「看取り」について都市部と山間部の看取りについて
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(2) 公益財団法人在宅医療助成勇美記念財団の助成による. 「看取り」について 司会. 公益社団法人船橋地域福祉・介護・医療推進機構 理事 鵜澤 龍一. 1、主催者挨拶. 公益社団法人船橋地域福祉・介護・医療推進機構 会長 菅谷 和夫. 2、来賓挨拶. 伊藤誠二氏（船橋市健康福祉局長 髙澤努氏（船橋市医師会副会長. 3、シンポジウム （1）基調講演. 船橋市長代理） 医師会長代理）. 「都市部と山間部の看取りについて」 [講師] 永谷 計先生 山梨県南部健康保険万沢診療所. （2）シンポジウム [コーディネーター] 土居 良康先生（医師 土居内科医院 副院長） [シンポジスト] 永谷 計先生（医師 山梨県南部健康保険万沢診療所） 山田直美氏（訪問看護師） 守屋正子氏（ケアマネジャー） 4、無料相談会. 病気や介護のことなどお悩みはありませんか？. 5、閉会挨拶. 公益社団法人船橋地域福祉・介護・医療推進機構. シンポジウム主催：公益社団法人船橋地域福祉・介護・医療推進機構 後 援：船橋市・一般社団法人船橋市医師会・公益社団法人船橋歯科医師会 一般社団法人船橋薬剤師会・船橋在宅医療ひまわりネットワーク、 船橋南部在宅療養研究会 相 談 会 主 催：船橋市 後 援：一般社団法人船橋市医師会・公益社団法人船橋歯科医師会 一般社団法人船橋薬剤師会・船橋在宅医療ひまわりネットワーク、 船橋南部在宅療養研究会.
(3) 基調講演. 「都市部と山間部の看取りについて」 講師. 永谷 計医師. 講師紹介：土居良康（公社）船橋地域福祉・介護・医療推進機構理事 元々、永谷先生は船橋市の板倉病院の外科にいらっしゃいました。その後、板倉訪問クリ ニックで約七年間訪問診療に携わり、現在は生まれ故郷である山梨県南部町の万沢診療所に 勤務されて、都市部の医師として様々な経験をもって山間部での診療にあたっておられます。 非常に多彩な経験をもっていらっしゃいますので、今回ご講演していただくことが、私たち のより良い未来につながるのではないかと思い、お願いいたしました。 講師：永谷計先生（山梨県南部町国民健康保険万沢診療所） はじめに、平成 30 年 4 月現在、山梨県南部町は人口約 7,900 人、高齢化率 40.6％の超高 齢化社会です。過疎化が進み、マンパワーの少ない町で在宅ケアの充実を図る取り組みを平 成 26 年 4 月より行っております。 看取りはどこに行っても同じことで、周りの環境や地域包括ケアシステムがしっかりして いないと在宅で最期を迎えることはできません。 船橋市で行った都市型在宅ケアも含めて、小さな町での取り組みをお話しすることで、船 橋市における地域包括ケアの構築と在宅での看取りに少しでもお役に立てれば幸いです。 まず船橋市で行った在宅ケア活動（マンパワーのある中核都市）について少しお話したいと 思います。平成元年から板倉病院に勤務し患者さんの高齢化に伴い、平成 16 年より往診を 始めました。しかし、患者さんの増加と在宅診療の観点から平成 19 年に病院外に在宅療養 支援診療所を開設しました。 在宅療養をするためには、地域と連携をしないとその人の生活を支えることができないの で、その地域の在宅関連多職種と連携し、船橋南部在宅療養研究会を設立しました。 在宅診療から急変時には病院へ入院できるように病院と連携をとれる医師や認知症ケア・緩 和ケア・褥瘡ケアなど、それぞれ専門性のある人が一緒に働くために自分たちが何をしなく てはいけないのかを考え、多業種共同作業をすることで、それぞれの立場から問題点を探り、 解決をし、次のステップへ実際に行動する組織体を作りました。 この経験から地域包括ケアというものは、多業種共同作業をすることで作っていけると確 信し、それをもって山梨へ帰りました。 では、小さな町でどのような医療・介護をすればよいのか？小さな町では、今後以下のよ うな医療・介護需要が見込まれます。 １．人口減少に伴い、医療需要は徐々に低下.
(4) ２．介護需要は 2025 年に向けやや上昇する ３．介護提供側のマンパワーは不足する ４．それぞれの地域において今後の医療・介護需要を把握する必要がある ５．地域医療再編は始まっているが、介護対策は地域特性の包括ケアの確立が必要となる ６．地域包括ケアは高齢者対象ではなく、乳幼児から高齢者までを包括した住民参加システ ムを考えなくてはならない。 以上のことを踏まえ、船橋での地域包括ケアの経験を活かし、南部町では以下の取り組 みを行いました。 １．介護資源（マップ作り）の可視化と実用化 ２．顔の見える連携（協力）から一緒に働く（協働）へ進化させる ３．在宅ケアを支えるための勉強会・研修会・情報の共有化 ４．首尾一貫性は出来ているか。業務見直し・調査・問題点の抽出から解決へ ５．地域住民への地域包括ケア周知（講演会・公開セミナー・地域会合への参加） このような取り組みを行う中で、南部町での看取り経験をいくつかお話ししたいと思います。 （症例１） （症例２） （症例３） （症例４） （症例５） （症例６）. 90 歳女性 79 歳男性 91 歳男性 90 歳女性 78 歳男性 66 歳男性. 老衰での看取り 麻薬が中止できた方。在宅ケアの不思議 家族が交代制で介護にあたった方 施設利用が主で在宅看取りをした方。 短期介入で看取った方 がん終末期を穏やかに過ごされた方. 在宅医療、看取りに関わって身体的ケア・精神的ケア・生活支援、この三つが非常に大切だ と感じております。 その患者さんの存在・生きている自覚・感覚を関係性（縁）で支え、安心させてあげること が人に寄り添う「生きることを支える」ひいては「逝くことを支える」のではないかと思い ます。 はじめにも申しましたが、都市部でも山間部でも看取りの基本に変わりはありません。どこ でも同じです。その人が生きた証と残されたものの未来への希望を確認する環境を整えてあ げることが大切です。 しかし、地域包括ケアはその地域性に沿った地域包括ケアを確立させなくてはいけないと思 います。どこかの真似ではなく、自分たちがやれることを自分たちが作り、支援をしていく ことが、在宅で最期の時間を過ごす患者さんの安らぎにつながると思っております。.
(5) 公益財団法人 在宅医療助成 勇美記念財団の助成による. 船橋市在宅ケアシンポジウム ～看取りについて～. 平成30年7月20日. 「看取り」での経験を語る ～都市部と山間部の看取りについて～ 山梨県 南部町国民健康保険万沢診療所 永谷 計.
(6) はじめに 山梨県南部町は人口約7,9００人、高齢化率40.6％の超高齢社会 です（平成３０．４）。（ルーラル エリア）. 過疎化が進み、マンパワーの少ない町で在宅ケアの充実を図る取り組み を行っております。（平成２６年４月～） 小さな町での取り組みをお話することで、船橋市における地域包括ケア の構築に少しでもお役に立てれば幸いです。. 船橋市で行った都市型の在宅ケアも含めて話題提供させていただきます。 （平成１９年１０月～平成２６年３月）（アーバン エリア）.
(7) 南部町紹介.
