周手術期実習中の看護援助における学生のストレス認知と生理的反応との関連 : 唾液中クロモグラニンA(CgA)、コルチゾールによる検討 (研究ノート)
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(2) 80. 沖野 良 枝 、 山 口 曜子 、 岸 友 里 、 那 須 光 章 、 長 澤晋 吾. 問 調 査 に基 づ き、 そ の把 握 、 考 察 を 行 っ て きた。 周 手 術. 高 血 圧 患 者14)や内 分 泌 系 腫 瘍 患 者15)な どを対 象 に数 多 く. 期 実 習 は、 特 に、 体 験 の新 規 性、 予 測 の困 難 性 、 急 性 展. 研 究 、 報 告 が な さ れ て い る。 ま た、 近 年 は 、音 楽 療 法 の. 開 、 対 人 コ ミッ トメ ン トな どの要 因 が 心 理 ・精 神 的 に ス ト レス フ ル な状 況 を生 み や す く、 適 切 な教 育 的対 処 が 必. 評 価 指 標 と して の検 討16)17)、歯 科 治 療 に関 す る麻 酔 の影. 要 と考 え た か らで あ る。 そ の結 果 、 学 生 の実 習 中 の ス ト レス認 知 度 は高 い が、 そ れ は 患者 の 手 術 経 過 に対 応 して 経 時 的 に変 化 して い く こ とが 明 らか に な っ た2)。 ま た 、 主 な ス ト レス要 因 と して、 学 生 自身 の 知 識 の不 十 分 さ や. 響8)や 歯 科 大 学 生 の テ ス トス トレス に対 す る評 価 と して の 研 究19)などが な され て い る。 しか し、 看 護 学 生 の 実 習 中 の ス トレス評 価 の指 標 と して 検 討 した研 究 報 告 は見 ら れ な い。 そ こで 今 回 、 著 者 ら は本 研 究 に お い て、 この ス トレス マ ー カ と して のCgAに. 着 目 し、 学 生 の周 手 術 期 実. 技 術 の 未 熟 さ、 教 育 サ イ ドの評 価 に 対 す る怖 れ が 関連 し て い る こ と も把 握 出来 た3)。 こ う した質 問 紙 に よ って 把. 習 にお け る看 護 ケ ア前 後 の ス トレス レベ ル の測 定 に コル チ ゾ ール と共 に試 用 した。. 握 され た ス トレス の認 知 状 況 は主 観 的 、 意 識 的 評 価 で あ るた め 、 客 観 的 、 科 学 的 な確 認 や裏 づ けが 必 要 で あ る こ. 習 に お い て 、 円 滑 で 効 果 的 な学 習 を 進 め る た め の介 入 や. と、 生 体 の ス トレス反 応 の複 雑 で ダイ ナ ミ ック な構 造 や. そ の 目的 は、 学 生 に と って ス トレス フ ル な周 手 術 期 実. 機 序 を 顧 慮 す れ ば、 認 知 的反 応 と生 理 的 反 応 と の関 連 や. 指 導 の あ り方 を 検 討 す るた め に、 実 習 中 の学 生 の ス トレ ス レベ ル を 、 質 問 紙 に よ る認 知 的 反 応 と同 時 にCgAに よ. 統 合 を 探 る こ とが 次 の課 題 で あ る と考 え られ た。. る生 理 的側 面 か らの 把 握 に よ り、 心 理 的 、 生 理 的 反 応 の. 生 体 が ス トレス状 態 に陥 る と、 自律 神 経系 、内分 泌系 、 免 疫 系 の 変 化 、 不 安 や恐 怖 と い った情 動 の 喚 起 、 記 憶 や. 関 連 を 裏 付 け る基 礎 デ ー タを 得 、 同 時 に、CgAの 精 神 的 ス トレス指 標 と して の 可 能 性 を検 討 す る こ と に あ る。. 学 習 、 対 処 な ど さ ま ざ ま な反 応 が 生 じ る4)とさ れ る。 こ う した反 応 に は特 に、 脳 の各 部 位 で ノル ア ドレナ リ ンの 放 出 が充 進 し、 不 安 や 恐 怖 の発 現 と関連 して い る5)点 は ス トレス の 理 解 や 把 握 に重 要 な視 点 で あ る。 現 在 、 ス ト. 研究仮説 1.手 術 後 患 者 の 看 護 ケ ア に際 して、 学 生 の 不 安 や ス ト レス レベ ル は顕 著 に 高 ま るが 、 終 了 後 は速 や か に低 下 す. レス の生 理 的 指 標 と して 、 血 圧 や 心 拍 数 、 血 中 や 尿 中 の. る。. カ テ コー ル ア ミ ンや コ ル チ ゾ ー ル の測 定 が 行 わ れ る のが. 2.変. 通 常 で あ る。 しか し、 これ らの循 環 モ ニ タ リン グや 採 取. ラニ ンA濃 度 に よ り生 理 学 的 に表 示 され る。. 動 す る不 安 や ス トレス認 知 は、 唾 液 中 の ク ロ モ グ. 方 法 は、 そ れ 自体 が 侵 襲 的 で あ りか え って 対 象 者 に不 安 や苦 痛 を与 え る も ので あ る。 ま た、 コル チ ゾ ー 一ル は、 個 人 差 や 日内 変 動 、 身 体 的 ス トレス の影 響 を 受 けた り発 現 時 間 が遅 か っ た り な ど欠 点 もあ る と さ れ る。 そ う した中 で近 年 、 新 しい精 神 的 ス トレス指 標 と して 開 発 され そ の 有 用 性 が期 待 され て い る6)のが 、 唾 液 中 ク ロ モ グ ラ ニ ン A(Chromogranin. A:CgA)(以. 後CgAと. 述 べ る。)で. あ る。. H.研. 究方法. 1.調. 査 対 象:S看. 護 短 期 大 学3年 生. 女 子12名 。. 対 象 者 に対 す る倫 理 的 手 続 き は、 次 の よ うに行 った。 3年 生 女 子 に対 し対 象 者 の 応 募 を募 り、 自由意 思 に よ る 研 究 参 加 に応 じた12名 に 対 し再 度 、 詳 し く具 体 的 な説 明 を行 っ た。 研 究 方 法 は 非 侵 襲 的 で あ り参 加 、 不 参 加 に よ. CgAは 、 副 腎 髄 質 や 交 感 神 経 終 末 な ど に広 く分 布 す る 可 溶 性 酸 性 タ ンパ ク質 で あ り、 カ テ コ ー ラ ミン類 と共 存、. る学 習 や 評 価 に関 す る不 利 益 は無 い こ と、 実 習 の進 行 に. 