成３
・３
度
建設工事入札参加資格審査申請書提出要領
随時申請
－新潟 越市－越市及び
越市ガ
水道局
行う建設工事
入
等
参加し
う
方
越市建設
工事入
参加資格審査規程
成元
越市告示第
7
号
越市ガ
水道局建設工事入
参
加資格審査規程
成
27
管理規程第
18
号
資格審査
申請
行っ
く
い
資格審査申請 事業者
掲 事 い 当 い事業者
建設業法 許可 営業 期間 経過 い事業者
建設業法第27条 23第1 規 経営 関 客観的事 審査 い い事業者
資格審査 申請 う 建設工事 い 経営事 審査 申請 日 属 事業 度 開
始 日 直前3 各事業 度 い 事業 度 完成工事高 い者
建設業法第27条 29第1 規 総合評 値 通知 い い者
建設業法第28条第3 規 営業 停 命 停 期間 経過 い者
健康保険法第48条 厚生 金保険法第27条及び雇用保険法第7条 規 届出 義務 履行
い い者 届出義務 い者 除
次 い 当 者
役員等 個人 あ 場合 者 法人 あ 場合 役員又 支店若 契約
締結 事務所 表者 単 役員 いう いう 暴力団員
当 行 防 等 関 法 成3 法 第77号 暴力団対策法 いう 第2条第6号
規 暴力団員 号 い 暴力団員 いう あ 認 者
暴力団 暴力団対策法第2条第2号 規 暴力団 いう 又 暴力団員 経営
実質的 関 い 認 者
ウ 自己 自社若 第 者 利益 目的又 第 者 損害 加え 目的 暴
力団又 暴力団員 利用 い 認 者
エ 暴力団又 暴力団員 対 資金等 供給 又 便 供 直接的又 積極的 暴力
団 維持若 運営 協力 又 関 い 認 者
暴力団又 暴力団員 社会的 非難 関 い 認 者
参加資格 効期間
入 参加資格者 簿 載 日 成32 3 31日
提出場所及び提出方法等
提 出 先 ▶ 越市役所契約検査課 水遈局舎4
提出部数
▶ 部
▶ 必 A4 綴 背表紙 部 商号又 称 載 提出
い 色指
提出期間等
▶ 成30 4 2日 随時 土 日 祝日 付 行い
▶ 付時間 8：30～17：15
提出方法
▶ 持参 又 郵
▶ 先 〒943-8601 越市木 1-1-3
越市役所 務部契約検査課 工事契約
※ 申請書等 様式 越市 ダウンロ し く い
http://www.city.joetsu.niigata.jp/soshiki/keiyakukensa/nyusatu-shinsei.html
※ 持参 郵送等 場合 も 後日 審査 結果 不足書類等 あ し 連絡し
書類 不備 い限 受理 登録し随時 越市 公表し
提出書類等 ※ 当 書類 表 綴 提出 い
〇：提出必須 △： 当 場合提出
№ 書類名等
対象事業者
※注1
提 出 部 数
※ 注 2 作 成 時
注 意 等
任 意 様 式
使 用 市
内
社 市 内 営 業 所
市 外
1 建設工事入 参加資格審査申請書 第1号様式 ○ ○ ○
1部
1 不可
2 営業所一覧表 第2号様式 ○ ○ ○ 2 可
3 術職員数等 関 書類 第3号様式 ○ ○ ○ 3 不可
4 工事経歴書 補足資料1 ○ ○ ○ 4 可
5
経営事項審査 総合評 値通知書 コピ ○ ○ ○ 2部 5 不可
経営事項審査申請時 3 前 事業 度工事施工金
額 補足資料2
△ △ △ 1部 6 可
6 法人税又 所得税並び 消費税及び地方消費税 納税証明
書
○ ○ ○
1部
7 －
7 市税納税状況確認 諾書 ○ ○ 8 不可
9 市内営業所 係 調査表 工事 ○ 10 不可
以 該当者 提出
10 委任状 △ △ △
1部
11 不可
11 舗装機械 所 状況等 関 書類 第6号様式 △ △ △ 12 不可
