急速な経過を辿り死亡した赤痢菌感染症の 1 例

序 文

現在のわが国の細菌性赤痢は主として輸入感染 症の一つと認識されており，多くの症例は軽症〜

中等症の下痢を発症し，重症例や死亡例をみるこ とはきわめて稀である．今回，著者らは最近の海 外渡航歴を有さず，感染経路が不明だった高齢者 の細菌性赤痢の死亡例を経験した．

症 例

症例：71 歳，男性．

主訴：下痢，意識障害．

食 物 摂 取 歴：平 成 13 年 2 月 25 日 夕 食 は 刺 身

（青柳，鮪） と牛肉，翌 26 日朝食はパン，チーズ．

既往歴：28 歳，肺結核．66 歳，心筋梗塞 （経皮 的冠動脈拡張術施行） ．70 歳 （平成 12 年 2 月） ，右 上葉肺癌 （他院にて放射線併用化学療法を施行後，

右上葉切除術を施行） ．

現病歴：平成 13 年 1 月歩行障害を契機に転移 性脳腫瘍と診断され，放射線療法をうけた．歩行 障害は改善し，その後は自宅療養中であった．特 に海外渡航歴はない． 同年 2 月 26 日昼頃から十数 回に及ぶ水様性下痢が出現した．27 日明け方より 血便となり，軽度意識混濁も認めたため，救急車 にて都立駒込病院を受診した． 午前 9 時 10 分受診 時，意識混濁，血圧測定困難であった．酸素投与，

末梢静脈ラインを確保し，酢酸リンゲル液の急速 輸液で，9 時 33 分血圧は触診で 54mmHg，酸素飽

和度 99％ となり，意識も徐々に改善した．粘血便 を失禁していたため，便培養の検体を採取した．

尿道カテーテルを留置したが，尿量は 30cc のみで あった．心電図は洞調律で，II，III，aVF に 0.8 mm の ST 上昇を認めたが，心臓超音波検査上壁 運動の低下は認めず，駆出率は 50％，トロポニン T 定性試験も陰性，CK は 2,496 IU

，CK-MB は 1％（37 IU

）であった．輸液にドーパミンを併用 し，収縮期圧 82mmHg まで上昇，同日 11 時 5 分 入院した． 家族に下痢を発症した者はいなかった．

入院時身体所見：体温は 36.2℃，脈拍 110! 分・

整，血圧はドーパミン 3

g

kg

hr 投与下で収縮期 血圧が 80mmHg，呼吸数 20 回

分であった．酸素 5l

分投与下で酸素飽和度 96％ であった．嗜眠傾 向であったが，対光反射は両側とも異常はなく，

神経学的に異常所見は認めなかった．皮膚は両側 大腿外側を中心に皮膚色は暗紫色，チアノーゼ様 であり，末梢冷感は著明であった．結膜に軽度貧 血を認めた．頸静脈怒張，リンパ節の腫大は認め ず，胸腹部に特に異常所見を認めなかった．鼠径，

