で認識した倫理的意思決定場面．日本看護学会論文 集 看護教育．2008；39：328‒330.
4. 栗本一美，太田浩子，古城幸子，金山時恵，白神佐知子．看護基礎教育における実習場面での看護ジレンマに関する予 備的調査―基礎看護学実習Ⅰを経験した看護学生の体験を通して―．日本看護学会論文集 看護教育．2003；34：44‒
46.
5. 白神佐知子．看護ジレンマに対する学生の対処過程の変化とその要因―3事例の分析から―．新見公立短期大学紀要．
2005；26：103‒113.
6. 白神佐知子，真壁幸子，太田浩子．成人看護学実習での学生の看護ジレンマ―ジレンマの対処過程と教育的対応―．日 本看護学会論文集 看護総合．2004；35：64‒66
7. 小野晴子，土井英子，山下妙子，氏家美智子，石本陽子，谷口さゆり．臨地実習で看護学生が感じる倫理的葛藤と教育 上の課題．日本看護学会論文集 看護管理．2010；41：156‒159.
8. 岡本陽子．看護における臨床実習の一考察―学生の葛藤体験を中心に―．九州大学医療技術短期大学紀要．2010；19：
5‒16．
9. 福原博子．母性看護学実習における学生の倫理的ジレンマとその指導に関する一考察．看護・保健科学研究．2004；
4（1）：59‒67.
10. 栗本一美，金山時恵．地域看護学実習を経験した学生のジレンマ．日本看護学会論文集 地域看護．2004；35：157‒
159.
11. 大畑政子．老年看護学実習における学生の倫理的ジレンマ．島根大学医学部紀要．2007；30：1‒9.
12. 土路生明美，鴨下加代，松森直美．小児看護学実習における倫理教育の検討―倫理的ジレンマに関する学生の自由記述 の内容分析から―．日本看護協会論文集 看護教育．2009；40：212‒214.
表2 看護師・医師に関するもの
カテゴリー サブカテゴリー 学生がジレンマを感じた内容（データ） データ 文献番号
看護師のケアに 関すること
不潔な援助
汚染手袋でのオムツ交換 2 ④⑤
おむつ交換時、手袋もせず、素手で介助していた 2 ⑤⑥ 車椅子移動の際、排尿バックが床に直接置かれていた 2 ⑤⑥
ケア時の手洗いが不十分だった 1 ①
汚れたタオルで清拭 1 ④
流れ作業的援助
入浴介助が流れ作業のようであった 2 ①⑤
入浴後、拭き取りが不十分であった 2 ⑤⑥
看護では、患者の主食に副食も薬も混ぜていた 2 ④⑤
患者に対する無視
痛みを訴えているのに摘便を続ける 2 ⑤⑥
嫌がる患者に訓練を促すなど 1 ②
入浴後衣類の着脱時痛いという腕を無理に伸ばした 1 ⑤
看護師の患者に 対するプライバ シーの配慮に関 すること
プライバシーの配
慮のない排泄援助 排泄場面でのプライバシーの配慮がない 6 ②⑤⑥⑩ 羞恥心の配慮のな
い入浴援助
入浴時性別への配慮がなかった 2 ①⑦
全身清拭の時、仮カーテンで丸見えだった 2 ④⑤
カーテンなしの入浴 1 ②
診療の補助
外来患者がタオルなしで11分間砕石位のまま待たされていた 2 ⑤⑨
検診中のプライバシーの保護 1 ⑩
処置時にカーテンをきちんと引いていなかった 1 ⑦ 羞恥心への配慮の
ない移乗・移動 裸のままベッドまで移動していた 1 ⑤
患者への対応に 関すること
患者への不適切な 言動
構音障害患者への対応 2 ④⑤
患者への不適切な言動など 9 ①②⑤⑥⑦
尊厳を無視した患 者への対応
患者に声かけをしないまま下膳した 2 ④⑤
オムツ交換も訴えにも後回しにされた 1 ①
大声で歌っている認知症の高齢者に対してスタッフが放ってお
くよう言われた 1 ⑤
認知症、難聴のある高齢者が席を嫌がっていても替えなかった 1 ⑤
身体抑制
患者の抑制について 3 ①⑤⑦
意識レベルの程度の障害がある患者が詰め所にいるにもかかわ
らず申し送りが開始された 1 ④
学生への対応に
関すること 学生に対する無視
