自 主 防 災 組 織 補 助 金 申 請 様 式 集
平成２９年４月１日
川越市 防災危機管理室
目 次 添付書類一覧表 ··· １ ～申請書等～ 自主防災組織結成届出書 ··· ２ 〃 補助金等交付申請書 ··· ３ 預金口座振込依頼書 ··· ４ 自主防災組織結成時交付物品受領書 ··· ５ 〃 活動実績報告書 ··· ６ 〃 防災倉庫設置事業報告書 〃 可搬消防ポンプ整備事業報告書 補助金の使途 ··· ７ 防災訓練開催におけるカンパン等の支給について ··· ８ 防災用備品借り受けについて ··· ９ ～申請書等の記入例～ 特に申請の多いものの一例です。 自主防災組織結成届出書 ··· １０ 〃 補助金等交付申請書 （結成時補助金及び防災用品） ··· １１ （活動補助金） ··· １２ （防災倉庫設置補助金） ··· １３ 預金口座振込依頼書 ··· １４ 自主防災組織結成時交付物品受領書 ··· １５ 〃 活動実績報告書 ··· １６ 〃 防災倉庫設置事業報告書 ··· １７ 補助金の使途 ··· １８ 自主防災組織表 別刷「自主防災組織の結成」を参照してください。 〃 規約 〃 〃 防災計画 〃
添付書類一覧表
※ 市 指 定 用 紙 頁 ※ 記 入 例 頁 結 成 時 届 出 及 び 補 助 金 結 成 時 補 助 金 の 使 途 報 告 結 成 時 交 付 物 品 受 取 時 活 動 補 助 金 防 災 倉 庫 設 置 補 助 金 可 搬 消 防 ポ ン プ 整 備 補 助 金 訓 練 時 カ ン パ ン 等 の 支 給 災 害 用 備 品 の 借 り 受 け 自主防災組織結成届出書 ２ 10 ○ 自主防災組織補助金等交付申請書 ３ 11 12 13 ○ ○ ○ ○ 自主防災組織表 ○ 自主防災組織規約・防災計画 ◎ 預金口座振込依頼書 ４ 14 ○ ○ ○ 自主防災組織結成時交付物品受領書 ５ 15 ○ 自主防災組織活動実績報告書 防災倉庫設置事業報告書 可搬消防ポンプ整備事業報告書 ６ 16 17 ○ ○ ○ ○ 補助金の使途 ７ 18 ○ ○ ○ ○ 補助金の使途を証明する領収書等写し ○ ○ ○ ○ 配置図・写真・土地使用契約書（承諾書） ◎ 防災訓練開催におけるカンパン等の支給に ついて ８ ○ 災害用備品の借り受けについて ９ ○自 主 防 災 組 織 結 成 届 出 書 組織の名称 代 表 者 氏 名 住 所 － 規 模 世帯 人 結成年月日 平成 年 月 日 結成の動機 及 び 経 過 組織の編成 及び規約等 資 機 材 の 保 有 状 況 （市記入欄）
様式第１号（第８条関係） 川越市自主防災組織及び広域自主防災会補助金等交付申請書 平成 年 月 日 川 越 市 長 自 主 防 災 組 織 名 自 治 会 名 代 表 者 住 所 氏 名 ㊞ 電 話 次のとおり補助金等の交付を申請します。 補 助 金 の 種 類 ☐結成時補助金及び防災用品 ☐活動補助金 ☐防災倉庫設置補助金 ☐可搬消防ポンプ整備補助金 補 助 金 額 円 補助金額等 算出の基礎 結成年月日 平成 年 月 日 結成時のみ記載 トランジスタメガホン 台 ロープ 巻 懐中電灯 個 非常用キャンドル 個
平成 年 月 日 川越市会計管理者
預 金 口 座 振 込 依 頼 書
（新規・変更） 今後当方において、川越市から受ける支払金は、下記により振り込まれたく依頼します。 記 債 権 者 住 所 〒 － フリガナ 氏 名 フリガナ 印 電話番号 （ ） － 振 込 先 金融機関名 銀 行 信 用 金 庫 支店 農業協同組合 預 金 種 別 ⑴ 普通預金 ⑵ 当座預金 口 座 番 号 番 号 預金名義人 フリガナ 備 考 課 名様式第３号（第１１条関係） 平成 年 月 日 川 越 市 長
自主防災組織結成時交付物品受領書
自主防災組織結成時交付物品として、下記のとおり受領いたしました。 記○防災用品
トランジスタメガホン 台 ロープ 巻 懐中電灯 ３個 非常用キャンドル ３個○備 考
