重症頭部外傷ガイドライン

重症頭部外傷ガイドライン

4th Edition

慈恵

ICU火曜勉強会

2017年8月8日

亀田慎也

まずは実際の症例

69歳 男性

現病歴：飲酒後に転倒し受傷

→救急外来を受診

既往歴

:DM、HT、HL

意識レベル：

GCS：E3V2M5で入室したが

E1V1M5（GCS7点）まで悪化

診断：

左硬膜外血腫、硬膜下血腫、

脳挫傷、外傷性くも膜下出血

→血腫除去術

実際の管理

これらの管理は正しいのか？？

循環 ・血圧のターゲット→上限SBP140-160mmHg 呼吸 ・気道確保→なし ・人工呼吸器による調節呼吸→なし 腎臓・電解質 ・Naの管理→生理食塩水 神経・精神 ・ICP挿入なし ・高張液療法→入室直後からグリセオール開始 ・予防的抗痙攣薬→術後からレベチラセタム2000mg/日 消化器・肝臓・栄養・血糖 ・栄養→POD2から開始 ・血糖コントロール→重症スケール 感染・体温 ・抗菌薬_{→術後はSSI予防にCEZ、POD3からCTRXへ} ・体温管理_{→POD2からクーリング開始} その他（DVT予防など） ・DVT予防→ES、POD3からIPC、POD4までヘパリン皮下注

10年ぶりの改定

2007年 3rd Edition 4th 2017年Edition Neurosurgery. 2017 Jan 1;80(1):6-15. 1995年 1st Edition 2nd Edition2000年

Brain Trauma Foundationとは何か

＜

Traumatic Brain Injury（TBI）とは＞

• 打撃や衝撃のような突発的な外傷による脳のダメージ

• 脳卒中や感染、腫瘍は含まない

Brain Trauma Foundationのホームページより

1986年に設立された米国の非営利団体

ガイドラインの作成や脳科学の研究を行

い頭部外傷の予後改善を目的としている

Brain Trauma Foundationの ホームページより

•

TBIは

「どこでも」

「いつでも」

「誰にでも」

起こりうる

• 米国では青年層の主要

な死亡原因

Brain Trauma Foundationの ホームページより

• 米国では毎年

250万人

の

TBI患者がいる

• このうち

5万人が死亡

•

8万人が重篤な障害を

残す

• 医療費は

765億円

頭部外傷の原因

Brain Trauma Foundationのホームページより

28%

20%

19%

11%

22%

Fall Motor vehicle crashes Being hit by or colliding with an object Assaults Others

Center for Disease Control and Prevention (CDC)のデータ

転落 交通事故 暴行 その他 物との衝突

Severe Traumatic Brain Injuryとは何か

• 本ガイドラインではこれらの患者を対象としている

Glasgow Coma Scale：3-8点（GCS≦8点）

第

4版の特徴

•

_{Evidenceが不十分な重症頭部外傷領域の治療に関する}

Evidenceの合成とRecommendationの作成を目的としている

•

_{Recommendationsとして掲載しているものはEvidenceが十分に}

証明されているもののみ

•

_{Evidenceが証明されていない領域に関しては掲載していない}

• このガイドラインが臨床で用いられることで治療プロトコールが

作成され治療や研究に用いられることを目的としている

• 重症頭部外傷に特異的ではない一般的なことについては言及

していない

第

3版→第4版のNew Evidence

•

102の新しい文献が検索の結果Includeされた

•

27の文献と34の文献が様々な理由でExcludeされた

• 既存の

Class 3文献もいくつか削除された

41

追加

削除

3rd Edition

New

第

4版のEvidenceを構成する文献

189

Class 1 RCT：5

Class 2 RCT：46

Class 3 RCT：136

Meta-analysis：2

文献の

Evidence Level

Class 1

質の高いランダム化試験

Class 2

中等度の質のランダム化試験

質の高いコホート研究・ケースコントロール研究

Class 3

質の低いランダム化試験

質が中等度〜低のコホート研究・ケースコントロール研究

ケースシリーズやその他の非比較試験

3つのカテゴリー

Treatment

治療

Threshold

s

閾値

Monitorin

g

モニタリン

グ

Treatments

• Decompressive Craniectomy（NEW） • Prophylactic Hypothermia • Hyperosmolar Therapy • Cerebrospinal Fluid Drainage（NEW） • Ventilation Therapies （← 3rd_{：Hyperventilation）} • Anesthetics, Analgesics, and Sedatives • Steroids • Nutrition • Infection Prophylaxis • Deep Vein Thrombosis Prophylaxis • Seizure Prophylaxis

第

3版→第4版の内容の変化

15のTopics→18のTopics

Monitoring

• Intracranial Pressure • Cerebral Perfusion Pressure • Advanced Cerebral Monitoring

Thresholds

• Blood Pressure • Intracranial Pressure • Cerebral Perfusion Pressure • Advanced Cerebral Monitoring （← 3rd_{：Brain Oxygen Monitoring）}

治療

• 減圧開頭術（NEW） • 予防的低体温 • 高張液療法 • 脳室ドレナージ（NEW） • 呼吸療法 （← 3rd_{：過換気療法）} • 麻酔薬、鎮痛&鎮静 • ステロイド • 栄養 • 感染予防 • DVT予防 • 痙攣予防

第

3版→第4版の内容の変化

15のTopics→18のTopics

モニタリング

• 頭蓋内圧（ICP） • 脳灌流圧（CPP） • Advanced Cerebral Monitoring

閾値

• 血圧（BP） • 頭蓋内圧（ICP） • 脳灌流圧 （CPP） • Advanced Cerebral Monitoring （← 3rd_{：脳酸素化モニター）}

Recommendations

• 第

_{4版は全部で28項目のRecommendations}

•

14項目は新しい項目または第3版からの変更あり

• 残りの

14項目は変更なし

Level I ：1項目

Level IIA：7項目

Level IIB：10項目

Level III ：10項目

• 変更のなかった

_{14項目のうちの半分は現在の標準的な医療}

に見合う十分な

Evidenceは立証されていないかもしれない

RecommendationsのLevel

Level I

Based on a

high

-quality body of evidence.

Insufficient

If the evidence was insufficient, no recommendation was made.

Level II A

Based on a

moderate

-quality body of evidence.

Level II B and III

Based on a

low

-quality body of evidence.