去痰薬の吸入をした後、看護師に吸引してもらおうと思い報告 したが、なかなか吸引してもらえなかった。手が空いていた他 の看護師に事情を説明して吸引をしてもらった
1 ③
不適切なケアと 医療処置に関す ること
患者への不適切な ケア
意思疎通が難しい子どもの食事介助の方法は、子どもの意思を
尊重した方法ではないと感じた 1 ⑫
子どもに検査やケアを行うとき泣いていた。もっと説明や納得
する時間が必要だと感じた 1 ⑫
採血等をする理由を理解できない子どもに処置をする際に、恐怖
で泣き叫ぶ子どもを押さえつけているのを見てジレンマを感じた 1 ⑫ 腰椎麻酔での手術時、スタッフは関係のない話をしていた 1 ⑤
危険的な患者の移送のしかた 1 ⑥
過剰な医療行為と ケア
バルーンカテーテルを留置する必要がないのに留置していた 1 ⑦ 産褥期の食事は、低脂肪・低糖が良いにもかかわらず、産科病
棟ではホテルから食事を出していたり、おやつ出していた。退 院指導で行われている食事指導とは内容が違う
1 ⑨
医師の患者に対 する対応に関す ること
医師の患者への診 療行為の説明
患者への冷たい言動 3 ②⑤⑩
診療中の医師の言葉が小さくて患者に聞こえていない 2 ⑤⑩
手術後の処置を嫌がる患者 2 ②⑥
表3 看護学生に関するもの
カテゴリー サブカテゴリー 学生がジレンマを感じた内容（データ） データ 文献番号
看護学生の 知識・経験 不足に関す ること
患者の指導
知識が未熟なことによるパンフレット作成への困難 2 ②⑥
リハビリに消極的で勧めるための説明ができない 1 ⑤
まず食事指導が思うようにできなかったことである。分割摂取の必要性を説明したが、患者から ｢自分
の腹の状態は自分がよくわかるし、大丈夫だよ」といわれると強くは言えなくなって悩んだ 1 ⑧ 術前オリエンテーションの際、呼吸の仕方などを説明してもまじめに聞いてもらえなかった。「練習して
みましょう」と促しても「今、練習しても術後の状況と違うから意味がないですよ」といわれ、説明のし
ようがなかった 1 ⑧
ケアの技術・
知識不足
マジックシーネの枕の整形もなかなかうまくいかず、固定も安楽さも両方うまくいくような方法がなく、
どこまで、どちらかを妥協させるかが難しい 1 ⑧
また、便通調整がうまくいかず患者さんが苦しんでいるのに、ただ下剤を服用させるだけでなく、温湿布
をしてあげるなどもう少し考えるべきだったと思います 1 ⑧
包帯交換が素早く出来ないこと。なぜこのような処置が行われているか的確な判断ができないこと 1 ⑧ 患者さんは話を私に聞いて欲しいと思っておられるのに、（それが分かっていても）ずっとその場にいること
ができず、患者さんが納得するまで話を聞くことができない 1 ⑪
ケアを行う際は必ず声かけを行うが、ケアに集中してしまい、たまに声かけを忘れてしまうことがある 1 ⑪
患者の不安や 痛み
患者から「癌なんでしょ」ときかれ「私は看護婦で治療のことは知らないから」といったことで不安をも
たせたのではないかと不安であった 1 ⑧
産褥婦の不安への緩和 1 ②
本当の痛みがわからない 1 ②
病棟に帰ってから創痛の訴えが多くあった。体位変換や枕を使用したりいろいろ行ってみたが苦痛は軽
減できなかった 1 ⑧
看護学生の 患者の情報 収集に関す ること
情報収集の方法
リハビリの希望が見えない患者 1 ②
術前看護として一日半しかなく殆ど何も出来なかったこと。術前の問題をあげる間もなく手術になって しまいとても戸惑ったこと。患者と会話する際に自分の聞きたいことは、ずれた話が多く、情報収集が
遅くなったこと 1 ⑧
学生自身の ケアに関す ること
看護援助の判断
子供の甘えをどこまで受けとめればよいか、自立を促したいという気持ちとのジレンマを感じた 1 ⑫ 術後、回復室にいる間の手術による疼痛の訴えに対して、大きな効果のあるケアができなかったことで
