糖尿病 ;セ ル フコン トロール に向 けての援助 とケア
援助と看護ケアのポイン ト
慢性疾患をもつ子 ども
専門職 との協働
/パ
ー
・家族 と
トナーシップ
内田
雅代
・
Uchida Masayo ・ 長野県看護大学教授 要旨:「協働」は協力 して働 くということである。子 どもや家族の主体性 を尊重 した看護ケアでは,看護師が子 どもや家族を理解するために,子ども や親力濫 験 している状況を子 どもや親に聴 くということが大切である。これは,子
どもや家族の経験 していることや置かれている状況を,彼ら自身 が理解 してい くのを助け,看護師も一緒に理解 してい く過程である。子 どもや家族への援助においても,子
どもの日常生活について話 し合い,確
認 してい くことが基本 となる。そのためには,で
きるだけオープンなコミュニケーションをはかること力ゝ看護師に求められる。 慢性疾患をもつ子どもや家族 と着護師が信頼関係を築 きながら,一緒に取 り組んでい く相互作用のプロセスを通 して,共 に新たな視点を見出し, 子どもや家族だけでなく看護師もエンパワメントされることもある。 りは,親
や子 ども自身に任されているのが実情であ り,専
門職者間のさまざまな連携や協働 と協働できるよう専門職渚が自らの役割を問い直 してい くことで新たな関係づ くりが集ける つ子ども,家
族,専
門職,協
働,子
どもや家族の主体性 くe
は じめに
1994年に「 子 ど もの権 利 条約 」が批 准 され,そ
の後,母
子 保 健 法,児
童 福 祉 法 が改 正 され,わ
が 国 の「子 ど も家 庭 福 社 」は,戦
後 の救 貧 的 な ウェ ル フ ェ ア か ら子 ど も と 親 の ウエ ル ビー イ ングヘ と大 き く転 換 しり,社
会 福 祉 基 礎 構 造 の再 構 築 が 進 め られ てい る。 この理 念 は,パ
ター ナ リズ ムか らパ ー トナ ー シ ップヘ の転換 で あ り,個
人 の 選 択 を尊 重 した制 度 の確 立,質
の高 い福祉 サ ー ビスの拡 充,地
域 福 祉 の充 実 をめ ざ し,子
ど もの権利 保 証 と子 育 て支援 の社 会 的意義 が 強調 され て きてい るD。 この ような社 会 の変化 と医療 の構 造 的 な変化 が進 む な か で,看
護 協 会 よ り子 ど もや家 族 の権 利 を擁 護 した小児 看 護 業 務 基 準 が 明確 に示 され た。。 子 ど もゃ家 族 の よ り よいJ犬態 を実 現 す るため には,
と くに,糖
尿 病 の よ うな 慢′l生疾 患 を抱 え なが ら地域 で生 活 して い る子 ど もや家 族 848 を支援 す るため には,医
療 ・教 育 ・福 祉 の連 携 が不 可 欠 で あ り,子
ど もや家族 との協 働/パ
ー トナ ー シ ップが求 め られて い る こ とに専 門職者 自身 も気 づ き,そ
の実践 を 模 索 してい る状 況 で あ る とい えるので はない だ ろ うか。 どの よ うな実践 が望 ま しいのか,筆者 自身の経 験 も含 め, 子 ど もや家 族 と専 門職 との協 働 の あ り方 につ い て検討 し てみ たい。I
協働するとヽ｀
うこと
「協 働 」は協 力 して働 くとい うこ とで あ る。 わが 国の河ヽ 児 看 護領域 にお い て,家
族 中心 ケ ア°の考 え方や,医
療 。 看 護 へ の家 族 の参 加0が
検 討 され て きて お り,子
ど もや 家 族 の 主 体ケl生を尊重 した看 護 ケ アで は,「協 働 」や「パ ー トナ ー シ ップ」とい う言 葉 が用 い られ る。1988年に作 成 され た わ力S国 の看 護 師 の倫 理規 定 に も,「協 働 」とい う表 現 が 用 い られ て お り,こ
の規 定 には,「・‥看 護 師力ヽ 他 小児看護,26(7):848-851,2003.者 と協 働 して可 能 な限 り高 度 な看 護 を提 供 す る」と書 か れ て い る。 本 稿 で は,「 協 働 す る」とは