共 分 泌 さ れ交 感 神 経 一副 腎 系 の 活 動 指 標 と さ れ る7)8)。. 活 用 法 、 同 意 の撤 回 の権 利 を 説 明 した後 、 同意 書 の得 ら れ た学 生 を実 験 対 象 者 と した 。. 身 体 的 ス トレス に よ り血 中 の カ テ コ ー ル ア ミンや コル チ ゾ ー ル濃 度 が上 昇 す るに伴 い、 唾 液 中 濃 度 も上 昇 す る9) と され る。 今 日、 唾 液 中 のCgAや. コル チ ゾール の測定 は、. 客 観 的 ス トレス評 価 の有益 な方 法 で あ るとの評価 が広 ま っ. は支 障 を き た さ な い様 に努 め る、 結 果 の守 秘 、 デ ー タの. 2.調. 査 期 間:H16年5月10日. ∼7月23日. の成 人 看 護 学. 急性期実習中。. て い る。 唾 液 採 取 は非 侵 襲 的 で相 対 的 に非 ス トレス 的 で あ る た め、 様 々 な環 境 下 で の研 究 や 調 査 を可 能 に す る簡. 3.調. 便 な サ ンプ リン グの方 法1°)であ る。 長 澤 ら11)は唾 液 中 の. 知 識 や 判 断 力 、 技 術 が 要 請 さ れ 緊 張 や ス トレス度 が 特 に. CgA濃 度 が 精 神 的 ス トレス の高 ま り に依 存 して上 昇 す る こ とを 見 出 し、 精 神 的 ス トレス マ ー カ ー と して の検 査 方. 高 い と想 定 され る 「手 術 後 の状態 観察 」、「手術 後 の清拭」、. 法 を 開 発 した。. 主 体 とな り実 施 す る初 回 の ケ ア前 後 の ス トレス反 応 を 、. CgAの 本 態 や作 用 、 そ の影 響 な どに つ いて は、 未 だ不 明 な 部 分 も多 い とされ るが 、 既 に、 ス ト レス マ ー カ ー と. 以下 の質 問調 査 お よ び検 体 採 取 ・測 定 に よ り把 握 す る。 1)緊 張 、 不 安 度 に 関 す る質 問 調 査. して のCgAに. 関 す る検 討 は、 一 般 対 象 者12)、新 生 児13)、. 査 方 法:周 手 術 期 実 習 に 不 可 欠 の ケ アで 、 十 分 な. 「ガ ー ゼ交 換 介 助 」 の3看 護 ケ ア に お い て 、 学 生 自身 が. ① 「日本 版STAI(State-Trait. Anxiety. lnventory)」.
(3) 81. 周手 術 期 実 習 中 の看 護 援 助 に お け る学 生 の ス トレス認 知 と生 理 的 反 応 との 関 連. 調 査 時期:唾. 液 採 取 日 の実 習 開始 前. (ノ ン パ ラ メ ト リ ッ ク検 定:Friedman検. ② 緊 張 度 、 不 安 度 に関 す る質 問 紙 回答 は、-3(全. ③CgA高. く感 じな い)∼3(非. 常 に感 じる). の7件 法 で 求 め た 。. (ノ ン パ ラ メ ト リ ッ ク検 定:Mann-Whitney検 ④ 緊 張 、 不 安 度 とCgA、. 調 査 時 期:各 唾 液 の 採 取 時 2) 唾 液 中 のCgA、 コ ル チ ゾー ル 測 定. (Speamanの. 定). コル チ ゾー ル間 の相 関 分 析. ρ). 検 定 時 の 統 計 的 有 意 水 準 は 、p<0.05に. 実 習 開 始2週 間 前 の 日中平 常 時 に、 調 査 予 定 の時. 定). 値 群 、 低 値 群 間 の有 意 差 検 定. 統 計 ソ フ トSPSS. Ver12.OJを. 設 定 し、 分 析 に は. 使 用 した 。. 間 間 隔 で3回 の 測 定 を行 い ベ ー ス ラ イ ン値 と した。 実 習 中 の 各 ケ ア開 始 直 前 、 終 了 直 後 、 終 了30分 後 に SARSTEDT社 製 サ リベ ッ トに よ り 唾 液 採 取 を 行 っ た。 口 腔 内 ス ワ ブの 位 置 は 自 由 と し、 採 取 時 間 は2分 間 と し. 皿.研 究 結 果. た 。 採 取 後 の 検 体 は、 冷 凍 保 管 の 状 態 で測 定 を依頼 した。. 対 象 者 の年 齢 は20歳 か ら24歳 、 平 均21.4(±1.4)歳 で あ った 。 調 査 時 点 で の 実 習 時 期 は、1ク ー ル 目5名. CgA測 定 は、 合 成 ビオ チ ン化 ヒ トCgAを 標 識 抗 原 と して. 2ク ール 目4名 、3ク. 用 い る酵 素 免 疫 学 的 測 定(EIA)法2°)に 4.分. よ り行 わ れ た。. 析:. 手 術 期 実 習 は初 回 で あ った。必 要 な検 体量 が得 られな か っ た1名 と、 極 端 に ベ ー ス ラ イ ンが 高 値 で あ った1名 を除 外 し、 今 回 は10名 を分 析 対 象 と した。 な お、 分 析 は 、 一. ① 緊 張,不 安 度 に対 す る回答 の 得 点 化. 集 団 と して の術 後 ケ ァ に対 す る ス トレス反 応 の傾 向 を 把. (-3→7/3→1). 握 す る こ と を意 図 した。. ② 各 ケ アの3時 期 反 復 測 定 値 変 動 の有 意 差 検 定 表1. 3看 護 ケ ア にっ い て の 測 定 結 果 、 対 象 数 お よ び各 項 目. CgAレ ベ ル別 ケ ア前 後 の 時 系 列 的 変 化 数 値:平 ケ アの内容. CgAレ. ベル. 測 ケアの 開始前. 1.9 (0.4) 0.6 (0.5). 実 習2週 間 前. 高 値 群(n=6) 低 値 群(n=4). 手 術後 の観 察. 高 値 群(n=4) 低 値 群(n=4). 手 術後 の清 拭. 高 値 群(n=4) 低 値 群(n=4). 1.1 (0.5) 0.6 (0.2) 1.1(1.0) 0.7 co.7>. ガー ゼ交 換 介助. 高 値 群(n='6) 低 値 群(n=4). 1.1 (1.2) 0.6 (0.3). 均 値(S.D),. 定 時 終 了 後. 