(8) 南 部 町 の ち ょ い わ る 仲 間. 撮 影 木 下 進 巨.
(9) 本日の話題提供 １．船橋（中核都市）での在宅ケアの経験. ２．山梨県南部町（山間部）での在宅ケアへの取り組み ３．看取りの経験 ４．まとめ.
(10) 船橋市での在宅ケア活動（マンパワーある中核都市） 医療法人弘仁会 板倉病院. １．患者さんの高齢化に伴い、平成１６年より往診を行っていたが、患者さ んの増加と在宅診療という視点から、病院外に在宅療養支援診療所を. 開設した。（H１９.１０．１．) ２．地域連携なくして在宅療養（その人の生活を支える）は成立しないので、. 地域の在宅関連多職種と連携し、船橋南部在宅療養研究会を同時に設 立した。. (船橋市人口６１万人. 船橋南部地域人口１２万）. H29.10 人口63.5万人 高齢化率 23.5%.
(11) 船橋南部在宅療養研究会 参加施設数 （H２５．９現在） •. 医院、病院. １４. 施設. •. 薬局. １３. 施設. •. 歯科医院. １. 施設. •. 訪問看護. ５. 施設. 合計 ８２施設. •. 事業所. ３１. 施設. （設立時２３施設）. •. 行政. ４. 施設. •. NPO. １. 施設. •. 製薬会社. １２. 施設. •. 個人. １. 施設.
(12) 船橋南部在宅療養研究会 １．知識の習得・質の向上 （H１９．１０～H２６．３） 勉強会 公開セミナー 学術集会 共催勉強会. ：４６回 ：６回 ：５回 ：４回. ２．地域の問題点の抽出・解決 WG： 連携カルテ 班 ――病診連携開始 Ｈ２０ 強化型在宅療養支援診療所の先駆け 褥瘡 班 ――実態調査 ５，０００人 連携ノート（褥瘡編） 動作介助 班 ――インストラクター養成 セミナー、講演 緩和 ・栄養 班 ――連携ノート（緩和編）. 平成２４年４月より認知症ネットワーク開始：認知症初期集中支援チームの先駆け （２名の専門医 ５名のサポート医 地域包括支援センター ＣＭ） 平成２４年６月より強化型在宅支援診療所・病院開始 ７診療所・１病院. ３．評価 学会発表：日本褥瘡学会総会 日本褥瘡学会関東甲信越地方会 日本プライマリ・ケア連合学会 日本在宅医学会 地域の研究会. ：２回 ：６回 ：４回 ：２回.
(13) 船橋南部在宅療養研究会の歩み H１９．１０. H２０．４. H２１．４. H２２．４. H２３．４. 研究会立ち上げ 協議会との差別化 （カンファレンス）. H２４．４. H２５．４. H２６．４. 第１５回日本在宅ホスピス協会 全国大会in船橋 開催. 地域の問題点の抽出と解決 PDCAサイクル WGの編成 （病診連携・褥瘡・動作介助・栄養、緩和）. 病診連携カルテ作成. 勇美記念財団助成. 連携ノート 褥瘡編・緩和編. 実績. 動作介助インストラクター養成. 調査研究. 在宅褥瘡調査. 強化型在宅療養支援診療所 １病院・７診療所. 認知症ネットワーク構築 ２専門医・５サポート医. 在宅OHスケール調査. 在宅高齢者栄養調査. Zarit介護負担度調査 勉強会：４６回 公開セミナー：６回 学会発表：日本プライマリ・ケア学会 ４回 日本在宅医学会 ２回. 日本褥瘡学会関東甲信越地方会 ６回. 日本褥瘡学会 ２回.
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(15) 本日の話題提供 １．船橋（中核都市）での在宅ケアの経験. ２．山梨県南部町（山間部）での在宅ケアへの取り組み ３．看取りの経験 ４．まとめ.
(16) 永谷医師の思い. 行南そ こ部う う だ 。. ６５歳よみがえる 青春 行在そ こ宅う う だ 。.
(17) 高齢化の高い市町村（山梨県 27市町村） 順位. 平成２５年. 山梨県. 平成２６年. （２５，７％）. （４９，８％）. 平成２７年. （２６，６％）. ２位. 丹波山村（４６．９％）. ３位. 小菅村. （４１．９％）. 小菅村. （４３．８％）. 小菅村. （４４．６％）. 小菅村（４５．３％） (44.3%). ４位. 身延町. （３９．７％）. 身延町. （４１．１％）. 身延町. （４２．１％）. 身延町（４２．９％） (43.3%). ５位. 南部町. （３４．８％）. 南部町. ３４．９％. 平成29年. 全国 27.5％. 丹波山村 （４７．９％）. ８位. 山梨県 28.8％. （３５．８％） 富士川町. 早川町 （５０．０％）. （28.8%). 早川町. 市川三郷町. （４９．５％). （２８．２％）. 平成29年. １位. 平成２８年. 早川町. （２７．４％）. 平成２８年. 丹波山村（４７．７％）. 南部町. ３１．９％. 船橋市 23.4%. （３６．８％）. 早川町（４８．６％） (48.3%). 丹波山村（４８．２％）(46.7%). 南部町（３８．３％） (39.4%). １２位. 平成37年 全国 30.3％. 南部町 47.1％. 船橋市 24.2％.
(18) 健康寿命（２０１６年） 全国. 男性：72.14歳 男性. 女性：74.79歳 平均寿命. 女性. 平均寿命. （2015）. 平均寿命と健康寿命の差. （2015). １位. 山梨県 73.21歳. 80.85歳. １位. 愛知県. 76.32歳. 86.86歳. 男性. 8.84年. ２位. 埼玉県 73.10歳. 80.82歳. ２位. 三重県. 76.30歳. 86.99歳. 女性. 12.35年. 愛知県 73.06歳. 81.10歳. ３位. 山梨県. 76.22歳. 87.22歳. ４位. 岐阜県 72.89歳. 81.00歳. ４位. 富山県. 75.77歳. 87.42歳. ５位. 石川県 72.67歳. 81.04歳. ５位. 島根県. 75.74歳. 87.64歳. ３位. 13位. 千葉県 72.37歳 80.96歳. 10位. 沖縄県. 75.46歳. 87.44歳. 20位. 長野県 72.11歳 81.75歳. 18位. 千葉県. 75.17歳. 86.91歳. 25位. 沖縄県 71.98歳 80.27歳. 27位. 長野県. 74.72歳. 87.67歳. 日本老年医学会 65~74歳 准高齢者 Pre-old 75~89歳 高齢者 old 90~ 歳 超高齢者 super-old.
(19) 年間死亡数. 町の人口動態の調査 年次死亡数. 150 145 140 135. 死亡数 （人）. H24. H25 H26. H27. 平均. 総数. 130. 136. 126. 134. 135.75. 543. 125. 147. 120. 115. H24. H25. H26. H27. 性別死亡数. 性別 男性 （人） 女性 （人）. H24. H25. H26. H27. 平均. 総数. 100. 69. 64. 87. 63. 70.75. 283. 80. 67. 62. 60. 71. 65. 260. 40. 60 20 0. 死亡割合：全国１．０％. 南部町１．６％. H24. H25 男性（人）. H26 女性（人）. 男：女＝1.08 : 1. H27.