内頚動脈触知は可能であるが，上下肢とも末梢動 脈触診は不可であった．全経過中けいれんはまっ たく認めなかった．

外来受診

入院時検査所見（Table 1）

尿検査では蛋白尿を，尿沈査にて赤血球を認め た．血算ではリンパ球が 160

mm

と著しい減少を 示し，細胞性免疫低下の存在が考えられた．入院 後もリンパ球数は 76

mm

と低値が続いた．また Hb 13.0g! dl，T-bil 0.8mg! dl と溶血性貧血は証明

急速な経過を辿り死亡した赤痢菌感染症の 1 例

東京都立駒込病院総合診療科^1），同 感染症科^2）

今村 茂樹

岡本 朋

増田 剛太

（平成 14 年 3 月 11 日受付）

（平成 14 年 4 月 10 日受理）

別刷請求先：（〒330―8503）埼玉県さいたま市天沼町1―847 自治医大付属大宮医療センター総合診療科

今村 茂樹

Key words： shigellosis, hemolytic uremic syndrome, compromised host 466

感染症学雑誌 第76巻 第 6 号

Table  1 Laboratory findings at first visit

37 IU/l ALP

Urinarysis：

1,579 IU/l CK

1.021 specific gravity

22 IU/l CK-MB

3 ＋ protein

 mg/dl 50.9 CRP

  − sugar

 mEq/l 137 Na

 /HPF 3 ＋ RBC 

 mEq/l 5.7 K

3―5 /HPF WBC

 mEq/l 98 Cl

Peripheral blood：

 mg/dl 7.3 Ca

4,000 /µl WBC

 mg/dl 9.4 IP

4.0 % Myelo

 mg/dl 51 BUN

22.0 % Meta

 mg/dl 2.7 Cre

38.0 % St

 mg/dl 10.5 UA

28.0 % Seg

 mg/dl 237 T-cho

3.0 % Lym

       63 g/dl Glu

5.0 % Mono

 s（83%）

13.8 PT

417 × 10⁴ /µl RBC   

33.4 s aPTT

13.0 g/dl Hb

 mg/dl 462 Fib

37.2 % Ht

 µg/ml 7.4 FDP

8.8 × 10⁴ /µl Plt     

 ng/ml 11,000 Myoglobin Biochemistry：

Bloodgas（O2 5L mask）； 5.1 g/dl

TP

7.36 pH

2.9 g/dl Alb

 mmHg 29.0 PCO2

0.8 mg/dl T-bil

 mmHg 166 58 IU/l PO2

AST

 mmol/l 17.0 44 IU/l HCO3

ALT

 mmol/l

− 7.1 375 IU/l BE

LDH

されなかったが，Plt 8.8 万! mm

と血小板減少，

BUN 51mg

dl，Cre 2.7mg

dl，K 5.7mEq

と急性 腎不全を示唆する成績を得た．末梢血スメア標本 には破砕赤血球を認めた．腹部超音波検査では肝 臓，脾臓，膵臓，腎臓に特に異常所見はなく，上 腸間膜動脈（SMA），上腸間膜静脈（SMV）の血 流は保たれており，明らかな血栓は認められな かった．

入院後経過：循環動態の安定を目標に補液，

ドーパミン投与，代謝性アシドーシスは重炭酸で 補正し，急性腸炎に対しては抗生物質（セフメタ ゾール）を開始し，入院後意識障害は会話が可能 なまでに回復したものの，無尿の状態が続き，循 環動態が不安定なまま，午後 6 時 1 分心肺停止と なり，同日死亡を確認した．後日便培養にて赤痢

菌

2a を検出した．腸管出血性大腸

菌 は 検 出 さ れ な か っ た．血 清 中 shiga like toxin も検出されなかった．血液培養は外来で施行した 1 回のみであったが陰性であった．

考 察

本症例は水様性下痢で発症し，出血性腸炎に，

急性循環不全，急性腎不全の状態で搬入され，発 症から約 30 時間後に死に至るという非常に急速 な経過をたどり，死亡後に判明した糞便培養成績 により赤痢菌感染症と診断された症例である．

本症例は外来搬入時急性循環不全の状態であっ たが， 心筋梗塞等の心原性ショックは否定された．

す な わ ち 心 電 図 上 II，III，aVF に 0.8mm の ST 上昇を認めたものの，トロポニン T 定性試験も陰 性で

，外来施行時と入院後の CK-MB 間に変化 が乏しいこと，心臓超音波検査上壁運動の低下を 認めなかったこと，などの理由による．したがっ て下痢による脱水が循環不全の原因と考えられる が，さらに急性腎不全を併発していた．

細菌性赤痢は，近年の日本では年間患者数は 1,300 人程度（罹患率人口 10 万人対 1． この数値は アメーバ赤痢を含む） ，死亡数は 3 人前後（細菌 性・アメーバ赤痢を合算したもので， 内訳は不明）

