C型肝炎の病態

C型肝炎の病態

岩手医科大学 内科学講座消化器内科肝臓分野

宮坂 昭生

2016.10.30 盛岡

C型肝炎って

どんな病気？

肝臓： 場所と働き

･栄養分の貯蔵、全身へのエネルギー供給 ･タンパク質の合成 ･胆汁の生成、ビリルビン代謝 ･脂質代謝 ･有害物質の解毒、薬物代謝

C型肝炎ウイルスの形態

表面タンパク

HCV-RNA

HCVコア蛋白

日本におけるC型肝炎ウイルス感染者の推計

• 田中純子. 厚生労働省 第13回肝炎対策推進協議会資料, 2015より作図

101万人

～151万人

 C型肝炎と診断されている方、あるいはご本人が気づかないうちに C型肝炎ウイルスに感染している方の合計。

C型肝炎の主な感染経路

• 国立研究開発法人国立国際医療研究センター 肝炎情報センター http://www.kanen.ncgm.go.jp/forpatient_hcv.htmlを基に作成



C型肝炎ウイルスは血液を介して感染します。



主な原因は、感染している人の血液を用いた輸血、血液製剤、ウイ

ルスで汚染した注射器の使用などです。



その他、消毒をしない器具を用いた刺青やピアスも原因となります。

注射器の使い まわし 刺青 ピアスの穴を_あける 輸血や血液製剤

C型肝炎ウイルスの感染についての誤解

• 日本肝臓学会. 慢性肝炎理解のための手引き, 2007 • 厚生労働省健康局疾病対策課 肝炎対策推進室. 事業者の皆さまへのお知らせ

C型肝炎ウイルスは、下記にご注意ください。

 くしゃみ、せき、抱擁、食べ物、飲み物、食器やコップの共用などでは感染しません。  C型肝炎に感染するのは、ウイルスを含んだ血液が体内に入った場合だけです。 ＜主な注意事項＞  歯ブラシ、カミソリ、ピアスなど血液がつく可能性のあるものを他人と共用しない。  血液や分泌物の付着したものは、むき出しにならないようにしっかり包んで捨てるか、 流水でよく洗い流す。  外傷、皮膚炎、鼻血、月経血などはできるだけ自分で手当てする。  他人の血液が入る可能性のある刺青はしない。

日本でB型・C型肝炎が広まった経緯と背景

• 「日本赤十字社輸血後肝炎の防止に関する特定研究班」研究報告書（1993.4～1996.3）、 • Choo QL, et al. Science 244：359-362，1989より作成

 第二次大戦の終戦以降、覚せい剤（ヒロポン）の乱用、売血制度と輸血医療 の広まりとともに、日本のＣ型肝炎感染が広まったと考えられています。  売血制度にかわって献血制度が広まり、さらにB型・C型肝炎ウイルスを見 つける検査が導入されてから、新たな感染者は減少しています。 10 20 30 40 50 （％） 1960 1965 1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000 肝 炎 発 症 率 （年） 売血時代 （50.9％） 移行期 （31.1％） 献血 時代 （16.2％） B型肝炎ウイルス 検査の導入 （1972） C型肝炎 ウイルス発見 （1989） C型肝炎ウイルス 検査の導入 （1989）

C型慢性肝炎は高齢者に多い疾患です

• Tanaka J, et al. Intervirology 54(4):185–195, 2011より作図

小児・学生 （79,256名） 初回献血者 （2,429,364名） （6,204,968名） 検診受診者 10代 後半 20代 前半 20代 後半 30代 前半 30代 後半 40代 前半 40代 後半 50代 前半 50代 後半 60代 前半 60代 後半 70代 前半 70代 後半 80代 前半 2015年時点 での年齢 1.8 年齢別にみたC型肝炎ウイルス感染者の割合（2005年時点） 1.6 1.4 1.2 1 0.8 0.6 0.4 0.2 0 5～9 10～14 15～19 20～24 25～29 30～34 35～39 40～44 45～49 50～54 55～59 60～64 65～69 70～74 (歳) (%)

