重要事項説明書
認知症対応型共同生活介護 グループホーム さくまの里
当施設が提供する認知症対応型共同生活介護サービスの内容に関し、あなたに説明すべ き重要事項は次のとおりです。 １ 施設の概要 名 称 グループホーム さくまの里 主たる事務所の所在地 静岡県浜松市天竜区佐久間町中部１８－１５ 電 話 番 号 ０５３－９６５－１８５５ 法 人 の 種 別 及 び 名 称 社会福祉法人 さくま 代 表 者 職 理事長 代 表 者 氏 名 大石 一雄 管 理 者 氏 名 岩見 桂浩 介 護 保 険 事 業 所 番 号 ２２７６６０００８３ 指 定 年 月 日 平成１３年 ４月 １日 交 通 の 便 ＪＲ飯田線 中部天竜駅 徒歩１０分 ２ 施設の職員の概要 職種 員数 勤務の体制 管 理 者 １人 常勤１人 医 師 １人 嘱託１人 計画作成担当者 １人 常勤１人 介 護 職 員 ４人以上 常勤４人以上 栄 養 士 １人 常勤１人 夜 勤 １人 常勤１人３ 施設の設備概要 定員 ６人 居室 個室：６室（９４.４１㎡ ） 浴室 ○一般浴槽 ８.８３㎡ 食堂 ６７.１０㎡ その他の設備 ○娯楽室 ３２.０６㎡ ○台 所 １２.７８㎡ ○洗濯室 ７.０９㎡ ○その他 ４ グループホームサービスの運営の方針 在宅で物忘れ等により、自立した生活が困難な方に対し、お互いに助け合いながら共に生 活をすることで自尊心の回復と自立生活の助長を図ることを目指す。 関わりとしては、利用者の人格の尊重、言葉遣い、接遇態度等基本的人権を尊重し、利用 者一人ひとりの個別性を大切にした施設理念を基本とする。 ５ 利用料金 （１）当施設のグループホームサービスの提供（介護保険適用部分）に際しご利用者が負 担する利用料金は、原則として下記の表の１割です。 下記の表は、所定の単位に１０.１４円を乗じた金額です。 当施設における介護給付費等（1 日分） 介護保険単価（自己負担：下記１割） 介護保険外自己負担 介護度 単価 加算 家賃 光熱水費 食費 要介護１ ７,６９６円 ○初期加算： ３０４円 ○介護職員処遇改善 加算（Ⅰ）： 総単位数の８.３％ １,０４０円 ６００円 １,３８０円 要介護２ ８,０６１円 要介護３ ８,２９４円 要介護４ ８,４６６円 要介護５ ８,６３９円 ※初期加算の対象期間は、入居日から３０日間とする。 （２）その他の費用 ・オムツ代：パット２０円、リハビリパンツ１００円、オムツタイプ１００円 ・通院介助：協力病院へは無料（遠方への受診は原則的に家族でお願いします）
・複写物の交付： １枚１０円 ・レクリエーション・クラブ活動等：利用料金、材料代等の実費 （３）料金の支払方法 あなたが当施設に支払う料金の支払方法については、月ごとの精算とします。毎月１ ０日までに前月分ご利用いただいたサービス利用料金の請求をしますので、２０日まで にお支払いください。支払方法は、口座自動引落とし、銀行振込のどちらかを申し込み の際に選んでください。 （４）キャンセル料 あなたのご都合によりグループホームサービスをキャンセルした場合には、 下記 の料金を頂きます。キャンセルする場合は、至急当施設に連絡してください。 ア．利用前のキャンセルの場合 利用日の前々日にご連絡頂いた場合 無料 利用日の前日にご連絡いただいた場合 1 日の当事業者における介護給付費の５０％ 利用日の当日にご連絡いただいた場合 1 日の当事業者における介護給付費の１００％ （ ＊体調不良事や社会的理由でお休みになられる場合は無料にさせて頂きます。） イ．利用中のキャンセルの場合 あなたが中途退所を希望する場合などは、上記アの表に準じた利用料金を支払っ ていただきます。 （５）その他 あなたの被保険者証に支払方法の変更の記載（あなたが保険料を滞納しているため、 サービスの提供を償還払いとする旨の記載）があるときは、費用の全額を支払ってい ただきます。この場合、当施設でサービス提供証明書を発行しますので、この証明書 を後日、浜松市の窓口に提出して差額（介護保険適用部分の９割）の払い戻しを受け てください。 ６ サービスの利用方法 （１）利用開始 ○あなたの居宅支援事業者にご連絡してください。当事業所は居宅支援事業者から連 絡を受けた後、電話にてご連絡いたします。 ○当事業者の担当職員があなたのお宅に伺い、当事業者の共同生活介護の内容等に ついてご説明します。 ○この説明書によりあなたからの同意を得た後、当事業者の管理者が個別援助計画を 作成し、サービスの提供を開始します。
