外 陰 部 悪 性 黒 色 腫
外 陰部悪性黒色腫 の治療経験
野 村 正1 寺 師 浩 人1 田 原 真 也1 上 田 正 登2
高 井 利 浩2 鄭 柄 貴2 松 永 亜 紀 子2 山 上 奈 生2
1神戸大学形成外科, 2神戸大学皮膚科
Primary malignant melanoma of the vulva: a case report
Tadashi NOMURA, Hiroto TERASHII, Shinya TAHARAI, Masato UEDA2, Toshihiro TAKAI2, Byung-Kwi CHUNG2, Akiko MATSUNAGA2, Nao YAMAGAMI2
Department of Plastic Surgery, Kobe University Graduate School of Medicine; Department of Dermatology2, Kobe University Graduate School of Medicine
A 73-year-old woman was referred to our hospital with a complaint of a black nodule on her vulva. Bilateral inguinal lymph nodes were palpable. The diagnosis of malignant melanoma of the vulva was made on clinical features. We performed a wide local excision immediately circumferentially to a dis-tance of 2cm from the nodule and a bilateral ilio-inguinal lymph node dissection, including subcutaneous tissue between the nodule and the inguinal lymph nodes. We reconstructed the urethral orifice and vaginal orifice with the residual skin flaps. At present, 9 months after surgery, no recur-rence has been noted, and no distant metastases have been observed. She has no difficulty in urination. We consider this method is effective for a moderate vulvar defect. [Skin Cancer (Japan) 2004 ;19: 233-237]
Key words: Malignant melanoma, Vulva, Subtotal integumentectomy
は じ め に 外 陰 部 悪 性 黒 色 腫 は 比 較 的 稀 な疾 患 で あ り, そ の 発 生 頻 度 は全 悪 性 黒 色 腫 の1∼2%程 度 と さ れ る。 今 回, 我 々 は女 子 外 陰 部 に原 発 した悪 性 黒 色 腫 を経 験 した の で, そ の 症 例 報 告 な らび に手 術 方 法 につ い て の 考 察 を述 べ る。 症 例 患 者: 73歳, 女 性 初 診: 2002年10月15日 主 訴: 外 陰 部 の黒 色 腫 瘤 お よ び黒 褐 色 斑 家 族 歴: 特 記 す べ き こ と な し。 既 往 歴: 72歳 時 に腰 椎 圧 迫 骨 折 現 病 歴: 初 診 の 約1ヵ 月 前 よ り下 着 へ の 出 血 汚 染 を 自覚 した。 近 医 産 婦 人 科 を経 由 し, 当 院 皮 膚 科 を紹 介 受 診 した。 現 症: 右 側 膣 前 庭 に1×1×1cmの 表 面 に び ら ん を伴 う黒 色 結 節 を認 め た。 左 右 小 陰唇 と 外 尿 道 口 近傍 お よび 膣 入 口 部 に散 在 す る黒 褐 色 斑 を認 め た(図1)。 両 側 に 鼠 径 リ ンパ 節 を触 知 し た。 臨 床 検 査 結 果: 特 記 す べ き異 常 所 見 は な か っ た。 全 身 検 索: Gaシ ンチ グ ラ ム で腰 椎 に異 常 集 積 が み られ た が, 既 往 歴 の 骨 折 と考 え られ た。