わが国の未治療のC型肝炎患者さんは

最大で75万人と推測されます

• 田中純子. 厚生労働省 第13回肝炎対策推進協議会資料, 2015より作図

治療を受けていない

C型肝炎患者さん

C型肝炎と 診断されていない方 C型肝炎ウイルス 感染者数（推定） 約101～ 151万人

約30万人

約25~

75万人

約50万人

治療中の C型肝炎患者さん

C型肝炎の自然経過

• 国立研究開発法人国立国際医療研究センター 肝炎情報センター http://www.kanen.ncgm.go.jp/forpatient_hcv.htmlを基に作成 肝硬変 正常な肝臓 自然に治癒 約30％ 約70％ 慢性肝炎

_肝がん

C型肝炎ウイルスへの感染 急性肝炎 30～40％ _7％  C型肝炎ウイルスに感染した約70%の方が、慢性肝炎になりま す。  C型慢性肝炎の30～40%の方は、約20年で肝硬変となり、さらに 肝硬変の患者さんにおいて年率7%の頻度で肝がんが合併すると 言われています。

C型肝炎を治療せずにいると、

肝硬変や肝がんを発症するおそれがあります

• 国立研究開発法人国立国際医療研究センター 肝炎情報センター http://www.kanen.ncgm.go.jp/forpatient_hcv.htmlを基に作成



肝臓は「沈黙の臓器」と呼ばれます。



C型慢性肝炎には自覚症状がほとんどありません。血液検査では

じめてC型肝炎にかかっていることが判明したり、すでに肝硬変

になっていることが判明したりするケースも多くあります。



C型慢性肝炎になって20年経つと、約30～40%の患者さんが肝

硬変に進行するといわれています。



さらに肝硬変患者さんは、1年あたり7％の方が肝がんを発症す

るといわれています。

C型慢性肝炎とは

• 日本肝臓学会. 慢性肝炎・肝硬変の診療ガイド2016, 文光堂, 2016を基に作成



C型慢性肝炎は、C型肝炎ウイルス（hepatitis C virus：HCV）

が肝臓に感染し続けて、炎症を起こす疾患です。



HCVの感染によって、肝細胞の破壊と再生が繰り返されるため、

徐々に肝臓の細胞や遺伝子がダメージを受けて、肝硬変や肝が

んを発症しやすくなります。



C型慢性肝炎には自覚症状がほとんどありません。黄疸などの症

状が出現した場合は、肝硬変などの病態が進行している可能性

があります。



肝硬変や肝細胞がんへの進展を防ぐためには、抗ウイルス治療

によるHCVの排除が必要です。

肝硬変とは

• 国立研究開発法人国立国際医療研究センター 肝炎情報センター http://www.kanen.ncgm.go.jp/forpatient_cir.htmlを基に作成



肝炎によって肝臓に生じた傷を修復するときにつくられる「線維

（コラーゲン）」というタンパク質が、肝臓全体に拡がった状態

のことです。



肝臓全体の表面がごつごつして岩のように硬くなるため、肝硬変

と呼ばれます。



肝臓が硬くなったために生じる腹水や食道静脈瘤と、肝臓の機能

が低下したために起こる肝性脳症や黄疸などが問題となります。

肝硬変になると、抗ウイルス薬での

治療が難しくなる場合があります

• 国立研究開発法人国立国際医療研究センター 肝炎情報センター http://www.kanen.ncgm.go.jp/forpatient_cir.htmlを基に作成

代償性肝硬変

非代償性肝硬変

肝 予 備 能 症 状 ・手掌紅斑 ・黄疸（白目が黄色くなる） ・腹部膨満感（腹水） ・肝性脳症（手のふるえ、意識障害） 等 高 低  肝硬変は、進行度に応じて代償性肝硬変と非代償性肝硬変に分けられます。  肝機能が低下し、症状を伴うようになると、抗ウイルス治療が難しくなる場合があ ります。 無症状 もしくは、まれ 重症化