,子
ど もや家族 を看護 の対 象 と して他 者 と協 力 して ケ ア を行 う とい うこ とだ け を指 す の で は な く,看
護 師 が 子 ど もや家 族 を理解 す るため に か か わ りなが ら健康 問題 の アセス メ ン トをす る こ とや問 題 へ の対処 を助 け る過 程 な どを含 め,子
ど もや家族 に関 わ る こ とすべ て に関 して,一
緒 に仕 事 をす る とい うこ と と して とらえる。I
看護師が子 どもや家族 を理解するという
こと
生 活 につ い て話 し合 い,
さ ま ざまな問題 や対 処 の しか た な どを確 認 して い くこ と力S基本 となる。 セ ル フケ ア に関す る問題 に関 して も,彼
らが どの よ う に と らえてい るか をふ まえ情報提供 を行 い,子
ど もや家 族 が新 た なや り方 を選択 す る とい うこ とで なけれ は 結 局,
日々の 日常 生活 で は継続 され ない。 さま ざ まな家 族 の状 況 を的確 に才巴握 し,時
には,知
識 や↓支術 を獲 得 す る ため の再教 育 な ど,家
族 の ニ ーズ に応 じ柔軟 に対 応 す る こ とが大切 で あ る。それ ぞ れの家族 の男犬況 に関′とヽを よせ, 子 ど もや 家 族 が ど う と らえ て い るか を よ く聴 くた め に は,で
きるだ け オー プ ンな コ ミュニ ケ ー シ ョンをはか る 必 要 力Sあ り,専
門職 と して の 自分 を どの よ うに提示 す る かが 問 われ るの で はない か と考 える。 看 護 師 は,専
門職 と して の立場 か ら,子
ど もや家族 を アセ ス メ ン トし,ア
プ ローチ す る。 この場 合 に,子
ど もⅢ 慢 性 疾 患 を も つ 子 ど も と 家 族 と 看 護 師 と や親 が経験 してい る状 況 を子 どもや親 に聴 くとい うこ と
の 関 係 が大切 であ る。看護 師 の視 点 をその まま 目の前 の子 ど も や家族 に当 て はめ るので は な く
,個
々 の子 どもや家族 と近年,家族 の形 態 や機 能が多様 化 してい る とい われ る。 相 互 に確 認 しなが ら行 う。 これ は
,子
ど もや家族 の経験糖 尿 病 を もつ家族 で は
,そ
の ライ フサ イ クル に合 わせ さ して い る こ とや置 かれ てい る状 況 を彼 ら自身が理解 してま ざ まな問題状 況 が 出現 す る。河ヽ児 各 期 に遭 追 す る問題 い くの を助 け,看護 師 も一 緒 に理解 してい く過程 で あ り
,
に関 して は,本
特 集 の他 稿 に言料 岡に論 述 され て い るの で 発 病 初期 に子 ど もや親 が混 乱 して い る時期 な どには,こ
そ れ らを参 考 に してい ただ きたい。小 児糖 尿 病 な どの慢 の理解 す る過程 を一緒 に経験す る こ とそ の ものが ケアで
性 疾 患 を もつ子 ど も と家族 の関係 を概獲見す る と
,子
ど も あ り,看
護 師 も子 ど もや親 か らそ の経験 の意 味 を学 ぶ この成長 に よる社 会化 や家族 の発 達 に伴 い家 族 メ ンバ ー相 とが で きる。
互 の 関係 性 が変化 し
,ま
た,家
族 外 との 関係性 も大 き く しか し,実
際 に発症 初 期 の患児 とどの ように コ ミュニ変化 せ ざる を得 ない とい う状 況 が み られ る。現 時 点 で家 ケ ー シ ョンをはか ってい くか,簡単 な こ とで は ない。イ固々
族 が 遭 遇 し と らえて い る状 況 は
,過
去 の家族 の 日々の営 の息児 の反応 をみ なが ら試行錯 誤 す る こ とも多 い。後 に,
み の結 果 で あ る とい え るが,今
後,成
