平成３０年度
市民税・県民税特別徴収の手引
五泉市役所 税務課 市民税係
〒９５９－１６９２ 新潟県五泉市太田１０９４番地１
納 入 金 融 機 関
五泉市の市町村コード：１５２１８８
○北越銀行・第四銀行・大光銀行・さくらの街信用組合・加茂信用金庫・
新潟県労働金庫、以上の金融機関の本支店
○新潟みらい農協の各支店
○新津さつき農協の各支所
※統廃合により変更となる場合があります。
○ゆうちょ銀行・郵便局
（指定通知書が必要になる場合があります。
）
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平成３０年度 市民税・県民税特別徴収事務の取扱について
１．特別徴収義務者の指定について
地方税法第３２１条の４ならびに五泉市税条例第３４条の規定により貴事業所を平成３０年度市民税・県民税の特別徴収義務者に指定いたしまし たので、特別徴収税額の徴収及び納入等について、ご理解とご協力を賜りますようお願い申し上げます。２．特別徴収税額の通知について
同封の「給与所得等に係る市民税・県民税特別徴収税額の決定通知書（特別徴収義務者用）」は、特別徴収義務者（給与支払者）あてのものです。 また、個人宛の通知書もあわせて送付しましたので、開封せずに納税義務者（各給与所得者）へ配付してください。 すでに退職、転勤等のため配付できない方については、税務課市民税係へご連絡ください。３．特別徴収税額（月割額）の徴収と納入について
「給与所得等に係る市民税・県民税特別徴収税額の決定通知書（特別徴収義務者用）」に各納税義務者の月割額が記載されていますので、６月分 の月割額は６月に支払う給与から、７月分以降の月割額は７月から翌年５月まで毎月支払う給与から毎月徴収してください。 各納税義務者から徴収した月割額の合計は、徴収した月の翌月の１０日までに次の金融機関等で納入してください。１０日が休日・祝日の場合は、 翌開庁日が納期限となります。 ◇納入場所◇ 表紙裏面に記載の金融機関、五泉市役所本庁、村松支所 ※ゆうちょ銀行・郵便局で納入される場合で、五泉市の取扱局として指定がされていない場合は、巻末の指定通知書をゆうちょ銀行・郵便局へ提 出してください。- 2 -
４．異動届出書等の提出について
（１）
特別徴収を停止するとき 納税義務者の退職等により特別徴収を停止する場合は、「給与支払報告/特別徴収にかかる給与所得者異動届出書」の提出が必要です。 ６月１日から１２月３１日までの退職者等について、給与から徴収できなくなった残りの税額は、普通徴収の方法に変更して直接納めていただき ますが、納税義務者の申出により、残りの税額を給与又は退職手当等から一括徴収して納入することができます。一括徴収した税額については、ほ かの納税義務者の月割額と合わせて納入くださるようお願いします。 また、１月１日から４月３０日までの間の退職等で特別徴収を停止する場合は、残りの税額を一括徴収することが義務づけられています。ただし、 最後の給与または退職手当等の合計額が未徴収税額に満たない場合はこの限りではありません。 ○残りの市・県民税を最後の給与で一括徴収する場合 ・・・・・・・ 一括徴収の記載例のとおり Ｐ５、６参照 ○残りの市・県民税を普通徴収（個人支払）へ切り替える場合 ・・・ 普通徴収の記載例のとおり Ｐ５、７参照 ○転勤等により他の事業所で特別徴収を継続する場合 ・・・・・・・ 転勤の記載例のとおり Ｐ５、８参照 ※届出書は異動のあった当月の末日までに提出してください。提出がないと、その分が滞納となり、事業所及び納税義務者の不利益となる場合があ ります。 【注意】転勤等により異動後の勤務先で引き続き特別徴収を行う場合には、給与所得者の欄の「個人番号」は前勤務先では記載せず、新勤務先で本 人から番号の提供を受け記載してください。（２）
特別徴収を開始するとき 就職等により新たに特別徴収を開始する場合は、「個人市・県民税特別徴収への切替依頼書」の提出が必要です。 ○新たに特別徴収を開始する場合 ・・・・・・・ 就職の記載例のとおり Ｐ９参照 ※転勤等で新たに特別徴収を開始する場合は、異動届出書を提出してください。転勤であっても前職の事業所から異動届の提出がない場合は就職の 記載例のとおり切替依頼書を提出してください。- 3 - （３）特別徴収義務者の所在地や名称等に変更があったとき 事業所の所在地や名称等に変更がある場合は、「特別徴収義務者の所在地・名称変更届出書」の提出が必要です。変更のあった事項を記載し、す みやかに提出してください。なお、個人事業主の場合は個人番号の記載は不要です。 Ｐ１０参照
各種届出書の提出の流れ
