2年経って考える。 TXDはありか？なしか？あってもよしか。 〜ステントグラフト単独治療群約80例と比較する〜

Saiseikai Utsunomiya Hospital

Stanford B 偽腔開存型大動脈解離に対する

Zenith Dissection Endovascular System のリモデリング効果

〜ステントグラフト単独治療群との比較〜

済生会宇都宮病院 1)放射線科 2)心臓血管外科

本多正徳1) 橋詰賢一2)

2009年 Cambria 使用デバイスGore TAG

破裂解離を含んだ急性期治療多施設研究

59例中19例がacute complicated type B dissection (acute cTBD)

病院死亡3例（16％）脊髄虚血0例

800例のopen repair 病院死亡24.1％、脊髄虚血5.5％

急性期治療において誌上発表されているOR成績よりTEVAR が良好と報告

2014年 Moulakakis

acute cTBD TEVAR とopen repair のメタ解析

TEVAR 30 study 2531例、OR 9 study 1276例

30日/病院死亡率：脳血管障害：脊髄虚血：神経学的イベント

TEVAR ＝ 7.3％：3.9％：3.1％：7.9％

OR

＝ 19.0％：6.8％：3.3％：9.8％

1年：5年

TEVAR ＝ 62-100％：61-87％

OR

＝74-86％：44-82％

30日/病院死亡率はTEVAR が優れているが、遠隔期に有意差はなかった。

無作為比較試験でなく研究の限界

B型大動脈解離に対するStent Graft これまでの治療

STABLE試験

Study for the Treatment of complicated Type B Aortic Dissection using Endoluminal repair 2006年 Nienaber Zenith Dissection Endovascular System

臓器灌流障害と伴うacute cTBDに対して中枢の大動脈解離エントリーをステントグラフ トで閉鎖し、末梢側腹部臓器側の大動脈真腔にBare stent を留置して大動脈真腔拡大を 行い臓器灌流障害を改善することを目的とした。 Petticoat concept 2007-2012 USA EU Australia 前向き多施設試験 86例に施行、55例が急性、31例が慢性複雑型B型解離 急性55例のうち38例（69.1％）に分枝血流障害の併発 30日/病院死亡 急性5.5％、慢性3.2％ 追跡2年間 胸部下行大動脈・腹部大動脈の真腔拡大・偽腔縮小傾向が認められた 急性例では慢性例に比べ大動脈φ（特に腹部）の拡大傾向が見られた。

ADSORB試験

Brunkwall J., Aortic Dissection：Stent Graft or Best Medical Therapy

非複雑型急性B型大動脈解離に対し、TEVAR +降圧療法群と降圧療法単独群の比較 ヨーロッパ 多施設無作為比較試験 非複雑型急性B型大動脈解離に対してTAGを用い、中枢側エントリー閉鎖を行うことで偽 腔の血栓化を図り、遠隔期の大動脈拡大を予防するのを目的とした 2008-2010年 61症例（TEVAR +降圧療法群30例、降圧療法単独群31例） エンドポイント 急性期及び1年後の大動脈φの5㎜ 以上の拡大または55㎜ 以上の胸部大 動脈φ、破裂の有無、治療域の胸部大動脈偽腔血栓化の有無 破裂は両群ともなし 1年後の偽腔非血栓化率 TEVAR +降圧療法群43％ 降圧療法単独群97％ 有意差有り 1年後の胸部大動脈φ TEVAR +降圧療法群平均38.8㎜ 降圧療法単独群平均42.1㎜ 有意差無し（p＝0.062）

INSTEAD trial

Nienaber CA, The Investigation of Stent Grafts in Aortic Dissection trial ヨーロッパ 多施設前向き試験 2003-2005 140人 非複雑型 chronic TBD TEVAR +降圧療法群：降圧療法単独群＝72例：68例 使用デバイス Talent ＝18-252日（中間値39日）：20-252日（中間値45日） エンドポイント 両群の大動脈関連死亡、全死亡率及び遠隔期の胸部下行大動脈脈φ、 横隔膜レベルの大動脈φ 偽腔血栓化率 2年目まで全死亡率、大動脈関連死亡率に両群で有意差無し chronic TBD には降圧療法単独で大動脈イベントを予防するのが望ましいとの結論 INSTEAD-XL

INSTEAD with extended length of follow-up

2年目～5年目にかけての対照群に絞り込み、Landmark 分析として解析 全死亡率、大動脈関連死亡率ともTEVAR 群が有意に低下 5年目の胸部下行大動脈φ TEVAR 群で有意に縮小 TEVAR +降圧療法群：降圧療法単独群＝44.5±11.5㎜ ：56.4±6.8㎜ 5年目の偽腔血栓化率 TEVAR +降圧療法群：降圧療法単独群＝90.6％ ：22.0％ _{遠隔期において大動脈拡大、大動脈イベントをTEVAR で防ぐことが可能と証明された}