(20) 年齢別死亡数 80 60 40 20 0. ～４４. ４５～５４ ５５～６４ ６５～７４ ７５～８４ ８５～９４. H24（人） H26（人）. H25（人） H27(人） 死亡原因. ９５～. 後期高齢者が80％を占める. 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0. 悪性腫瘍. 心疾患. H24（人）. 肺炎. 脳血管. H25（人）. 事故. 老衰. H26（人）. 自殺. Ｈ２７. その他.
(21) 死亡原因 ４年間の総数. 160. 死亡原因. 140 120. 100. 悪性腫瘍. 心疾患 肺炎. 脳血管 事故. 老衰. 自殺. その他 合計. 80 60. H24（人）. 32. 20. 24. 10. 4. 17. 1. 28. 136. 40 20 0 悪性腫瘍. H25（人）. 36. 13. 27. 5. 6. 14. 5. 20. 126. H26（人）. 39. 15. 28. 5. 2. 30. 1. 27. 147. Ｈ２７. 28. 22. 23. 8. 4. 21. 2. 26. 134. 33.75. 17.5. 25.5. 7. 4. 20.5. 2.25. 135. 70. 102. 28. 16. 82. 9. 平均（人） 合計 割合. 25.25 135.75 101. 24.86% 12.89% 18.78% 5.15% 2.94% 15.10% 1.65% 18.60%. 543. 肺炎. 老衰. 心疾患. 脳血管. 事故. 自殺. その他.
(22) ■ 医療：南部町 ■ 医療：全国平均 ■ 介護：南部町 ■ 介護：全国平均. ■ 医療：船橋市 ■ 医療：全国平均 ■ 介護：船橋市 ■ 介護：全国平均. ＪＭＡＰ地域医療情報システム.
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(24) 小さな町での今後の医療・介護需要 １．今後医療需要は徐々に低下 ２．介護需要は2025年に向けやや上昇するも著変ではない。 ３．介護提供側のマンパワーは不足する。 ４．それぞれの地域において今後の医療・介護需要の推移を把握する必要がある。 ５．地域医療再編は始まっているが、介護対策は地域特性の包括ケアの確立が必要となる。. ６．地域包括ケアは高齢者対策でなく、乳幼児から高齢者までを包括した住民参加のシステムを 考えなくてはならない。.
(25) 地域包括ケア構築のために １．介護資源の可視化・実用化 現状を反映し、利用価値がある資料か？ ２．連携から協働へ進化しているか 顔の見える連携（協力）から一緒に働く協働ができているか？ ３．在宅ケアを支えられているか 知識、技術は習得できているか？. ４．首尾一貫性はできているか やる気は持続されているか？現状に満足していないか？. ５．地域住民への周知はできているか 在宅ケアを知っていただいているか？ 地域包括ケアは認知されているか？.
(26) それでは何をすべきか １．介護資源の可視化・実用化 マップつくりと真の連携 ２．連携から協働へ進化しているか. 各職種が聞きあい、話し合い、高めあう環境の提供 ３．在宅ケアを支えられているか 勉強会、研修会。情報の共有化。 ４．首尾一貫性はできているか 業務の見直し。評価。調査研究。問題点の抽出から解決へ。. ５．地域住民への周知はできているか 講演会。公開セミナー。地域の会合への参加、講演活動。.
(27) 地域での取り組み方 １．新たな在宅資源情報マップの作製支援. 施設：介護給付以外にかかる費用 （峡南在宅医療支援センターとの協力）. ２．在宅関連多職種による勉強会（組織）の立ち上げ （南部町在宅ケア勉強会）. 勉強会（知識）・研修会（技術）・調査研究・発表（評価） 動作介助インストラクター養成（理学療法士３名＋施設職員６名）. ３．講演会・公開セミナー開催 ４．地域の集まり（地区サロン）での講演.
(28) 南部町在宅ケア勉強会の取り組み 平成２６年１０月設立 １．南部町と隣接町に声かけを行う ２．準備委員会 各職種１３名にて構成. 名称・目的・活動内容・規約・役員・事務局の検討 ３．参加施設 診療所３・歯科医院２・訪問看護３・居宅介護支援事業所１０・包括支援センター１ 訪問介護事業所４・通所介護事業所４・介護老人福祉施設３・グループホーム１ 福祉用具貸与事業所１・薬局２・管理栄養士１. 合計３５施設（同じグループ内の施設もあり）.
(29) 南部町在宅ケア勉強会の活動内容 １．勉強会、研修会 ２．公開セミナー. 年８回（７，８，１２，１月は休会）：知識・技術. 年１～２回. ：技術・普及. 動作介助法を中心に町民を巻き込んだ実技指導. ３．講演会. ：地域展開. 在宅療養に造詣の深い外部講師を招聘 ４．調査研究. ：評価・わかるかん・できるかん. 町の在宅褥瘡調査・町の人口動態と看取りの実態調査 ５．学会発表・セミナー参加. ：評価・やるぞかん. ６．地区サロンでの講演. ：小地域展開.
(30) 勉強会 褥瘡４回. がん緩和３回. 認知症２回. 口腔ケア２回. 栄養・在宅酸素・便秘・バルーン対策・ロコモテイブシンドローム・不眠症・リハビリテーション等々 合計２７回（Ｈ３０．３現在） 参加者 ６０～７０名. 床ずれセミナー参加. 勉強会. 浜松.
(31) 公開セミナー（実技） 第１回：会員のみ. 在宅褥瘡ケア（講演）ズレを起こさない動作介助 第１弾 ４６名 (Ｈ26.11). 第２回：会員のみ. 体圧分散（講演）. ズレを起こさない動作介助 第2弾 ５２名. 第３回：町民参加６名 スキンテア（講演）ズレを起こさない動作介助 第3弾. 37名. (Ｈ27. 7) (Ｈ28. 2). 在宅医療推進体制整備事業助成 第4回：町民26名 町会議員5名 床ずれについて（講演）やさしい動作と姿勢の作り方 ４１名 (H28.11) 在宅医療推進体制整備事業助成 第５回：町民参加１１名 スキンテア予防（講演）無理のない動きと姿勢の作り方. ２９名（Ｈ29.11).
(32) 講演会 １．平成28年1月 南部町在宅医療講演会 緩和ケアの原点～ホスピタルケアの心～ 講師：川越 厚 先生 医療介護総合確保推進法 地域支援事業 助成 ２．平成28年3月 南部町在宅ケアシンポジウム 「在宅医療」知っていますか？～家で最期まで療養したい人に～ 講師：小笠原文雄 先生 勇美記念財団 助成 ３．南部町の講演会 南部町包括ケアシンポジウム みんなで考える認知症の会 南部町民生委員研修会 認知症家族ともしびの会、等々.
(33) 学会発表 Ｈ２８．７ 第１８回日本在宅医学会 （１）在宅ケアへの取り組み～超高齢社会（高齢化率36.8%)の町での問題点を探る～. 発表者：医師. Ｈ２８．９ 第１８回日本褥瘡学会 （２）在宅褥瘡予防とケア～連続性、特に家族指導の重要性～. 発表者：介護支援専門員. Ｈ２９．６ 第１９回日本在宅医学会 （３）人口動態と在宅看取りの検討～４年間の分析～. 発表者：医師. （４）地域における在宅褥瘡の検討. 発表者：訪問看護師. Ｈ２９．９ 第２０回日本在宅ホスピス協会全国大会in多摩 （５）過疎化の町での在宅ケア. 発表者：医師. Ｈ３０．４ 第２０回日本在宅医学会 （６）在宅における各種評価法の使用状況. 発表者：医師. （７）通所型サービスＡ事業「ひだまり」開設後半年後の評価. 発表者：保健師. Ｈ３０．９ 第２０回日本褥瘡学会 （予定） （８）地域における在宅褥瘡の検討～２年間の調査より～. 発表者：介護支援専門員.