残りの税額の徴収方法は 一括徴収？普通徴収？ 給 与 所 得 者 異 動 届 出 書 を 作 成 （５、６ページ参照） 給 与 所 得 者 異 動 届 出 書 を 作 成 （５、７ページ参照） 特別徴収への切替依頼書を作成 （９ページ参照） 特別徴収義務者の所在地・名称変更 届出書を作成（１０ページ参照） ※退職等の日が１月１日から４月 ３０日までの場合は残りの税額を 一括徴収してください。 退職 転勤 就職 一括徴収 普通徴収 事業所 新しい勤務先 五 泉 市 役 所 給 与 所 得 者 異 動 届 出 書 を 作 成 （５、８ページ参照） 所在地・名称等の変更 異 動 の あ っ た 当 月 の 末 日 ま で に 提 出 すみやかに提出 回送- 4 -
５．特別徴収税額の変更について
納税義務者の特別徴収税額を変更する必要が生じたときは、特別徴収義務者と納税義務者に「給与所得等に係る市民税・県民税特別徴収税額の変 更通知書」を送付しますので、以後これに基づいて月割額を徴収してください。 なお、特別徴収税額が変更となる場合でも新しい納入書は送付しませんので、変更通知書を確認していただき、納入書に印刷されている納入金額 を二重線で抹消し、変更後の納入金額を記入して納入ください。 Ｐ１１参照６．退職所得の特別徴収について
退職所得に対する市民税・県民税は、所得税と同様に、他の所得と区分して退職手当等の支払われる際に支払者が税額を計算し、支払金額からそ の税額を徴収していただくこととされています。退職所得・所得控除額の計算方法は、所得税と同様です。税率は市民税６％、県民税４％です。 納入の際は、納入書裏面の「退職所得に係る市民税県民税納入申告書」に退職者の住所、氏名、勤続年数、退職手当等支払金額、税額等を記入し、 毎月の給与分の市民税・県民税と合わせて納入してください。 Ｐ１２参照７．特別徴収税額の納期の特例について
給与の支払いを受ける者が常時１０人未満の事業所で、市長の承認を受けた場合は、給与支払いの際に徴収した税額を年２回に分けて納入するこ とができます。この特例を受けたい場合は「市県民税特別徴収税額の納期の特例に関する申請書」を提出してください。 給与及び退職手当等の支払期間 納 期 限 ６ 月 か ら １ １ 月 ま で の 支 払 い 分 １ ２ 月 １ ０ 日 １２月から翌年５月までの支払い分 翌 年 ６ 月 １ ０ 日８．その他
（１）特別徴収についての照会、連絡、届出等については、必ず指定番号を税務課市民税係へお知らせください。 （２）異動届出書等の様式は、五泉市のホームページからダウンロードするか、この手引に添付の様式をコピーしてお使いください。 （３）納入書末尾の年度及び月区分のない２枚は、予備用紙ですので必要の際にご使用ください。- 5 -
給与所得者異動届出書の書き方
3 2 1 Ａ欄 異動があった場合は、すみやかに提出してください 郵便番号 Ｂ欄 給与の支払を受けなくなった後の月割額（未徴収税額）について一括徴収する場合等は、次の欄に記載してください Ｃ欄 転勤等による特別徴収届出書（左欄外の注意書き２を参照してください） 郵便番号 一括徴収した税額は、 月分で納入します。 （ 月 日納入予定） ご注意 「 宛 名 番 号 」 の 欄 に は 、 特 別 徴 収 税 額 通 知 書 に 記 載 さ れ た 宛 名 番 号 を 記 入 し て く だ さ い 。 転 勤 、 再 就 職 等 に よ り 異 動 後 の 勤 務 先 で 引 き 続 き 特 別 徴 収 を 行 う 場 合 に は 、 前 勤 務 先 で 最 上 段 の 事 項 を 記 載 し 、 新 勤 務 先 に 送 付 願 い ま す 。 た だ し 、 「 給 与 所 得 者 」 の 欄 の 「 個 人 番 号 」 は 、 前 勤 務 先 で は 記 載 せ ず 、 新 勤 務 先 で 本 人 か ら 番 号 の 提 供 を 受 け 記 載 し て く だ さ い 。 ま た 、 前 勤 務 先 が 個 人 事 業 主 の 場 合 、 「 給 与 支 払 者 」 の 欄 の 「 個 人 番 号 」 は 、 前 勤 務 先 で は 記 載 せ ず 、 新 勤 務 先 へ 送 付 願 い ま す 。 新 勤 務 先 で は 最 下 段 の 事 項 を 記 載 し 、 一 月 一 日 現 在 の 住 所 地 （ 課 税 地 ） の 市 町 村 長 に 送 付 し て く だ さ い 。 一 月 一 日 か ら 四 月 三 十 日 ま で の 間 に 退 職 し た 人 に 未 徴 収 税 額 が あ る 場 合 に は 、 一 括 徴 収 す る こ と が 義 務 づ け ら れ て い ま す 。 