12 健康保険等 加入状況 分 書類 コピ △ △ △ 13 －
13 適用除外申告書 △ △ △ 14 不可
14 エコアク ョン21 認証登録 状況 △ △ △ 15 －
15 労働安全衛生マネ ン テ 認証 状況 △ △ △ 16 －
16 育児 介護休業制度 係 報告書 そ 他資料1 △ △ △ 17 不可
17 障害者雇用状況報告書 コピ 又 障害者雇用 係 報
告書 そ 他資料2
△ △ △ 18 不可
18 越市消防団協力事業所認 制度 登録認 証 コピ △ △ △ 19 不可
19 市内公共施設等 除雪業務委託契約書 コピ △ △ △ 20 －
20 東日 旅客鉄道株式会社 け 建設工事請 会社 し
登録 い わ 受付票 等 コピ
△ △ △ 21 －
21 越市電子入 テ 利用者登録番号交付申請書 △ △ △ 22 不可
22 解体工事 係 調査表 △ 23 不可
※注 対象事業者 義
市 社………市 社 事業者
市 営業所 …市外 社 市 営業所等 あ 事業者 委任 無 問い
市外……… 外 事業者
※注 作成時 注意等
建設工事入 参加資格審査申請書 第1号様式
様式 入 い 新潟 建設工事入 参加資格審査申請要領 参考 い
申請者欄 印 表者印 実印 押印 い
期 時 及び 新規 欄 当 目 ○ い
入居 建物 称 入 い
営業所一覧表 第2号様式
様式 入 い 新潟 建設工事入 参加資格審査申請要領 参考 い
建設業許可 無 関わ 全 営業所 入 い
当 営業所 い場合 欄外 当 入 い
術職員数等 関 書類 第3号様式
様式 入 い 新潟 建設工事入 参加資格審査申請要領 参考 い
入 参加資格審査申請時 過去3 度 工事 全 入 い
使用 様式 経営事 審査申請 様式又 任意 様式 結構
経営事項審査 総合評 値通知書 コピ
審査基準日 申請日 1 7 提出 い
2部提出 う 1部 綴 い い
経営事項審査申請時 3 前 事業 度工事施工金額 補足資料2
経営事 審査申請時 申請 日 属 事業 度 開始 日 直前2 間 均完成
工事高 選択 場合 総合評 値通知書 完成工事高 網掛 部 い 場合
提出 い
経営事 審査申請日 属 事業 度 開始 日 3 前 事業 度 間 均完成工事高
入 い 例：H28 27 2 経営事 審査 場合 H26
い 入
共 企業体 施工 工事 請 額 各構成員 出資割合 乗 額 工事完成高
い
法人税 法人 場合 又 所得税 個人 場合 並び 消費税及び地方消費税 納税証明書
国税 納税証明書又 コ 提出 い
個人用：所得税 消費税及び地方消費税用 納税証明書 3 2
法人用：法人税 消費税及び地方消費税用 納税証明書 3 3
証明 日 申請書提出日 前3 い
市税納税状況確認 諾書
市 社又 営業所 場合 提出 い
住所 商号又 称 表者 入 表者印 実印 押印 い
暴力団等 排除 関 誓約書
載 容 確認 うえ住所 商号又 称 表者 入 表者印 実印 押印
い
市内営業所 係 調査表 工事
市 営業所 あ 場合 提出 い
営業所 複数あ 場合 営業所 作成 い
許可 区
建 設 工 事 種 類
総合 評 値
P
完成工事高 略
2 均
評
X1
元請完成工事高 略
2 均
土 木 一 式
プ ト トコン ト構造物
綴 い い
委任状
契約 権限 営業所等 長 委任 場合 提出 い
委任 場合 入 参加業種 任者 い 建設業許可業種
舗装機械 所 状況等 関 書類 第6号様式
建設工事入 参加資格審査申請書 入 参加 希望 建設工事 種類 舗装 希望
舗装機械 ト ニッ ャ 所 い 場合 提出 い
様式 入 い 新潟 建設工事入 参加資格審査申請要領 参考 い
保管場所 い 主 保管場所 住所 入 い 例：○○市○○町1-1-1