（２）サービスの終了 ア．あなたのご都合でサービスを終了する場合 サービスの終了を希望する日の７日前までに文書で申出てください。 イ．当施設の都合でサービスを終了する場合 人員不足等やむを得ない事情によりサービスの提供を終了させていただく場合が あります。この場合は、サービス終了日の１ヶ月前までに、文書によりあなたに通 知します。 ウ．自動終了 次の場合は、サービスは自動的に終了となります。 ○あなたが他の介護保険施設に入所した場合 ○あなたの要介護度が非該当（自立）又は要支援と認定された場合 ○あなたが亡くなったとき エ．その他 ○当施設が、正当な理由がなくサービスを提供しない場合、守秘義務に違反した場 合、あなたやあなたの家族に対して社会通念を逸脱する行為を行った場合、当施 設が閉鎖した場合、あなたは文書で通知することにより直ちにこの契約を終了す ることができます。 ○あなたがサービスの利用料金を３ヶ月以上滞納し、支払の催告を再三したにもか かわらず支払わないとき、あなたが当施設に対してこの契約を継続しがたいほど の背信行為を行った場合は、文書であなたに通知することにより、直ちにこのサ ービスを終了させていただく場合があります。 ７ あなたが病院等に入院又は外泊された場合の対応について ア．８日間以内の短期入院又は外泊の場合 退院後再びサービスを利用することができます。但し、入院期間中であっても、 所定（介護保険適応部分の１割）の利用料金をご負担いただきます。 イ．８日間以上の入院の場合 入院期間中、居室を一時お返しいただき、荷物などをお持ち帰りいただきます。 ○入院期間中のオムツ、日用品等の施設の対応について オムツなどの日用品は、入院１日分は当施設にてお持ちいたしますが、その後の 対応はご家族にてお願いいたします。尚、遠方等で対応が困難なご家族には、販 売店にて購入しお届けいたします。実費のご負担をお願いいたします。
８ サービス利用に当たっての留意事項 ○面会：午前８時３０分から午後９時まで ○外出、外泊：２日前までに申出てください。 ○飲酒：飲酒は節度をわきまえて他の人の迷惑をかけない程度とする。 ○喫煙：喫煙は指定の喫煙場所でお願いします。 ○所持品の持ち込み：入居時に介護員と相談してください。 ○宗教：自由 ○宗教活動：他の人に迷惑をおよぼすことは禁止します。 ○ペット：原則的に個人での飼育は禁止 ○物品の斡旋・販売：施設長の許可が必要です。 ○その他：職員への心づかいは、固くご遠慮いたします。 ９ サービスの内容 当施設があなたに提供するサービスは、居宅サービス計画に基づいて行います。 ○個別援助計画書をサービス開始後２週間以内に提示します。 ○個別援助計画立案までの期間の介護内容は、利用開始日が決定した時点で、食事・ 入浴・排泄・更衣等の項目ついて家族と一緒に決定し提示させていただきます。 ○サービスの提供は懇切丁寧に行い、サービスの提供方法等について、あなたに分かり やすいように説明します。 ○サービスの提供に用いる設備、器具等については安全、衛生に常に注意を払い、特に あなたの身体に接触する設備、器具については、サービスごとに消毒したものを使用 します。 １０ 担当の職員 ○あなたの担当従業者は、サービス提供開始後にお伝えします。 ○あなたはいつでも担当の通所介護従業者の変更を申出ることができます。（これを拒 む正当な理由がない限り、事業者は変更の申し出に応じます。） １１ 協力医療機関 あなたが入院治療を必要とする場合の当施設の協力医療機関は以下のとおりです。 協力医療機関 名 称 浜松市国民健康保険 佐久間病院 連絡先 ０５３－９６５－００５４ 名 称 平賀歯科 連絡先 ０５３－９６５－１３１０ １２ 事故発生時の対応 認知症対応型共同生活介護の提供中に事故が発生した場合、直ちに管理者に報告する とともに利用者の家族、関係市町村に連絡をとります。
