「終末期・緩和ケア作業療法研究会 〜学ぶ 活かす 伝える〜 終末期緩和ケアの基礎と実際」
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(2) １．はじめに われわれ、終末期・緩和ケア作業療法研究会は、５年前の平成２１年度日本作業療法士 学会福島大会において、がんのリハビリテーションに携わる有志が、学会でのワークショ ップを企画した事が始まりである。その反響の大きさに同年１０月に、前述する団体を立 ち上げ、翌３月に初めての全国研修会を熊本で開催し、以降毎年開催している。緩和ケア、 終末期、がんのリハビリテーションをキーワードに活動を開始しつつ、経験の有無、大学 病院から訪問までと活躍領域の広さに、作業療法士としての知識と技術を研鑽すべく、基 礎研修と称しベーシック、実践編としてアドバンスをも設けて運営している。 時代の要求と求められる知識に技術を常に怠らず、病院から在宅まで活動する作業療法 士が必要とされる、必要とする会として日々活動と情報発信を行っている。 過去、 「連携」 「看取りの実際」 「基礎知識と実践」 「スピリテュアルペイン」をテーマを 軸に年次研修を全国各地で行っている。地域活動情報発信の為にも、地域から病院まで様々 な分野で働く有志の為に積極的な情報交換も行って、地位や役割や存在意義の確立や啓蒙 に日々取り組んでいる。 ２．概要 当研究会は、終末期、緩和ケア、がんのリハビリテーションに興味関心を持つもの、現場で実践 している作業療法士が集まる研究会である。 平成 24 年度から、がんのリハビリテーション料が認められ、在宅においては緩和ケア主体で治療 を行っている進行がん又は末期がんの患者であって、症状増悪のため一時的に入院加療を行っ ており、在宅復帰を目的としたリハビリテーションが必要な患者を対象とするなど、益々がんのリハ ビリテーションに携わる作業療法士が増加している現状である。一方で、「がんのリハビリテーショ ン」に関して系統的に記載された和文の専門書はまだ少ない状況であり、欧米と比較して、がんの リハビリテーションの普及・啓発、教育・研究体制、がん専門医療機関における実際の臨床現場で の役割等に関して、母体である日本作業療法協会主催の研修会も年に数回程度であるなど、専 門に学ぶ機会は非常に少なく、これには、携わっている作業療法士は多いものの、指導する側ま での経験を有した作業療法士の絶対数が少ない。結果的には、各地域差や置かれる環境により 技術から知識の差が生まれてきてしまうのも事実であり、がんの時代が到来しつつある現在、積極 的な取り組みが必要とされている。そこで、理事と言う立場から、全国の在宅や病院で活躍する精 鋭な作業療法士を呼び、これから取り組みだす方々や、既に実践し指導する立場の方々にも、学 び活かし伝えられるような場を取り持ちたいと思うテーマにした。 開催までに、研修会で学べるものを現場で活かし、様々な領域で活躍する作業療法士の活動 が、少しでも他職種にも認められ、輝く場としてのきっかけになればと思い、企画立案を始めた。 初日は、転移性骨腫瘍の臨床の御講義を医師に講義と症例提示、画像所見や臨床像は勿論、 作業療法士に期待する事等を御教授頂いた。次は、骨転移における作業療法実践と症例検討の 講義をであった。特に症例検討では、地域や病院での臨床像を踏まえ提示して頂いた事をグルー.
(3) プ討議し、ディスカッションする事で理解に努められた。二日目は、コミュニケーションとガン緩和ケ アにおける心の問題、リンパ浮腫、緩和ケアにおける作業療法の専門性、がんのリハビリテーション における作業療法の課題と方向性と言う 5 つのテーマについて御講演を頂いた。コミュニケーショ ンでは、どの職場や領域にも関わらず、対応可能なコミュニケーションや関わり方の指導に対処方 法、傾聴等における指導を頂いた。心の問題では、患者様抱える精神面から、心と身体を扱う作業 療法士の専門性の基礎を学び、臨床の場での関わりを振りかえりつつ、介入方法の助言を頂けた。 リンパ浮腫では、在宅でも病院でも実践出来る方法を学び、家族・他職種への指導方法を念頭に おいた効果を期待し実技指導も行った。作業療法の専門性では、研究領域での話をして頂き、な ぜ研究発表が必要なのか？今置かれている作業療法士の立場を再認識して学び、地域や病院か らの積極的な発信を期待する講義であった。最後の作業療法の課題と方向性では、今置かれてい る立場や状況に加え、今後の方向性を示すべく内容が行われた。主体のプログラムにおける効 果・波及効果は、これ以外にも交流等もあった。この研究会の参加者の特徴は、在宅や病院で、幅 広く活躍する作業療法士の集まりである。その研究会において、意向をくみ取った内容で、参加後 は直ぐ実践力を培うべく講義を選定し、且つ実技も取り入れ、満遍なく網羅した結果、それはアン ケートにもより多く反映されていた。 所属学会はもとより他職種や終末期や緩和系の関連学会での発表も多くなってきている。作業 療法士の取り組みが、所属学会及び他職種に理解されるよう運営に取り組み、研究会後に更なる 活躍の場や気づきに連携の一環となるべく交流促進が図られ、縦横の波及効果が広がりを見せる 事が、この研修会を運営し痛切に感じた ３．まとめ 終末期・緩和ケア分野における作業療法士が関わる一番大きな研究会団体は、当研究会 である。会員の規模に見合う情報発信や企画での会員への還元は非常に大切である。毎年、 参加者が増え、それに伴い関連学会での終末期・緩和ケア領域の作業療法士発信やも増え てきている事も裏付けられている。一方で、それぞれが一人職場や限られたマンパワーの 中で行うため、知識や技術においては足りないレベルであり、今後も地域差が無くなる様、 情報・知識・技術発信を行い続ける事が大切である。 ４．謝辞 今回、公益財団法人 在宅医療助成 勇美記念財団より助成を受けて、終末期・緩和ケ ア作業療法研究会の年次研修全国大会が、全国の参加を集めて予定参加を上回る応募と共 に無事開催し終了できたことを、深く感謝いたします。.