肝がんとは

• 日本肝臓学会. 肝がん撲滅のために, pp1-2, 2007より抜粋・改変



肝臓の組織にできたがんのことを指します。



肝がんの大半は、肝臓の細胞にがんができる肝細胞がんです。



肝炎ウイルスが長期間にわたって感染していると、肝細胞がん

が発生しやすくなると考えられています。



また、Ｃ型慢性肝炎の患者さんで肝機能が悪い状態が続いてい

る場合、肝細胞がんが発生しやすくなると考えられています。

日本のC型肝炎による肝がん患者数は、

アメリカの20倍です

• 田中靖人ほか. 肝臓 46(8): 480-485, 2005より作成 米国 日本 総人口 2.5億人 1.2億人 C型肝炎ウイルス感染者 （感染率） 400万人 （1.7％） 200万人 （1.7％） 肝がん患者数 約10,000人 約40,000人 肝がん患者における C型肝炎ウイルス感染者数 （感染率） 約4,000人 （40％） 約36,000人 （90％） C型肝炎による 肝がん患者数の比

1

：

9

C型肝炎による 肝がん患者数の人口比

1

：

20

日本とアメリカにおける肝がん患者数の違い

がんによる死亡率 第3位（2014年） がんによる死亡率 第5位（2014年） 男性 前立腺 胃 結腸 直腸 肝臓 肺 期間 70 60 50 40 10 100 80 30 0 20 資料：国立研究開発法人国立がん研究センターがん対策情報センター Source：Center for Cancer Control and Information Services, National Cancer Center, Japan

資料：国立研究開発法人国立がん研究センターがん対策情報センター Source：Center for Cancer Control and Information Services, National Cancer Center, Japan

（年） 1958～2014年の部位別がん粗死亡率の推移（主要部位）

肝がんは、主要ながんの中でも

死亡率が高いがんの一つです

90 （人口10万対） _女性 胃 結腸 直腸 肝臓 肺 期間 30 25 20 15 45 35 10 0 5 （年） 40 （人口10万対） 卵巣 乳房 子宮

肝がんの原因の約65%が

C型肝炎ウイルス検査陽性です

• 日本肝癌研究会. 第19回全国原発性肝癌追跡調査報告（2006〜2007）, 2014より作図 （20,850例）

肝がんの原因

HCV抗体陽性例 （C型肝炎ウイルス検査） HBs抗原陽性例 （B型肝炎ウイルス検査） その他

64.7％

20.2％

15.1％

肝がんになりやすい方の特徴

• 福田和人. 肝炎診療バイブル. 改訂3版，メディカ出版，pp70-75，2015

C型肝炎における肝がん発生に関連する因子

・肝線維化ステージ（肝硬変）

・年齢（高齢）

・男性

・常習飲酒歴

・血清ALTの高値（組織学的活動性）

・糖尿病、肥満（高インスリン血症）

・鉄蓄積、酸化ストレス

C型肝炎は早期発見・早期治療が重要です

• 1）日本肝臓学会. 肝癌診療ガイドライン 2013年版, 2013  一度肝がんを発症してしまうと、手術を受けても再発する確率が高まります。 （術後5年間の再発率は70～80％になります1）_）  C型肝炎ウイルスを排除してしまえば、肝がんの発症率の低下が期待できます。  ただし、C型肝炎ウイルスの排除は薬物治療でしか行えません。 肝硬変 C型慢性肝炎 C型慢性肝炎 ・肝硬変 による肝がん 肝がん

C型肝炎は

どうやって検査・診断され

る？

HCV抗体検査 ウイルス感染の有無 HCV RNA検査 治療方針決定のために、 ウイルス量・HCV遺伝子型を判定 ウイルス感染持続の有無 ウイルス量/遺伝子型 を測定 肝線維化の進展度の判定 病期の進展度予測 発がん可能性の評価 Yes 抗体あり No No Yes C型慢性肝炎と診断 ウイルスが排除 され、肝炎治癒 HCV感染なし

C型慢性肝炎の診断の流れ

 C型慢性肝炎は、全く症状がないことが多いため、診断は血液検査によって 行います。  持続する肝機能異常がある場合、C型慢性肝炎を疑い、C型肝炎ウイルス（HCV）抗 体検査を行います。 日本肝臓学会. 慢性肝炎・肝硬変の診療ガイド2016, 文光堂, 2016より作成