平成 年 月 日 自主防災組織名 自 治 会 名 氏 名 印様式第４号（第８条、第１２条関係） ☐結成事業 川越市自主防災組織 ☐活動実績 及び広域自主防災会 ☐防災倉庫設置事業 報告書 ☐可搬消防ポンプ整備事業 平成 年 月 日 川 越 市 長 自 主 防 災 組 織 名 自 治 会 名 代表者 住 所 氏 名 ㊞ 電 話 次のとおり報告します。 ☐結成事業 防災用品等購入に要した費 用を記入してください。 ☐活 動 実 績 会議、訓練等の活動を 記入してください。 ☐防 災 倉 庫 設 置 事 業 所在地、構造、規模等を 記入してください。 ☐可 搬 消 防 ポ ン プ 整 備 事 業 保管場所、仕様、付属品 等を記入してください 添 付 書 類 １ 収支報告書 ２ 支出の際の証拠書類（領収書等） ３ 防災倉庫設置事業の場合は、上記のほか、配置図、 写真、土地使用契約書又は承諾書
補助金の使途
収 入 支 出
円 円
平成 年 月 日 （提出先） 川 越 市 長
団体名 代表者 ㊞
防災訓練開催におけるパン缶詰等の支給について（お願い）
このことについて、下記日程で防災訓練を予定しております。つきましては、下記につ き支給くださるようお願いいたします。 記 １ 開催予定日 平成 年 月 日 時 ～ 時 ２ 場 所 ３ 参 加 人 数 人 ４ 支給を依頼するもの ⑴ パン缶詰 （ 食） ⑵ アルファ米 （ 食） ⑶ おかゆ （ 食） ⑷ 地震ハザードマップ （ 枚） ⑸ その他 ※地域の防災訓練で試食用として使用するために支給するものです。地域の備蓄品として 支給するものではございませんので、ご了承ください。 ※試食用として支給するものであるため、年度末頃までに賞味期限の切れるものを支給し ております。必ず賞味期限を守りご活用ください。災 害 用 備 品 の 借 り 受 け に つ い て
自主防災組織等の訓練・教育に必要な下記備品の借用を申請します。 なお借用した備品については、適正な管理と有効な利用につき配慮いたします。 平成 年 月 日 （提出先） 川 越 市 長 団体名 代表者 住 所 氏 名 印 電 話 記 借用期間 平成 年 月 日 ～ 平成 年 月 日 ※ 備品等を破損した場合修理・弁償してもらうこともありますので、適正な管理を お願い致します。 ※ 備品は必ず掃除をしてお返しください。 品 名 数 量 備 考※ 記入例 自主防災組織結成届出書
自 主 防 災 組 織 結 成 届 出 書 組織の名称 ○○自主防災会 代 表 者 氏 名 □□ □□ 住 所 川越市・・・ △△△－△△△△ 規 模 △△△ 世帯 △△△△ 人 結成年月日 平成△△年 △月 △△日 結成の動機 及 び 経 過 ※ 地域によってさまざまです。 （例）本自主防災会は、災害に対して自分たちの地域は自分たちで守る という連帯感に基づき「阪神・淡路大震災」を教訓に訓練・啓発を行う ことにより被害を最小限におさえる。 組織の編成 及び規約等 別紙のとおり 自主防災組織表 自主防災組織規約 防災計画 資 機 材 の 保 有 状 況 ※ 現在資機材等を保有している場合記入してください。 （例）懐中電灯、倉庫等 （市記入欄）※ 記入例 結成時補助金および防災用品
様式第１号（第８条、第１１条関係） 川越市自主防災組織及び広域自主防災会補助金等交付申請書 △△年 △月 △日 川 越 市 長 自 主 防 災 組 織 名 ○○自主防災会 自 治 会 名 ○○自治会 代 表 者 住 所 川越市・・・ 氏 名 □□ □□ ㊞ 電 話 △△△－△△△△ 次のとおり補助金等の交付を申請します。 補 助 金 の 種 類 ※ 該当する箇所にチェックしてください □ レ結成時補助金及び防災用品 ☐活動補助金 ☐防災倉庫設置補助金 ☐可搬消防ポンプ整備補助金 補 助 金 額 ※ 500 世帯の場合 70,000 円 補助金額等 算出の基礎 ※ 基準額 20,000 円＋（100 円×世帯数）＝補助金額 ただし、100,000 円以上は上限の 100,000 円です。 （例１）500 世帯ならば 70,000 円です。 基準額 20,000 円＋（100 円×500 世帯）＝70,000 円 （例２）900 世帯ならば 100,000 円です。 基準額 20,000 円＋（100 円×900 世帯）＝110,000 円 ただし、上限が 100,000 円のため 100,000 円 結成年月日 平成 △△年 △月 △△日 添 付 書 類 （結成時のみ記載） トランジスタメガホン ２台 ※ 500 世帯の場合 ロープ ２巻 ※ 500 世帯の場合 懐中電灯 ３個 非常用キャンドル ３個 自主防災会印 又は 会長個人印※ 記入例 活動補助金