ある。また、周囲の看護婦が忙しそうに走り回っているのに、自分がどうすべきか、何をしたらいいの
か分からず戸惑ったこともあった 1 ⑧
患者さんの全体をつかむことができていなかったことで、そのことに気づいた時は、自分はただ看護し たいだけで、看護師として要求されることがたりず、患者さんの役に立てないと自己嫌悪に陥りました。
患者さんにも良い看護を提供するにはじゃあどうしたら良いのかと考えると一方向からの見方しかでき ずいきずまっていました。患者さんと一緒に散歩に行って階段を登った時、一度に4階まで登ってし まったことで、自分の判断力があいまいであることを痛感した
1 ⑧
患者は術前から手術・再発に対して大変心配され、不安が強かった。最初自分は患者さんが言葉数が少な く、元気がなかったので、接するのがきまずかった。術後1日目も患者さんが苦痛を訴えられるので肺の
触診を行うことができませんでした 1 ⑧
実習期間中に計画していた清拭をしようと思っても、患者さんは日中に寝ておられることが多く、どう
しても半分寝ておられる状態で清拭してしまうようになっているが、これでいいのかと思う 1 ⑪
受け持ちでない患者のおむつ交換をしてもいいかどうか迷った 1 ⑦
必要以上の介助をしてしまった 1 ①
更衣の時に転倒する可能性があると思い、そばについていたが、患者さんの羞恥心を考えるとそばにい
ないほうがよいのではないか 1 ⑪
術後3日目に、離床のための起座位になったりをすすめてみたが、「まだよい」と言う感じで、つっぱね てしまった。また同じ日にストーマを鏡で見るようにしましょうか」と促したが、「まだ自分で見れるよ うになってから」といわれ、鏡も必要ないといわれる。離床について術後3日目ということで一般的には すすめた方がいいのかもしれないが、手術も大きいものものだったため、無理をしない方がいいのかと まどった
1 ⑧
学内と臨床現場 でのギャップ
舌苔もあって口腔ケアが必要な患者さんに、口腔ケアを行うとき、とても嫌がられるのでいつも手を
握って行う、嫌がられるのにケアを行うことに自分（学生）も抵抗がある 2 ⑥⑪ 実際病院は忙しく、処置後に遊びなどを通してストレスを発散させる時間的余裕がないと感じた 1 ⑫
手術後の外転枕挿入が患者にとって非常に苦痛であった 1 ⑤
カーテンありの排泄にも抵抗 1 ②
学内で学んだ処置の違い 1 ⑥
施設へ入所している子どもと母親の関係をよくするために病棟の看護師が関われることは限界があると
感じた 1 ⑫
本来の食事との違い 1 ②
入浴・清潔援助 の対応
入浴時余分に介助しすぎ利用者のADLの向上を阻害した 1 ⑤
シャワー浴時、患者さんは「椅子に座ってしたい」という訴えがあったが、転倒の危険性を考え、スト
レッチャーで実施した。この対応がよかったのか悩んだ 1 ⑪
手術後で入浴ができなかったために、四肢の乾燥が目立っていたので、足浴と手浴を勧めたが断られた。
清拭は行ったが、これで良かったのかと思う 1 ⑪
学生の患者 に対する対 応に関する こと
患者の言動への 対応
患者の否定的な言動への対応 3 ③④⑧
受け持ち患者から住所を教えてほしいと言われて断った 1 ③
実習最終日に、｢お世話になったから現金を手渡された」しかし、「受け取れない気持ちだけ頂きます」と
言って丁寧に断った 1 ③
患者が市販の薬を飲んでいることを看護師に報告するべきかどうか。秘密にしておいてといわれた 1 ⑦ 生後間もない新生児が感染症の疑いがあると診断され治療が開始された。母親は不安と児に対する罪の
意識が高まっている。自分はその母親の話を聞いたり、治療が終わるときの話をした。しばらく、母親 は話をしていたが、結局不安を表出された
1 ⑨
表3 続き
カテゴリー サブカテゴリー 学生がジレンマを感じた内容（データ） データ 文献番号
学生の患者 に対する対 応に関する こと