異動者印 一 括 徴 収 予 定 額 円 異 動 年 月 日 支 払 予 定 日 ごと の 徴 収 予 定 額 合 計 （上記（ウ）と同額） 所在地 名 称 五 泉 市 長 様 フリガナ （イ） 徴収済額 ― 新規の場合は、右のいずれかを○で囲んでください。 納入書 要 ・ 不要 電話 （ ） － 納入する。 新規 名 称 特別徴収義務者 指 定 番 号 氏名 連絡者の係 及び氏名並 び に そ の 電 話 番 号 係 月割額 円 月分から徴収し 個人番号 又は法人番号 新規の場合は 囲んでく ださい ( 特 別 徴 収 義 務 者 ） 給 与 支 払 者 所在地 ― ② 一 括 徴 収 で き な い 理 由 ・ 2. 異動が平成 年1月1日以後で特別徴収 の継続の希望がないため。 1. 異動が平成 年12月31日までで、一括徴収の申出がないため 給与又は退 職手当等の 支払予定日 ① 一 括 徴 収 の 理 由 ・ 円 円 円 ※ 市 記 入 欄 勤続年数 円 年 円 円 給与の支払を受け なくなった後の住所 1. 異動が平成 年12月31日までで、申出が あったため 1月1日現在の住所 1.退 職 2.転 勤 3.休職 ・長欠 4.死 亡 5.会 社 解 散 6.住 所 誤 報 7.少 額 給 与 8.支払不定期 9.事業専従者 フリガナ 退職手当等の 支払額（支払 予定額） 円 月分から 月分まで 月分から 月分まで ・ ・ 円 氏 名 現住所 3.普 通 徴 収 →Ｂ欄②記入 控除社会 保険料額 給 与 所 得 者 （ア） 特別徴収税額 （年税額） 異 動 の 事 由 1.特別徴収継続 →Ｃ欄記入 2.一 括 徴 収 →Ｂ欄①及び 太枠内記入 個人番号 連絡者の係 及び氏名並 び に そ の 電 話 番 号 係 整理番号 （受給者番号） 個人番号 又は法人番号 （ 特 別 徴 収 義 務 者 ） 給 与 支 払 者 平成 年 月 日 給与支払報告 ※処理事項 １．現年度 ２．新年度 ３．両年度 にかかる給与所得者異動届出書 特 別 徴 収 特別徴収義務者 指 定 番 号 氏名 異動後の未徴 収税額の徴収 1月1日以降 退職時までの 給与支払額 2. 5月31日までに支払われる給与または退職手当等の額が未徴収 税額より少ないため 3. その他 理由（ ） 電話 （ ） － （ウ） 未徴収税額 （ア）－（イ） 印 印 印 印 税額通 知書でお知ら せしま した指定番号 を必ず 記入してくだ さい。 特別徴 収することが できな くなった事由 について、該当箇所に ○をつけてください。 異動後 の未徴収税額 の徴収方法について、 該当箇 所に○をつけ てください。 退職手 当等の支払額 （支払予定額）と勤続 年数を 記入してくだ さい。 １月１日現在の住所 に 変 更 の あ る 場 合 は、現住所を記入し てください。 転勤等の場合は、こ の個人番号は新勤務 先で記入してくださ い。 一括徴収できない理 由について、該当箇 所に〇をつけてくだ さい。 転勤等により新しい 勤務先で特別徴収の 継続を希望する場合 は、新しい勤務先で 何月分から徴収する か、その月割額と徴 収開始月を記入して ください。 特別徴収税額通知書に記載された特別 徴収税額を記入してください。 一括徴収した税額を納入する月を必ず 記入してください。 今までに徴収していただいた月割額の 合計額を記入してください。 年税額 から徴収済額 を差引 いた残額を記 入してください。 新特別 徴収義務者に 対して すでに当市の 指定番 号をお知らせ してある場合には、そ の番号 を記入してく ださい。 指定番 号が無い場合 は新規 に〇をつけて ください。 また、納入書の要・不 要も合 わせて〇をつ けてください。 退職等が６月１日か ら 12 月 31 日までの 場合で、一括徴収の 申し出のある納税義 務者の印を押印して ください。- 6 -
◎従業員が１２月１０日で退職するため、１１月まで特別徴収し
残りの税額を一括徴収する場合