単 位:pmol/m1. 間 終了30分 後. 1.9(°.4). 1.6(°.7). 0.4(0.2). 0.7(0.3). 0.9 (0.3) 0.6(0.2) 1.2(0.8) 1.0 (0.7). 0.9 (0.9) 0.7 (0.3). 1.0 (0.5) 0.5 (0.5). 1.6 (0.5) 0.6 (0.3) 0.8(0.4) 0.7 (0.7) 検 定:Mann-Whitney,*P〈,05. 表2. 実 習 ク ー ル別CgA値. の時系列的変化 数 値:平. ケア の内容. 実 習2週 間前. 手術 後 の観 察. 手術 後 の清拭. ガー ゼ交 換 介助. 、. ー ル 目3名 で あ った が、 全 員 、 周. 実 習 ク ール 1ク 2ク. ー ル 目 (n=3) ー ル 目(n=4). 3ク. ー一ノレ目(n=3). 1ク. ー ノレ目(n=2). 2ク. ー ル 目(n=3). 3ク. ー ノL●(n=3). 1ク. ー ノレ目(n=3). 2ク. ー ル 目(n=2). 3ク. ー ノレ目. 1ク 2ク. ー ル 目(n=3) ー ル 目 (n=4). 3ク. ー ノレ目(ne3). (n=3). 測. 均 値(S.D.),単. 位:pmol/m1. ケアの 開始前. 定 時 終 了 後. 1.0 (0.7) 1.7 (1.0) 1.4 (0.8). 0.7 (0.7) 1.6(1.0) 1.4 (0.8). 0.9 (0.6) 1.4(1.0) 1.3 (0.6). 0.5 (0.3) 1.1(0.6) 0.8(0.1). 0.5(0.1) 0.7 (0.3) 1.0(0.2). 0.6 (0.3) 1.1(0.6) 1.5 (0.7). 0.4(0.2) 0.2 (0.1) 1.9 (0.2). 0.6 (0.3) 0.4(.) 1.8 (0.2). 0.6 (0.4) 0.2(0.1) 1.4 (0.4). 0.4 (0.3) 0.5 (0.3) 1.9 (1.2). 0.8. (0.7). 0.7. (0.5). 1ユ. (0.4). 期 終了30分 後. 0.6 (0.4) 0.5 (0.3) 1.3 (0.5).
(4) 82. 沖 野 良 枝 、 山 口曜子 、 岸 友里 、 那 須 光 章 、 長 澤晋 吾. の 平 均 値 、 有 意 差 検 定 結 果 を 図1-1か. ら図3-2に. 示 し. た。 ベ ー ス ラ イ ン と して 実 習 開 始2週 点 の レ ベ ル は 、CgA濃. 間 前 に 測 定 し た3時. 度 が 、1.4、1.3、1.2各pmol/mlと. 、. に 最 も上 昇 し(図1-1)、. ま た 、 「術 後 清 拭 」 で は 終 了. 直 後 が 最 も高 く(図2-1)、. 「ガ ー ゼ 交 換 介 助 」 で は 計. 時 的 に 低 下 す る(図3-1)な. ど、 ケ ア ご と に 変 動 の バ. ラっ き が 見 ら れ た 。 しか し、 レ ベ ル の 変 動 幅 は小 さ く 有. 上 昇 を 示 し た 。 し か し、 コ ル チ ゾ ー ル 濃 度 は、0.1、0.1、. 意 差 は 得 ら れ な か っ た(X2(2)=1.75,n.s.:X2(2)=2.00,n.. 0.1各 μg/dlと 低 値 で あ っ た 。. s.:X2(2)=.2,n.s.)ま. た 、 コ ル チ ゾ ー ル に っ い て は 、3. ケ ア と も 開 始 時0.1か. ら0.2μg/dlと. ベ ー ス ラ イ ンのCgA値. の レ ン ジ(0.18∼2.58pmol/ml). ベ ー ス ラ イ ン レベ ル. が 大 き か っ た た め 、 対 象 者 を ベ ー ス ラ イ ン開 始 時 のCgA. と 殆 ど 差 は 無 く、 そ の 後 も有 意 な 経 時 的 変 化 を 示 さ な か っ. 平 均 値(1.39pmol/m1)を. た(X2(2)=4.33,n.s.:X2(2)=2.8,n.s.:X2(2)=.52,n.s.)。. prno!/m1)6名. 基 準 に 、 高 値 群(CgA≧1.39. 、 低 値 群(CgA<1.39pmol/ml)4名. に分. 質 問 紙 に よ る 認 知 レ ベ ル の 結 果 は、 ベ ー ス ラ イ ン で 、 STAIの. 状 態 不 安 得 点 が 、39.5(±5.41)、. れ た の はベ ー ス ラ イ ンと術 後 観 察 時 の一 部 で あ り、 そ れ. が2か. ら3レ. 以 外 の 大 半 の ケ ア時 に は有 意 差 の無 い こ とが 確 認 で き た. 中 の3ケ. た め 、 以 後 の 分 析 は 、 全 対 象 者10名. 態 を 示 し た 。 緊 張 、 不 安 度 は 、 開 始 前 に は5か. け、 そ の 推 移 を 見 た(表1)。. その結果 、 高 低差 が見 ら. を 一 括 して 行 っ た 。. ま た 、 実 習 時 期 に よ る影 響 も当然 考 え られ た た め、 各 ク ー ル ご と の 測 定 値 を 比 較 して み た(表2)。. 今 回 の結. 緊 張、 不 安度. ベ ル で あ り、 低 不 安 の 状 態 で あ っ た 。 実 習. ア 時 は 、 状 態 不 安 得 点 が 、59か. ら66と 高 不 安 状 ら6と. 「ガ ー ゼ 交 換 介 助 」(図3-2)時. に5か. ら3へ. と有 意 な. 果 で は 、 最 初 の ク ー ル よ りむ し ろ 、 他 科 目 の 実 習 経 験 を. 経 時 的 低 下 を 示 し て い た(「 術 後 清 拭 」 時 の 緊 張 度:X2. 経 て き た 対 象 者 の ほ うが 、 高 い 値 を 示 す 傾 向 が 見 られ た 。. (2)=12.21,p<.01;不. CgA濃. 度 の3ケ. に は 、0.8か. ア ご と の経 時 的変 化 は、 ケ ア の開 始 前. ら0.9pmol/m1と. ほぼ 、 一 定 レ ベ ル で あ る と. 判 断 で き た 。 ケ ア 後 に は 、 「術 後 観 察 」 で は 終 了30分. 図1-1. 図1-2. 術 後 観 察 時 の 変 化(CgA,Cor). 術 後 観 察 時 の変 化(緊 張 ・不 安 度). 後. 高. い レ ベ ル で あ っ た 。 そ の 後 は 「術 後 清 拭 」(図2-2)、. 安 度:X2(2)=10.5,p<.01)、(「. ゼ 交 換 」 時 の 緊 張 度:X2(2)11.68,p〈.01;不. ガ ー. 安 度:X2(2). =12 .19,p<.01)o 生 理 的 指 標 のCgAと. 図2-1. 図2-2. 、 コル チ ゾー ル、 認 知 的指 標 で あ. 術 後 清 拭 時 の 変 化(CgA,Cor). 術 後 清 拭 時 の変 化(緊. 張 ・不 安 度).