INSTEAD-XL

INSTEAD with extended length of follow-up

2年目～5年目にかけての対照群に絞り込み、Landmark 分析として解析 全死亡率、大動脈関連死亡率ともTEVAR 群が有意に低下 5年目の胸部下行大動脈φ TEVAR 群で有意に縮小 TEVAR +降圧療法群：降圧療法単独群＝44.5±11.5㎜ ：56.4±6.8㎜ 5年目の偽腔血栓化率 TEVAR +降圧療法群：降圧療法単独群＝90.6％ ：22.0％ _{遠隔期において大動脈拡大、大動脈イベントをTEVAR で防ぐことが可能と証明された} 1年目，2年目における両群間の全死亡率，大動脈関連死亡率については，統計学的に差 がないことは事実であり，TEVARの急性期大動脈イベント(ステントグラフトによる大動 脈内膜損傷から生じる逆行性大動脈解離，大動脈破裂等)を回避できるようさらなる手術 手技およびデバイスの向上が必要であると考察している．ただし，これらの急性期イベ ントに対しての救済体制が取れない施設においては，TEVARをchronicTBDに対して施行 することは控えるべきと思われる．

VIRTUE Registry INSTEAD 試験では対象者が14日以上の慢性解離症例 慢性期には大動脈内膜が硬くなりリモデリングがうまく出来ない可能性がある。 2014年 Thompson ヨーロッパ 多施設前向き（非ランダム）試験 使用デバイスValiant 100人B型大動脈解離（急性/慢性を問わず）TEVAR 施行 エンドポイントは1年後の全死亡率、追跡3年間の全死亡率、大動脈関連死亡率、主要合 併症及び大動脈偽腔の血栓化率 急性（発症～14日以内 50例）、亜急性（発症15日～92日 24例）、慢性（発症から92 日以上 26例）の3群に分類 急性： 亜急性： 慢性 大動脈関連死亡率 ＝ 12％ 4％ 9％ 逆行性大動脈解離発症率 ＝ 5％ 0％ 0％ 大動脈偽腔血栓化率（2年後） 胸部大動脈下半分 有意差無し 横隔膜-腹腔動脈起始部間＝ 65％ 60％ 30％ （p＝0.035） 急性期にTEVAR を施行することで内膜損傷から大動脈イベントが高い傾向 TEVAR による大動脈リモデリングは急性と亜急性で良好であり、大動脈内膜の可塑性が 保たれている亜急性期にTEVAR を施行すれば急性期イベントを予防しつつ、良好な大動 脈リモデリングを期待できる。

• INSTEAD trial （The Investigation of Stent

Grafts in Aortic Dissection trial）INSTEAD-XL

の知見によりTEVAR は合併症のない慢性

Stanford B 大動脈解離の治療オプション

の一つに数えられるようになった

• B型解離へのTEVAR によるエントリー閉鎖は

広範な置換を必要としない利点がある

• 一方で遠隔期での瘤拡大や再手術などの懸

念も有り、手術適応を含め議論が多い。

背景

• STABLE trial 1の結果を踏まえ、日本では

2014年1月に急性大動脈解離用ステントグ

ラフトZenith Dissection（TX-D）が合併症

を有するB型解離に対して承認された。

• 今回我々はPost Marketing Surveillanceとし

てTX-Dを使用する機会を得、その使用後2

年が経過した。

背景

Saiseikai Utsunomiya Hospital JVasc Surg 2012;55:629-40.

• TX-Dはステントグラフトの末梢側にベアス

テント(TX-DB, Petticoat)を追加することによ

り大動脈リモデリングを促すことを特徴と

しているシステムである

背景

• 当院で行ったB型解離へのTEVARのうち、

TX-D使用症例（ Group D）とエントリー閉

鎖のみ行った症例（ Group SC）間での大動

脈リモデリング効果の変化や治療時期など

を中心に比較検討した

目的

• SC : simple closure

• ガイドラインでは、Stanford B 型急性大動脈解離は急性A 型大動脈解離よりも自然予後が良いた め、内科療法_{が初期治療として選択されることが一般的である。}

• 一方、破裂、治療抵抗性の疼痛、臓器虚血等の合併症を来たした症例は極めて予後不良のため外 科治療が必要である。しかし、急性期の外科治療の院内死亡率も低くないため、外科治療に代わ る治療_{が望まれている。}