3 2 1 Ａ欄 異動があった場合は、すみやかに提出してください 郵便番号 Ｂ欄 給与の支払を受けなくなった後の月割額（未徴収税額）について一括徴収する場合等は、次の欄に記載してください Ｃ欄 転勤等による特別徴収届出書（左欄外の注意書き２を参照してください） 郵便番号 ご注意 一 月 一 日 か ら 四 月 三 十 日 ま で の 間 に 退 職 し た 人 に 未 徴 収 税 額 が あ る 場 合 に は 、 一 括 徴 収 す る こ と が 義 務 づ け ら れ て い ま す 。 新 勤 務 先 で は 最 下 段 の 事 項 を 記 載 し 、 一 月 一 日 現 在 の 住 所 地 （ 課 税 地 ） の 市 町 村 長 に 送 付 し て く だ さ い 。 ま た 、 前 勤 務 先 が 個 人 事 業 主 の 場 合 、 「 給 与 支 払 者 」 の 欄 の 「 個 人 番 号 」 は 、 前 勤 務 先 で は 記 載 せ ず 、 新 勤 務 先 へ 送 付 願 い ま す 。 た だ し 、 「 給 与 所 得 者 」 の 欄 の 「 個 人 番 号 」 は 、 前 勤 務 先 で は 記 載 せ ず 、 新 勤 務 先 で 本 人 か ら 番 号 の 提 供 を 受 け 記 載 し て く だ さ い 。 転 勤 、 再 就 職 等 に よ り 異 動 後 の 勤 務 先 で 引 き 続 き 特 別 徴 収 を 行 う 場 合 に は 、 前 勤 務 先 で 最 上 段 の 事 項 を 記 載 し 、 新 勤 務 先 に 送 付 願 い ま す 。 「 宛 名 番 号 」 の 欄 に は 、 特 別 徴 収 税 額 通 知 書 に 記 載 さ れ た 宛 名 番 号 を 記 入 し て く だ さ い 。 円 60,000 給与の支払を受け なくなった後の住所 同 上 ② 一 括 徴 収 で き な い 理 由 ・ 1月1日現在の住所 五泉市村松乙130-1 円 円 （ ） － 10,000 円 円 氏名 連絡者の係 及び氏名並 び に そ の 電 話 番 号 係 新規の場合は、右のいずれかを○で囲んでください。 納入書 要 ・ 不要 電話 ( 特 別 徴 収 義 務 者 ） 給 与 支 払 者 所在地 特別徴収義務者 指 定 番 号 ― 納入する。 月分から徴収し フリガナ 個人番号 又は法人番号 新規 名 称 新規の場合は 囲んでく ださい 支 払 予 定 日 ごと の 徴 収 予 定 額 合 計 （上記（ウ）と同額） 2. 異動が平成 年1月1日以後で特別徴収 の継続の希望がないため。 12 ・ 25 円 1. 異動が平成 年12月31日までで、一括徴収の申出がないため 月割額 円 2. 5月31日までに支払われる給与または退職手当等の額が未徴収 税額より少ないため ① 一 括 徴 収 の 理 由 異動者印 給与又は退 職手当等の 支払予定日 一 括 徴 収 予 定 額 ※ 市 記 入 欄 1. 異動が平成○ ○ 年12月31日までで、申出が あったため 村 松 一括徴収した税額は、12 月分で納入します。 （ 1 月 10 日納入予定） 60,000 現住所 30,000 フリガナ ムラマツ ジロウ 120,000 800,000 氏 名 村松 次郎 2.一 括 徴 収 →Ｂ欄①及び 太枠内記入 控除社会 保険料額 勤続年数 6 月分から 11 月分まで 12 月分から 5 月分まで ○○ ・12 ・10 1.特別徴収継続 →Ｃ欄記入 60,000 円 円 1.退 職 2.転 勤 3.休職 ・長欠 4.死 亡 5.会 社 解 散 6.住 所 誤 報 7.少 額 給 与 8.支払不定期 9.事業専従者 3.普 通 徴 収 →Ｂ欄②記入 円 年 15,000,000 26 5 6 7 8 9 整理番号 （受給者番号） 0055 個人番号 1 0 0 0 2 3 4 異 動 年 月 日 （ 0250 ） 43 － 3911 給 与 所 得 者 （ア） 特別徴収税額 （年税額） （イ） 徴収済額 （ウ） 未徴収税額 （ア）－（イ） 1月1日以降 退職時までの 給与支払額 退職手当等の 支払額（支払 予定額） 5 5 氏名 五泉 花子 5 5 0 0 0 5 電話 0 異 動 の 事 由 異動後の未徴 収税額の徴収 平成○○年12月10日 名 称 ○○商事 株式会社 及び氏名並連絡者の係 び に そ の 電 話 番 号 係 経理係 （ 特 別 徴 収 義 務 者 ） 給 与 支 払 者 所在地 五 泉 市 長 様 個人番号 又は法人番号 12345 959 ― 1692 5 0 新潟県五泉市太田1094-1 特別徴収義務者指 定 番 号 0 5 3. その他 理由（ ） 給与支払報告 ※処理事項 １．現年度 ２．新年度 ３．両年度 にかかる給与所得者異動届出書 特 別 徴 収 印 印 ○ ○ 商 事 株 式 会 社記載例（一括徴収の場合）
一 括 徴 収 し た 税 額 を 納 入 す る 月 を 必 ず 記 入 し て く だ さ い。 退 職 等 が ６ 月 １日から 12 月 31 日までで、 一 括 徴 収 の 申 し 出 が あ っ た 場 合 に は 納 税 義 務 者 の 印 を 押 印 し て く だ さい。- 7 -