そ の 他 は 明 らか な 転 移 あ る い は他 の 腫 瘍 性 病 変 を認 め な か っ た。 産 婦 人 科 的 検 索: 塗 抹 細 胞 診 お よ び視 診 に て 膣 内 に異 常 所 見 は な か っ た。 泌 尿 器 科 的 検 索: 膀 胱 鏡 に て膀 胱 に異 常 所 見 は な か った。 外 尿 道 口 近 傍 の 色 素 斑 以 外 に尿 道 に 異 常 所 見 は認 め られ な か っ た。 手 術:膣 前 庭 原 発 の 悪 性 黒 色 腫 お よ び 鼠 径 リ ンパ 節 転 移 の 診 断 の も と, 2002年11月13日 全 身 麻 酔 下 に手 術 を行 っ た。 切 除 範 囲 は 色 素 斑 よ り1cmと し, こ れ が 腫 瘤 よ り少 な く と も 2cm以 上 離 れ て い る こ と を 確 認 した(図2)。 尿 道, 膣 の 深 部 方 向 に関 して も色 素 斑 か ら1cm 離 し た。 さ ら に両 側 の 浅 深 鼠 径 リ ンパ 節 お よび 外 腸 骨 部 リ ンパ 節 郭 清 を行 っ た。 こ の 際, 原 発 巣 と郭 清 す る リ ンパ 節 を リ ンパ 流 に 沿 っ て皮 下 で 連 続 させ る よ うに 一塊 に摘 出 した(図3, 4)。 図1. 初 診時 臨 床 像 膣 前庭 部 に び らん を伴 う1cm大 の 黒色 結 節 を 認 め る. 両 側小 陰 唇 お よ び外尿 道 口 に黒 褐 色 の色 素 斑 が 散 在 して い る 図2. 手術 時切 除 範 囲色 素 斑 よ り1cm, 黒 色 結 節 よ り2cm離 し切 除 した 図3. リ ンパ 節 郭 清 の 皮 膚 切 開 お よ び郭 清 範 囲 の シェ-マ 図4. 一 塊 に摘 出 した原 発 巣 お よび リ ンパ 節
皮 膚 欠損 部 は, 残 存 した 腹 部 お よ び大 腿 の 皮 弁 を可 及 的 に寄 せ て尿 道 お よ び膣 壁 と縫 合 し, 外 尿 道 口 お よ び膣 前 庭 を再 建 した(図5a, b)。 病 理 組 織 学 的 所 見: 腫 瘍 は上 方 に突 出 し, そ の 表 面 は び らん 化 して お り, 基 部 で は粘 膜 固 有 層 内 に細 胞 が 密 に増 殖 して い た(図6)。 構 成 細 胞 は, 類 円 形 ま た は 多 角 形 で 大 小 不 同 の 著 明 な 核 を有 し, 一 部 の 細 胞 は胞 体 内 に メ ラ ニ ン を 有 して い た(図7)。 ま た, 摘 出 し た リ ンパ 節 に転 移 は 認 め な か っ た。tumor thickness10.25
mm, 旧UICC分 類 で はpT4aN0M0, stageIII, 2002年 のAJCC/UICC分 類 で はpT4bNOMo, stageIIcの 悪 性 黒色 腫 で あ った。 経 過: 術 後 化 学 療 法 お よ びINFに 関 す る 同 意 が得 られ ず, 外 来 で の経 過 観 察 の み と して い る。 術 後9ヵ 月 経 過 した現 在, 腫 瘍 の 再 発 転 移 は 認 め て い な い(図8)。 さ ら に, 再 建 し た 外 尿 道 口 の 狭 窄 は な く, 排 尿 時 違 和 感 や尿 線 の 乱 れ もな い。 図5. 外 陰 部 再建 の 手 術 シェ ーマ a. 腫瘍 切 除後. リ ンパ 節郭 清 に伴 っ て生 じ皮 弁A, Bを 移 動 した b. 皮 弁 移動 後 図6. 結 節 部 の 組 織 像 腫 瘍 細 胞 は基 部 で 密 な増 殖 を示 して い る 図7. 結節部表層の組織像 (中拡大)
考 察 外 陰 部 悪 性 黒 色 腫 は比 較 的 稀 で あ り, そ の 発 生 頻 度 は 全 悪 性 黒 色 腫 の1∼2%と さ れ る。 一 般 的 に, 発 生 部 位 の解 剖 学 的 な特 徴 か ら発 見 が 遅 れ る こ とが 多 い。 治 療 は 外 科 的 切 除 が 第 一 選 択 で あ り2), 我 々 も手 術 療 法 を選 択 した。 手 術 療 法 は膣 や尿 道 へ の浸 潤 が な け れ ば, 適 切 なsafety marginを と っ て 単 純 外 陰 切 除 も し くは広 汎 外 陰切 除 を 行 い, リ ンパ 節 郭 清 を組 み 合 わ せ る方 法 が 一 般 的 で あ る2)。 垂 直 方 向 へ の 広 が り, つ ま り膣 や 尿 道 へ の 浸 潤 の 程 度 に よ り, 骨 盤 内臓 器 摘 出術 な ど産 婦 人 科 的 も し くは泌 尿 器 科 的 な ア プ ロ-チ が必 要 に な る場 合 もあ る3)。 本 症 例 は 外 尿 道 口近 傍 に病 変 が 認 め られ た も の の 腔 内 に は病 変 は な く, 原 発 巣 に 関 して は広 汎 外 陰 切 除 を行 っ た。 リ ンパ 節 に 関 して は, 鼠 径 部 に皮 下硬 結 が触 知 で き リ ンパ 節 転 移 が 疑 わ れ た ため, 浅 深 鼠 径 お よび外 腸 骨 部 リ ンパ 節 郭 清 を行 っ た。 さ らに リ ンパ 流 を考 慮 し, 原 発 巣 と一 塊 に リ ンパ 節 郭 清 を行 っ た。 こ の 方 法 は い わ ばsubtotal integumentectomyで あ り4)5), 腫 瘍 の特 性 を考 慮 す れ ば, 理 に か な っ て い る と考 え て い る。 外 陰 部 の 手 術 法 に 関 して 皮 膚 科 領 域 で は ま と ま っ た 報 告 は 少 な い。 