患者の言動への 対応
術後の患者の言動に対する受け答え。術後の心理的不安が強く残っていた。「退院してもうれしいのは最 初だけ」という言葉をもらしていた。「今回肝臓の悪いところは全部取ってしまったんですから大丈夫で すよ」といってみた。患者はじっと考え込んでいて、その言葉に対する答えは見られなかった。患者は どういう言葉を求めているのか分からず悩んでいた
1 ⑧
患者に対する 声かけ
終末期の患者さんに「良くなってますね」と話したが、これが1番良い声かけであったのか後で悩んだ 1 ⑪ 検査が中止になったとき、なぜ中止になったのか自分（学生）にはわからなかったが、後で看護師さん
から説明があるのを分かっていたため、患者さんに自分から説明しなかった。しかし、自分から説明が できなくても「看護師さんに聞いてきますね」などの声かけをする配慮が足りなかったのではないかと 思った
1 ⑪
1番混乱したことは、術後、ほとんど患者とコミュニケーションがとれなかったことだ。患者は術後の 創痛と妻に対する思いで自分の中に閉じこもっていた様子。術後抑うつに対してどのような声かけも反 応もほとんど見られなかった
1 ⑧
今回の実習で最も混乱を覚えたのは妄想に対する看護であった。術後だから妄想が起こったというわけ ではなく、潜んでいたものが、表面化したという印象をうけた。患者はその妄想時以外は正常であった が、妄想上の話をしているときは確固たる信念をもっていたようで、否定や説得は表情や口調からも無 理で妄想自体へのアプローチはしなかった。が実際、看護にあたると、どこまで聞いていいのかどこで 話を現実に戻せばいいのか自分の介入について戸惑った
1 ⑧
患者さんが階段昇降しておられるとき、転倒の危険を考え「手すりを必ず持ってくださいね」と伝えた ら、「うん、うん、大丈夫」と言われ、手すりを持たずに歩いて行かれた。患者さんは「まだまだ元気だ から大丈夫」とよく言われるが、実際に危険性もあるため伝えないといけないと思う。しかし、患者さ んにそれを注意すると、高齢者だからと決め付けて言っていると思われていい気分がしないのではない かと思う
1 ⑪
疾患についてたずねられるということはなかったが「直腸からのが肝臓にきたんでしょう」といわれると 答えに困って「さあ、私にはわかりません。」と答えましたが、患者さんから病名について聞かれるのが
1番困るしつらいです 1 ⑧
患者のケアに 対する拒否
抗癌剤の使用やセルフケアが低下している状況から清潔を保つ必要があるが、清潔ケアを患者さんに断
られケアができなかった 1 ⑪
患者さんが薬を内服していないことがあったので、内服確認を毎回していたら、患者さんが腹を立てら
れ、それから薬の話をすることができなくなった 1 ⑪
患者の同室者
への対応 受け持ち患者の足浴中に同室者に援助を求められたが、疾患がわからないので対処できなかった等が
あがった 1 ④
学生と患者 の関係性に 関すること
患者と学生の 関係性
約束が守れなかった 2 ②
受け持ち患者さんに主任さんから紹介されたときに「いや、1人でいいよ」といわれ、動揺してしまっ た。それからどうやってコミュニケーションをとっていったらよいかずいぶん悩んだが、毎日接してい くうちに信頼関係をもつことができた。そう思ったころ、患者は転科が決まり手術2日前の別の患者さ んを受け持つことになった。私の質問やはなしはちゃんと聞いて下さり、受け入れもよかったが、何か 納得いかなかった。どんなに看護がうまく行えたとしても、患者さんの信頼関係を結ぶことができな かったら何にもならないと思い悩んだ
1 ⑧
術前には排尿練習をしてもらおうと促したが、結局、練習してもらうことができなかった。集中治療部 に入院している間、人工呼吸器を装着していたため声が出なかったが、その時、あまりうまくコミュニ
ケーションがとれなかった 1 ⑧