(5) 83. 周 手 術 期 実 習 中 の 看 護 援 助 にお け る学 生 の ス ト レス認 知 と生 理 的 反 応 との 関連. 図3-1. 表3. 図3-2. ガ ー ゼ 交 換 介 助 時 の 変 化(CgA,Cor). ガ ー ゼ 交 換 介 助 時 の変 化(緊. 表4. 各ケア時のCgAと コルチゾール,緊 張度,不 安度 との相関(r,). 各 ケ ア時 の 緊張 度,不 安 度 の 相 関(r、) 緊. :'. ケアの前 コル チ ソ ー ル. 実 習2週 間 前 (n=10人) 手 術 後 の観 察 (n-8人) 手 術 後 の清 拭 (n=8人) ガ ー ゼ交 換 介 助 (n-10人). ケ ア終了後 終 了後30分. 一.429. 一.393. :.. 緊張度. - .395. - .201. 一.553. 不安度 コル チ ソ ー ル. - .143. - .234. - .610. - .810. .107. .107. 緊 張度. - .222. - .097. .410. 不安度 コル チ ゾ ー ル. - .457. - .169. .454. - .071. .300. - .143. 緊 張度. - .371. - .500. 不安度 コル チ ゾ ー ル. . .489. - .312. .192. - .714. - .167. .283. 緊 張度. - .354. - .399. .137. 不 安度. .248. - .229. .363. spearmanの. ケアの前. 張. 度. ケア終 了後. 終了後30分. .239. .431. .454. 手 術 後 の観 察 (n-8人). .920* *. .669. .938. 手 術 後 の清 拭. .861* *. .974* *. .690. (n=8人) ガ ー ゼ交 換 介 助. .976* *. .771* *. .732. 実 習2週 間 前 (n=10人). 不 安. 張 ・不 安 度). 度. (n-10人). .:. Spearmanの. ρ,**<.01,*p<.05. ρ,*p<.05. る緊 張 、 不 安 度 との 関 係 を 検 討 す る た め に、 相 関 分 析. 濃 度 に っ い て は 、 現 在 、 定 め ら れ た 基 準 は無 い と さ れ る。. (spearmanの. J.E.Dimsdale21)ら. ρ)を. 行 っ た 。 そ の 結 果 、 CgAと. コルチ ゾー. の 調 査 結 果 で は 、 平 均 年 齢32(±5)歳. ル 間 で 、 「術 後 観 察 」 開 始 前 に マ イ ナ ス の 相 関 が 認 め ら. の 健 康 な 対 象 者25人. れ た(r、=一.810,p<.05)が. mlと 報 告 さ れ て い る。 長 澤 ら8)の 暗 算 テ ス ト前 の 健 康 な. 、 そ れ 以 外 、 指 標 間 に有 意 な. の 平 均 濃 度 は 、1.06(±0.45)nmol/. 相 関 は 認 め ら れ な か っ た(表3)。. 対 象 者81人. また 、 緊 張 お よ び 不 安 間 の関 連 性 を確 認 す る た め に相 関. ま た 、 中 根 ら12)の実 験 で は 、30∼40代. 分 析 を 行 っ た 結 果 、 ベ ー ス ラ イ ン時 に は 全 く相 関 を 示 さ. 運 転 前 で は 、 約2.5pmol/minで. な か っ た が 、 ケ ア 時 に は、 大 半 の 時 期 でr、=.690(p<.01). て も、 べ 一 ス ラ イ ン 時 に 特 に 高 値 を 示 し た 例 を 除 き 、 今. か らr,=.976(p<.01)と. 回 の3ケ. 強 い 相 関 を 示 し、 緊 張 感 と 不 安. の 測 定 で は、 平 均2.7pmol/m1と. ア 時 の 平 均CgA濃. 高 値 で あ る。. 男 性4名. の 自動 車. あ っ た 。 これ ら と比 較 し. 度 は 低 値 で あ っ た と判 断 で き. る。. 感 の 情 動 的 関 連 を 窺 う こ と が で き た(表4)。. 今 回 の 測 定 で は、 実 習 開 始2週. 間 前 の平 常 時 を ベ ー ス. ラ イ ン と設 定 し た が む し ろ 、 こ の 時 点 で 平 均CgA濃. IV.考 1.ケ. 察 ア 時 のCgAレ. 上 昇 し て い た 。 中 で も、6名 ベ ルお よ び ス トレス認 知 の 経 時 的 変. 度 は. の 対 象 者 が 高 値 の反 応 を 示. して い た こ と で 集 団 全 体 の レベ ル が 押 し上 げ ら れ た と 言. 化. え る 。 し か し、 そ の 後 の3ケ. CgA濃. 値 群 と の 間 に 有 意 な 差 異 は 認 め られ な か っ た た め 、 こ れ. 度 か ら学 生 の ス トレス レベ ル を判 断 す るた め に. は 、 基 準 が 必 要 で あ る 。J.E.Dimsdale21)ら. は 、 血 漿CgA. ア時 に は下 降 し高値 群 、 低. は 、 実 習 開 始 を 強 く意 識 し た 個 人 的 要 因 が 関 与 し た 心 理. 濃 度 に っ い て 免 疫 学 的 手 法 に よ る 測 定 で 、0.375∼1.08n. 的 反 応 で あ る と考 え ら れ た 。 間 近 に 控 え た 実 習 そ の もの. mol/m1を. に 対 す る総 体 的 な 緊 張 や 不 安 、 脅 威 、 負 担 感 が 強 く 潜 在. 正 常 範 囲 と 述 べ て い る 。 し か し、 唾 液 中 のCgA.