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(35) 本日の話題提供 １．船橋（中核都市）での在宅ケアの経験. ２．山梨県南部町（山間部）での在宅ケアへの取り組み ３．看取りの経験 ４．まとめ.
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(37) 万沢診療所での在宅患者診療日数 Ｈ２６．４～Ｈ３０．５. 非がん患者：17名. がん患者：11名. ２日 ～1321日. 3日～252日. 平均：274.7日. 平均：83.2日. 中央値：136日. 中央値：16日.
(38) 当院における訪問診療の現状（H26.4~H30.5） 総数：39名. 男21名. 女18名 （全員自宅介護）. 平均年齢：非がん男性83.2歳 がん男性79.6歳 疾患：がん11名. 脳血管6名. 呼吸器6名. 非がん女性87.9歳 がん女性86.3歳 循環器6名. 運動器4名. 認知症4名. 腎不全2名 死亡数：20名. 在宅17名 （がん10名. 病院 3名. （肺梗塞1名. 老衰5名. 窒息1名. 腎不全2名）. 乳がん1名）. 在宅看取り率：全体85% がん91%（11名中10名：肝2名 胃3名 乳1名 食道1名 大腸1名 直腸1名 前立腺1名）.
(39) 死亡場所 Ｈ２４ Ｈ２５ Ｈ２６ Ｈ２７ 合計. 自宅 ２８ １７ ３３ １９ ９７（人）. 病院 ９６ １０２ １０１ １０４ ４０３（人). 施設 その他 ９ ３ ３ 4 １０ ３ １１ ０ ３３(人） １０（人）. １．８％ ６．１％. １７．９％. ７４．２％. 自宅. 病院. 施設. その他.
(40) 日本人が希望する療養場所.
(41) 南部町高齢者調査. H26.2.5～H26.2.24. 要支援・要介護を受けていない方. ９００人. 回答６５９人. 回答率. ７３．２％. 手助けが必要となった場合、どのように生活したいか。 高齢者希望生活形態 １．家族等の手助けのみで、自宅で生活したい。 ２．家族等の手助けや公的、民間サービスを利用して自宅で生活したい。 ３．介護保険が受けられる施設で生活したい。. ４. ５. １. ４．病院に入院したい。 ５．わからない。 ６．その他。. ２. ３. ７．無回答。. 1. 14.90%. 2. 43.70%. 3. 25%. 4. 4.40%. 5. 9%. 6. 0.50%. 7. 2.50%. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
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(43) 在宅療養になり家族が直面する問題 １．疾患を十分に受け入れられない 病気との共存の受け入れ困難 同居していない家族. ２．キュアとケアの混在 ３．今後の介護に対する不安. 病状 生活 経済 ４．在宅サービスの理解不足.
(44) 症例. ９０歳 女性. 老衰での看取り. 基礎疾患：高血圧・狭心症・骨粗鬆症・アルツハイマー病 現病歴. ：頭記診断にて、近医加療中。ベッド上の生活となり褥瘡発生し 平成Ｘ年４月１０日より多職種介入となる。 要介護５. 検査 処方薬. ：RBC 496 Hb 15 WBC 9600 TP 6.5 Alb 3.5 Cr 0.32 GOT 14 GPT 9 ：ノルバスク・アリセプト・バイアスピリン. OHスケール：体位３・突出３・浮腫３・拘縮１＝１０点 食事は介助にてキザミ食。補助栄養食併用。.
(45) 利用サービス・環境 利用サービス 訪問看護：１回/週 訪問入浴：２回/週 訪問診療：１回/週 高機能マット. 家族構成 同居（４名） 長男・長女は知的障害あり。 三女夫婦がキーパーソン 長女が日中の介護（指導に理解あり）. 三女も協力的でできるかぎり、往診時在住してくれる。.
(46) 介入時のベッド上体位.
(47) 介入時褥瘡. 仙骨部. Ｄ３-e3s6i1g3n0po=13点. オルセノン＋デルマエード開始. 右外踝. d2-e1s3i0g1n0p0=5点. オルセノン＋デルマエード開始.
(48) 体位指導による家族対応変化.
(49) 介入後. DESIGN-R １３点＝３か月未満に治癒. ４月１７日 オルセノン Ｄ３-e3s6i1g3n0po=13点. ５月２９日 プロスタンデイン d2-e1s3i0g1n0p0=5点. ４月２４日. ６月５日. 在宅介入295日目にて看取る. ５月８日 d2-e1s3i1g1n0p0=6点. ６月１２日. 治癒. （２か月後）.
(50) 症例 ７９歳 男性. 麻薬が中止できた方：在宅ケアの不思議さ. 現病歴：Ｘ－１年 腹部膨満感を主訴にがんセンター紹介精査。上行結腸癌、 がん性腹膜炎の診断を受ける。化学療法を開始。１回／２週通院。 １回／３月ぐらい腹腔穿刺を行っている。腹水の増量、通院困難とな り在宅療養となる。 現症 ：軽度貧血。黄疸なし。胸部理学的異常所見なし。腹部膨満。. 腹囲８６Ｃｍ。陰嚢腫大。下肢浮腫なし。褥瘡なし。 ＯＨスケール：4.5点。血圧120/73 脈拍58 ＳｐＯ２ 97% 食事はおかゆを摂取。自立度Ｃ１ 認知なし。 検査 ：ＲＢＣ 274 Ｈｂ 9.2 Alb 2.9 Cr 1.08 CEA 3.9 CA-19-9 22 CT 肝臓転移。腹水。.
(51) 経過 Ｘ年２月１６日：訪問診療開始。奥さんと長男の３人同居。 訪問看護・訪問入浴導入。3モーターベッド。エアーマット。. 処方薬：オキシコンチン（５）３Ｔ（１：２） カロナール（５００）４Ｔ 酸化マグネシウム（３３０）２Ｔ プロテカジン（１０）２Ｔ 本人自宅療養となったことを喜んでいる。 Ｘ年３月７日. ：疼痛の訴えなく、傾眠傾向あり、オキシコンチン２Ｔに減量。. Ｘ年３月１５日 ：腹囲96ＣｍにてＳｐＯ２ 93%,腹部膨満感あり腹腔穿刺。. 5500ml 排液。腹囲は82Cmとなる。 Ｘ年３月３０日 ：オキシコンチン中止す。腹囲は81Ｃｍと変化なし。 トイレまで歩行したいとの希望あり、座位、立位のリハビリ開始。 Ｘ年４月１１日 ：便秘も軽快し、食欲も良好。腹部膨満感もなくリハビリ続行。笑顔が多くなる。 Ｘ年10月25日. ：看取る（在宅介入252日）.
(52) その後の腹囲 ３月１５日腹腔穿刺時. ５月２日. 腹囲９６Ｃｍ. 腹囲８０Ｃｍ.
(53) 介入時の本人の希望：歩いてトイレに行きたい 腹腔穿刺吸引後腹囲も９６Ｃｍから８２Ｃｍに落ち着き、座位可能となり 立位のリハビリ開始する。 （訪問診療２か月後） 誕生日を迎える。４月中旬 Happy birthday.