◎従業員が１２月１０日で退職するため、１１月まで特別徴収し
残りの税額を普通徴収（個人で納付）に切り替える場合
3 2 1 Ａ欄 異動があった場合は、すみやかに提出してください 郵便番号 Ｂ欄 給与の支払を受けなくなった後の月割額（未徴収税額）について一括徴収する場合等は、次の欄に記載してください Ｃ欄 転勤等による特別徴収届出書（左欄外の注意書き２を参照してください） 郵便番号 （ ） － 個人番号 又は法人番号 フリガナ 連絡者の係 及び氏名並 び に そ の 電 話 番 号 係 納入する。 氏名 新規の場合は、右のいずれかを○で囲んでください。 納入書 要 ・ 不要 電話 特別徴収義務者 指 定 番 号 新規 名 称 ― 新規の場合は 囲んでく ださい 一括徴収した税額は、 月分で納入します。 （ 月 日納入予定） 1. 異動が平成 年12月31日までで、一括徴収の申出がないため 2. 5月31日までに支払われる給与または退職手当等の額が未徴収 税額より少ないため 3. その他 理由（ ） ( 特 別 徴 収 義 務 者 ） 給 与 支 払 者 所在地 月割額 円 月分から徴収し 2. 異動が平成 年1月1日以後で特別徴収 の継続の希望がないため。 ・ 円 円 ② 一 括 徴 収 で き な い 理 由 ・ 円 ① 一 括 徴 収 の 理 由 異動者印 給与又は退 職手当等の 支払予定日 一 括 徴 収 予 定 額 ※ 市 記 入 欄 1. 異動が平成 年12月31日までで、申出が あったため 支 払 予 定 日 ごと の 徴 収 予 定 額 合 計 （上記（ウ）と同額） 1月1日現在の住所 五泉市村松乙130-1 円 円 60,000 60,000 現住所 同 上 給与の支払を受け なくなった後の住所 フリガナ ムラマツ ジロウ 120,000 800,000 15,000,000 氏 名 村松 次郎 2.一 括 徴 収 →Ｂ欄①及び 太枠内記入 控除社会 保険料額 勤続年数 円 円 1.退 職 2.転 勤 3.休職 ・長欠 4.死 亡 5.会 社 解 散 6.住 所 誤 報 7.少 額 給 与 8.支払不定期 9.事業専従者 3.普 通 徴 収 →Ｂ欄②記入 円 年 30,000 26 9 円 6 月分から 11 月分まで 12 月分から 5 月分まで ○○ ・12 ・10 1.特別徴収継続 →Ｃ欄記入 3 4 5 6 7 8 個人番号 1 0 0 0 2 異 動 の 事 由 異動後の未徴 収税額の徴収 1月1日以降 退職時までの 給与支払額 退職手当等の 支払額（支払 予定額） 整理番号 （受給者番号） 0055 5 5 5 電話 （ 0250 ） 43 － 3911 給 与 所 得 者 （ア） 特別徴収税額 （年税額） （イ） 徴収済額 （ウ） 未徴収税額 （ア）－（イ） 異 動 年 月 日 五泉 花子 五 泉 市 長 様 個人番号 又は法人番号 0 0 5 0 0 0 5 12345 959 ― 1692 5 0 ○○商事 株式会社 連絡者の係 及び氏名並 び に そ の 電 話 番 号 係 経理係 給与支払報告 ※処理事項 （ 特 別 徴 収 義 務 者 ） 給 与 支 払 者 所在地 新潟県五泉市太田1094-1 特別徴収義務者 指 定 番 号 平成○○年12月10日 名 称 氏名 5 １．現年度 ２．新年度 ３．両年度 にかかる給与所得者異動届出書 特 別 徴 収 ご注意 転 勤 、 再 就 職 等 に よ り 異 動 後 の 勤 務 先 で 引 き 続 き 特 別 徴 収 を 行 う 場 合 に は 、 前 勤 務 先 で 最 上 段 の 事 項 を 記 載 し 、 新 勤 務 先 に 送 付 願 い ま す 。 「 宛 名 番 号 」 の 欄 に は 、 特 別 徴 収 税 額 通 知 書 に 記 載 さ れ た 宛 名 番 号 を 記 入 し て く だ さ い 。 一 月 一 日 か ら 四 月 三 十 日 ま で の 間 に 退 職 し た 人 に 未 徴 収 税 額 が あ る 場 合 に は 、 一 括 徴 収 す る こ と が 義 務 づ け ら れ て い ま す 。 新 勤 務 先 で は 最 下 段 の 事 項 を 記 載 し 、 一 月 一 日 現 在 の 住 所 地 （ 課 税 地 ） の 市 町 村 長 に 送 付 し て く だ さ い 。 ま た 、 前 勤 務 先 が 個 人 事 業 主 の 場 合 、 「 給 与 支 払 者 」 の 欄 の 「 個 人 番 号 」 は 、 前 勤 務 先 で は 記 載 せ ず 、 新 勤 務 先 へ 送 付 願 い ま す 。 た だ し 、 「 給 与 所 得 者 」 の 欄 の 「 個 人 番 号 」 は 、 前 勤 務 先 で は 記 載 せ ず 、 新 勤 務 先 で 本 人 か ら 番 号 の 提 供 を 受 け 記 載 し て く だ さ い 。 印 印 ○ ○ 商 事 株 式 会 社記載例（普通徴収の場合）