• 近年、TEVAR(Thoracic Endovascular Aortic Repair)は合併症を有する急性B型大動脈解離の治療の方 法として、良好な治療成績が報告されており、致死的合併症を有する急性B型大動脈解離に対し て、第一選択になりつつある。

• TEVARの適応は急性の複雑型B型大動脈解離とされ、従来の開胸手術はハイリスクと考えられる慢 性期例への適応とされているが、適応基準は施設毎になっているおり、依然として議論されてい る。

Protocol in Acute type B aortic

dissection

13

当院の protocol

Acute Type B Acute Type A Residual Type B Emergent TEVAR TEVAR Staged TEVAR Simultaneous TEVAR Complicated Complicated

≧5mm rapid enlargement (Aorta or false lumen)

F/U every month for 1st _{3 months}

(Emerged) ULP (multiple or enlargement)

≧40mm Aorta, Narrowed true lumen

Considered when it’s complete thrombosis

Blood flow decrease (No symptom) malperfusion(Visceral artery originated

from FL)

≧40mm Aorta, Narrowed true lumen ≧5mm rapid enlargement

• 2009年2月～2017年6月までに施行したTEVAR は351

例

• 2011年2月からのB型大動脈解離入院症例は146例う

ち偽腔開存型97例に対してTEVAR を施行

• Zenith Dissection 21例、simple closure76例

• 男：女＝79：18

• 平均年齢：60.0 ± 11.7 (29-83)

• TXD 治療：2015年3月から

• 発症6ヶ月以内の複雑型B型解離49症例

（TXD：SC＝:21：28）

• TXD症例のフォローアップ期間は2年

Complicated aortic Type B dissection

• Rupture

• Malperfusion (Visceral artery originated from FL)

• Rapid aortic enlargement

(≧5mm during hospital stay)

• Maximum aortic diameter of ≧40mm at the

onset

Pre operative characteristic

TXD

SC

case(n)

₂₁

₇₆

age

（

y/o

）

_56.4±11.1

_60.9±11.7

m/f

_17/4

_62/14

Number of days to op.

Median

49.2±46.8

30

1725.1±2260.6

695

Emergency

3(14%)

10(13%)

Stanford Type A p/o

8(38%)

33(43%)

Pre operative characteristic

TXD

SC

SC

Within 6M onset

case(n)

₂₁

₇₆

₂₈

age

（

y/o

）

_56.4±11.1

_60.9±11.7

_58.5±11.8

m/f

_17/4

_62/14

_24/4

Number of days to op.

Median

49.2±46.8

30

1725.1±2260.6

695

26.5±42.4

11

Emergency

3(14%)

10(13%)

10(36%)

Stanford Type A p/o

8(38%)

33(43%)

10(36%)

Pre operative characteristic

TXD

SC

SC

Within 6M onset

case(n)

₂₁

₇₆

₂₈

age

（

y/o

）

_56.4±11.1

_60.9±11.7

_58.5±11.8

m/f

_17/4

_62/14

_24/4

Number of days to op.

Median

49.2±46.8

30

1725.1±2260.6

695

26.5±42.4

11

Emergency

3(14%)

10(13%)

10(36%)

Stanford Type A p/o

8(38%)

33(43%)

10(36%)

(p<0.05)

Saiseikai Utsunomiya Hospital

• 造影CT で術前後の胸部・腹部における最大短φ

を評価

• 真腔と偽腔の変化率(

TL、FL index

)

• TEVAR 治療内容・術後合併症の検討

方法

方法

• TL index = 術前後の真腔φ変化率

• FL index = 術前後の偽腔φ変化率

• リモデリング定義：

TL index > 1.2 かつ FL index < 0.8

TL index=

TL /

Ao

FL index=

FL

/

Ao

• 偽腔開存型B型大動脈解離に対して施行された6ヶ月

以内のTEVAR でのリモデリング効果はAortic Event を

予防する

Sizing

• 近位landing zone 非解離部 15−20％のover size

•

遠位landing zone；

Chronic dissection : 5-10%

Acute dissection : 15-20％

Measuring trans-aortic diameter(TL+FL)-2mm

• 変形した下行大動脈の真腔サイズは、周囲径（ 2πr）を

計測してこれを円周率πで除したもの

Saiseikai Utsunomiya Hospital

Details

TXD

(21)

SC

(76)

Within6M

onset SC (28)

Proximal

Landing zone

2.0 ± 0.9

2.6 ± 1.1 n.s.

2.8 ± 0.7 n.s.