健康保険等 加入状況 分 書類 コピ
経営事 審査 い 健康保険 厚生 金保険又 雇用保険 加入状況 い 無 未
加入 い 場合 審査基準日 降 加入 届出 行 場合 提出 い
書類 未加入 確認 場合 限 申請書 付
容
健 康 保 険 厚 生 金 保 険 加 入 状 況
無 未加入 加入
場合
雇用保険 加入状況 無 未加入
加入 場合
提出書類
い 書類
入 参加資格審査申請時 直近1
領収証書 コ
標準報酬決 通知書 コ
被保険者資格 得確認及び標準報酬決
通知書 コ
健康保険 厚生 金保険新規適用届
金事務所 領印 あ 事業主控
え コ
い 書類
入 参加資格審査申請時 直前 労働保
険概算 確 保険料申告書 コ
雇用保険被保険者資格 得等確認通知書
事業主通知用 コ
雇用保険適用事業所設置届 公共職業安
所 領印 あ 事業主控え
コ
適用除外申告書
経営事 審査 い 健康保険 厚生 金保険又 雇用保険 加入状況 い 無 未
加入 い 場合 審査基準日 降 適用除外 場合 適用除外
証明 書類 添付 提出 い
書類 未加入 確認 場合 限 申請書 付
エコアク ョン21 認証登録 状況
エコアク ョン21認証登録 係 主観点 5点 希望 場合 提出し く い
録証 効期限 確認 又 録 効 あ 証明 コ
提出 い
労働安全衛生マネ ン テ 認証 状況
労働安全衛生マネ ン テ 認証 係 主観点 10点 希望 場合 提出し く
い
OHSAS又 COHSMS 録証 効期限 確認 又 録 効 あ 証明
コ 提出 い
申請日時 効期間 提出 い
育児 介護休業制度 係 報告書(そ 他資料1)
育児 介護休業制度 係 主観点 10点 希望 場合 提出し く い
育児休業 介護休業等育児又 家族介護 行う労働者 福祉 関 法 規 次
目 実施 い 場合 育児 介護休業制度 報告書 他資料 労働基準監
督署 提出 あ 就業規則 付印 あ コ 可 当 箇所 ン 又
付箋 添付 提出 い
申請日時 就業規則 基 報告書 作成 い
目 判 断 基 準
育児関
1歳 保育所 入所 い等一 場合 2歳 満 い子
養育 従業員 育児休業 い い場合 ッ タ ム制 始業
終業時刻 繰 繰 児施設 設置運営等 い 制度 あ
1 歳 3 歳 遉 子 養育 従業員 育児休業 ッ タ
ム制 始業 終業時刻 繰 繰 児施設 設置運営等 い
制度 あ
3 歳 小学校就学 始期 遉 子 養育 従業員 育児休業
所 外労働 制限 所 労働時間 短縮 ッ タ ム制 始業 終業時刻
繰 繰 児施設 設置運営等 い 制度 あ
小学校就学 始期 遉 子 養育 従業員 子 護
休暇 子 護休暇 一 度 い 5 労働日 小学校就学 始期 遉
子 2人 場合 10労働日 超え 得 制度 あ
介護関
常時介護 要 家族 介護 従業員 通算93日 3回 限
超え 介護休業 制度 あ
常時介護 要 家族 介護 従業員 一 度 い 5 労働日 常時
介護 要 家族 2人 場合 10労働日 休暇 介護休暇 超え
得 制度 あ
家族 介護 従業員 関 5 6又 就業中 介護サ 利
用 場合 費用 助成 制度 準 介護 必要 期間 回数等
配慮 制度 あ
他
妊娠 出産若 育児又 介護 理 職 従業員 対 必要
応 再雇用 制度 あ
(注 ) 表中 用語 義 育児休業 介護休業法 義 あ
(注 ) 実施 い 現在又 過去 制度 利用 無 関 要件 当 従
業員 い 制度 利用 体制 あ いう
(注 ) 育児関 ～ 示 所 労働時間 短縮 及び 始業 終業時刻 繰 繰 義
所 労働時間 短縮：1日 労働時間 6時間未満 短縮 制度
時刻 変え 制度
障害者雇用状況報告書 コピ 又 障害者雇用 係 報告書 そ 他資料2