一 括 徴 収 で き な い 理 由 に つ いて、該当箇所 に 〇 を つ け て ください。- 8 -
◎従業員が１２月１０日で関連会社に転勤するため、１１月まで旧勤
務先で特別徴収し、１２月から新しい勤務先で特別徴収する場合
3 2 1 Ａ欄 異動があった場合は、すみやかに提出してください 郵便番号 Ｂ欄 給与の支払を受けなくなった後の月割額（未徴収税額）について一括徴収する場合等は、次の欄に記載してください Ｃ欄 転勤等による特別徴収届出書（左欄外の注意書き２を参照してください） 郵便番号 電話 （ 0250 ） 42 － ×××× 5 4 3 2 1 五泉 幸子 個人番号 又は法人番号 9 0 0 0 8 12 月分から徴収し フリガナ 連絡者の係 及び氏名並 び に そ の 電 話 番 号 係 0 納入する。 氏名 ﾏﾙﾊﾞﾂｺｳｷﾞｮｳ ｶﾌﾞｼｷｶﾞｲｼｬ 新規の場合は、右のいずれかを○で囲んでください。 納入書 要 ・ 不要 特別徴収義務者 指 定 番 号 新規 人事係 名 称 ○×工業 株式会社 959 ― 16×× 囲んでください新規の場合は 一括徴収した税額は、 月分で納入します。 （ 月 日納入予定） 1. 異動が平成 年12月31日までで、一括徴収の申出がないため 2. 5月31日までに支払われる給与または退職手当等の額が未徴収 税額より少ないため 3. その他 理由（ ） ( 特 別 徴 収 義 務 者 ） 給 与 支 払 者 所在地 新潟県五泉市太田××－○○ 6 7 月割額 10,000 円 ・ 円 円 2. 異動が平成 年1月1日以後で特別徴収 の継続の希望がないため。 ② 一 括 徴 収 で き な い 理 由 ・ 円 ① 一 括 徴 収 の 理 由 異動者印 給与又は退 職手当等の 支払予定日 一 括 徴 収 予 定 額 ※ 市 記 入 欄 1. 異動が平成 年12月31日までで、申出が あったため 支 払 予 定 日 ごと の 徴 収 予 定 額 合 計 （上記（ウ）と同額） 1月1日現在の住所 五泉市村松乙130-1 円 円 60,000 60,000 現住所 同 上 給与の支払を受け なくなった後の住所 フリガナ ムラマツ ジロウ 120,000 氏 名 村松 次郎 2.一 括 徴 収 →Ｂ欄①及び 太枠内記入 控除社会 保険料額 勤続年数 円 円 1.退 職 2.転 勤 3.休職 ・長欠 4.死 亡 5.会 社 解 散 6.住 所 誤 報 7.少 額 給 与 8.支払不定期 9.事業専従者 3.普 通 徴 収 →Ｂ欄②記入 円 年 9 円 6 月分から 11 月分まで 12 月分から 5 月分まで ○○ ・12 ・10 1.特別徴収継続 →Ｃ欄記入 3 4 5 6 7 8 個人番号 1 0 0 0 2 異 動 の 事 由 異動後の未徴 収税額の徴収 1月1日以降 退職時までの 給与支払額 退職手当等の 支払額（支払 予定額） 整理番号 （受給者番号） 0055 5 5 5 電話 （ 0250 ） 43 － 3911 給 与 所 得 者 （ア） 特別徴収税額 （年税額） （イ） 徴収済額 （ウ） 未徴収税額 （ア）－（イ） 異 動 年 月 日 五泉 花子 五 泉 市 長 様 個人番号 又は法人番号 0 0 5 0 0 0 5 12345 959 ― 1692 5 0 ○○商事 株式会社 及び氏名並連絡者の係 び に そ の 電 話 番 号 係 経理係 給与支払報告 ※処理事項 （ 特 別 徴 収 義 務 者 ） 給 与 支 払 者 所在地 新潟県五泉市太田1094-1 特別徴収義務者指 定 番 号 平成○○年12月10日 名 称 氏名 5 １．現年度 ２．新年度 ３．両年度 にかかる給与所得者異動届出書 特 別 徴 収 ご注意 転 勤 、 再 就 職 等 に よ り 異 動 後 の 勤 務 先 で 引 き 続 き 特 別 徴 収 を 行 う 場 合 に は 、 前 勤 務 先 で 最 上 段 の 事 項 を 記 載 し 、 新 勤 務 先 に 送 付 願 い ま す 。 「 宛 名 番 号 」 の 欄 に は 、 特 別 徴 収 税 額 通 知 書 に 記 載 さ れ た 宛 名 番 号 を 記 入 し て く だ さ い 。 