(54) 愛妻と しだれ桜・桃・水仙に囲まれて花見です！！. 腹囲９６Ｃｍにて５５００ｍｌ吸引し １か月後８２Ｃｍと増量なし.
(55) 腹囲７４ｃｍ Ｘ年１０月１０日：嘔吐出現。転移性肝腫瘍も増大。食欲不振。 本人できるだけ穏やかに生きたい。 Ｘ年１０月１７日：ＡＣＰ－自宅で最期まで過ごしたい。 家で過ごせてよかった。 Ｘ年１０月２４日：先生もういいよ。ありがとう Ｘ年１０月２５日：午後０時５分看取る。 介入から８か月後. 在宅７か月後. 医師 １日を充実して過ごしましょう 家族とライフレビュしましょう みんなで支えます。 補液を２００ｍｌ＋吐き気止め 補液は中止しましょう.
(56) 望○一○. ９１歳 男性. 家族が交代制で介護にあたった方. 現病歴：近医に高血圧にて加療中。食欲不振にて病院受診、貧血強度にて入院。 精査にて胃がん（幽門狭窄）・多発肝転移・がん性腹膜炎の診断。 主治医より本人に胃がんの告知。転移、予後については告知なし。 化学療法はせずに在宅療養を希望し退院となる。 既往歴：高血圧。前立腺肥大。脊椎カリエス。 現症. ：血圧148/73mmHg Ｐ76/m SpO2 98% 貧血あるも黄疸なし。 胸部理学的異常所見なし。腹部 肝４横指触知。 腹水軽度。下肢浮腫あり。 食事は全粥、キザミ食。エンシュアー1缶。腹痛はなし。1回／週ぐらい嘔吐あり。 ＯＨスケール 6点 （突出３ 体動０ 浮腫３ 拘縮０）褥瘡なし。. 家族構成：独居・妻は老健入所中。長男は東京、長女は神奈川、次女が同町在住。 戸建て.
(57) 経過 Ｘ年5月27日 ：退院。同日担当者連絡会議開催。訪問診療・訪問看護・訪問入浴・デイ・福祉用具 終末期緩和ケアの確認。支援2 自立度Ｂ１ 杖にて５ｍ歩行可 認知度正常 今までデイにてカラオケを歌うのが楽しみだったので、入浴を含め1回／週 利用。 子供3人は1週ごとの交代制の介護計画を立てる。 ベッドは3モーター。マットはＣＰエアーマット（ソラ）今までは布団使用。 体圧は仙骨 59.8mmHg➡39mmHg. 右踵 85.8mmHg➡35.7mmHg. Ｘ年6月１５日：右季肋部～右背部痛ありセレコックス、カロナール処方。コントロール良好。 Ｘ年7月6日. ：ＡＤＬ徐々に低下してきたがデイにてカラオケは楽しんでいる。. 本人：子供たちが良くしてくれるのでうれしい。何もつらいことはない。 自宅に多くの方が介護に来てくれるので安心できる。 カラオケもできるし家が良い。 畑の長芋ができたらみんなにあげたい。先生にも立派な芋を上げるよ.
(58) 経過 Ｘ年7月27日：3回嘔吐あり。エンシュアーと水分のみ摂取す。応答は良好。発熱なし。 Ｘ年7月28日：午前10時訪問診療。本日嘔吐時むせたとのこと。応答は良好。 血圧99/57mmHg P89/m KT 36.8度 酸素濃度は測定できず。 チアノーゼなし。喘鳴なし。 胸部理学的異常所見なし。. ➡肺炎予防のための抗生剤と、脱水予防の補液の手配を行う。 午後4時ごろトイレに行き排便を行う。 その後臥床。 ウ～という声とともに午後４時10分永眠す。（在宅介入59日目） 約2か月最期を最愛の子供たち皆に見守られ、穏やかに看取られました。カラオケも最後まで歌い. 楽しく時間を在宅でお過ごしになりました。在宅での最期の63日間は充実した存在であったと思われます。 今までも箒をたくさん作り寄付をしたり、立派な長芋を栽培し近所にお分けするなど、素晴らしい人生を全う したと思います。遠方の子供さん方も終末期に関与でき満足していました。.
(59) 畔○美○子 ９０歳 女性 施設利用が主で在宅看取りした方 現病歴：Ｘ－４年 娘さんに何回も電話したり、食事、洗濯ができなくなる。近医受診しアルツハイマー型認知症 の診断。グループホームのデイの利用開始。 Ｘ－３年１１月 老健入所。 Ｘ－３年１２月 左乳がんにてホルモン療法。 Ｘ－１年 ８月 腸閉塞にて入院。保存的に軽快す。入院を期に認知症進行す。. Ｘ年 ２月 左乳がん腫瘤摘出術。 Ｘ年 ８月 黄疸出現。多発肝転移の診断。 Ｘ年 ８月３１日 老健を退所し、 病院入院を希望するも、在宅を勧められる。 御主人のＣＭより訪問診療を提案される。 Ｘ年 ９月３日より訪問診療開始。同日担当者連絡会議開催す。.
(60) 現症 血圧108/67 mmHg 脈拍 69回／ｍ 酸素濃度98% 貧血なし。黄疸著明。胸部理学的異常所見な し。 左胸部に手術創あり。腹水なし。下肢浮腫あり。仙骨にｄ2-e0s3i0g0n0p0=3点の褥瘡あり。 ＯＨスケール 4.5点 自立度Ａ2. 認知度Ⅳ. 意思疎通はあまりできず。落ち着きがない。ベッドに臥床多い。家内歩行は見守り。. 家族構成 要支援２の夫. 長男 静岡在住 長女 神奈川在住 次女 静岡在住. 家族の希望 急変時の看取りは了解。状態不良時は入院を希望。ショートを利用しなるべく負担を減らしたい。 在宅療養、在宅看取りの説明はどこでも受けていない。. 担当者連絡会議 ショートを利用して終末期ケア。支援２のご主人に負担のかからないように。予後は１か月。.
(61) 経過 日. 月. 火. 水. 木(１). 金. 土. ショート 担当者連絡会議. 日(４). 月. 火. 水. 木. 金(９). 土. ショート 訪問診療 家族指導 日. 訪問診療. 訪問診療 終末期の告知 月(１２). 看取り ＡＭ９：００. 火. 水. 木. 金. 訪問診療. 土.
(62) 経過 訪問診療開始：ご主人は久しぶりの妻との再会に喜んでいる。笑顔が絶えない。娘さんは不安感あり。. 担当者連絡会議にて今後の多職種によるケアにつきお話をする。 ４日目：娘さんより昨日ショートより帰宅後、頻回にトイレコールがあった。疲れて眠れなかった。 Ｑ：どこか具合の悪いところがありますか？. Ａ：どこも具合の悪いところはない。寝かしてくりょう。 Ｑ：昨日よく眠れなかったのですか？ Ａ：よく眠れた。寝かしてくりょう。 Ｑ：昨日よく眠れたのであれば、少し昼は起きていましょうか。 Ａ：寝かせてくりょう。 Ｑ：せっかく家に帰ってきたのだから、久しぶりにお父さんと話してみませんか？ Ａ：話をしてみる。 居間に行って話してみる。. ➡➡アルバムを見ながら、ご主人が話すのをうなずきながら聞いている。.