3つのカテゴリー

Treatment

治療

Thresholds

閾値

Monitoring

モニタリング

Treatment

治療

Treatmentの目次

1. 減圧開頭術

2. 予防的低体温

3. 高張液療法

4. 脳室ドレナージ

5. 呼吸療法

6. 麻酔薬、鎮痛&鎮静

7. ステロイド

8. 栄養

9. 感染予防

10. DVT予防

11. 痙攣予防

New topic New topic

Treatmentの目次

1. 減圧開頭術

2. 予防的低体温

3. 高張液療法

4. 脳室ドレナージ

5. 呼吸療法

6. 麻酔薬、鎮痛&鎮静

7. ステロイド

8. 栄養

9. 感染予防

10. DVT予防

11. 痙攣予防

New topic New topic

1. 減圧開頭術（DC）

1. 減圧開頭術 vs. 内科的治療

2. 減圧開頭の大きさ

ー 死亡率や機能的予後において ー

New topic

3. 減圧開頭術（骨を戻さない） vs. 開頭術（骨を戻す）

4. 治療のどの過程で減圧開頭術を行うか

ー 早期

vs. 後期 ー

Insufficient

【

RCT x 1

】

【

RCT x 2

】

【それぞれ観察研究

x 2

】

Korean J Neurotrauma 2017;13(1):1-8

減圧開頭術

vs. 内科的治療

Bifrontal DC is not recommended to improve outcomes as measured by the GOS-E score at 6 mo post-injury in severe TBI patients with diffuse injury (without mass lesions), and with ICP elevation to values >20 mm Hg for more than 15 min within a 1-h period that are refractory to first-tier therapies. However, this procedure has been demonstrated to reduce ICP and to minimize days in the ICU.

Level IIA

Bifrontal DC

は

・びまん性脳損傷（

Massなし）がある場合や

・初期治療への反応が乏しく、最初の

1時間で15分以上

ICP>20mmHgが続く場合では

受傷後

6ヶ月の重症頭部外傷患者のGOS-Eスコアを

改善しないため

推奨しない

しかし

ICPを低下させICU滞在期間を短縮することが示唆される

Decompressive Craniectomy in Diffuse Traumatic Brain Injury

（

DECRA trial）

• 複合的な予後不良 OR 2.21 （95% CI 1.1.4 to 4.26）、 p=0.02 • 6ヶ月後GOS-Eが悪い割合（1-4） OR 1.84 （95% CI 1.05 to 3.24）, p=0.03. N Engl J Med. 2011;364(16):1493-1502. Bifrontotemporoparietal DC群（73人） vs. DCなしの内科的治療群（82人） DCはICPの低下やICU滞在日数を短縮させるがUnfavorable outcomesが多くなる Class 1 Outcome：神経学的予後、ICP、滞在日数 ↓ ↓ 悪 DC群4点以下が多い 悪 良

減圧開頭の大きさ

A large frontotemporoparietal DC (not less than 12 x 15 cm or 15 cm diameter) is recommended over a small frontotemporoparietal DC for

reduced mortality and improved neurologic outcomes in patients with severe TBI.

Level IIA

重症頭部外傷患者の死亡率を低下させ神経学的予後を改善

するため

small frontotemporoparietal DCより

Large frontotemporoparietal DC

（

12 x 15cm以上または直径15cm以上）を

推奨する

小より大

Efficacy of standard trauma craniectomy for refractory

intracranial hypertension with severe traumatic brain injury:

a multi- center, prospective, randomized controlled study

outcome②：合併症 J Neurotrauma. 2005;22(6):623-628. DCを大きく行った群（STC群[12x15cm]：245人） vs. 小さく行った群（LC群[6x8cm]：241人） 小さいDC群は有意に死亡率が上昇。小さいDC群では遅発性血腫と髄液漏が多い Class 2 STC（大） LC（小） Outcome①：6ヶ月後GOS 小 大 小 大 ＊ 多 unilateral frontotemporoparietal temporoparietal unilateral massive frontotemporoparietal contusion, intracerebral/subdural hematoma, and brain edema, was confirmed on a CT scan.

Effects of unilateral decompressive craniectomy on patients

with unilateral acute post-traumatic brain swelling after severe

traumatic brain injury

Outcome：1ヵ月後死亡率、1年後GOS、合併症 DCの方法：Unilateral • 1ヵ月後死亡率：大DC群：27% vs. 小DC群：57%、 p=0.010（死亡率：大＜小） • 1年後GOS（Score：4-5の割合）：大DC群：56.8% vs. 小DC群：32.4%、p=0.035 （神経学的予後良好：大＞小） Crit Care. 2009;13(6):R185. 15cm以上の大きいDC群（37人） vs. 通常の開頭=小さいDC群（37人） 大きいDCは死亡率を低下させ神経学的予後を良好にするが合併症が起きやすい Class 2 大 小 ↑ ↑ 遅発性頭蓋内出血 硬膜下水腫

Randomised evaluation of surgery with craniectomy for

uncontrollable elevation of intracranial pressure

（

RESCUEicp

）

N Engl J Med. 2016 Sep 22;375(12):1119-30 2016年11月29日 慈恵ICU勉強会 外傷後の頭蓋内圧亢進に対する減圧開頭手術は有効か

この研究は

4

th

Editionには含まれていない

Treatmentの目次

1. 減圧開頭術

2. 予防的低体温

3. 高張液療法

4. 脳室ドレナージ

5. 呼吸療法

6. 麻酔薬、鎮痛&鎮静

7. ステロイド

8. 栄養

9. 感染予防

10. DVT予防

11. 痙攣予防

New topic New topic

2. 予防的低体温

1. 低体温 vs. 標準的体温

Insufficient

2. 低体温を行う時間

短時間

vs. 長時間

3. 低体温を行う部位

頭のみ

vs. 全身

【

RCT x 7

】

【

RCT x 1

】

【

RCT x 1

】

＊

3

rd

Editionでは→

6つのRCTでMeta-analysis いずれもClass 2 48時間以上なら良いかも 死亡率の低下とは関係ない

低体温

vs. 標準的体温

Early (within 2.5 h), short-term (48 h post-injury), prophylactic hypothermia is not recommended to improve outcomes in patients with diffuse injury.

びまん性脳損傷

患者の予後の改善を目的とした

早期

（

2.5時間以内）、

短期間

（受傷後

48時間以内）の

予防的低体温は

推奨しない

Level IIB

あくまでこの時間内についての推奨であり

それ以外の時間に関してはわからない

Very early hypothermia induction in patients with severe brain

injury (the National Acute Brain Injury Study: Hypothermia II):

a randomized trial

• 合併症は有意差なし Lancet Neurol. 2011;10(2):131-139. 48時間以内の早期低体温（33℃：52人） vs. 通常の体温（45人） びまん性脳損傷では低体温の方が予後が悪い傾向 外科的血腫除去が必要な症例では低体温で管理された患者の方が予後が良い Class 1 RCT アメリカ、多施設 Primary outcome→ ←低体温の方が少し悪い傾向 ←低体温の方が少し悪い傾向 ←低体温の方が良い

Treatmentの目次

1. 減圧開頭術

2. 予防的低体温

3. 高張液療法

4. 脳室ドレナージ

5. 呼吸療法

6. 麻酔薬、鎮痛&鎮静

7. ステロイド

8. 栄養

9. 感染予防

10. DVT予防

11. 痙攣予防

New topic New topic

3. 高張液療法

1. 使用する製剤の違い ex）マンニトール vs. 生食

3

rd

_{Edition = 4}

th

_Edition

基本的に十分なエビデンスがない

高張液療法

Recommendations from the prior (Third) Edition

not supported

by evidence meeting current standards.