長 に伴 う生 活 環境 思 春 期 の息 児 か ら,「あ の と きは 関 わ って くれ て うれ しの変化 や看 護 師が 関 わ る こ とに よ り
,子
ど も自身の とら か つ た」との発 言 が 聞 か れ,息
児 の 緊 張 が 強 く返 答 が少え方 その もの も変化 しうる とい うこ とで もあ る。子 ど も ない状 況 にお い て も
,患
児 を見 守 り理解 しよ う とす る他や家族 が 困難 や戸惑 い に出会 った ときに
,こ
れ まで どの 者 の 関 わ りを患児 な りに感 じ取 つて くれ たの を知 り,関
よ うな対 処 を して きたか とい ったそ れ までの経験 が大 き わ る こ との大 切 さを再 認識 す る こ と もあ る。
く影響 す る。 しか し
,看
護 師 と家 族 が 信頼 関係 を築 きな 罹 病 期 間の長 い糖 尿 病 を もつ子 ど もと家 族 の ケ アにおが ら
,一
緒 に取 り組 んで い く相互作 用 の プ ロセス を通 し い ては,日
々の生 活 の なかで,子
ど もや家族 が毎 日を どて
,共
に新 た な視 点 を見 出 し,子
ど もや家 族 だ けで な く の よ うに過 ご し,家
族 や 周 囲 の人 び と力Sど の ようにそ の看 護 師 もエ ンパ ワメ ン トされ
,困
難 に封 す る対 処 法 が変 子 と関 わ ってい るか とい うこ とや,彼
らが これ までの経化 しうる とい うこ と も多 い。 験 を どの よ うに受 け止 め て きたか を知 る こ とが重 要 で あ ろ う。具 体 的 には
,前
述 した よ うに子 ど もや家族 と日常 小児看護 第26巻第 7号 2003年 7月849
役 割期 待 が み られ た。 また
,医
師へ の要望 と して,疾
患Ⅳ
医療関係者 と学校 関係者 との連携
治療への医師の直接的な対応を求める意見のほかに
「学
校 と保 護者 の 間 に入 って担 任 に不 快 を与 えず 知 識 の提 供 長 野 県看 護 大 学 で は,刑ヽ児 看 護学 講 座 が担 当す る学 部を して ほ しい」とい う役 害J期待 もみ られ た
cこ
れ らか ら, 学 生 へ の総 合 実 習 の一 つ の フ イール ドと して,地
域 で生親 自身が 学校 に理解 を求 め る こ とに困難 を感 じて い るの 活 す る1曼′l生疾 息 の子 ど も と家 族 を対 象 に した実習 を行 っ
で は ないか と推 察 され る。 て い る°。毎 年
,子
ど もや親 の協 力 を得 て,糖
尿 病 の子糖 尿 病 に限 らず
,慢
性 疾 息 患 児 の支 援 体 制 は十 分 とは ど もの学校 訪 問や家 庭 訪 問 を実施 し,地
域 や学校 で子 どい えず
,小
児 慢1生疾 患 息 児 支 援 ネ ッ トワ ー ク を考 え る シ も力Sど の よ うに生 活 してい るか,関
連 職種 が どの よ うにンポ ジ ウムJので は
,外
来 看 護 が 窓 口 に な る こ とが期 待 さ 子 ど もや 家族 と関 わ つてい るか を学 生 が見 聞 き し,そ
のれ て い る こ とや
,病
院 に併 設 され てい る病 弱養 護学校 養 なか で の連携 につ い て考 察 してい る。子 ど も力S地域 で生護 教 諭 力潮 整 や相 談 を行 う等 の役 割 を担 って い る現 状 力S 活 して い る現 場 に赴 きさ ま ざまな角 度 か ら子 ど も と家 族
報 告 され て い る。 現 在
,訪
間看護 ス テー シ ョンの看 護 師 を見 てい く実習 に,学
生 は当初 は とま どい な力Sら も興 味の小 児 へ の対応 は少 ないが
,将
来 的 には刻ヽ児 専 門看 護 師 を もって実習 をすす めて い く。 この実習 で学 生 は,そ
れが訪 問看 護 ス テー シ ヨンの看 護 師 をバ ックア ップす る よ ぞ れ の 家 族 が 家 族 な りに問題 状 況 に対 処 して い る こ と