(63) 経過 家族指導：子供さん達は今まで母親が施設入所のため、認知症症状に対する対応を指導されていない。 認知症に対する対応について子供さんたちにお話する。 トイレは時間ごとに誘導してみる。 膀胱炎の症状もないので、排尿に対して過敏にならないように。 トイレの話から話題を変える 食事、おやつ・お茶の時間を設けメリハリをつける。 同じことを言っても、言い返さない。 一緒に行動する。. ライフレビューを行う。残された時間を有意義に過ごしましょう。 御主人との話の場を多く設定する。ご主人は妻の帰宅を一番嬉しそうに見守っている。 廊下は明るくしておく。.
(64) 経過 9日目（金）：血圧88/52mmHg 脈拍72回／ｍ 酸素濃度93% 黄疸増強。応答も低下す。 ご家族に終末期であるとお話しする。自宅看取りにつきお話したところ 家族は同意する。 10日目（土）：意識レベルは低下傾向。 11日目（日）：夜間時に大声を上げる。. 御主人は、手を握ったり、下肢をマッサージなどしている。 特に苦痛の訴えなし。 12日目（月）：午前9時 永眠す。 訪問診療５日間 施設利用７日間.
(65) 考察 終末期在宅緩和ケア 施設と自宅を選択した方 施設ケア：7日. 自宅ケア：5日. 施設入所中急にがんの終末期と宣告され、施設から退所と病院から在宅療養を勧められる。 家族が在宅療養の説明を受けることができなかった。 終末期の対応につきどうしてよいかわからなかった。. 施設入所のため家族は認知症に対する対応ができていなかった。 在宅にいる時間の大切さの認識に少し欠けていた。. 家族は自宅看取りで安心したようだが、納得できたか？ ご主人の今後は？.
(66) 症例 ７８歳 男性 短期介入で看取った方 現病歴：Ｘ－３年４月 高血圧・高尿酸血症にて加療中、下肢浮腫、鼠経リンパ節腫大出現。 精査にて前立腺がん・多発骨転移・リンパ節転移の診断。内分泌療法開始。 Ｘ年３月 左視力低下、手足のしびれ、右臀部痛にて入院。化学療法も不応状態にて緩和ケアにて. 経過観察となり４月１日退院となる。（奥さんの知人のＣＭ介入） Ｘ年４月２６日 通院困難となる。残薬がなくなるが、担当病院から来院しないと処方できないといわ れる。ＣＭと奥さんが当院受診。とりあえず同じ処方箋を交付す。 Ｘ年４月２７日 本人車いすに横たわる様子で外来受診。奥さん・ＣＭ同席 主治医より終末期であると告知されている。 生まれた今の家で最期まで暮らしたい。 環境：現住所は他県にあり。現在実家の当地に奥様と居住。一人息子は他県に居住。. 奥様は、病状の理解に乏しい。息子さんの思いが不明。家族内の話し合いがない様子。.
(67) 処方内容 テプレノン（５０）３T. フェントステープ（１）１枚. マグミット（３３０）３T. オプソ（５）１包➡オキノーム（2.5)に変更. フリバス（７５）１T アーガメイトゼリー（２５）３個. セレコックス（１００）２T リリカ（２５）２T. デカドロン（0.5)1T.
(68) 経過 Ｘ年４月２８日 訪問診療開始。食事摂取は水分・スープ・アイス・果物少量。. 意識はJCS 1点。 体動は不可。 血圧92/34mmHg 脈拍88回/分 酸素濃度８９％ OHスケール７点。左転子部に消褪する発赤。右下腿内側にd1-e0s6i0g0n0p0の褥瘡。 ベッドは手動式の家のベッド。マットは高機能。 対応. ポジショニングクッションの貸し出し：ウエルピ―（ブーメラン・ウエーブ・ピロー） 体圧分散指導・食事指導・ライフレビューでの会話・服薬指導。 家族で穏やかに残された時間を過ごすよう努めましょう。一人息子さん家族を呼びましょう。 （患者さんはかなり自分勝手に過ごされ、家庭をあまり顧みなかったとのこと。一人息子さん とも疎遠になっている）.
(69) 診療所にてピロー購入・貸し出し。. タイカ. ウエルピ―. アルケア コンフィト.
(70) 経過 X年４月２９日 お嫁さんが来訪。息子さんは夕方来訪の予定。 昨夜は身の置き場がなかった。奥様が対応した。 ➡経口の薬剤は中止してフェントステープを２mgに増量・突出痛にオキノームを服用の指示 昨夜奥さんとよく話ができた。 家族に感謝している。 今まで迷惑をかけすまなかった。 葬儀は家族葬を希望する。 たまたま友人から電話があり、今までのお付き合いに謝辞を述べた。 ➡最後とはいえ、いろいろ話せてよかったですね。 息子さんが来たら今の気持ちをそのまま話しましょう。 自分をわかってもらえる人がいることほど、幸せなことはないのですから。 ➡うなずきながら、穏やか休んでいる。 同日夕方息子さん到着 今までのことにつき話し合い、わだかまりがとれた。 X年４月３０日. 午前８時 奥さん、息子さん家族に囲まれ永眠する。. 本人に最期となる写真をよければ撮りますよ。了解あり撮影現像し同日届ける。嬉しそうにみていました。.
(71) 考察 訪問診療実日数は２日間と短期で看取りとなった。 ご本人の意思か ご家族の病状認識不足か ご家族の連携が不十分だったか 病院から在宅ケアへの移行説明の不十分さか がん終末期の病態の変化の認識不足か 在宅ケアでの多職種連携のための連絡会議が開けなかったのか ➡本人、ご家族は短い時間であったが心から話し合えてよかったとお話している。 もう少し時間があれば良かったかもしれない。. しかし家族にとって何にも代えられないひと時がそこには確かに存在したであろう.
(72) 症例. ６６歳 男性 がん終末期を穏やかに過ごされた方 基本情報 前立腺がん、肝転移、腹膜転移 がん性疼痛、リンパ節転移、リンパ浮腫 職業：脚本家、剣舞指導、舞台俳優。 平成Ｘ－７年４月下肢浮腫にて受診。前立腺がんの診断 （T3N1M1）化学療法開始。. 平成Ｘ年６月体幹～下肢にかけリンパ浮腫著明となり入院。これ以上の化学療 法困難となり、平成Ｘ年７月２２日より訪問診療開始。 妻、長男同居。 次女近所在住し介護参加。 本人の気持ち：人生の最後を仕事とともに終えたい。 奥様：舞台人として最後を終えてもらいたい。.
(73) ７月１８日 退院カンファレンス ○ ご本人より、新薬による治療の継続はできないか質問。 ○ 主治医より病院でできる治療はなく、新薬による治療も難しい. と伝えられる。ホスピスへの入院を勧められる。. 結論. プラン. ○ホスピス入院の申し込みを行い、入院までの間在宅でケア ○在宅での本人の希望 ・排泄はトイレで行いたい ・入浴は浴室で行いたい ・脚本を仕上げたい 疾病、疼痛の管理 離床の補助 室内移動の補助 入浴環境の整備. ⇒ ⇒ ⇒ ⇒. 往診・訪問看護 介護ベッドレンタル 歩行器の貸与 入浴介助（訪問看護） 脱衣所の浴室入口の環境. 設定 ベッドで脚本を書ける. ⇒. シャワーチェア購入 オーバーテーブルレンタル.