• Mannitol is effective for control of raised ICP at doses of 0.25 to 1 g/kg body weight. Arterial hypotension (systolic blood pressure <90 mm Hg) should be avoided. • Restrict mannitol use prior to ICP monitoring to patients with signs of transtentorial herniation or progressive neurologic deterioration not attributable to extracranial causes.

• 上昇した

ICPをコントロールするためにマンニトール

0.25/kg-1g/kgを投与することは

効果的

である

＊

SBP<90mmHgの低血圧では避けるべきである

• 頭蓋外の原因に起因しない経頭蓋ヘルニアや進行性の神経

症状の悪化徴候がある患者では

ICPをモニターする前に

マンニトールを使用することを

制限するべき

Treatmentの目次

1. 減圧開頭術

2. 予防的低体温

3. 高張液療法

4. 脳室ドレナージ

5. 呼吸療法

6. 麻酔薬、鎮痛&鎮静

7. ステロイド

8. 栄養

9. 感染予防

10. DVT予防

11. 痙攣予防

New topic New topic

4. 脳室ドレナージ

1. ICPの低下には持続的 vs. 間欠的のどちらが優れ

ているか？

2. CSFドレナージの使用は死亡率を低下させるか？

New topic

【後向き研究

x 1

】

【後向き研究

x 1

】

具体的な適応は不明

持続的

vs. 間欠的

Level III

An EVD system zeroed at the midbrain with continuous drainage of CSF may be considered to lower ICP burden more effectively than intermittent use. ＊_{EVD：External ventricular drainage}

中脳レベルに留置された

CSFの

持続的

脳室ドレナージは間欠的使用よりもより効果的に

ICP

の低下をもたらすため

考慮しても良い

Intermittent Versus Continuous Cerebrospinal Fluid Drainage

Management in Adult Severe Traumatic Brain Injury:

Assessment of Intracranial Pressure Burden

Outcome： 6ヵ月死亡率、GOS、ICP Neurocrit Care. 2013;20(1):49-53. 開放・持続脳室ドレナージ（31人） vs. 閉鎖・間欠脳室ドレナージ（31人） 閉鎖・間欠的脳室ドレナージは開放・持続脳室ドレナージと比較し有意に_ICPが高い 生存率や神経学的予後 は変わらず ↑ ICP：閉鎖・間欠的で有意に高い Class 3

ドレナージと死亡率

Level III

Use of CSF drainage to lower ICP in patients with an initial GCS <6 during the first 12 h after injury may be considered.

受傷後最初の

12時間で初期

GCS 6

点未満

の患者に対して

は

ICPを低下させる目的でのCSFドレナージの使用を

考慮しても良い

External ventricular drains and mortality in patients with

severe traumatic brain injury

Can J Neurol Sci. 2010;37(1):43-88. 脳室ドレーンの使用の有無（93人 vs. 73人）と死亡率との関連性について 脳室ドレーンの使用は入院後最初の12時間 以内のGCSが6点以上の患者においては 院内死亡率、_{28日死亡率ともに高くなった} 5点 全体や_{GCS6点以上ではEVD} がある方が予後不良 GCS6点未満であれば いずれのアウトカムも良好 ← GCS5点を境に結果が異なる Class 3

Treatmentの目次

1. 減圧開頭術

2. 予防的低体温

3. 高張液療法

4. 脳室ドレナージ

5. 呼吸療法

6. 麻酔薬、鎮痛&鎮静

7. ステロイド

8. 栄養

9. 感染予防

10. DVT予防

11. 痙攣予防

New topic New topic

5. 呼吸療法

Level IIB

Prolonged prophylactic hyperventilation with PaCO₂ of ≤25 mm Hg is not recommended.

長期間の

PaCO

₂

≦

25mmHgの予防的過換気は

推奨しない

1. 過換気の予後への影響について

【

RCT x 1

】

＊

3

rd

Editionでは→

_{過換気療法という名称だった}

3

rd

_{Edition = 4}

th

_Edition

過去の文献では

5日以上を長期間としている

呼吸療法

Recommendations from the prior (Third) Edition

not supported

by evidence meeting current standards.

• Hyperventilation is recommended as a temporizing measure for the reduction of elevated ICP.

• Hyperventilation should be avoided during the first 24 h after injury when CBF often is reduced critically.

• If hyperventilation is used, SjO₂ or BtpO₂ measurements are

recommended to monitor oxygen delivery.

• 一時的に

_{ICPの上昇を抑えるために過換気を行うことを}

推奨する

• 受傷後

24時間以内に致命的なCBFの減少を認める場合は

過換気を

避けるべき

である

• 過換気を行う場合、酸素供給量を測定するために

SjO

₂

や

BtpO

₂

の測定が

推奨される

_＊BtpO 2：Brain tissue O2 partial pressure ＊_SjO2：_{Jugular venous oxygen saturation}

Treatmentの目次

1. 減圧開頭術

2. 予防的低体温

3. 高張液療法

4. 脳室ドレナージ

5. 呼吸療法

6. 麻酔薬、鎮痛&鎮静

7. ステロイド

8. 栄養

9. 感染予防

10. DVT予防

11. 痙攣予防

New topic New topic

6. 麻酔、鎮痛&鎮静

1. 予防的なバルビツールは予後を改善するか？

2. バルビツールは頭蓋内圧を低下させるか？

3. 鎮静薬は予後を改善するか？

【

RCT x 1

】

【

RCT x 1

】

【

_{RCT x 1}

】

3

rd

_{Edition = 4}

th

_Edition

あくまで

効果

vs. 副作用

基本的に十分なエビデンスがない

バルビツールの予防投与の是非

Level IIB

Administration of barbiturates to induce burst suppression measured by EEG as prophylaxis against the development of intracranial hypertension is not recommended.

頭蓋内圧の上昇予防を目的にバルビツールを投与して

EEG上Burst suppressionを起こすことは

推奨しない

バルビツールと頭蓋内圧

Level IIB

High-dose barbiturate administration is recommended to control elevated ICP refractory to maximum standard medical and surgical treatment. Hemodynamic stability is essential before and during barbiturate therapy.

最大限の内科的・外科的治療に対して治療抵抗性の

ICP上昇を

コントロールするために

高用量のバルビツールを投与することを

推奨する

ただしバルビツール療法前の循環動態の安定が必要である

鎮静薬と予後

Level IIB

Although propofol is recommended for the control of ICP, it is not

recommended for improvement in mortality or 6-month outcomes. Caution is required as high-dose propofol can produce significant morbidity.

ICPコントロール目的でのプロポフォールの使用を

推奨する

しかし、死亡率や

6ヶ月時点での神経学的予後を改善する目的

であれば

推奨しない

なお高用量のプロポフォールは重篤な合併症を引き起こすこと

に注意が必要である

Treatmentの目次

1. 減圧開頭術

2. 予防的低体温

3. 高張液療法

4. 脳室ドレナージ

5. 呼吸療法

6. 麻酔薬、鎮痛&鎮静

7. ステロイド

8. 栄養

9. 感染予防

10. DVT予防

11. 痙攣予防

New topic New topic

7. ステロイド

Level I

The use of steroids is not recommended for improving outcome or reducing ICP. In patients with severe TBI, high-dose methylprednisolone was associated with increased mortality and is contraindicated.