(6) 84. 沖 野 良 枝 、 山 コ曜 子 、 岸 友 里、 那須 光 章 、 長 澤 晋 吾. して い る こ とが 推 測 さ れ た。 しか し、 この ベ ー ス ラ イ ン. と言 え る。. 時 のCgA濃 度 と質 問 紙 間 の相 関 は認 め られ ず、 CgA上 昇 が潜 在 的 な 心 理 的 ス トレス に対 す る反 応 か 否 か は明 らか. 2.緊. に 出来 な か っ た。 ま た逆 に、 実 習2週. 間前 に はむ しろ、. 張 や 不 安 と唾 液 中 ク ロモ グ ラニ ンAと の 関係. CgAに よ る高 い生 理 的反 応 に反 して、 緊 張 や 不 安 な ど質. 著 者 らに は、 周 手 術 期 実 習 中 の学 生 の心 理 的 ス トレス が 高 い状 況 は、 生 理 的指 標 と して のCgAレ ベ ル に反 映 さ. 問紙 によ る認 知 的 反 応 は低 い結 果 が示 され 、 認 知 的 評 価 と生 理 学 的 指 標 間 に は ず れ が 見 られ た。 これ らの点 か ら、. れ心 身相 関 が 示 され る との 期 待 が あ った 。 しか し、CgA、 コル チ ゾ ール と緊 張 、 不 安 度 との相 関 分 析 の結 果 、 有 意. 人 の ス ト レス反 応 の複 雑 さ と把 握 の 困 難 さを 窺 い知 る こ と にな っ た。. な 相 関 は認 め られ ず 、心 理 ・生 理 的関連 は検 証 で きなか っ. 予 想 に反 して ケ ア 時 に はCgAや コル チ ゾ ール 濃 度 は低 値 で あ っ た。 そ の背 景 と して 考 え られ る こ と は、 看 護 ケ アの 中 で も、 「術 後 観 察 」 や 「術 後 清 拭 」 は 、 知 的 活 動. 不 安 度 は低 い に も関 わ らずCgAは 上 昇 し、 ケ ア時 に は緊. と同 時 に多 様 な動 作 や行 動 な ど活動 性 を 高 く持 っ ス キ ル. た 。 む しろ、 今 回 の結 果 で は、 ベ ー ス ライ ン時 には緊張 、 張 、 不 安 度 は高 値 を 示 した 反 面CgAは. 低 い レベ ルで あ り、. 心 理 的 状 況 と生 理 的 反 応 は逆 の現 象 を 示 した。 こ う した. で あ り、 む しろ身 体 的負 荷 の 比 重 が 大 きい と い う点 で あ. 結 果 か ら、 学 生 の 主 観 的 ス トレス 感 と客 観 的 生 体 反 応 と は必 ず し も連 動 、 一 致 しな い状 況 が あ る こ と、 前 述 した. る。 手 術 後 急 性 期 に あ る患 者 の 状 態 観 察 は、 問 診 、 全 身. よ う に学 生 に と って は精 神 的 に ス トレス フ ル な課 題 で あ. 的 、 局 所 的 観 察 、 バ イ タル サ イ ンや 排 液 の 測 定 な ど ベ ッ ド周 辺 の頻 回 な移 動 や 身 体 の 運 動 性 は高 い。 清 拭 、 シ ャ. で あ る こ と、 ま た、 実 際 に ケ ア を 実施 す る段 階 で は、 思. ワ ー浴 介 助 な ど清 潔 ケ ア にお いて も同 様 に身 体 的 支 援 動. 考 や 判 断 、 注 意 や 集 中 、 コ ミュニ ケ ー シ ョ ンや作 業 活 動. 作 や 多 くの エ ネ ル ギ ー を 要 求 され る。 「ガ ー ゼ交 換 介 助 」 で あ って も、 創 部 へ の 集 中 と同 時 に、 機 敏 で 的 確 な判 断. な ど多 様 な環 境 因 子 も含 め て、 対 処 可 能 要 因 に よ る複 雑 な 緩 衝 効 果 が ス トレス レベ ル を低 下 させ た た め に、 認 知. や 動 作 が 求 め られ るケ アで あ る。 そ う した 内 容 を考 慮 す. 評 価 と生 体 反 応 の関 連 性 が 得 られ な か っ た こと も推 測 で. る と、 今 回 の3ケ ア 実 習 にお け る学 生 の ス トレス は、 精. き る。 こ う した点 か ら、 今 後 の研 究 課 題 と して心 身 相 関. 神 的 負 荷 と言 うよ り はむ しろ身 体 的 負 荷 が か か る ケ ア で. を 検 証 す る場 面 と して の3ケ ア の 設 定 自体 は再 考 す る必. あ る と判 断 で き る。. 