C型肝炎ウイルス感染の検査のギモン

Q&A①

C型肝炎ウイルスの検査は、どのような検査ですか？

Q

血液を採取するだけの血液検査です。 1. 抗体検査 2. C型肝炎ウイルスの量を測る検査 3. ウイルスのタイプを確認する検査（1型／2型など）

A

血液検査の結果がわかるまでどのくらい時間がかかり

ますか？

Q

1週間～数週間で結果を知ることができます。

A

C型肝炎ウイルス感染の検査のギモン

Q&A②

C型肝炎ウイルスの検査はどこで受けられますか？

Q

かかりつけ医の先生、お近くの医療機関、もしくは、お住まいの自治体の 窓口にお問い合わせください。 C型肝炎ウイルス抗体検査を受けるための主な方法としては、 ①お住まいの市町村における住民基本健診（40歳以上） ②お住まいの地域の保健所における検査 があります。 自治体によっては、これらは無料で受けることができます。 また、一般の病院や診療所でも、有料で検査を受けることができます。 この場合は医療機関にお問い合わせください。

A

B型・C型肝炎ウイルス感染の検査のギモン

Q&A③

過去の健康診断でB型・C型肝炎ウイルスについては指

摘されていないのですが、検査を受けた方がよいで

しょうか？

Q

検査を受けることをお勧めします。 一般的に、B型・C型肝炎ウイルス検査は希望者にしか行われないことが多く、会 社や自治体の健康診断を受けていても、血液検査の項目には含まれていることは少 ないです。 過去にB型・C型肝炎ウイルス検査を受けたかどうかわからない場合は、検査を受 けていない可能性が高いと考えられます。肝臓は沈黙の臓器と言われ、C型肝炎や B型肝炎は自覚症状が無い場合が多いので、一度検査を受けることをお勧めします。

A

この地域で無料で検査を受けられる保健所

保健所名 所在地 電話番号 県央保健所 盛岡市内丸11-1 019-629-6573（直通） 盛岡保健所 盛岡市神明町３－２９ 019-603-8308（直通） 二戸保健所 二戸市石切所字荷渡６－３ 0195-23-9206（内線：231） 中部保健所 花巻市花城町１－４１ 0198-22-2331（内線：232） 奥州保健所 奥州市水沢区大手町５－５ 0197-22-2831（内線：268） 一関保健所 一関市竹山町７－５ 0191-26-1415（内線：238） 久慈保健所 久慈市八日町１－１ 0194-53-4987（内線：247） 宮古保健所 宮古市五月町１－２０ 0193-64-2218（内線：249） 釜石保健所 釜石市新町６－５０ 0193-25-2702（内線：241） 大船渡保健所 大船渡市猪川町字前田６－１ 0192-27-9913（内線：213）

ウイルス性肝炎に関係するさまざまな 検査項目

• 竹原徹郎編. 肝炎診療マニュアル, 中外医学社, 2013 を参考に作成 検査項目 読み方 わかること 基準値（正常値） AST エーエスティー 肝機能、および肝臓細胞の傷害の有無を示します。 肝炎が進行すると値が上昇します。 30 IU/L以下 ALT エーエルティー 30 IU/L以下 γ- GTP ガンマジーティーピー 男性：12～69 IU/L _{女性：8～51 IU/L} Alb アルブミン 肝機能の程度を示します。肝炎が進行すると値が低_{下します。} 3.6～4.7 g/dL T-Bil 総ビリルビン 肝炎の初期では変化がありませんが、肝硬変が進行_{すると値が上昇します。} 0.2～1.2 mg/dL PLT ピーエルティー 肝臓の線維化の程度がわかります。線維化が進むと_{値が低下します。} 13~32×104_/µL AFP エーエフピー 腫瘍マーカーです。 肝がんになると増加します。 1.1～6.4ng/mL AFP-L3% エーエフピーレクチン分画 10％以下 PIVKA II ピブカツー 40mAU/mL未満 検査結果が基準値の範囲外の結果であった場合は、 医療機関を受診して精密検査を受けることをお勧めします。