予後の改善や

ICPの低下を目的としたステロイド投与は

推奨しない

重症頭部外傷において高用量のメチルプレドニゾロンは

死亡率の上昇

との関連があるため

禁忌

である

3

rd

_{Edition = 4}

th

_Edition

1. ステロイドは有用か

【

RCT x 3

】

Effect of intravenous corticosteroids on death within 14 days in

10 008 adults with clinically significant head injury (MRC CRASH

trial): randomized placebo-controlled trial

Lancet. Oct 9-15 2004;364(9442):1321-1328. メチルプレドニゾロン _{vs. Placebo} RCT CRASH Trial N=3,966/10,008 （severe TBI/total enrolled） メチルプレドニゾロン=1985/5007、Placebo=1981/5001 Class 1 Outcome：2週間死亡率 ステロイド使用群で予後が悪くなる

Treatmentの目次

1. 減圧開頭術

2. 予防的低体温

3. 高張液療法

4. 脳室ドレナージ

5. 呼吸療法

6. 麻酔薬、鎮痛&鎮静

7. ステロイド

8. 栄養

9. 感染予防

10. DVT予防

11. 痙攣予防

New topic New topic

8. 栄養

1. 栄養開始のタイミング

2. 投与経路・方法

3. 血糖コントロール

4. ビタミンやサプリメント

Insufficient

【

RCT x 3

】

【後向き研究

x 2

】

【

RCT x 1

】

【

RCT x 3

】

【

RCT x 1

】

＊

3

rd

Editionでは→

7日以内

栄養開始のタイミング

Level IIA

Feeding patients to attain basal caloric replacement at least by the fifth day and at most by the seventh day post-injury is recommended to decrease mortality.

受傷後少なくとも

5

日

、最大でも

7

日以内

に

基礎必要カロリー補充を達成するために栄養を与えることを

死亡率を低下させるために

推奨する

Effect of Early Compared With Delayed Enteral Nutrition on

Endocrine Function in Patients With Traumatic Brain Injury: An

Open-Labeled Randomized Trial

J Parenter Enteral Nutr. 2012;36(1):108-116. 早期経腸栄養（_{24-48時間以内：34人） vs. 後期（48時間以降〜最大ICU入室5日以内：25人）} 合併症に差がないが早期群の方がホルモン値が正常値に近い傾向があるの は炎症反応を抑制したり外傷による影響を減少させるためか？！ Primary outcome：合併症、ホルモン値 • Kcal/日は早期経腸栄養群で高い傾向 • ホルモン値（TSH、fT3、fT4、コルチゾール、 テストステロン）は早期経腸栄養群で 正常値に近い値に ←合併症に差はない Class 2

Effect of early nutrition on deaths due to severe traumatic

brain injury

後向きコホート研究 N=797 ＜目標カロリー到達期間＞ 1–3日=43人 4-5日=147人 6-7=113人 7日以内に到達できず=494人 J Neurosurg. 2008;109(1):50-56. 2週間死亡率に対する5-7日以内の栄養開始の効果について 5日以内の栄養開始が2週間死亡率が有意に低下させた Outcome：2週間死亡率 Class 2

Retrospective Analysis of the Risk Factors and Pathogens

Associated With Early-onset Ventilator-associated Pneumonia

in Surgical-ICU Head-trauma Patients

後向きコホート研究 N=161 EOVAP=34人 No VAP=96人 Late VAP=31人 J Neurosurg Anesthesiol. 2010;22(1):32-37. 早期経腸栄養と早期VAP発症との関連について 早期経腸栄養は保護的であり、早期_{VAPの発生率は低い} Class 2 EOVAP：受傷後4日以内

The prognostic significance of the timing of total enteral

feeding in traumatic brain injury

前向き観察研究 N=67 ＜死亡率と栄養開始のタイミング＞ ≤3日: 2/12 （17%） 4-7日: 8/52 （15%） >7日: 15/31 （48%） ＜栄養失調徴候＞ ≤3日: 4/7 （57%） 4-7日: 23/34 （68%） >7日 24/26 （92%）

Surg Neurol Int. 2012;3:31.

栄養開始のタイミングについての比較 Outcome：死亡率、GOS、栄養失調徴候 80% 43% →OR 5.29 （_{95% CI 1.03 - 27.03）} p=0.04. 栄養開始のタイミングが遅いと死亡率が上昇する Class 3

投与経路・方法

Level IIB

Transgastric jejunal feeding is recommended to reduce the incidence of ventilator-associated pneumonia.

VAPの発生率が低下するため

Gastric versus transpyloric feeding in severe traumatic brain

injury: a prospective, randomized trial

RCT N=104 Outcome：早期肺炎（48時間以内）、後期肺炎（VAP） Intensive Care Med. 2010;36(9):1532-1539. 経幽門栄養（50人） vs. 経胃栄養（54人） 経幽門栄養は経胃栄養よりも肺炎の発生が減少する：主に後期の肺炎が減少する 経幽門 経胃 Class 2

Treatmentの目次

1. 減圧開頭術

2. 予防的低体温

3. 高張液療法

4. 脳室ドレナージ

5. 呼吸療法

6. 麻酔薬、鎮痛&鎮静

7. ステロイド

8. 栄養

9. 感染予防

10. DVT予防

11. 痙攣予防

New topic New topic

9. 感染予防

1. VAP予防

• 気管切開のタイミング

• ポビドンヨードによる口腔ケアの有用性

2. EVD（脳室ドレーン）関連の感染予防

• 抗菌薬浸潤カテーテルの有用性

• 予防的抗菌薬の有用性

Insufficient

【

RCT x 2

】

【

RCT x 1

】

【

_{RCT x 1}

】

【

Meta-analysis x 2

】

9. 感染予防

＊

3

rd

Editionでは→

気管切開のタイミング 抗菌薬浸潤カテーテルの有用性 予防的抗菌薬の有用性 Class2の_RCT1つしかなく 肺炎の発生率は低下する が死亡率や神経学的予後 は改善させないため

削除された

気管切開のタイミング

Level IIA

Early tracheostomy is recommended to reduce mechanical ventilation days when the overall benefit is thought to outweigh the complications associated with such a procedure. However, there is no evidence that early tracheostomy reduces mortality or the rate of nosocomial pneumonia.