(74) 在宅での看取りへ ７月２２日 退院 訪問診療開始 在宅療養につきお話。本人の生活史の傾聴。 ＡＣＰの共有. これまでの生き方・現在の希望・今後どのような生き方を希望するか ７月下旬. ○ 訪問医師より、在宅での看取りは可能であるとの説明を受け、最期まで. 在宅でケアすることを決断。 ホスピス入院予約の取り消し。 ○ご本人が訪問医に余命を確認（３～６か月）。 「余命がわかってよかった」 ○脚本を書きあげることを目標に。.
(75) 日時 7月22日 7月29日 気持 人生の最後を仕事 明るい気分 と伴に終えたい. 8月1日 8月4日 体力の衰えを感じる 仲間と話し合えて 良かった. オキシコンチン ３０mg. 日時 8月18日 8月29日 9月12日 9月26日 気持 リンパ浮腫に対する体力の衰えを感じる リンパ浮腫増強し 尾骨褥瘡 不安感 圧迫による苦痛 身の置き場がない d-2 支えがあり安心感 脚本完成 プレドニン１０mg ハイペン４００mg. 日時 9月29日 気持 食事会 担当者集合. オキシコンチン４０mg トフラニール５０mg. 9月30日 レベル低下. ９月２４日. 10月1日 午前５時５５分永眠 ご家族に見守られ. 在宅介入72日目.
(76) ９月２４日脚本完成.
(77) 二日前. ８時間前. ９時間前.
(78) 本日の話題提供 １．船橋（中核都市）での在宅ケアの経験. ２．山梨県南部町（山間部）での在宅ケアへの取り組み ３．看取りの経験 ４．まとめ.
(79) 在宅ケアにかかわって １．身体的ケア ［自律性の維持］ 専門性を生かした支援. 自己決定権を維持できる. 医療・看護・薬剤・栄養・リハ・介護. ２． 精神的ケア ［存在の確認］ 人間性を生かした支援. 生きた証とつながりの確認. 傾聴・問いかけ. ３．生活支援 ［手段の維持］ 共助・公助の支援. 心地よい環境. サービス提案・ボランテイア.
(80) 「人に寄り添う（ホスピタリティの提供）」とは？？？ 生きることを支える 逝くことを支える ［存在］を支える：我あり ［生きている］を支える：自覚・感覚. ［関係性］を支える：縁 ［自己］を見つめ他者との関りを支える：安心 人に寄り添うとは 納得できる生活を共に享受する：互いの自分探し・自己創造・喜び・満足.
(81) 穏やかに在宅看取りされるための生き方？ １．時間 今まで生きてこれたことに感謝 ２．関係性. 家族を含め周囲とのよい人間関係に感謝 ３．自律性 自らの生きる意味を探し続けたことに感謝. 価値に存在を感じるか？ 存在に価値を感じるか？ （Having) (Being).
(82) 南部町の在宅ケアの現状 南部町人口：約７８００人. 高齢化率 ３９．４％. (H29.4). 1号被保険者：3,216人. 船橋 148,083人. 1号認定者 ：. 船橋. 594人（18.5%). 在宅：301人. 24,736人(16.7%). 地域密着：91人. 施設：141人. 在宅ケア関係者 医師：2人. 訪問看護師：3人. ＣＭ：10人. 地域 28区. 148組 の組織で地域を維持している。. マンパワー不足を隣近所で支えあう. 訪問薬剤師：0人.
(83) 地域で何をしたか 南部町在宅ケア勉強会で行ったこと. １．環境 在宅資源マップの作製 町民に対して講演会、公開セミナー 地域サロンでの講演 ２．在宅多職種 学会発表にて日頃のケアの評価と見直し 知識の向上 動作介助インストラクター養成. 評価標準化のための冊子作製 褥瘡治療マニュアルの作成 ホスピタルケアマニュアル作成中.
(84) 都市と地方のケアの特色 １．ホスピスケア（看取り）の基本に変わりはない その人が生きた証と未来への希望を確認する過程の提供 時間の連続性・関係性の存在. ２．地域包括ケアの地域性 地域の縁で補完――田舎 遠くの親戚より、近くの他人. 個人の縁で補完――都会 個人の今までの関係性 ３．地域性の抽出 それぞれの地域性を生かし地域包括ケアを確立 田舎も都市も地域により異なる 多職種協働の連携つくり. 本当に連携、協働ができているのか？. 学習会・調査研究・発表・新たなシステムの創出 問題点の抽出と新たな展開. 手段、評価指標（何を共有するのか）.
(85) 穏やかに 在宅看取りには、お見送りする悲しみをそっと つつむ穏やかな安らぎがある. ごめんなさい. ありがとう. さようなら. ありがとう やすらかに You may go 。.
(86) 猿 の 惑 星. 猿 に も チ ェ ス ト. モ リ ア オ ガ エ ル の 卵. 目 指 せ 一 流 の 田 舎 町. 元 気 ハ ツ ラ ツ 南 部 町.
(87) いつまでも心は青春で！！.
(88) 地域包括ケア 故郷や地域の薫りに包まれた、ちょっとした思いやり. ご清聴ありがとうございました.
(89) シンポジウム コーディネーター：土居良康 (医師) シ ン ポ ジ ス ト：永谷計 (医師) 山田直美（訪問看護師） 守屋正子（ケアマネジャー） 土居：それではシンポジウムを始めさせていただきます。 コーディネーターは私、土居内科医院の土居良康、そしてシンポジストは、先程の講師に引 き続き山梨県南部町万沢診療所の永谷計先生。 セコム看護ステーション船橋本町の訪問看護師、山田直美さん。 特別養護老人ホーム マイホーム習志野のケアマネジャー、守屋正子さんです。 内容につきましては、先程の永谷先生のご講演をもとに色々とお話を進めていきたいと思い ます。 永谷先生が故郷に帰られて４年ですが、船橋との一番違うと感じたことは何でしょうか？ 永谷：やはりマンパワーも予算もインフラもないことでしょうか。 ですが、その分地縁・血縁といった地域包括ケアを網羅するネットワークが自然と出来上が っています。 船橋ではマンションなどが多く、個人の人脈・付き合いになっていることが多いと思います が、こちらでは、地縁のつながりが本当に深いです。 土居：山間部では都市部と違い、マンパワーが足りない分、ネットワークで何とかし ているということですね。つながりは個人の人脈のみが多い船橋とは違い、隣の人を良く知 っているというところが大きく違うところですね。 では、船橋で今後検討すべきことはなんでしょうか？ 永谷：地域包括ケアは街づくりです。医者や看護師、行政などが個々にやるわけではなく、 地域の方々が自分達の身近な中で作り上げていく。そのためには、地域の懸け橋となるボラ ンティアが必要です。地域包括ケアがしっかり構築されていないと、在宅ケアはうまくいか ないと思います。 土居：そうですね。船橋では、地域とのかけはしとして隣同士話をするとか、ボランティア の力を借りてネットワークをきちんと作っていくということがまず必要ですね。それらにつ いて、実際に対応している看護師山田さんの立場からご意見いただけますか？ 山田：私は船橋市が都会だと思っていなかったのですが、永谷先生のお話を聞いて都会だな と感じました。.