産 婦 人 科 領 域 で は Rupprecht法 やWay法 な ど原 発 巣 と鼠 径 リ ンパ 節 郭 清 を一 塊 に摘 出 す る ア プ ロ ー チ が 報 告 さ れ て い る6)7)。 こ れ ら の 方 法 で は 再 建 に 関 して 単 純 縫 縮 を原 則 と して い る こ とが 多 く, 本 症 例 は これ ら よ りもや や広 範 囲 の外 陰 切 除 と位 置 づ け られ る。 さ ら に こ れ らの 方 法 は, 大 腿 三 角 部 の リ ンパ 節 郭 清 を行 う に は 不 十 分 と の 指 摘 もあ り8), 本 症 例 で は 腫 瘍 の 特 性 も考 慮 して 大 腿 部 へ の 皮 切 を 追 加 した。 外 陰 切 除 後 の 再 建 方 法 に 関 し て は, 植 皮 術 や 薄 筋 皮 弁 を代 表 とす る 種 々 の筋 皮 弁 も し くは 筋 膜 皮 弁 な どが 多 数 報 告 さ れ て い る9)10)。そ れ ぞ れ に特 徴 が あ る が, い ず れ に して も ドナ ー の 犠 牲 が 生 じ る こ とは 否 め な い。 我 々 の 方 法 で は, 郭 清 に伴 っ て生 じた大 腿 お よ び 下 腹 部 の 皮 弁 を 利 用 す る こ とで, ドナ ー の 犠 牲 な く膣 口 お よび 外 尿 道 口 の 再 建 が 可 能 で あ っ た 。 産 婦 人 科 領 域 の 報 告 で は, 皮 膚 壊 死 を 懸念 し原 発 巣 と鼠 径 リ ンパ 節 問 の 皮 膚 も同 時 に切 除 す る 手 術 法 が 多 い が6), 我 々 の 経 験 で は, こ の 部 位 の皮 弁 は壊 死 と な りに く く, 皮 膚 の 血 流 な ど を十 分 に考 慮 す れ ば む し ろ再 建 に 有 効 利 用 で きる と考 え て い る。 本 症 例 にお い て も, 術 後, 尿 線 の 乱 れ もな く機 能 的 に も ほ ぼ満 足 い く結 果 が得 られ, 本 法 は比 較 的 広 範 囲 の外 陰 部 欠 損 に は よ い適 応 で あ る と考 え られ た。 以 上 述 べ て き た よ う に, 本 症 例 で は リ ンパ 流 を考 慮 した リ ンパ 節 郭 清 を行 い, そ れ に伴 っ て 生 じた 皮 弁 を有 効 利 用 す る こ と で ドナ-の 犠 牲 が な く比 較 的広 範 囲 の外 陰 部 欠 損 例 の 再 建 が 可 能 で あ っ た。 今 後 経 過 を観 察 し, 本 法 の 検 討 を 重 ね た い と考 え て い る。 ま た今 回 は 施 行 し なか っ た が, sentinel lymph nodesの 同 定 に よ る よ り精 度 の 高 い リ ンパ 節 郭 清 も今 後 考 慮 す べ き点 で あ る と考 え られ た。
図8. 術 後9ヵ 月 時臨床 像 再 発, 転 移 は認 め られ な い
文 献
1) 石 原 和 之: 悪 性 黒 色 腫 の 診 断 と治 療 一 各 論 ・症 例 (11)外 陰 部 の 悪 性 黒 色 腫-. Biotherapy, 12: 1083-1089, 1998
2) Morgan MA, Mikuta JJ: Surgical management of vulver cancer.Semin Surg Oncol, 17: 168-172, 1999 3) 酒 向 香, 藪 下 廣 光, 山 田 芳 彰, 他: 女 性 外 尿 道 口 に 原 発 し た 外 陰 部 悪 性 黒 色 腫 の1例. 愛 知 医 大 誌, 28: 67-71, 2000 4) 富 田 敏 夫, 江 角 浩 安, 池 田 重 雄: 広 汎 な リ ン パ 管 侵 襲 を 示 し た 悪 性 黒 色 腫 の2例 と そ の 手 術 方 法. 西 日皮 膚, 50: 23-29, 1988 5) 林 一 弘, 上 田 正: 登, 松 村 美 代 子, 他: subtotal integumentectomyを 行 っ た 踵 部 悪 性 黒 色 腫 の1 例. Skin Cancer, 14:57-60, 1999 6) 牛 嶋 公 生, 嘉 村 敏 治: 広 汎 外 陰 切 除 術, リ ンパ 節 郭 清, 皮 弁 形 成. 産 科 と婦 人 科, 70Suppl: 162-167, 2003 7) 関 場 香, 福 井 秀樹: 産婦 人科MooK21, 外 陰 お よ び膣 疾 患. 坂 本 正 一, 滝 一郎, 室 岡一 編, 第 1版, 金原 出版, 東 京, 1982, p204-216 8) 橋 本 裕 之, 鈴 木 正, 江 角 浩 安, 他: 女 子 外 陰 部 癌 の 手 術 療 法 につ い て. Skin Cancer, 3: 164-167, 1988
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療 法. 武 谷 雄 二 編, 第1版, 中 山 書 店, 東 京, 2001, p329-336