要 が あ る と考 え られ るが、 何 よ り、CgA分 泌 自体 の メ カ ニ ズ ムが 十 分 解 明 され て い な い 現 在 、 これ 以 上 の考 察 は. 中根6)は、 コル チ ゾ ール や カ テ コ ー ラ ミ ン と 比 較 して 唾 液 中 のCgAは 、 精 神 的 スFレ ス負 荷 時 は コ ル チ ゾー ル. る と設 定 した3ケ ア は、 む しろ身 体 的 負 荷 の大 き い ケ ア. 困 難 で あ る。. に先 行 して上 昇 し、 負 荷 後 は早 期 に減 少 す る、 ま た、 運 動 の よ うな 肉体 的 ス トレス負 荷 に対 して は、 反 応 性 が 乏 しい こ とを 報 告 して い る。 ま た、P.E.Cryer22)ら は、 交 感神 経 系 の 活 性 化 と血 漿CgA濃 果 、CgA濃. 3,CgAの. ス トレス指 標 と して の可 能 性. 今 回 の測 定 で は、 実 習 開 始2週. 間 前 の ベ ー ス ライ ン値. 度 と の関 係 を探 索 した 結. で6名 の対 象 者 のCgA上 昇 が示 され た。 この 時点 で質 問. 度 は、 ヒ トの 交 感 神 経 細 胞 の妥 当 な指 標 で は. 紙 間 との相 関 は認 め られ な か った が 、 実 習 を 強 く意 識 し. あ るが生 理 的 状 況 で は鋭 敏 で は な い と結 論 付 け て い る。. た個 人 特 性 を反 映 した心 理 的 反 応 で あ る と推 測 で き、C. 術 後 の3ケ. gAの 精 神 的 ス トレス指 標 と して の 可 能 性 を 示 唆 す る も ので あ った。. ア は身 体 的 負 荷 が 主 で あ っ た と判 断 す る と、. 今 回 の 測 定 でCgAに. 上 昇 が 見 られ な か っ た 要 因 と して. 説 明 が可 能 で あ る。 コル チ ゾ ール につ いて は、3ケ ア と も開 始 前 が最 も高 く、 終 了後 は経 時 的 に低 下 したが 、 「が 一 ゼ交 換 介 助 」 の み終 了後30分 で 若 干 上 昇 した。 コ ル チ ゾ ー ル の反 応 は CgAよ. り遅 れ て 発 現 す る12)との報 告 に照 らす と、 今 回 の. 測 定 時 間 の 設 定 で は、 こ の タ イ ム ラ グ を把 握 す る こ とが で きず 、 ま たCgAと の 連 動 的 反 応 も把 握 で き な か った と 考 え られ る。 一 方 、 質 問 紙 につ いて は、3ケ. ア共 に ケ ア. 直前 を ピー ク に平 常 時 よ り有 意 に上 昇 して い る が、 終 了 30分 後 に は直 線 的 な 下 降 は示 さ なか っ た。 この様 な 生 理 的、 心理 的4指 標 の 一 部 に見 られ る終 了 後30分 値 の 再 上 昇 は、 次 に 控 え る ケ ア に関 す る反 応 が 重 な った こ と も考 え られ る。 こ う した 状 況 は、 当然 で は あ るが 、 実 習 中 の ケ ア を 測定 対 象 とす る計 画 の測 定 時 期 設 定 の 限界 で あ る. 一 方 、 唾液CgA濃 度 が 実 験 前 後 に有 意 に上 昇 しな か っ た とす る調 査 報 告9)22)が見 られ る。 今 回 の3ケ ア時 に お い て も予 測 さ れ た変 動 は得 られ な か っ た。 さ らに、 既 知 の ス トレス指 標 と して評 価 され て い る コ ル チ ゾー ル との 間 で は有 意 な相 関 が成 立 せ ず 、 ケ ア 時 に 関 してCgAの コ ル チ ゾ ー ル に並 ぶ ス トレス指 標 と して の可 能 性 は 明確 に 示 さ れ な か った。 J.E.Dimsdale21)ら は、 CgAの 体 位 や行 動 な ど短 期 間 の マ イ ル ドな刺 激 に対 す る反 応 を 検 討 し、 マ イ ル ドな ス ト レ ッサ ー に は影 響 を受 け難 い こ と、 副 腎 ・交 感 神 経 系 の 強 い刺 激 に影 響 され る こ とを示 唆 して い る。 生 理 的状 況 に お い て、CgAは 穏 やか な ス ト レス に は反 応 せ ず、 む し ろ、 強 力 な ス トレス要 因 で あ れ ば 上 昇 す る と言 う こ とで あ ろ う。 看 護 ケ ア に対 す るス ト レス を マ イ ル ドな ス トレ.