うな体 制 の構 築 も考 え られ てお り・
),看
護 職 者 間 で の さ や,専
門職種 間 の連 携 の少 ない こ と,
また,学
校 内 で のま ざ まな連携 や協働 が 検討 され てい る。 養 護教 諭 と担任 の連携 も容易 で はない こ とな ど
,連
携 の 難 しさや必 要 性 を実 感 し,こ
の領域 で の看 護 師 の役 割 をV
専 門 職 者 間 の ネ ッ ト ワ ー ク 構 築 の 一 つ の 再 認 識 す る こ とカラ セヽ。プ ロ セ ス と 実 践 上 の 配 慮 健 康 問題 を もつ 子 ど もが学 校生 活 を どの よ うに送 るか は
,学
童 期 の子 ど もに とって はそ の生 活 の 中〕とヽ課 題 で あ以下 に
,あ
る保健 所 で の2年
間 にわ た る刻ヽ児 慢 性 疾 患 る。養 護教 諭 の役 割 が大 きい に もかか わ らず,医
療 側 とに関す る事 業 に筆者 が ア ドバ イザ ー と して関 わ り学 ん だ 学校 との接 点 が ま った くな い とい う意 見のもみ られ
,慢
こ とを述 べ る。 性 疾 患 の子 ど もを取 り巻 く学 校 の環 境 づ く りは,子
ど も1年
目は河ヽ児 慢 性 特 定 疾 患 患 児 の家 族 の ニ ーズ調 査 を の健康 問題 を理解 しよう とす る一部 の熱心 な教 師 を除 い行 った。 そ の結 果
,診
断直後 のプと、理 的 ケ アや長期 的 な地 て は,親
や子 ど も 自身に任 され てい るのが実 状 であ る。域 で の生 活支援 が求 め られ てい る こ とが わか った。 まず 人 数 も少 な く認識 も低 い子 どもの糖 尿 病 の理解 と
,
どこは
,保
健所 で の 申請 時 に保 健 師が 家族 の話 をて いね い に で も堂 々 と注射 が で きる ような温 か い 目を求 め る湖 の願聴 き
,個
々 の家族 の置 か れ てい る状 況 を把 握 す る こ とが い が体験記 に記 され てい る°。重 要 で あ る こ と
,次
に,個
々の ケ ース に合 わせ た地域 で わ れ わ れ の研 究 にお い て も,糖
尿 病息 児 の親 の学校 への支援 が ス ム ーズ に され るため には
,各
機 関 の連携 が 求 の 要 望功と して,担
任 に は「特 別 扱 いせ ず,普
通 の 子 とめ られ てい る こ とを確 認 した。 同 じよ うに接 して ほ しい。 ク ラス の子 に理 解 して も らえ
2年
目には,イ呆1こ所 か ら他機 関 に働 きか け,そ
のイ呆健 る よ うな対応 を して ほ しい」「低 血糖 の と きに本 人が対 処所 管 内 の基 幹 病 院 の 医 師
,病
棟 師長,教
育 ・福 祉 施 設 な しや す い環 境 を」な ど,集
団生 活 が ス ム ー ズ に送 れ る よどの職種 が一堂 に会 して
,調
査結 果 を基 に話 し合 い力光子 うに して ほ しい とい う意 見 が 多 い。養 護 教 諭 には「病 気わ れ た。 ま さにネ ッ トワー クの立 ち上 げであ り
,意
見 交 の理 解 を して ほ しい」「 注 射 場 所 の確 保 を」な ど,病
気 を換 が始 まった。話 し合 い は ス ム ーズ にい くこ とばか りで 理 解 し療 養 行 動 を行 い や す い環 境 づ く りや「 病気 の子 ど
は なか ったが
,各
専 門機 関 の相 互 理解 が 進 み,実
際 に, もの相 談相 手 にな って気 持 ちの休 まる ような立 場 にな っ病 院 の看 護 師 と保 健 師 の連 携 が 機 能 しは じめ た。 また, て ほ しい」「担 任 の不 安 や疑 間 に対 応 して ほ しい」な どの
そ の地 域 にお い て どの よ うな支 援 が どこか ら得 られ るか
850
小児看護 第26巻第 7号 2003年 7月等 につ いての資源 と