患者さんはパーキンソン病でいらっしゃって、コミュニケーションが取れるようになるまで時間がかか り、やっとうまくお話できるようになって一緒に手術を待っている状況であったので、取りやめの報告 を聞いたときは非常なショックで、泣いたり取り乱してしまった。しかし冷静になって考えると自分の とった行動が看護者として果たして成り立つのかということで、かなり自分の中で葛藤があった
1 ⑧
看護学生自身の ケ ア に 対 す る 無力感や未熟さ
学生がきづかなかったことにより、モニターを必要以上に装着し抑制してしまったことに罪悪感を持った 1 ⑫ 医師が患者に歩いていいということを説明した後、患者と二人で歩行練習をしました。抜去されたばか
りで無理のないように ｢今日は病室内だけを歩いてみましょう」というと、患者は「先生は歩いていいっ て言っただろう」と長く歩こうとされてて、自分では大丈夫と思っていても何日も臥床～座位の体位で 過ごされて病室から外へ出ることを止めていたけれども、私が説明しても聞いてくれなかった。その時、
主治医がきて「○○さん、今日は病室だけを歩きましょう」というと素直に聞いてベッドへ戻りました。
私はこの時、自分のことを信じてもらえずすごく情けなくて悲しく思いました
1 ⑧
（患者さんは）質問に対して言葉が出にくいときに「もういいです」と途中でやめてしまわれる（患者の言
葉を分かってあげられない） 1 ⑪
術後の吃逆がみられ、昼夜の別なくかなり長く続き、ひどい時には嘔吐もあった。患者にとっては、身 体的に苦痛なだけでなく、精神的にもかなりストレスになっていた。まぶたや舌をおさえるといった一 般的なことは効果がなく、結局、少しベットを挙上したり、吐物を誤嚥しないようにしたり排ガス促進 のため運動をすすめたりといったことしかできず、自分が本当に無力に思えた
1 ⑧
術直後は患者さんが「痛い、痛い」と言われておられて、どうしていいのか分からず、ただ、バイタルサ インを測定したり、身体の観察をするだけで自分が情けなかった。今まではどうしてもっと声をかけて
あげられなかったのだろうと思う 1 ⑧
患者さんは私を必要としていなかったように思います。患者さんは主治医の1年目の医師にさえ、「1年 目だからしてはだめ」とか「ほんとうにできるの？」とおっしゃる人でした。医師に対してさえそうなの ですから、看護学生の私が信用されるわけもなく、専門的なことは看護師をたよりにしているという感 じでした
1 ⑧
が抽出された。それぞれのサブカテゴリーで示された データは、〈汚染手袋でのオムツ交換〉、〈オムツ交換 時、手袋もせず、素手で介助していた〉、〈入浴介助が 流れ作業のようであった〉、〈痛みを訴えているのに摘 便を続ける〉等であった。
『看護師の患者に対するプライバシーの配慮に関す ること』では、〈排泄場面でのプライバシーの配慮が ない〉が6件で最も多かった。次いで〈入浴時性別へ の配慮がなかった〉、〈全身清拭の時、仮カーテンで丸 見えだった〉など、入浴場面でのプライバシーの配慮
について
5件のデータが示された。「診療の補助」で
は、〈外来患者がタオルなしで11分間砕石位のまま待 たされていた〉など、4件のデータが示された。
『患者への対応に関すること』では、「患者への不適 切な言動」のサブカテゴリーが11件と最も多く、次 に、「尊厳を無視した患者への対応」「身体抑制」であっ た。『不適切なケアと医療処置に関すること』では、
「患者への不適切なケア」で、小児への援助に関する ことが多くあげられた。『医師の患者に対する対応に
関すること』では、「医師の患者への診療行為の説明」
で〈患者への冷たい言動〉や〈診療中の医師の言葉〉な ど、診療中や処置時の患者への対応があげられた。
2 . 看護学生に関するもの
看護学生のジレンマに関する要因で学生自身に関す るものを表
3に示す。カテゴリーは『看護学生の知