１３ 非常災害対策 非 常 時 の 対 応 非常連絡網により職員の召集 消防署への通報 平常時の防災訓練等 月1 回防災訓練の実施 避難誘導訓練 夜間防災訓練 防 災 設 備 火災報知機・スプリンクラー･消火器 ヘルメット・防災頭巾・ポータブルトイレ テント・メガホン・屋内消火栓･非常誘導灯 非常口･火災ガス漏れ警報装置等 消 防 計 画 防火管理者：岩見 桂浩 内 容：年間防災訓練計画 １４ 苦情処理 あなたは、当施設の指定介護福祉施設サービスの提供について、いつでも苦情を申立 てることができます。あなたは、当施設に苦情を申立てたことにより、何らの差別待遇 を受けません。 担 当 中野 幸代・森谷 保美 電 話 番 号 ０５３－９６５－１８５５ 受 付 時 間 毎週（月曜日～金曜日）８：３０～１７:３０ 第３者委員 新堀 征司・山下 民世 責 任 者 施設長 岩見 桂浩 〇この他、市町村や国民健康保険団体連合会窓口に苦情を申立てることができます。 浜松市佐久間協働センター 担当窓口：地域生活課 電話番号：０５３－９６６－０００３ 国民健康保険団体連合会 担当窓口：事業部介護保険課 電話番号：０５４－２５３－５５８０
１５ 利用者の権利・義務 （利用者の権利） 入居者及び家族、もしくはその代理人（以下利用者という）は、本契約の締結に 伴い、以下の権利を有します。なお、利用者は、これらの権利を行使することによ って、いかなる不利益をも受けることはありません。 （１）法の下に平等であり、個人として尊重され、プライバシーを保持し、尊厳を 維持する権利 （２）生活及び提供を受ける介護サービスにおいて、個人の自由や趣味、嗜好が尊 重される権利 （３）入居者の主体的な決定が尊重される権利 （４）必要に応じて適切な介護を受ける権利 （５）必要に応じ、適切な医療を受けることについての援助を受ける権利 （６）提供を受ける介護サービスを始め、生活の全般にわたり、疑義もしくは異議 のあるときは、苦情を申し立てる権利 （７）あらゆる暴力や虐待を受けない権利 （８）身体的、精神的な拘束は当然のこととして、いかなる拘束をも受けることの ない権利 （９）通信の秘密が守られ、自由に外部との交流が図れる権利 （１０）安全と衛生が保たれ、健全な環境下で生活する権利 （１１）個人の思想、信条、宗教、性別、年齢等による差別を受けない権利 （１２）選挙権の行使、その他社会生活上で必要となる行為を行う権利 （１３）その他、事業者との契約により定められた事項が守られ、もしくは行使で きる権利 （利用者の義務） 利用者は、当施設内での生活及び介護サービスに関して以下の義務を負います。 （１）職員や他の入居者と協力し、当施設の理念の実現にむけての活動 に取り組 む義務 （２）入居者の健康状態や能力についての情報を正しく事業者に提供する義務 （３）他の利用者、訪問者及び職員の有する権利を不当に侵害しない義務 （４）提供を受けた介護サービスに異議がある場合には、速やかに事業者もしくは 第三者機関の苦情受付窓口に知らせる義務 （５）その他、特段の事情がないかぎり、当施設の定めた規則やルールに従って生 活する義務
平成 年 月 日 （事業所） 認知症対応型共同生活介護サービスの提供に当たり、この説明書に基づいて重要事項 を説明しました。 所在地 静岡県浜松市天竜区佐久間町中部１８－１５ 社会福祉法人 さくま 名 称 グループホーム さくまの里 説明者 印 （入居者） この説明書により、認知症対応型共同生活介護サービスに関する重要事項の説明を受け ました。 住 所 氏 名 印 （入居者の家族等） 住 所 氏 名 印