全体的な利益が施行による合併症を

上回ると考えられる場合は人工呼吸期間を短縮するため

早期気管切開

が

推奨される

しかし早期気管切開が死亡率や院内肺炎の発生率を低下させ

るというエビデンスは存在しない

“早期”のタイミングは定義はなく統一されていない

だいたいが

1週間前後

ポビドンヨードによる口腔ケアの有用性

Level IIA

The use of PI oral care is not recommended to reduce ventilator-associated pneumonia and may cause an increased risk of acute respiratory distress syndrome. ＊_{PI：Povidone-iodine}

VAPを減少させる目的での口腔ケア時のポビドンヨードの使用

は

推奨しない

むしろポビドンヨードは

ARDS

のリスク

を増加させうる

Effect of oropharyngeal decontamination by povidone-iodine

on ventilator-associated pneumonia in patients with head

trauma

Crit Care Med. 2006;34(5):1514-1519. ポビドンヨード（36人） vs. 生理食塩水（31人） vs. 通常ケア（31人） ポビドンヨードによる口腔ケアは_{VAPを減少させる} 8% 39% 42% N=98 Outcome：VAPの発生率 Class 2 Seguin

Effect of Oropharyngeal Povidone-Iodine Preventive Oral Care

on Ventilator-Associated Pneumonia in Severely Brain-Injured

or Cerebral Hemorrhage Patients: A Multicenter, Randomized

Controlled Trial

RCT N=179 Outcome： VAP・気管支炎・ARDS発生率、 ICU・院内滞在日数、 ICU・90日死亡率滞在期間 Crit Care Med. 2014;42(1):1-8. ポビドンヨード（PI）による口腔ケア（91人） vs. Placebo（88人） ポビドンヨードによる口腔ケアを推奨するエビデンスはなく ポビドンヨードはARDSのリスクを増加させる VAP-PI vs. Placebo 31% vs. 28% RR 1.11 （95% CI 0.67 to 1.82）, p=0.69 ARDS-PI=5、Placebo=0 p=0.06 その他のアウトカムは有意差なし

→同じ研究者による2つの研究で異なる結果となった

Class 1 Seguin

抗菌薬浸潤カテーテルの有用性

Level III

Antimicrobial-impregnated catheters may be considered to prevent catheter-related infections during external ventricular drainage.

脳室ドレナージを行う際のカテーテル関連感染症の予防のため

Clinical review: Efficacy of antimicrobial- impregnated catheters

in external ventricular drainage -

a systematic review and meta-analysis

Meta-analysis N=3,038 Crit Care. 2013;17(234):1-11. 脳脊髄液感染予防のための抗菌薬浸潤カテーテル vs. 標準的カテーテル ＊：CFI：Cerebrospinal fluid infection. ＜脳脊髄液感染の発生率＞ Moderate ＜20日以内の感染発生率＞ ＜カテーテルのColonization＞ 抗菌薬浸潤カテーテルは感染予防となりうる

Treatmentの目次

1. 減圧開頭術

2. 予防的低体温

3. 高張液療法

4. 脳室ドレナージ

5. 呼吸療法

6. 麻酔薬、鎮痛&鎮静

7. ステロイド

8. 栄養

9. 感染予防

10. DVT予防

11. 痙攣予防

New topic New topic

1. DVT予防する vs. しない

10. DVT予防

【後向き研究

x 4

】

＊

3

rd

Editionでは→

【前後比較試験

x 2

】

【後向き研究

_{x 1}

】

2. 予防プロトコールあり vs. なし

3. 予防開始のタイミング 早期 vs. 後期

TBIに特異的ではないので

削除された

3

rd

_{Edition ≒ 4}

th

_Edition

Insufficient

DVT予防

Level III

LMWH or low-dose unfractioned heparin may be used in combination with mechanical prophylaxis. However, there is an increased risk for expansion of intracranial hemorrhage. In addition to compression stockings, pharmacologic prophylaxis may be considered if the brain injury is stable and the benefit is considered to outweigh the risk of increased intracranial hemorrhage.

There is insufficient evidence to support recommendations regarding the preferred agent, dose, or timing of pharmacologic prophylaxis for deep vein thrombosis.

DVT予防

Level III

低分子ヘパリンや低用量の未分画ヘパリンは機械的予防法と

併用が

可能である

しかし

頭蓋内出血の拡大のリスクが増加

する

弾性ストッキングに加えての薬剤による予防は頭部外傷が

落ち着いていて頭蓋内出血増加のリスクよりも利益が上回ると

考えられる場合には

考慮しても良い

DVT予防に関する薬剤による予防の種類、量、タイミングに

関する

十分なエビデンスは存在しない

Late Venous Thromboembolism Prophylaxis after

Craniotomy in Acute Traumatic Brain Injury

未使用群で有意に院内死亡率が高い それ以外は有意差なし Am Surg. 2015;81(2):207-211. エノキサパリン使用群（45人） vs. 未使用群（226人）のVTE発生率 後向きコホート研究 N=271 Outcome：院内VTE発生率、MV装着期間、ICU・院内滞在日数、院内死亡率 抗凝固薬はVTEによる死亡率を低下しうる？！ Class 3

Is low-molecular-weight heparin safe for venous

thromboembolism prophylaxis in patients with traumatic brain

injury? A Western Trauma Association multicenter study

後向きコホート研究 _N=1,215

Outcome：出血の拡大

J Trauma Acute Care Surg. 2012; 73(3):625-628.

VTE予防のための低分子ヘパリン（220人、平均GCS=8） vs. 予防なし（995人、平均GCS=11.4） 低分子ヘパリンは出血のリスクが高まり利益よりもリスクの方が高いかもしれない →出血の拡大が多く、外科的 介入が必要になることが多い 出血の拡大 Class 3

Venous thromboembolic events in isolated severe traumatic

brain injury

後向きケースコントロール研究 _N=78 Outcome：死亡率、VTE発生率、SICU・病院滞在期間、抗凝固の有害事象 J Emerg Trauma Shock. 2012;5(1):11-15. 予防的抗凝固薬投与群（41人） vs. なし群（37人） 予防的抗凝固薬はVTEのリスクを減らし死亡率を低下させる 合併症や有害事象に関しては有意差なし Class 3

Safety and Efficacy of Prophylactic Anticoagulation in Patients

with Traumatic Brain Injury

後向きコホート研究 _N=812

Outcome：VTE発生率、脳損傷の進行（出血の増加など）

J Am Coll Surg. 2011;213(1):148- 153; discussion 153-154.

VTEの発生率を減らし有意な出血の増加を認めない

VTE予防目的の早期抗凝固療法群（402人） vs. なし群（410人）

Treatmentの目次

1. 減圧開頭術

2. 予防的低体温

3. 高張液療法

4. 脳室ドレナージ

5. 呼吸療法

6. 麻酔薬、鎮痛&鎮静

7. ステロイド

8. 栄養

9. 感染予防

10. DVT予防

11. 痙攣予防

New topic New topic

11. 痙攣予防

1. 早期・後期痙攣への予防薬の有用性

3

rd

_{Edition≒ 4}

th

_Edition

＊

3

rd

Editionでは→

【

RCT x 2

】

2. 潜在的な有害事象について

3. 痙攣予防と神経精神機能に対する製剤による

比較と

Placeboとの比較

【

_{RCT x 1}

】

【前向き観察研究

x 1

】

【

_{RCT x 1}

】

Insufficient

早期痙攣への予防薬の有用性

Level IIA

Phenytoin is recommended to decrease the incidence of early PTS (within 7 d of injury), when the overall benefit is thought to outweigh the complications associated with such treatment. However, early PTS have not been associated with worse outcomes.