識・経験不足に関すること』、『看護学生の患者の情報 収集に関すること』、『学生自身のケアに関すること』、『学生の患者に対する対応に関すること』、『学生と患 者の関係性に関すること』の5つに整理された。『看護 学生の知識・経験不足に関すること』では、「患者の 指導」と「ケアの技術・知識不足」が5件と多く、〈知 識が未熟なことによるパンフレット作成への困難〉、
〈リハビリに消極的で勧めるための説明ができない〉、
〈本当の痛みがわからない〉、〈なぜこのような処置が 行われているか的確な判断ができない〉、などがあげ られた。次に、「患者の不安や痛み」では、〈産褥婦の 不安緩和〉、〈苦痛は軽減できなかった〉など、患者へ 表4 患者家族に関するもの
カテゴリー サブカテゴリー 学生がジレンマを感じた内容（データ） データ 文献番号 家族の患者に対する関わ
りに関すること 患者家族の患者に対する言動 介護者自身の療養者に対する言葉遣い 1 ⑩
家族の療養者への言動 1 ②
患者の家族の意思決定に
関すること 患者の代弁者 意思を表明できない患者さんの治療を家族が
決定しなければならない 1 ⑪
病院と患者家族の関係に
関すること 施設と患者家族の連携 他科との連絡不足で戸惑った家族 1 ②
表5 環境に関するもの
カテゴリー サブカテゴリー 学生がジレンマを感じた内容（データ） データ 文献番号 人的環境に関すること 患者や医療者同士のトラブル 施設の入所者同士のトラブル 4 ①②⑤⑥
物的環境に関すること
物品の不足
食器洗いの物品が不足 1 ②
汚水用のバケツがないなどであった 1 ④ 安静療法中の妊婦が使用する箸が汚れていた
給湯室で洗おうとしたが洗剤やスポンジがな かった
1 ⑨
施設環境の整備
食事介助の場面設定が適切にできる場所が少ない 2 ④
病室が狭く車椅子が置けない 1 ④
トイレは障害の特性から排泄しやすい構造だが、
プライバシーが守られているのか疑問に感じた 1 ⑫ 患者や家族の不安のため、付き添わざるを得な
い状況を知り、安心してまかせられる環境とな ればよいと感じた
1 ⑫
障害のない子どもが優先で遊んでいたので、同 等な立場で楽しめる遊びのほうが良いのではな いかと感じた
1 ⑫
の対応や援助方法についてのジレンマがあげられた。
『看護学生の患者の情報収集に関すること』では、患 者の術前看護やリハビリについてのジレンマがあげら れた。『学生自身のケアに関すること』では、「看護援 助の判断」が9件と最も多く、〈自立を促したいという 気持ちとのジレンマを感じた〉、〈必要以上の介助をし てしまった〉などがあげられ、「入浴・清潔援助の対 応」では、〈この対応がよかったのか悩んだ〉など、患 者の気持ちに添えない悩みがあげられた。『学生の患 者に対する対応に関すること』では、「患者の言動へ の対応」が8件で最も多く、〈患者の否定的な言動への 対応〉など、患者の不安や否定的対応にどのように対 処すればよいかとの悩みがあげられた。『学生と患者 の関係性に関すること』では、患者と学生の信頼関係 の構築ができていないことに関する無力感があげられ た。
3 . 患者家族に関するもの
看護学生のジレンマに関する要因で患者家族に関す るものを表4に示す。カテゴリーは『家族の患者に対 する関わりに関すること』、『患者の家族の意思決定に 関すること』、『病院と患者家族の関係に関すること』
の
3つに整理された。患者家族に関するものは、「患
者家族の患者に対する言動」の〈家族の療養者への言 動〉や「施設と患者家族の連携」の〈他科との連絡不足 で戸惑った家族〉であった。
4 . 環境に関するもの
看護学生のジレンマに関する要因で環境に関するも のを表5に示す。カテゴリーは『人的環境に関するこ と』と『物的環境に関すること』の2つに整理された。