障害者雇用 係 主観点 10点 希望 場合 提出し く い
越市消防団協力事業所認 制度 登録認 証 コピ
越市消防団協力事業所認 制度 係 主観点 10点 希望 場合 提出し く い
申請日時 効期間 認 証 コ 提出 い
市内公共施設等 除雪業務委託契約書 コピ
除雪業務 受託 係 主観点 10点 希望 場合 提出し く い
注者 国 及び市 市 公共施設 学校 遈路等 除雪業務 者 限
契約日 成27 4 1日 成29 3 31日 契約書 コ 1部 提出
い
東日 旅客鉄道株式会社 け 建設工事請 会社 し 登録 い わ 受付票
等 コピ
付票 等 コ 付票 い場合 建設工事選 申込書又 工事請 基 契約書 コ
可 1部提出 い
提出書類 余白 録業種 入 い
越市電子入 テ 利用者登録番号交付申請書
越市電子入 テム 利用 必要 認証番号 交付申請書
建設工事 入 全 電子入 実施 未提出 場合 申請書 提出
い
過去 申請済 番号 通知 い 場合 提出 要 通知書 紛失等
再交付 希望 場合 提出 い
越市電子入 テム い 越市 ム 電子入 タ サ ト 参照
い
綴 い い
雇用状況報告義務 あ 事業者 雇用状況報告義務 い事業者
○提出事業者
害者 雇用 進等 関 法 い
1人 害者 雇用 義務付 い
事業者 法 雇用 害者数 超え 害者
雇用 い 場合 数 場合 当
い 提出 要
○提出
1回 公共職業安 所 提出 い 害
者雇用状況報告書 コ 付印 あ
○提出事業者
害者 雇用 進等 関 法 い
害者 雇用 義務付 い い事業者
害者 雇用 い 場合
○提出
申請日時 状況 基 作成 害者雇
用 報告書 他資料2
雇用 証明 書類
害者手帳 コ 雇用保険資格 得等
確認通知書 健康保険 厚生 金保険 被
保険者資格 得確認及び標準報酬決 通知
解体工事 係 調査表
市 社 解体工事入 参加資格 希望 場合 又 び 土工 コン ト工事入
参加資格 希望 解体工事 希望 場合 提出 い
建設業法 改正 成31 5 31日 解体工事 施工 必要 建設業許可 解
体工事 又 暫 措置 し び 土工 コンクリ 工事 ※ っ い 成
31 6 1日以降 解体工事 建設業許可 必要
※ 成28 6 1日時点 建設業許可 し い 場合 限
綴 い い
そ 他
主観的事 評 い 提出書類№14～19 目 他 成28･29 度 市 注工事 優良
工事 賞者 加算(10 ) あ (提出書類 )
申請書 提出 当 足書類 い う 検 4 提出書類等 綴 い
申請期限 過 書類 提出 連絡 い 書類提出 見込 い場合
申請 無効 場合 あ
証明書類等 コ 原寸大 鮮明 あ 限
申請書 付確認等 希望 者 返 用ハ 又 封筒 封 場合 散逸 い う ッ
プ等 留 い
経営事 審査 総合評 値 申請時 数 申請 効期間中使用
経営事 審査 総合評 値通知書 効期限 審査基準日 1 7 参加資格 効
期間中 期限 い う必 更新 行 い
設計 測量 調査業務 入 参加 希望 場合 建設コンサ タント等業務入 参加資格審査
申請書提出要領 基 申請 い
申請 次 事 変更 生 場合 速や 変更届出書 提出 い
商号又 称 営業所等 称 所在地又 電 番号
表者 氏 法人 理人 氏
許可業種 営業所等 新設又 廃
他 廃業並び 営業譲渡等 重大 事 生 場合 所 手 必要
130 万 工事及び営繕修繕 注 希望 場合 少額工事等契約希望者 録申請 手 行
い 市 社業者 入 参加申請 重複 可
載 個人情報 契約 関 業務 外 使用 公共工事 入 及び契約 適 化
進 関 法 施行 第7条 規 入 参加資格 事業者 簿 作成 公開
他 明 契約検査課工事契約 問い合わ い