(90) 永谷先生の地域は、サービスはとても少ないけれど、コミュニティの力がすごく強くて、隣 のことを自分のことのように考えることで、自然と同じ価値観のグループが出来て、自然と 必要なことが出来上がっていく力があると思いました。 船橋では、人もいてサービスも充実していますが、サービスの利用の仕方も複雑で、肝心な 内面的なことを話せる機会が少ないように感じます。 自分がどう生きたいのか、自分たちがどうしたいのかなど話すことができ、それを共有でき るコミュニティを作っていくことが大事だなと思いました。 土居：ありがとうございます。 ケアマネジャーの守屋さんもご意見お願いします。 守屋：永谷先生の素晴らしいお話を聞いて、その方のお困りごとを解決するだけでなく、地 域のネットワークを作っていく任務も果たさなければいけないなと感じました。 情報を常に集めて、その方に必要な情報を与え、その方自身が決定できるケアを支援してい きたいと思いました。 土居：ありがとうございます。 都市ならではの、それぞれのインフラが結構あるのですが、それをつなぐ、 そしてそれをちゃんと丁寧に聞く、そういったことにこれからは注力していくべきなのかな と各職種、皆様色々考えているようですね。 そうしていくと先程、永谷先生が例に挙げて下さっていたような成熟した素晴らしい看取り が出来ていくのだと思うのですが、改めて本日のテーマでもあります看取り、理想的な看取 りに大切なことはなんでしょう？ 医師の立場から、永谷先生ご意見をお願いします。 永谷：やはり死生観を皆様に持っていただきたいです。 今まで生きてきたことにたいしてどう思っているのか、どうしたいのか。 死生観が分からないと僕たち医師が医療行為を行うにしてもなかなか大変なことになりま す。 どなたにも死は訪れますので、そういう死生観とか生き方とかを考える場所（講演会や勉強 会など）を提供して、皆様ひとりひとりが死に対する考え方を色々持ってもらえるといいと 思います。 土居：ありがとうございます。 先程の先生のご講演でもありましたが、自分の存在価値があったと認識して頂けるような環 境を提供することが出来ると素晴らしい看取りに近づけるのかなと思います。 看護師の山田さん、ご意見お願いします。.
(91) 山田：その人と家族が自分たちらしく生き抜けたと思えることが理想だなと思っています。 その人にとって大切な人と対話することにより、その人らしさやどんなふうに生き抜いてい くかなどお互い分かりあうことで、残された時間もその人らしく希望をもっていけるのでは ないかと思います。 土居：その人らしく生きていくことをみんなで共感するということですね。 では、これから先、もう一歩進んだ理想的な看取りを考えたとき、今からやれるべきことは ありますか？ 山田：そうですね。やはり先程、永谷先生もおっしゃっていたように、自分たちがどう生き ていくかを健康な時からそれぞれが考える機会があると良いなと。 あとは、早めに在宅医療に切り替えることができると、余裕をもって最期を迎えられると思 います。 土居：早い段階からネットワークを作っていくことが、これからの課題かもしれませんね。 続いて守屋さん。ケアマネジャーというその方やご家族に最も近い存在だと思いますが、こ れから先、こうなったら良いなという理想の看取り、いかがでしょうか？ 守屋：先程からお話が出てますが、やはり元気な時から地域活動・ボランティア活動に積極 的に参加して、地域との交流を含めておくことがとても大切だなとおもいました。 もうすぐお盆ということもあり、郷里に帰る機会がある方もいると思います。 そのような機会に日頃会えない家族としっかり話し合っておくのも良いのではないかと思 いました。 土居：そうですね。お元気なうちから少しでも家族や地域の方々とたくさん交流を持つこと で、自分の周りにネットワークが作れるようにしておくといいのではないかと思います。 長時間ありがとうございました。ご質問は、この後の相談で承ります。 午後 3 時 30 分終了 本シンポジウムは公益財団法人在宅医療助成勇美記念財団の助成により行われた。.
(92) 感. 想. 今回のシンポジウムは、都市部と山間部で在宅医療の内容にどのような違いがあるかとい うことが主題であった。基調講演の演者でシンポジストでもある永谷医師は、かつて船橋市 の板倉病院で在宅医療を他に先駆けて行い、定年になられてからはご実家のある山梨県南部 町の万沢病院にて在宅医療に従事されている、その道のスペシャリストである。都市部と山 間部での両方の体験から在宅看取りを語って頂いた。 筆者の印象に残った言葉が 2 つありました。先ず「顔の見える関係」を唱える時代はもう 終わって、これからは「自分の役割に応じて共同作業を行う」ということでした。医療・介 護を必要とする人を取り巻く、家族も含めた人たちが共同で自分の立場、職種に応じて、自 分のやるべきことをこなしていけば、地域ケアも看取りもそれほど困難ではないというお言 葉でした。永谷先生の現在の勤務先のある南部町の人口は約 9,000 人で、船橋市とは比較に ならない小さな町ですが、人口の多寡とは関係なく看取りや、地域ケアは可能であることを 示唆されました。 もう一つは、「地縁・血縁」という言葉でした。農村ではやはり、公的サービスよりもむ しろ濃厚な人間関係がものをいうことを感じました。コミュニティは自然発生的に初めから 存在していて、隣近所の互助精神が脈々と生き続けているわけです。この辺が、看取り、地 域ケアに関して、都市部と山間部との大きな違いです。農村では家と家との結びつきが主に なりますが、新しい住民が増加し続ける都市部では住民同士の関係は個人対個人の関係にな り、しかもそれすら希薄なのが現状だと思います。永谷医師が船橋でご活躍されていた時、 「船橋南部在宅療養研究会」を設立されて、会は現在も継続して活動をしております。設立 の際に、先ず小さなエリアで小さくスタートさせましょう、と筆者と語った記憶があります。 都市部では枠が大きすぎてそこから落ちこぼれる人たちが数限りなく存在します。そういっ た人たちに救済の手を差し伸べるのが都市部で看取りや地域ケアに携わる人たちの役割だ と思います。船橋南部における在宅療養は永谷医師のような熱い情熱を傾ける先生がいたか らこそ発展してきたのだと思います。 船橋市では、永谷医師の情熱を絶やすことなく、南部から北部、東部、西部へと地域ケア の拡充を継続し、落ちこぼれる人たちを少しでも減らしていかなければなりません。 介護、医療、福祉に携わる人たち、行政、一般住民を連携の輪に入れて、地域包括ケアシ ステムを作り上げていくことが最大の課題ですが、このシステムを円滑に稼働させるにはま だまだ時間とマンパワーが必要です。一人一人は微力でもみんなが力を合わせれば大きな力 になるのだと確信します。 最後に永谷医師の、地元での益々のご活躍とご健勝をお祈り申し上げます。 今回のシンポジウムは公益財団法人 在宅医療助成 勇美記念財団からの助成金によって 開催された。 今回の助成について、ここに改めて感謝の意を表します。 公益社団法人. 船橋地域福祉・介護・医療推進機構 代表理事 鵜澤 龍一.
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6 月､ 月 ､８ ８月 月､ ､1 10 0 月 月､ ､１ １月 月及 及び び２ ２月 月） ）に に調 調査 査を を行 行い いま まし した た。 。. 森ヶ崎の鼻 1
■実 施 日：平成 26 年８月８日～９月 18
問 19．東電は｢作業員の皆さまの賃金改善｣について 2013 年(平成 25 年)12
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本部事業として「市民健康のつどい」を平成 25 年 12 月 14
その後，同計画書並びに原子力安全・保安院からの指示文書「原子力発電 所再循環配管に係る点検・検査結果の調査について」 （平成 14･09･20