『人的環境に関すること』では、〈施設の入所者同士の トラブル〉が最も多く4件であった。『物的環境に関す ること』では「物品の不足」で〈食器洗いの物品が不 足〉があり、「施設環境の整備」では援助時の施設環境 の不便さについてのジレンマがあげられた。
Ⅴ．考察
今回の結果より、看護学生が臨床実習で体験する倫 理的ジレンマとして①教育と臨床のギャップ、②患者 と学生の関係性、③知識・経験不足、の
3点が影響す
ることが考察された。1 . 教育と臨床のギャップ
看護師・医師の患者に対する対応と環境の不備に関 することが、看護学生の倫理的ジレンマに影響を与え ていた。看護師・医師に関しては、看護師や医師の患 者に対するケアと医療処置に関することや、患者に対 する態度や言動などが学生の倫理的ジレンマとして多 かった。古城6は、「看護学生はスタッフの実施するケ
アを見学介助する場面が多く、その中でも食事、清 潔、排泄といった日常的基本的な生活支援が多く、自 分自身の生活に置き換えて、理想のケアがイメージし やすい」と報告している。そして、それは、倫理的な 規範の内面化として、『人権の尊重』よりむしろ『善 意』の道徳性を代表する理想原則が多いと述べてい る6。また学生は、看護倫理の講義の中で患者中心の 看護について学習しており、看護師や医師の態度を業 務中心に感じることにより、学生は患者中心の看護が 行われていないとギャップを感じ8、倫理的ジレンマ を経験するのではないかと考える。これらの看護学生 の倫理的ジレンマに対しては、学生が主体的に実習ス タッフや教員に相談し、共に患者のための最善のケア に向けて問題解決策を考えることができるように支援 する必要がある8。このような支援は、学生が看護の 方向性を見出すうえで重要で、看護の達成感にもつな がるものであり、実習を担当する教員や実習指導者の 指導力が求められる。専門職の倫理的な感性は、現場 の風土に容易に影響され、その感性は経験を重ねるこ とで失いがちになりやすい6と言われている。現場の 風土を知らない学生は、その現場を新鮮な目で捉える ことができると考える。臨床側は、学生が感じる倫理 的ジレンマをポジティブに捉え、日頃の看護実践を見 直し反映する機会とすることで、看護の質を高められ るのではないだろうか。
また、看護師・医師の対応に対して倫理的ジレンマ を感じた学生には、単にその対応を批判するだけでな く、その背景を考えさせ、医療の知識や看護の原理、
倫理の原則を確認し、どうすることが患者を尊重した 看護につながるのかを考えさせることが重要である8 と報告されている。そのための実習スタッフと教員の 役割は大きく、実習スタッフと教員は、学生が話しや すい環境を作り、学生が多面的に考えられるような事 例検討会やロールプレイングなどを通した検討が学生 の倫理感の育成に重要であり、学生のジレンマの対処 につながると考えられる。
2 . 患者と学生の関係性
学生は、患者に最も近い距離にいて、看護師・医師 の不適切な言動やケアへの不信感を患者の立場で見聞 している。本研究では、看護師・医師に関する倫理的 ジレンマとして、不潔な援助や流れ作業的援助、患者 に対するプライバシーの配慮のなさ、などが多くあげ られた。実際の臨床現場では、認知症や寝たきりの状 態などで明確な自己表現が困難な場合では、人間性の 尊重という基本的な倫理観が軽視されがちになる危険 性を孕んでいる6との報告がある。実習現場では、学 生が実習スタッフに対して弱い立場にあることが、学 生が患者と同一視することを容易にし、学生には患者 の代弁者としての意識を強く持たせている9と考えら
れる。また、学生の看護倫理的問題の認識は、患者の 権利の尊重と、患者との関係性の維持に価値を置く傾 向が強い10とされており、今回の研究と同様の結果を 示している。さらに学生は、1つの領域の実習で通常
1人の患者しか受け持たず、患者との距離が近いた