治療による利益が合併症を上回ると考えられる場合は

早期

PTS（受傷後7日以内）の発生率を低下させるため

フェニトイン

の使用を

推奨する

しかし早期

PTSは

予後不良との関連がない

とされている

文章が変わった

＊PTS：Posttraumatic seizures

後期痙攣への予防薬の有用性

Level IIA

Prophylactic use of phenytoin or valproate is not recommended for preventing late PTS.

後期

PTS予防のためのフェニトインやバルプロ酸の使用は

推奨しない

痙攣予防の製剤による比較

Level IIA

At the present time there is insuficient evidence to recommend levetiracetam compared with phenytoin regarding efficacy in preventing early post-traumatic seizures and toxicity.

現時点では早期

PTSを予防するための有効性や毒性に関して

フェニトインと比較してレベチラセタムを推奨するための

十分なエビデンスは存在しない

今回追加された

Recommendation

3つのカテゴリー

Treatment

治療

Thresholds

閾値

Monitoring

モニタリング

Monitoring

モニタリング

Monitoringの目次

1. 頭蓋内圧（ICP）のモニタリング

2. 脳灌流圧（CPP）のモニタリング

3. Advanced Cerebral Monitoring

Monitoring

1. 頭蓋内圧（ICP）のモニタリング

•

ICPモニターから得られる情報をガイドにした治療は

予後に影響するか？

2. 脳灌流圧（CPP）のモニタリング

• ガイドライン遵守プロトコールによる

CPPの有用性に

ついて

3. Advanced Cerebral Monitoring

•

AVDO

₂

モニターについて

【コホート研究

x 4

、

RCT x 1

】

【コホート研究

_{x 4}

、

_{RCT x 1}

】

【コホート研究

x 1

】

Monitoringの目次

1. 頭蓋内圧（ICP）のモニタリング

2. 脳灌流圧（CPP）のモニタリング

3. Advanced Cerebral Monitoring

ICP

モニターから得られる情報をガイドにした

治療と予後について

Level IIB

Management of severe TBI patients using information from ICP monitoring is recommended to reduce in-hospital and 2-week post-injury mortality.

院内死亡率・受傷

2週間後死亡率を低下させるため

ICPモニターの情報を用いた重症頭部外傷患者管理を

推奨する

今回追加された

Recommendation

ICP

モニタリングの適応

Recommendations from the prior (Third) Edition

not supported

by evidence meeting current standards.

• ICP should be monitored in all salvageable patients with a TBI (GCS 3-8 after resuscitation) and an abnormal CT scan. An abnormal CT scan of the head is one that reveals hematomas, contusions, swelling, herniation, or compressed basal cisterns. • ICP monitoring is indicated in patients with severe TBI with a normal CT scan if ≥2 of the following features are noted at admission: age >40 years, unilateral or bilateral motor posturing, or SBP <90 mm Hg. • ICPは重症頭部外傷患者（蘇生後GCS：3-8）及び異常なCT所見を有する 救命しうる

すべての

患者でモニターすべきである ＊異常なCT所見：血腫・挫傷・腫脹、ヘルニア、脳室の圧排を認めるもの • 通常のCT所見の重症頭部外傷患者であっても入院時に次のうち2つを満 たす場合はICPのモニタリングを適応すべきである

＊①

40歳以上②片側 or 両側の異常肢位③SBP<90mmHg

Intracranial Pressure Monitoring in Severe Traumatic Brain

Injury: Results from the American College of Surgeons Trauma

Quality Improvement Program

後向きコホート研究 N=10,628 アメリカ・カナダの外傷センター 多施設155施設 ICPモニター率=1,874（17.6%） Outcome：院内死亡率 J Neurotrauma. 2013;30(20):1737-1746. ICPモニタリングと死亡率の関係について ICPのモニタリングは死亡率の低下と関連がある ↓ ICPモニターを使用する頻度が 多い病院ほど死亡率が低い 多 少 ↕ Class 2

A trial of intracranial pressure monitoring in traumatic brain

injury

RCT N=324 ボリビア・エクアドルの24時間常駐のICU医・脳外科医のいる外傷センター6施設 Outcome：6ヶ月死亡率、6ヶ月後GOS-E、21項目の複合的神経認知機能測定 6ヶ月死亡率：ICP=39% vs. 画像・臨床所見=41%、p=0.6. 6ヶ月後GOS- E： Unfavorable Outcome ICP=24（17%） vs.画像・臨床所見=26（17%） Favorable Outcome ICP=63（44%） vs.画像・臨床所見=60（39%）、p=0.4. 21項目の複合的神経認知機能測定：ICP=56 vs.画像・臨床所見=53、p=0.4. N Engl J Med. 2012;367(26):2471-2481. ICPからの情報（157人） vs. 画像・臨床所見による情報（167人）での予後の違い ICPモニタリングの有用性を支持する結果ではなかった・・・ いずれも有意差なし Class 1

Increased mortality in patients with severe traumatic brain

injury treated without intracranial pressure monitoring

後向きコホート研究 N=1,307 アメリカの外傷センター_20施設 Outcome：2週間死亡率 J Neurosurg. 2012;117(4): 729-734. ICPモニターあり（1084人） vs. なし（223人）と死亡率について 頭蓋内圧亢進に対する治療5つのうち少なくとも1つを受けている患者 マンニトール、高張生食、バルビツール、脳室ドレナージ、減圧開頭術のうち1つ ICPモニターは死亡率を低下させる Class 2 ロジスティック回帰分析

Marked reduction in mortality in patients with severe

traumatic brain injury

後向きコホート研究 N=2,320 ICPモニター率：1,966 アメリカの外傷センター、22施設 Outcome：2週間死亡率 ＜年齢調整死亡率（_{2001-2009年）＞} 01-03年 22.4% 04-06年 19.7% 07-09年 13.3% J Neurosurg. 2013;119(6): 1583-1590. ガイドライン遵守と死亡率について ガイドラインの遵守率が上昇すると有意に死亡率の低下が認められた 特にICPとCPPの管理において遵守率の上昇が目立った

↓

＜ガイドラインの遵守率＞ ・ICPモニター 01-03年 55.6% 04-06年 72.3% 07-09年 75.2% ・栄養 01-03年 41.0% 04-06年 46.4% 07-09年 50.1% ・_CPP 01-03年 14.6% 04-06年 34.2% 07-09年 48.2% ・ステロイド 01-03年 97.7% 04-06年 96.4% 07-09年 98.6%

↑

Class 2

Intracranial pressure monitoring in severe head injury:

compliance with Brain Trauma Foundation guidelines and

effect on outcomes: a prospective study

前向きコホート研究 N=216 アメリカ、単施設の外傷センター Outcome：院内死亡率、脳ヘルニアによる死亡率、ICU・院内滞在日数 J Neurosurg. 2013;119(5):1248-1254. ICPモニターあり（101人） vs. なし（115人）と死亡率について ICUモニターあり群は院内死亡率、脳ヘルニアによる死亡率を低下させるが ICU滞在日数と病院滞在日数が長くなった 長 短 Class 2

Monitoringの目次

1. 頭蓋内圧（ICP）のモニタリング

2. 脳灌流圧（CPP）のモニタリング

ガイドライン遵守プロトコールによる

CPP

の有用性について

Level IIB

Management of severe TBI patients using guidelines-based recommendations for CPP monitoring is recommended to decrease 2-wk mortality.