(7) 85. 周 手 術 期 実 習 中 の 看 護 援 助 にお け る学生 の ス トレス認 知 と生 理 的 反 応 との 関 連. ス と考 え れ ば、 今 回 の 反 応 の低 さ は説 明 で き る。 いず れ に して も現 在 の と こ ろ、 唾 液CgAの 反 応 に は、 必 ず し も. 本 研 究 の 限 界: 本 研 究 に は次 の点 で 限 界 が あ り、 結 果 の一 般 化 は 困 難. 期 待 さ れ る一 定 の 結 果 が 得 られ て い な い部 分 が あ る。 今. で あ り制 限 さ れ る。. 回 の研 究 に お い て も明 快 な判 断 が で きな い結 果 とな った。. 1)分. 夏 目23)は、 ス トレス度 を 客 観 的 に測 定 す る こ と は厳 密 な意 味 で は難 しい と述 べ 、 そ の理 由 を3点 指 摘 して いる。. は特 定 小 集 団 の傾 向 を示 した も ので あ る。 2)調 査 は、 厳 密 な実 験 的 条 件 や 環 境 下 で は な く、 実 際. 析 対 象 が看 護 短 期 大 学3年 生10名 と少 な く、 結 果. 第1に 、 作 用 機 序 の 中心 で あ る脳 内 の プ ロセ ス に未 解 明. の 実 習 中 の ス トレス負 荷 状 況 下 で 行 った た め に、 同 一. 部 分 が多 い。 第2に 、 ス ト レス に は多 くの 構 成 要 因 が 関 与 して い る。 そ して、 従 来 の ス ト レス 評 価 な ど の単 一 要. 状 況 で の再 現 は 困難 で あ る。 3)今 回 の調 査 は一 集 団 にお け る ス トレス反 応 自体 の基. 因 の測 定 は限 定 さ れ た評 価 で あ る。 そ の た め に、 客 観 的. 礎 デ ー タ を得 る 目的 で 実 施 した た め、 個 人 特 性 や 対 処. 測 定 の た め に は、 各 測 定 要 因 の 重 み 付 け評 価 を行 った総. 能 力 、 他 の要 因 との 関 連 にっ い て は分 析 に含 め な か っ. 合 評 価 が 望 ま しい と して い る。 そ う した 総 合 評 価 の た め に は多 種 の 測 定 法 が必 要 で あ る。 中 で もス トレス ホ ル モ ンを 測 定 す る生 化 学 ・免 疫 学 的 検 査 は、 現 在 、 研 究 段 階. た。 4)分 析 の 視 点 は、 現 段 階 で のCgAに. 関 す る先 行研 究 と. で はあ るが 、 ス トレス の 本 態 に迫 る もの と して期 待 され. の比 較 検 討 を 行 う た め に、CgA、 コル チ ゾー ル 濃 度 、 質 問 紙 に よ る測 定 値 の 変 動 と そ の有 意 差 に よ る判 断 、. て い る領 域 で あ る と され る。 その 意 味 で は、 今 回 著 者 ら. 評 価 に置 い た。. が 使 用 した 唾 液CgAは. 、 適 切 な計 画 の設 定 に よ って は、. 簡便 で 非 侵 襲 的、 鋭 敏 で 客 観 的 な反 応 が 得 られ る優 れ た 一 手 法 とな り得 る と考 え て い る。 今 後 、 さ ら に、CgAに 関 す る解 明 、 研 究 が 進 め られ る こ とが 期 待 さ れ る と こ ろ で あ る。. 謝辞 本 研 究 を進 め る にあ た り、 調 査 に ご協 力 戴 き ま し た滋 賀 県 立 大 学 看 護 短 期 大 学 部 の学 生 の皆 様 に お礼 を 申 し上 げ ます 。. V. 結論および課題 今 回 の調 査 か ら、 次 の結 論 お よ び課 題 が得 られ た 。. 実 習 開始2週. 間 前 の唾 液CgA濃. 度 が 上 昇 を 示 し、 実 習. を控 え た学 生 の 心 理 的 ス トレス の高 ま りを反 映 して い る と推 測 で き、CgAの. 精 神 的 ス トレス指 標 の可 能 性 が 示 唆. 1) R.S.Lazaras et al.: Stress, Appraisal and Coping, Springer Publishing Company, New York, p.19, 1984. 2)沖. され た。 学 生 の手 術 後 ケ ア時 の認 知 的 ス トレス はケ アの 直 前 高 く、 そ の後 は高 い レベ ル を維 持 しな が ら経 時 的 に低 下 す る傾 向 が 見 られ た 。 しか し、 唾 液CgAと. 文献. コル チ ゾール は、. 顕 著 な上 昇 を 示 さず 、 そ の後 の低 下 に はケ ア に よ り ば ら っ き が見 られ 、 生 理 的 指 標 か らス トレス反 応 を 説 明 す る こと は 困難 で あ っ た。 CgA、 コル チ ゾ ー ル と質 問紙 との相 関 が認 め られ ず 生 理 的、 認 知 的 反 応 との 関連 は検 証 で きな か っ た。 今 回 の よ う な、 実 習 中 の調 査 ・測 定 で は、 様 々 な環 境 条 件 、 生 理 的 、 心 理 的、 個 人 的 因子 の影 響 が 予 測 さ れ、 純 粋 、 明 確 な 結 果 が 得 られ難 い こ と は予 め 、 念 頭 に置 く べ き点 で あ る。 しか し、 ス ト レス 反 応 が 環 境 と の相 互 作. 野 良 枝 他:周. 手 術 期 看 護 実 習 に お け る学 生 の ス ト. レ ス 評 価 の 分 析(第1報)一. 2001. 3)沖. 野 良 枝:周. 手 術 期 看 護 実 習 に お け る学 生 の ス ト レ. ス 評 価 の 分 析(第2報)一 ト レ ス,不. 周手術期経 過に対応 したス. 安 評 価 の経 時 的 変 化 一 日本精 神 保 健 社 会 学. 会 年 報,7:36-44,2001. 4)田. 中 正 敏:ス. ト レ ス と脳,現. ト レ ス 研 究 の 基 礎 と 臨 床 一,至. 代 の エ ス プ リ別 冊 一 ス 文 堂,東. 京,78-94,. 1999. 5)田. 中 正 敏:前. 論 文.. 6)中. 根 英 雄:新. 規 精 神 的 ス ト レ ス 指 標 と して の 唾 液 中. 用 に よ り起 こ る複 雑 系 の現 象 で あ る点 を 前 提 とす る と、. ク ロ モ グ ラ ニ ンA,豊. そ れ らの 多 要 因 を想 定 した 実 際 的 状 況 下 で の特 定 変 数 の. 34(3). 傾 向 を把 握 す る今 回 の よ うな 調 査 も試 行 す る必 要 性 や意. ス トレス評 価 尺 度 の 作 成. プ ロ セ ス ー,日 本 精 神 保 健 社 会 学 会 年 報,7:24-35,. :17-22,. 田中央 研究 所. R＆D. レ ビ ュ ー,. 1999.. 場 面 の 再 考 、CgAを 含 め た 適 切 な 心 理 的 、 生 理 学 的指 標 の 吟 味 や 追 加 、 各 測 定 指 標 の 分 析 、 総 合 評 価 方 法 な ど検. 7) J. E. Dimsdale et al. : Does Chromogranin A Respond to Short-Term Mild Physiologic Challenge?, NEUROPSYCHOPHARMACOLOGY 2 (3) : 237-240, 1989.. 討 課 題 で あ る。. 8)長. 味 は あ る と考 え られ る。 今 後 、 調 査 状 況 の明 確 化 、 測 定. 澤 晋 吾:新. しい ス トレス検 査 一 唾 液 ク ロ モ グ ラニ.