一 月 一 日 か ら 四 月 三 十 日 ま で の 間 に 退 職 し た 人 に 未 徴 収 税 額 が あ る 場 合 に は 、 一 括 徴 収 す る こ と が 義 務 づ け ら れ て い ま す 。 新 勤 務 先 で は 最 下 段 の 事 項 を 記 載 し 、 一 月 一 日 現 在 の 住 所 地 （ 課 税 地 ） の 市 町 村 長 に 送 付 し て く だ さ い 。 ま た 、 前 勤 務 先 が 個 人 事 業 主 の 場 合 、 「 給 与 支 払 者 」 の 欄 の 「 個 人 番 号 」 は 、 前 勤 務 先 で は 記 載 せ ず 、 新 勤 務 先 へ 送 付 願 い ま す 。 た だ し 、 「 給 与 所 得 者 」 の 欄 の 「 個 人 番 号 」 は 、 前 勤 務 先 で は 記 載 せ ず 、 新 勤 務 先 で 本 人 か ら 番 号 の 提 供 を 受 け 記 載 し て く だ さ い 。 印 印 ○ ○ 商 事 株 式 会 社 ○× 工 業 株 式 会 社記載例（転勤の場合）
上 段 は 転 勤 前 の 事 業 所 で 記 入 し て く だ さ い。 下 段 は 新 し い 事 業 所 で 記 入 のうえ、提出し てください。 個 人 番 号 は 新 勤 務 先 で 記 入 し て く だ さい。- 9 -
◎今年１２月に入社した従業員の市・県民税を 12 月から特別徴収に
する場合
〒 959-1692 ◎納期限の過ぎた普通徴収税額は、特別徴収への切替はできませんのでご注意ください。 個人市･県民税特別徴収への切替依頼書 給 与 支 払 者 （ 特 別 徴 収 義 務 者 ） 所在地 特別徴収義務者 指定番号 12345 新規 新潟県五泉市太田1094-1 新規の場合は 囲んでください 納入書の要・不要の別 要 ・ 不要 フリガナ マルマルショウジ カブシキガイシャ 名 称○○商事 株式会社
連絡先 係 経理係 平成 ○○ 年 12 月 10 日 氏名 五泉 花子 代表者の 氏名・印五泉 太郎
電話 （ 0250 ） 43 - 3911 五 泉 市 長 様 特別徴収に切り替える者の住所・氏名 生年月日 特別徴収開始月 普通徴収納付済額 備 考 住 所 五泉市村松乙130－1 Ｍ・Ｔ・Ｓ・Ｈ 平成○○年１２月分 90,000 円 フリガナ ムラマツ ジロウ ５０年 １月 １日 （ １ 月 １０ 日納期分） 氏 名村松 次郎
から徴収し、納入する （ ３ 期分まで納付済） 特別徴収に切り替える者の住所・氏名 生年月日 特別徴収開始月 普通徴収納付済額 備 考 住 所 Ｍ・Ｔ・Ｓ・Ｈ 平成 年 月分 円 フリガナ 年 月 日 （ 月 日納期分） 氏 名 から徴収し、納入する （ 期分まで納付済） 特別徴収に切り替える者の住所・氏名 生年月日 特別徴収開始月 普通徴収納付済額 備 考 住 所 Ｍ・Ｔ・Ｓ・Ｈ 平成 年 月分 円 フリガナ 年 月 日 （ 月 日納期分） 氏 名 （ 期分まで納付済） から徴収し、納入する 市受付印 印 ○ ○ 商 事 株 式 会 社記載例（就職の場合）
普通徴収の納 付済額・期数 を納税義務者 に 確 認 の う え、記入して ください。 特別徴収を開 始する月を、 必ず記入して ください。- 10 -
◎10 月 1 日付で事業所の所在地及び電話番号に変更があった場合
◎ 変更があった場合は、すみやかに提出してください。 ※変更箇所のみ記載してください ◎ 所在地・名称には誤読をさけるため必ずフリガナをふってください。 ◎ 代表者のみの変更の場合は提出する必要はありません。 ◎ 個人事業主の場合は法人番号を記入する必要はありません。 五 泉 市 長 様 代表者の 氏名・印五泉 太郎
〒959－1705 五泉市村松乙１３０番地１ 所 在 地 変更年月日 平成○○年10月 1日 指定番号 平成 年 月 日 電話番号 （ 0250 ） 58 － 7181 12345 名 称○○商事 株式会社
担当者の係名 備 考 名 称 電 話 0250 － 43 － 3911 内線 0250 － 58 － 7181 内線 （ 2 1 9 ） （ 6 1 6 ） 所 在 地 〒959－1692 〒959－1705 五泉市太田１０９４番地１ 五泉市村松乙１３０番地１ フ リ ガ ナ 変 更 前 変 更 後 フ リ ガ ナ ゴセンシオオタ ゴセンシムラマツオツ 4 5 6 7 8 経理係 担当者の氏名 五泉 二郎 9 0 1 2 3特別徴収義務者の所在地・名称変更届出書
法人番号 1 2 3 ○ ○ 商 事 株 式 会 社 印 印記載例（所在地等に