2週間死亡率を低下させるため

重症頭部外傷患者管理に対するガイドラインを準拠した

Marked reduction in mortality in patients with severe

traumatic brain injury

後向きコホート研究 N=2,320 ICPモニター率：1,966 アメリカの外傷センター、22施設 Outcome：2週間死亡率 ＜年齢調整死亡率（_{2001-2009年）＞} 01-03年 22.4% 04-06年 19.7% 07-09年 13.3% J Neurosurg. 2013;119(6): 1583-1590. ガイドライン遵守と死亡率について ガイドラインの遵守率が上昇すると有意に死亡率の低下が認められた 特にICPとCPPの管理において遵守率の上昇が目立った

↓

＜ガイドラインの遵守率＞ ・ICPモニター 01-03年 55.6% 04-06年 72.3% 07-09年 75.2% ・栄養 01-03年 41.0% 04-06年 46.4% 07-09年 50.1% ・_CPP 01-03年 14.6% 04-06年 34.2% 07-09年 48.2% ・ステロイド 01-03年 97.7% 04-06年 96.4% 07-09年 98.6%

↑

Class 2

Monitoringの目次

1. 頭蓋内圧（ICP）のモニタリング

2. 脳灌流圧（CPP）のモニタリング

AVDO

₂

について

Advanced cerebral monitoring

Level III

Jugular bulb monitoring of AVDO₂ , as a source of information for

management decisions, may be considered to reduce mortality and improve outcomes at 3 and 6 mo post-injury.

死亡率低下や受傷後

3・6ヶ月後

の神経学的予後の改善のために

管理決定のための情報源として

AVDO

₂

の頸静脈球モニタリングを

考慮しても良い

＊_AVDO2：_{Arterio-jugular venous oxygen}

3つのカテゴリー

Treatment

治療

Thresholds

閾値

Monitoring

モニタリング

Thresholds

閾値

Thresholdsの目次

1. 血圧（BP）の閾値

2. 頭蓋内圧（ICP）の閾値

3. 脳灌流圧 （CPP）の閾値

Thresholds

1. 血圧（BP）の閾値

2. 頭蓋内圧（ICP）の閾値

＊

3

rd

Editionでは→

＊

3

rd

Editionでは→

SBP

90

mmHg未満を避ける ICP

20

mmHgより高いと治療適応 身体徴候や_CT所見も重要

Thresholds

3. 脳灌流圧 （CPP）の閾値

3. Advanced Cerebral Monitoringの閾値

＊

3

rd

Editionでは→

＊

3

rd

Editionでは→

無理に_CPP

70

_mmHgを目指さない CPP

50

mmHg未満は避ける SjO₂や_PbrO2について

Thresholdsの目次

1. 血圧（BP）の閾値

2. 頭蓋内圧（ICP）の閾値

3. 脳灌流圧 （CPP）の閾値

1. 血圧（BP）の閾値

Level III

Maintaining SBP at ≥100 mm Hg for patients 50 to 69 years old or at ≥110 mm Hg or above for patients 15 to 49 or >70 years old may be considered to decrease mortality and improve outcomes.

50-69

歳で

SBP>100mmHg

、

15-49

歳・

70

歳以上で

SBP>110mmHg

を維持することは死亡率を低下させて神経学的予後の改善を

もたらすかもしれない

年齢別へ

90mmHg→100（110）mmHgへ

血圧上限については記載なし

Redefining hypotension in traumatic brain injury

Injury. 2012;43(11):1833-1837. 中等〜重症頭部外傷患者の低血圧の下限閾値と死亡率について 全年齢で考えると_{110mmHgが下限閾値} 後向きコホート研究 N=15,733（26.9%がGCS ≤8） Outcome：死亡率 ＜死亡率が最低になる低血圧の閾値＞ Class 2

Thresholdsの目次

1. 血圧（BP）の閾値

2. 頭蓋内圧（ICP）の閾値

3. 脳灌流圧 （CPP）の閾値

2. 頭蓋内圧（ICP）の閾値

Level IIB

Treating ICP >22 mm Hg is recommended because values above this level are associated with increased mortality.

ICP>22mmHg

は治療を行うことを

推奨する

これ以上のレベルでは死亡率が上昇するからである

ICP 20mmHg→22mmHgへ

Level III

A combination of ICP values and clinical and brain CT findings may be used to make management decisions.

ICPの評価と臨床像とCT所見を組み合わせることで管理決定が

行いやすくなる

Critical Thresholds for Cerebrovascular Reactivity After

Traumatic Brain Injury

後向きコホート研究 N=459 Outcome：死亡率、良好な神経学的予後 ICP閾値 死亡率低下：_{22 mm Hg} 良好な神経学的予後：18 mm Hg（女性・高齢者） CPP閾値 死亡率低下・良好な神経学的予後：_{70 mm Hg} PRx閾値 死亡率低下：0.25 良好な神経学的予後：0.05 Neurocrit Care. 2012;16(2):258-266. ICP・CPP・PRxの閾値 ＊_{PRx：Pressure-reactivity index} 頭蓋内圧と平均血圧の二変量の変動において算出される相関係数 脳血管自動調節能の保全状態を反映 Class 2

Thresholdsの目次

1. 血圧（BP）の閾値

2. 頭蓋内圧（ICP）の閾値

3. 脳灌流圧 （CPP）の閾値

3. 脳灌流圧 （CPP）の閾値

Level IIB

The recommended target CPP value for survival and favorable outcomes is between 60 and 70 mm Hg. Whether 60 or 70 mm Hg is the minimum optimal CPP threshold is unclear and may depend upon the autoregulatory status of the patient.

生存率や神経学的予後改善のために

推奨される

CPP

のターゲットは

60-70mmHg

である

60か70mmHgのどちらが最適なCPPの下限閾値なのかは

不明確であり患者の自己調節能に依存している

CPP 50-70mmHg → 60-70mmHgへ

3. 脳灌流圧 （CPP）の閾値

Level III

Avoiding aggressive attempts to maintain CPP >70 mm Hg with fluids and pressors may be considered because of the risk of adult respiratory failure.