(8) 86. 沖 野 良 枝 、 山 口 曜子 、岸 友 里 、 那 須 光 章 、 長澤 晋 吾. ンA-,. 日本 未 病 シ ス テ ム 学 会 雑 誌,9(1):137-139,. 2003. 9)上. り 口 晃 成 他:歯. 肉 浸 潤 麻 酔 が 唾 液 中 の コ ル チ ソ㌧. ル お よ び ク ロ モ グ ラ ニ ンAの 科 医 学65(3/4合. 濃 度 に お よ ぼ す 影 響,歯. 併 号):248-254,2002.. 10) Masahiro Toda et al.: Effect of Snack Eating on Sensitive Salivary Stress Markers Cortisol and ChromograninA, Environmental Health and Preventive Medicine 9 : 27-29, 2004. 11)長. 澤 晋 吾:前. 12)中. 根 英 雄 他:精. 掲 論 文. 神 的 ス ト レ ス マ ー カ と して の 唾 液 中. ク ロ モ グ ラ ニ ンA,臨. 床 検 査,45(3):284-287,2001.. 13)A.Moftaquir-handaj et al.: Circulating Chromogranin A and Catecholamines in Human Fetuses at Uneventful Birth, PEDIATRIC RESEARCH 37(1) : 101-105, 1995. 14) B.Giampaolo et al. : Chromogranin 'A' in normal subjects, essential hypertensives and adrenalectomized patients, Clinical Endocrinology 57 : 41-50, 2002. 15) P.E.Cryer et al.: Plasma chromogranin A as a marker of sympathochromaffin activity in humans, Am. J. Physiol. 260(2Pt1), 234-246, 1991.. 16) M. Suzuki et al.: Behavioral and endocrinological evaluation of music therapy for elderly patients with dementia, Nursing and Health Sciences 6(1) , 11-18, 2004. 17)西. 村 亜 希 子 他:音. ロ モ グ ラ ニ ンAの 150-156, 18)上. 楽 聴 取 と 唾 液 中 コ ル チ ゾ ー ル ・ク 関 連,日. 本 音 楽 療 法 学 会 誌,3(2):. 2003.. り 口 晃 成 他:前. 掲論文。. 19) Vivian Ng at al.: Salivary Biomarkers Associated with Academic Assessment Stress Among Dental Undergraduates, Journal of Dental Education 67 (10) : 1091-1094, 2003. 20) Shingo Nagasawa etal.: Simple enzyme immunoassay for the measurementofimmunoreactivechromogranin A in human plasma, urine and saliva, Biomedical Research 19(6) : 407-410, 1998. 21)J.E.Dimsdale 22)P.E.Cryer 23)夏. 目 誠:ス. et et. al.:前. al.:前. 掲 論 文.. 掲 論 文.. ト レス評 価. ・測 定 の 研 究,現. リ 別 冊 一 ス ト レ ス 研 究 の 基 礎 と 臨 床 一,至 p.151-162,. 1999.. 代 の エ ス プ 文 堂,東. 京,.
(9) 87. 周手 術 期 実 習 中 の看 護援 助 に お け る学 生 の ス トレス認 知 と生 理 的 反 応 との 関 連. (Summary) Salivary Cognitive. Chromogranin. A. Appraisal. Perioperative. of. Yuri. Kishi,. of. Human. 'School 2) The 3)Department. College of. Mitsuaki. Yamaguchi'),. Nase,. Shingo. , The. University. , The University culture The University. 4)Yanaihara. Institute. Background We have investigated the aspects for an initial appraisal of stress of nursing students in the clinical training of perioperative nursing. This time, we directed our attention to cromogranin A (CgA) currently used as humoral marker of mental stress and tried to use it as physiological indicator of mental stresses of students. Objectives The purpose of this study is to assess the time serial change in salivary CgA, cortisol and self-perceived stress of nursing students and the association with salivary CgA ,cortisol and initial appraisal stress, before and after three nursing cares; observation, bed-bath and dressing assist for the patients after operation. Another purpose is to confirm the salivary CgA as humoral marker of mental stress. Methods Twelve third-year nursing students consented to join in the study as a subject after the explanation about contents of the study. They indicated how stressed they felt on a 7-point rating scale just prior to, immediately after and half after every care. And two-minute unstimulated whole saliva samples were collected at those times to measure salivary CgA and cortisol. Human CgA is determined by a simple and sensitive enzyme immunoassay (EIA). In analysis Friedman test was used to evaluate the time serial changes of salivary CgA, cortisol and self-perceived stress. Spearman correlation coefficients were used as parameter association. Training. Nursing. Yhoko. of Nursing Human. Associated. in Clinical. among. Okinol),. Nursing. Cortisol. Stress. Nursing Yoshie. and. of of. with for. Students.. Nagasawa4) Shiga. Prefecture. Shiga Prefecture of Shiga Prefecture. Incorporation. with CgA and other variables. Results Tow students were excluded from analyses because of the deficit and the edge of data Mean age of ten students were 21.4 (±1.4) years, range were 20-24 years. The results were as following. 1. In self-perceived stress students rated significantly higher scores before compared to after the cares (p<.01) and scores declined after with high levels in bed-bath and dressing assist. 2. Baseline level of Salivary CgA in 2 weeks ago went up at 1.4pmo1/ml. We supposed it to reflect student's mental stress. 3. Salivary CgA and cortisol levels were observed no significant change before and after the cares. 4. A correlation was not seen between self-perceived stress score and CgA and cortisol with stress levels. We couldn't confirm mental-physical interrelation in human response to stress. Conclusions 1. It was supposed reflection of student's mental stress that baseline level of Salivary CgA went up. 2. Students perceived significantly high levels of stress before the cares and downed after, but the salivary CgA and cortisol didn't indicate significant raising. 3. The salivary CgA and cortisol didn't prove to associate with cognitive of stress of students. Key Words stress, CgA, nursing student, perioperative nursing, clinical training.
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