様式第１号（第８条、第１１条関係） 川越市自主防災組織及び広域自主防災会補助金等交付申請書 △△年 △月 △日 川 越 市 長 自 主 防 災 組 織 名 ○○自主防災会 自 治 会 名 ○○自治会 代 表 者 住 所 川越市・・・ 氏 名 □□ □□ ㊞ 電 話 △△△－△△△△ 次のとおり補助金等の交付を申請します。 補 助 金 の 種 類 ※ 該当する箇所にチェックしてください ☐結成時補助金及び防災用品 □レ活動補助金 ☐防災倉庫設置補助金 ☐可搬消防ポンプ整備補助金 補 助 金 額 ※ 支出額が 40,000 円の場合 30,000 円 補助金額等 算出の基礎 ※ 支出額×3/4＝補助金額（注）100 円未満切捨て ただし、60,000 円以上は上限の 60,000 円です。 （例１）支出額が 40,000 円ならば 30,000 円です。 支出額 40,000 円×3/4＝30,000 円 （例２）支出額が 100,000 円ならば 60,000 円です。 支出額 100,000 円×3/4＝75,000 円 ただし、上限が 60,000 円のため 60,000 円 結成年月日 平成 △△年 △月 △△日 添 付 書 類 （結成時のみ記載） トランジスタメガホン 台 ※ 何も記入しない ロープ 巻 でください 懐中電灯 個 非常用キャンドル 個 自主防災会印 又は 会長個人印※ 記入例 防災倉庫設置補助金
様式第１号（第８条、第１１条関係） 川越市自主防災組織及び広域自主防災会補助金等交付申請書 △△年 △月 △日 川 越 市 長 自 主 防 災 組 織 名 ○○自主防災会 自 治 会 名 ○○自治会 代 表 者 住 所 川越市・・・ 氏 名 □□ □□ ㊞ 電 話 △△△－△△△△ 次のとおり補助金等の交付を申請します。 補 助 金 の 種 類 ※ 該当する箇所にチェックしてください ☐結成時補助金及び防災用品 ☐活動補助金 □ レ防災倉庫設置補助金 ☐可搬消防ポンプ整備補助金 補 助 金 額 ※ 支出額が 90,000 円の場合 60,000 円 補助金額等 算出の基礎 ※ 支出額×2/3＝補助金額（注）100 円未満切捨て ただし、100,000 円以上は上限の 100,000 円です。 （例１）支出額が 90,000 円ならば 60,000 円です。 支出額 90,000 円×2/3＝60,000 円 （例２）支出額が 180,000 円ならば 100,000 円です。 支出額 180,000 円×2/3＝120,000 円 ただし、上限が 100,000 円のため 100,000 円 結成年月日 平成 △△年 △月 △△日 防 災 用 品 （結成時のみ記載） トランジスタメガホン 台 ※ 何も記入しない ロープ 巻 でください 懐中電灯 個 非常用キャンドル 個 自主防災会印 又は 会長個人印※ 記入例 預金口座振込依頼書
課 名 平成△△年 △月△△日 川越市会計管理者預 金 口 座 振 込 依 頼 書
（新規・変更） 今後当方において、川越市から受ける支払金は、下記により振り込まれたく依頼します。 記 債 権 者 住 所 〒 ３５０－△△△△ フリガナ カワゴエシ ○○マチ川越市○○町△△△－△
氏 名 フリガナ ○○ジシュボウサイカイ カイチョウ □ □ □ □ 印○○自主防災会
会長
□ □ □ □
電話番号 （ △△△ ） △△△ － △△△△ 振 込 先 金融機関名 銀 行○○○○
信 用 金 庫○○○○
支店 農業協同組合 預 金 種 別 ⑴ 普通預金 ⑵ 当座預金 口 座 番 号 番 号△
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預金名義人 フリガナ ○○ジチカイ カイケイ □ □ □ □○○自治会 会計
□ □ □ □
備 考 自主防災会印 又は 会長個人印様式第３号（第１１条関係） 平成△△年△△月△△日 ↑受領書提出日付 川 越 市 長