肝炎の検査

●画像検査 超音波（エコー）検査 CT（コンピュータ断層撮影）検査 _{MRI（磁気共鳴画像）検査} 肝生検 磁石と電磁波を利用して体の内部 を撮影する装置。CTより 鮮明で、いろいろな断面で肝臓を 見ることができます。 X線とコンピュータを組み合わせた 装置で、肝臓を輪切りにした画像が 得られます。超音波で観察しにくい 部位まではっきりと映し出します。 障害物に当たるとはね返る超音波のし くみを利用した検査。肝臓の形や内部 の変化が観察できます。最近では造影 剤を用いてより詳しい検査ができるよ うになりました。

肝臓の状態を詳しく調べる

ために血液検査や画像検査

を行います。

●その他の検査 針をさして採取した肝臓の細胞を顕微鏡で調べる検査で、 肝臓の線維化の程度が観察できます。

日常生活で注意すべきこと

• 日本肝臓学会. 慢性肝炎理解のための手引き, 2007を基に作成



ウイルス性慢性肝炎の患者さんがお酒を飲むと、肝がんができる

確率が高くなるという報告があります。飲酒はなるべく控えましょう。



喫煙の肝発癌への影響は完全には否定できないと思われますので、な

るべく控えましょう。



食事について特別に注意する必要はありませんが、栄養のバランスを

考えた食事を規則正しくとることが大切です。肝臓に鉄が多くたまっ

ている人は、鉄分の多い食事は控えることが大切です。

C型肝炎治療中の食事での注意点

• 宮西浩嗣ほか. 臨牀消化器内科 23(6): 733-738, 2008を基に作成 C型肝炎の患者さんの肝臓には、鉄分が多くたまっており、炎症が起こりやすくなっています。 肝炎の治療中は、鉄分を制限する食事（鉄制限食）により肝臓の負担を抑えることができます。 通常、「肝臓に良い」と言われている食品でも、思いのほか鉄分が多く含まれていることがあります。 また、肝硬変になると別の食事制限が必要になることがあります。主治医の先生や栄養士に 相談しましょう。 食品類 鉄分の含有 肉類 レバーなどの内臓や赤味肉に多い。ただし制限_{しすぎるとタンパク質不足になるので注意。} 魚介類 小魚、赤味魚、二枚貝に多い。 _{白身魚、エビ、タコ、カニは少ない。} 豆類 大豆に多い。みそなどにも注意。 卵 卵黄に多い。菓子類にも注意。 海藻 ひじきに多い。 鉄分が多く含まれる食品 食品類 鉄分の含有 穀類 米は少なく、パン・麺類に多い。 いも類 大量摂取は控えること。 乳類 鉄分が非常に少なく、タンパク質の摂取源とし_て重要。 野菜類 緑黄色野菜に多く、淡色野菜に少ない。 果実類 一部のドライフルーツ（プルーン、レーズン）_{や果汁飲料に多い。} その他 ソース、カレールー、ワインに多い。

肝疾患について電話で相談したいとき

各都道府県には、「肝疾患診療連携拠点病院」が選定されています。 そこには、「肝疾患相談センター（相談室）」が設置されており、 相談員に対して治療の詳細や、経済的な問題などについて 電話で相談することができます。 治療について心配なこと、わからないことがあれば、 まずお住まいの自治体の相談センターに電話し、相談してみましょう。 病院名 岩手医科大学附属病院 所在地 盛岡市内丸19-1 電話番号 019-908-2007 相談受付時間 午前9時00分～午後16時00分 最寄りの肝疾患相談センター

まとめ：肝臓専門医を受診しましょう

 C型肝炎ウイルスに感染すると、肝炎や肝硬変を経て、肝がんを発症する 可能性が高まります。  C型肝炎ウイルスを抗ウイルス治療で排除すると、肝がんを発症する可能性が 下がります。早期発見・早期治療が大切です。  肝疾患について相談したいことがあれば、かかりつけ医や肝疾患相談センター に相談しましょう。  抗ウイルス治療は近年大幅に進歩し、経口剤だけで高い効果が期待できる 治療法が登場しています。  抗ウイルス治療には国と自治体から助成金などが支給され、負担を抑えること ができます。  肝臓専門医を受診して、あなたに合った治療について相談しましょう。