め、患者から本音の訴えを聞く機会も多い。そのた め、実習スタッフや教員は、学生の気づきや思いを大 切にし、学生カンファレンスなどで十分に学生の思い を表出させる場を設定するなどの配慮が必要である。昨今のメールやラインなどでのコミュニケーションが 主流である現代の学生は、疑問や葛藤を口頭で伝える ことが苦手であり、気づきや思いを実習記録に残すこ ともあることから、実習記録からの情報も重要であ る。学生が抱いている倫理的ジレンマを、教育的な フィードバックとして生かすことも重要な課題である。
3 . 知識・経験不足
学生の倫理的ジレンマとして多くあげられたものに知 識や経験不足に関連したものがあり、そのことで、患者 の個別性に合わせたケアが行えず、自身の言動や対応 についてジレンマを経験していることがうかがえる。
志自岐11は、「看護倫理は知識や技術をどのように 使うか（提供するか）という態度や行動に関わること である」と述べており、知識や技術が看護倫理に影響 を与えることを示唆している。学生の知識や経験不足 からくる倫理的ジレンマに関しては、自己学習を行っ たり実習スタッフに助けを求めたりすることにより、
解決することが比較的容易であると考える。学生に は、実習中の知識・技術不足を補うための系統的な学 習が求められる。また、いつ、どのように実習スタッ フや教員に助けを求めるべきかについても身につけて いかなければならない重要な課題である。
吉田12は、「看護実践の場は流動的で、倫理問題に はどちらをとっても同じくらい正当性のある選択肢が 存在する。」と言っており、倫理的問題の体験を振り 返り、それぞれの判断や行為が、対象に対してどのよ うな意味を持っていたのかを、心を開いて話し合える リフレクションの場を持つことの重要性を示唆してい る12。そのため、学生が実習中に経験した倫理的問題 を取り入れた事例検討や倫理カンファレンスの実施 は、学生の倫理的感性を高め解決する能力の育成とな ると同時に、看護観の構築をも促すと考える。実習ス タッフと教員は、学生の倫理的ジレンマに耳を傾け、
教育的および倫理的観点から、学生の育成に携わるこ とが求められている。
Ⅵ．結論
看護学生が臨床実習で経験した倫理的ジレンマ場面 を分析した結果、150のデータが抽出され、それら は、看護師・医師に関するもの6カテゴリー、看護学
生に関するもの5カテゴリー、患者家族に関するもの
3カテゴリー、環境に関するもの 2カテゴリーに整理
された。看護学生が臨床実習で体験する倫理的ジレン マとして、①教育と臨床のギャップ、②患者と学生の 関係性、③知識・経験不足、の
3点が考察された。看
護学生は学内で学んだことと臨床の現実を目の当たり にしギャップを感じたことで、倫理的ジレンマを経験 していた。また、学生は1つの領域の実習で通常1人 の患者しか受け持たないことから、患者との距離が近 く、そのことが、学生が患者と同一視することを容易 にしている。実習スタッフや教員は、このような学生 の傾向を理解し、学生の気づきや思いをカンファレン スなどで十分に表出させる場を設定するなどの配慮が 必要である。学生は、実習中の知識・経験不足を補う ための系統的な学習が求められており、いつ、どのよ うに、実習スタッフや教員に援助を求めるべきかにつ いても身につけていかなければならない。Ⅶ．本研究の限界と今後の課題
看護学生が臨床実習で体験する倫理的ジレンマにつ いては明らかにすることができた。これは、実習ス タッフや教員が指導するうえでの貴重な知見となり得 ると考える。しかし、本研究は文献研究であらゆる年 や様々な調査方法を行った文献を調査に含んでいる。
今後は同一の調査票を用いた調査研究を行い、今回 の調査の裏づけと真実性を高め看護学生の倫理的ジレ ンマの対処過程と教育的対応について、さらに検討す ることが課題である。
助 成
本研究はどの機関からも研究助成を受けていない。
利益相反
本研究における利益相反は存在しない。
文 献