変更があった場合）
変 更 の あ っ た 箇 所 の み 記 入 し て く ださい。 個 人 事 業 主 の場合は、個 人 番 号 の 記 入 は 不 要 で す。- 11 -
◎１２月の給与分の納税額に変更があった場合
払出口座番号 払出請求人印 番 （特別徴収義務者） （特別徴収義務者） （特別徴収義務者） 上記のとおり領収しました。 上記のとおり納入します。 上記のとおり通知します。 （受付店→北越銀行五泉支店（取りまとめ店）→市 納 入 済 通 知 書 公 領 収 日 付 印 住 所〒959-1692 合計額 2 ○ 納入金額(1) 納 , , 0 0 0 納 入 済 通 知 書 の 金 額 欄 に ￥ は 記 入 し な い で く だ さ い 。 , , , 5 又は ○○商事 株式会社 又は 五泉市太田１０９４－１ 所在地 , , 名 称 5 , 督 促 手数料 延滞金 0 0 0 0 , 5 5 , 指 定 番 号 百 千 8 8 1 平成○○年 12 月分 指 定 番 号 納入金額(1) 平成 五 泉 市 会 計 管 理 者 五 泉 市 会 計 管 理 者 00620－0－960017 1 ○ 市区町村コード 口 座 番 号 12345 500,000 1 市 民 税 県 民 税 8 8 1 2 5 新 潟 県 五 泉 市 県民税 市民税 又は ○○商事 株式会社 名 称 氏 名 合計額 五泉市太田１０９４－１ 所在地 納 入 金 額 ⑵ 給与分 一括徴収 分を含む。 納期限 平成 ○○ 年 1 月 10 日 （金融機関又は郵便局保管） ※ 日 計 口 円 ※は郵便官署において使用する欄です 住 所 〒959-1692 又は 0 氏 名 0 0 0 円 500,000 , , 領 収 日 付 印 千 万 十 , , 百 退 職 所得分 , 退 職 所得分 , , 延滞金 0 0 , 円 5 5 加 入 者 名 8 8 00620－0－960017 五 泉 市 会 計 管 理 者 千 口 座 番 号 平成○○年 12 月分 , 新 潟 県 五 泉 市 加 入 者 名 新 潟 県 五 泉 市 市区町村コード 市区町村コード 納入金額(1) 00620－0－960017 振替の請求に使用する欄 領 収 証 書 公 市 民 税 県 民 税 納 入 書 公 加 入 者 名 五泉市太田１０９４－１ 〒959-1692 領 収 日 付 印 ○○商事 株式会社 様 納期限 平成 ○○ 年 1 月 10 日 500,000 , , 名 称 又は 氏 名 所在地 退 職 所得分 住 所 又は 指 定 番 号 12345 延滞金 納 入 金 額 ⑵ 督 促 手数料 円 円 , , 百 千 億 5 , 0 5 5 0 0 0 , 0, （納入者保管） 1 5 2 納期限 平成 ○○ 年 1 月 10 日 2 1 億 百 口 座 番 号 給与分 一括徴収 分を含む。 納 入 す べ き 金 額 が 右 の 納 入 金 額 (1) の 欄 の 金 額 と 異 な る と き は 、 納 入 金 額 (1) の 欄 を 横 線 で 抹 消 し 、 納 入 金 額 (2) の 欄 に 記 入 し て く だ さ い 。 1 5 合計額 , 長野貯金事務センター （〒 380-8794） 0 納 入 す べ き 金 額 が 右 の 納 入 金 額 (1) の 欄 の 金 額 と 異 な る と き は 、 納 入 金 額 (1) の 欄 を 横 線 で 抹 消 し 、 納 入 金 額 (2) の 欄 に 記 入 し て く だ さ い 。 十 5 5 5 督 促 手数料 0 0 0 百 取 り ま と め 局 十 億 , , , 円 十 千 万 千 百 十 円 十 万 0 0 納 入 金 額 ⑵ 給与分 一括徴収 分を含む。 納 入 す べ き 金 額 が 右 の 納 入 金 額 (1) の 欄 の 金 額 と 異 な る と き は 、 納 入 金 額 (1) の 欄 を 横 線 で 抹 消 し 、 納 入 金 額 (2) の 欄 に 記 入 し てく ださ い。 月分 年 0 0 0 1 2 3 4 5○納入金額（１）を二重線で抹消してください。訂正印は不要です。
○納入金額（２）の「給与分」と「合計額」に納入する金額を記入してください。
○納入済通知書の金額欄に￥マークは記入しないでください。
退職所得分の欄は、退職金から天引きした市・県民税を収める場合のみ使用してください。
記載例（納入金額を訂正する場合）
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