10% 10% 57% 19% 5%

TXD

Zone0 Zone1 Zone2 Zone3 Zone4 9% 5% 34% 38% 13%

SC

Zone0 Zone1 Zone2 Zone3 Zone4 0% 7% 46% 36% 11%

SC(6M)

Zone2 Zone3 Zone1 Zone4

Saiseikai Utsunomiya Hospital

Device

0% 0% 0% 100% 0%

TXD

Gore

Med

Relay

COOK

Najuta

16% 7% 30% 46% 1%

SC

11% 0% 43% 46% 0%

SC(6M)

Saiseikai Utsunomiya Hospital

Details

TXD

Within6M

onset SC

Indication

₂₁

₂₈

Organ ischemia

Malperfusion

7

6

Aortic diameter

larger than 40mm

6

13

Expand more than

5mm

8

4

Rupture

0

5

Petticoat

TA 19

Saiseikai Utsunomiya Hospital

Details

TXD

Within6M

onset SC

Indication

₂₁

₂₈

Organ ischemia

Malperfusion

7

6

Aortic diameter

larger than 40mm

6

13

Expand more than

5mm

8

4

Rupture

0

5

Petticoat

TA 19

• Mortality rate (30 days): 0%

• Technical success: 100%

Results

Saiseikai Utsunomiya Hospital

Results

all

TXD(n=21)

SC(n=76)

Technical

success:

100%

Mortality

30days

1 (1.0%)

1（Rupture）

ACS

in hospital death

_{5 (5.2%)}

_2(EM)

MOF

Pneumonia

3

（Rupture）

NOMI

RTAD

1

1

TAR

Paraplegia

1

1

Paraparesis

3

3

improved by

CSFD

Re TEVAR

5

1

EL1

₄

EL1 (2)

Candy plug ELtype 1a (1POW)

₁₃

₂

1:disappeared _1:ReTEVAR

₁₁

9:disappeared _2:ReTEVAR

Saiseikai Utsunomiya Hospital

Results

all

TXD(n=21)

SC(n=76)

Technical

success:

100%

Mortality

30days

1 (1.0%)

1（Rupture）

ACS

in hospital death

_{5 (5.2%)}

_2(EM)

MOF

Pneumonia

3

（Rupture）

NOMI

RTAD

1

1

TAR

Paraplegia

1

1

Paraparesis

3

3

improved by

CSFD

Re TEVAR

5

1

EL1

₄

EL1 (2) Candy plug ELtype 1a (1POW)

₁₃

₂

1:disappeared _1:ReTEVAR

₁₁

9:disappeared _2:ReTEVAR

32

• Despite arch replacement in Type A aortic dissection,

33

• Ultimately, TAAA repair is possibly required

• Hybrid TEVAR could be an

option….

35

36

38

39

• #2 68 y/o F AAD(B)

• Narrowed true lumen

40

41

42

43

44

Saiseikai Utsunomiya Hospital

45

Saiseikai Utsunomiya Hospital

46

Saiseikai Utsunomiya Hospital

47

Saiseikai Utsunomiya Hospital Saiseikai Utsunomiya Hospital

48

• #2 68 y/o F AAD(B) 6POM

• Good remodeling in Thoracic and Abd.

Pre

Post

FL

TL

Tho

TXD

50

医学のあゆみ Vol. 226 No.102008. 9.

7POD

2POY

• With Zenith TX-D, better remodeling is well expected

• TEVAR による早期entry 閉鎖により術前に比べ

有意に大動脈φが縮小した （P < 0.001)

• 術後1ヶ月ですでに胸部TL indexは、SC群

2.48±0.93、D群 2.66±1.60と共に増大し、胸部

大動脈リモデリングが認められた

Discussion

• 腹部領域のTL indexは、SC群で1.22±0.32、

SC(6M)群で1.25±0.35とそれぞれ増大した

• TXD群でより増大が見られ（2.21±1.27）、挿

入時期のみでなく真腔拡大にBare Stentが有用

な可能性が示唆された（P < 0.05)

• FL indexもTXD群では0.56±0.17と縮小したがSC

群においては縮小程度は低く、0.84±0.38に留

まった（P < 0.05)

Discussion

Discussion

Hofferberth et al. J Thorac Cardiovasc Surg 2012;144:956-62

PETTICOAT is effective for less secondary

reintervention

• 当院で発症早期に行った偽腔開存型B型大動脈解離に対

するTX-Dを用いたエントリー閉鎖の成績は良好であっ

た

• TX-Dを腹部分枝レベルまで使用することで腹部領域の

大動脈リモデリング効果がより期待できると思われた

• しかし瘤径拡大、偽腔血流再開による追加治療も念頭

に注意深い経過観察が必要と考えられた

Conclusion

56