であり，赤痢による死亡例は稀

とされる．また剖 検例において細菌性赤痢を指摘されたのは 1995 年〜1999 年の 5 年間で 1 例のみであった

．

本症例の糞便培養からは

2a が検出さ れたが，この症例には最近の海外渡航歴もなく，

また同居している家族の便培養はすべて陰性であ り，感染経路は不明であった．しかし，刺身等の 冷凍食品には近年輸入品が多いことが挙げられ，

本症例でも購入した食品から感染した可能性が否 定できなかった

．

本症例は受診時，すなわち発症 21 時間後，すで に急性腎不全の状態にあり，しかも血小板数 7.6 万! mm

と低値であった．血小板数はその数時間 後には 8.8 万

mm

と低値で，フィブリノーゲンは 462mg

dl と高値を示し，FDP 7.4

g

ml と増加し て お ら ず，い わ ゆ る 播 種 性 血 管 内 凝 固 症 候 群

（DIC） は否定的で，さらに DIC 診断基準上も 3 点

（基礎疾患 1 点，臓器症状 1 点，血小板 1 点）と DIC は否定的であった

．

一方急性腎不全で血小板減少を来たし，末梢血 スメアで破砕赤血球を認めたことから，溶血性尿 毒症症候群（HUS）を併発した急性下痢症であっ

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平成14年 6 月20日

た可能性も考えた

．

しかし細菌性赤痢に併発する HUS は，

teriae

による重篤な大腸炎から数日の経過で HUS

におちいるとする報告

はあるが， 本症例は原因菌

が

であり，文献からは HUS を併発した

可能性は低いと考える．

赤痢菌感染症の死亡原因は文献によると，低栄 養状態（標準体重の 70％ 以下） ，血管内虚脱（脱 水） ，敗血症，DIC の合併等との関連が報告され る

．Michael L らは，死亡危険因子として 1 歳以 下，意識レベルの低下 （昏睡，嗜眠） ，血小板減少

（Plt 10 万

mm

以下） ，低蛋白血症（TP 5g

dl 以 下）をあげている

．本症例において DIC は診断 基準を満たさず， 血液培養検査では陰性であった．

しかし脈拍が 90

分以上，呼吸数 20

分以上，桿状 球が 10％ 以上であることから全身性炎症反応症 候群と診断できる

．その原因として感染症が第 一に考えられることから，本症例は敗血症であっ た可能性が高い．

赤痢菌による敗血症症例は，本症例のように意 識障害を伴い，短時間の経過で死に至る症例は少 なく，多くは発熱，下痢，血便等の症状で，数日 以上の経過を辿り，軽快する

．

以上から敗血症のみならず，高度の脱水，低栄 養状態，低蛋白血症などの要因も経過に大きな影 響を与えたと考えられた．

急速な経過をたどった赤痢については，往年の 疫痢という疾患が鑑別対象になる．疫痢は 3〜5 歳前後の小児にみられる赤痢の特異な病型で，短 時日中に経過する重篤な疾患であった

．注目 すべきは 1945〜1947 年の疫痢 180 例のうち赤痢 菌検出例は 88 例，志賀 2 例，フレキシネル 37 例，

ソンネ 35 例と赤痢菌検出例の中ではフレキシネ ル（S. flexneri ）がもっとも多かった点である

．無 論，成人（高齢者）症例である本例と往年の小児 中心の疫痢との異同を短絡的に論ずることはでき

ないが，

を検出した本症例の臨床像には

突然起こる高熱，けいれん等の症状を認めなかっ たが， 意識障害を伴い， 非常に急速な経過をたどっ た点で類似しており興味深い．

M. Prokocrimer ら は 担 癌 患 者，compromised

host では赤痢菌感染症が増悪する可能性がある と報告をしており

，高齢者，糖尿病

，肝癌

， 肝硬変

を基礎疾患にもつ症例にも赤痢による死 亡報告例がある．

本症例は肺癌に対して術前の放射線化学療法を 行った高齢者であり，右上葉切除術をうけ，さら に脳転移をきたした後放射線治療が施され，自宅 静養中に発症した．老齢に加え，放射線療法や抗 癌剤により免疫能低下状態となり，また外来受診 時の検査成績でリンパ球数 160

mm

と著しいリ ンパ球減少を認めたことからも細胞性免疫の低下 状態にあったことが示唆され，易感染状態が進行 し， 重篤な経過をたどった可能性が否定できない．

本症例では剖検を施行できなかったため，死亡 原因を確定することはできなかったが，高齢者担 癌患者という compromised host に発症した致死 的細菌性赤痢という稀な病態と認識したため報告 した．

本論文の要旨は，第 494 回日本内科学会関東地方会（平 成 13 年 10 月 13 日，東京）にて発表した．

文 献

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今村 茂樹 他

468

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A Fatal Case of Shigellosis in an Elderly Patient

Shigeki IMAMURA

, Tomomi OKAMOTO

& Gohta MASUDA

Departments of Integrated Medicine^1）and Infectious Diseases, Tokyo Metropolitan Komagome Hospital, Tokyo, Japan^2）

A 71 year-old male, with no recent history of travelling abroad and a past history of lung cancer two years prior to presentation, which had been successfully treated, developed a sudden onset of watery diarrhea more than ten times a day on February 26, 2001, which gradually became bloody.

The next day he visited the Department of Integrated Medicine of the Tokyo Metropolitan Koma- gome Hospital by ambulance because his conciousness was deteriorating and he was hospitalized. He was hypotensive on admission, and a dopamine preparation was used throughout. The peripheral WBC was 3,800

l and the lymphocyte count was 76

l which thus suggested the presence of cellu- lar immune suppression. HIV was nottested. He died seven hours after admission. His stool culture yielded a growth of

2a, and a blood culture on admission was sterile. No verocyte toxin-producing

was not detected. The causes of death in cases with shigellosis have been reported in the literature to be an electrolyte imbalance , septicemia and disseminated in- travasucular coagulation（DIC）in developed countries. Our present case was considered to be a de- bilitated patient complicated with hemolytic uremic syndrome due to an infection with

bacte- ria which resulted in death despite performing intensive treatments.

〔J.J.A. Inf. D. 76：466〜469, 2002〕

致死的細菌性赤痢の 1 例 469

平成14年 6 月20日