呼吸不全のリスクがあるため輸液や昇圧剤で

CPP>70mmHgを

積極的に維持することは

避けるべき

である

Age-Specific Cerebral Perfusion Pressure Thresholds and

Survival in Children and Adolescents With Severe Traumatic

Brain Injury

後向きコホート研究 N=1,757（18歳以上） Outcome： 受傷後14日死亡率 Pediatr Crit Care Med. 2014;15(1):62-70. 短期生存率に対する年齢別のCPP閾値について 高い_{CPPの方が良好な生存率} >60 <50 50-60 Class 2 ↑50mmHgより低いと有意 に短期死亡率が上昇する 生存率

Critical Thresholds for Cerebrovascular Reactivity After

Traumatic Brain Injury

後向きコホート研究 N=459 Outcome：死亡率、良好な神経学的予後 ICP閾値 死亡率低下：_{22 mm Hg} 良好な神経学的予後：18 mm Hg（女性・高齢者） CPP閾値 死亡率低下・良好な神経学的予後：_{70 mm Hg} PRx閾値 死亡率低下：0.25 良好な神経学的予後：0.05 Neurocrit Care. 2012;16(2):258-266. ICP・CPP・PRxの閾値 ＊_{PRx：Pressure-reactivity index} 頭蓋内圧と平均血圧の二変量の変動において算出される相関係数 脳血管自動調節能の保全状態を反映 Class 2

Physiologic and functional outcome correlates of brain tissue

hypoxia in traumatic brain injury

後向きコホート研究 N=27 米国、単施設、外傷センター Crit Care Med. 2009;37(1):283-290. CPP60mmHg未満は低酸素脳症と関連 脳組織低酸素とPbrO₂、CPPについて Class 3 脳組織低酸素の_RR

Favorable Outcome in Traumatic Brain Injury Patients With

Impaired Cerebral Pressure Autoregulation When Treated at

Low Cerebral Perfusion Pressure Levels

前向きコホート研究 N=58 スウェーデン、単施設 Outcome：受傷後6ヶ月の二分されたGOS Neurosurgery. 2011;68(3):714-721; discussion 721-722. 自己調節能障害患者 _{vs. 正常患者の血圧による予後の違い} →正常の調節能ではCPPによる差はなし →調節能が障害された患者では CPP<50・<60mmHgが良好な予後 CPP>70・>80mmHgが不良な予後と 関連していた 自己調節能が障害された患者においては高すぎる_{CPPは避けるべき} Class 3 正常 障害

Thresholdsの目次

1. 血圧（BP）の閾値

2. 頭蓋内圧（ICP）の閾値

3. 脳灌流圧 （CPP）の閾値

4. Advanced cerebral monitoringの閾値

Level III

Jugular venous saturation of <50% may be a threshold to avoid in order to reduce mortality and improve outcomes.

頸静脈酸素飽和度

< 50%を避けることが

死亡率を低下させて予後を改善するための閾値かもしれない

冒頭の症例の振り返り

ガイドラインと違うところは？

循環 ・血圧のターゲット→上限SBP140-160mmHg 呼吸 ・気道確保→なし ・人工呼吸器による調節呼吸→なし 腎臓・電解質 ・Naの管理→生理食塩水 神経・精神 ・ICP挿入なし ・高張液療法→入室直後からグリセオール開始 ・予防的抗痙攣薬→術後からレベチラセタム2000mg/日 消化器・肝臓・栄養・血糖 ・栄養→POD2から開始 ・血糖コントロール→重症スケール 感染・体温 ・抗菌薬_{→術後はSSI予防にCEZ、POD3からCTRXへ} ・体温管理_{→POD2からクーリング開始} その他（DVT予防など） ・DVT予防→ES、POD3からIPC、POD4までヘパリン皮下注

正解はこちら

どうすべきだったか？

循環 ・血圧のターゲット→上限SBP140-160mmHg 呼吸 ・気道確保→なし＊ ・人工呼吸器による調節呼吸→なし 腎臓・電解質 ・Naの管理→生理食塩水＊ 神経・精神 ・ICP挿入なし ・高張液療法→入室直後からグリセオール開始 ・予防的抗痙攣薬→術後からレベチラセタム2000mg/日 消化器・肝臓・栄養・血糖 ・栄養→POD2から開始 ・血糖コントロール→重症スケール＊ 感染・体温 ・抗菌薬_{→術後はSSI予防にCEZ、POD3からCTRXへ} ・体温管理_{→POD2からクーリング開始＊} その他（DVT予防など） ・DVT予防→ES、POD3からIPC、POD4までヘパリン皮下注 ＊標準的な管理

循環 ・血圧のターゲット→上限不要、むしろ下限の設定 呼吸 ・気道確保→なし＊ ・人工呼吸器による調節呼吸→なし 腎臓・電解質 ・Naの管理→生理食塩水＊ 神経・精神 ・ICP→挿入すべき ・高張液療法→入室直後からグリセオール開始 →どちらでも良さそう ・予防的抗痙攣薬→術後からレベチラセタム2000mg/日 →投与自体はどちらでも良さそうだが使用するなら 現時点ではフェニトイン ・その他→減圧開頭も考慮、CSFドレナージは不明 消化器・肝臓・栄養・血糖 ・栄養→POD2から開始 ・血糖コントロール→重症スケール＊ 感染・体温 ・抗菌薬→術後はSSI予防にCEZ、POD3からCTRXへ →術後のSSI予防とその後は髄膜炎疑いの治療 ・体温管理→POD2からクーリング開始＊ その他（_{DVT予防など）} ・_{DVT予防→ES、POD3からIPC、POD4までヘパリン皮下注} ＊標準的な管理

CORRESPONDENCE

•

_{2013-2014年までの文献のため最新のEvidenceとは言えない}

• どの症例で減圧開頭をするか

ICPモニターを挿入するかなど

といった細かい適応については

Evidenceが不十分なため

曖昧である

• “

_{Magic Number”のようにICPの値のみで判断するべきではな}

く複合的に判断すべきであり、ガイドラインのみに従うのでは

なく個々の症例ごとに考えていくべきである

•

_{Living Guidelinesらしく最近のEvidenceを含めた最新のガイド}

ラインを可及的速やかに作成してほしい

• 少なくとも

ICPのみで患者の予後を推定してはいけない

ICPモニターの適応の提案

1) ICP should be monitored in all salvageable

comatose

patients

with radiological features

of intracranial

hypertension

2) in patients with

pure DAI

or

minimal intracranial pathology

ICP should not be monitored anymore.

Acta Neurochir (Wien). 2014;156(8):1615-1622. Neurocrit Care. 2014;21(suppl 2):S64-S84. N Engl J Med. 2012;367(26):2471-2481.

私見

• 当院では重症頭部外傷を診る機会が比較的少ないため

本ガイドラインの存在は実際の臨床で重症頭部外傷患者に

出会った際には非常に参考になると思う

•

_{10年ぶりの改定で内容が増えているが掲載されている各項}

目の

Recommendationの推奨レベルは全体的に低くまだまだ

十分な

Evidenceが蓄積されていないように思われる

• また

_{Evidenceが不十分な項目については掲載されておらず}

それらの項目に関しては慎重な判断が必要である

• 本ガイドラインももれなく複数の問題点を抱えており今後の

Evidenceの蓄積を待ちつつ日々の臨床に疑問を抱きながら

用いていくべきだと思われる

• 当たり前であるが脳卒中ガイドラインと重症頭部外傷ガイド

ラインを混同しないようにしなければいない