(4) 終末期・緩和ケア作業療法研究会 年次研修会 ～学ぶ・活かす・伝える～ プログラム 9 月 23 日（日） 13：00～13：10：開会あいさつ・オリエンテーション 九州大学病院 藤田曜生 13：10～14：35：転移性骨腫瘍の臨床 順天堂大学医学部整形外科学講座 准教授 髙木辰也先生 14：35～17：00：骨転移の作業療法、症例報告 静岡がんセンター 田尻寿子先生 17：00～17：30：総会 17：30～18：00：連絡事項等 18：00～. ：閉会. 9 月 24 日（月） 09：00～10：00：コミュニケーション 東名古屋病院附属リハビリテーション学院 目良幸子先生 10：10～11：40：がん緩和ケアにおける心の問題 広島大学大学院歯薬保健学研究院 教授 岡村 仁先生 11：40～12：40：休憩 12：40～13：10：リンパ浮腫 九州大学病院 藤田曜生先生 13：10～14：50：緩和ケアにおける作業療法士の専門性 広島大学大学院 三木恵美先生 14：50～15：50：作業療法の課題と方向性 ベルランド総合病院 島崎寛将先生 15：50～16：00：総評、閉会挨拶 九州大学病院 藤田曜生 16：00～. 解散.
(5) Introduction. Clinical Management for Skeletal Metastases Juntendo Univ. Orthopedic Oncology. Tatsuya Takagi. 2013.9.22. Skeletal metastases. 䛜䜣 䛸 ㌿⛣ᛶ㦵⭘⒆䛾Ꮫ. 2002.12 – 2009.12 Shizuoka Cancer Center Lymphoma 40. ᪥ᮏ䛻䛚䛡䜛 䛜䜣ᝈ⪅ᖺ㛫Ⓨ⏕ᩘ ⫶䠚⭠䠚⫵䠚ங⭢䠚⫢⮚. 75ே. Bladder 24. Skin 21 Others 133. Pancreas 49. Lung 523 (26%). Esophagus 51. 35ே. ⫵䠚⫶䠚⭠䠚⫢⮚䠚⮅⮚. ㌿⛣ᛶ㦵⭘⒆䛾ᖺ㛫Ⓨ⏕ᩘ. Uterus 37. Thyroid 43. 䠄⫗⭘䛿3༓ே⛬ᗘ䠅. ᪥ᮏ䛻䛚䛡䜛 䛜䜣ᝈ⪅ᖺ㛫Ṛஸᩘ. 2028 cases. Unknown 56. Breast 380 (19%). Myeloma 68. 5-20ே?. Kidney 73. ⫵䠚ங⭢䠚๓❧⭢䠚⭠䠚⫢⮚䠚⫶䠚⭈⮚. Stomach 109. ㌿⛣ᛶ㦵⭘⒆䛾ணᚋ. ⫵䛜䜣. 1ᖺ. 㦵㧊⭘. 3ᖺ༙. ங䛜䜣. 3ᖺ. ⫶䛜䜣. ༙ᖺ. ๓❧⭢䛜䜣. 3ᖺ. ⭈⮚䛜䜣. 1ᖺ༙. ⭠䛜䜣. 1ᖺ༙. ⮅⮚䛜䜣. 3䞄᭶. ⫢⮚䛜䜣. ༙ᖺ. ⏥≧⭢䛜䜣. 5-6ᖺ. Prostate 160 (8%) Liver 115. Colon / Rectum 146 (7%).
(6) Diagnostic Strategy. 53ṓ ṓ. ዪᛶ. ங䛜䜣. ¾ ከⓎ⬨᳝㌿⛣. 53ṓ ṓ. ዪᛶ. ங䛜䜣. 70ṓ ṓ. ⏨ᛶ. ⭈⮚䛜䜣 ¾ 㦵䝅䞁䝏䛷 cold spot. ¾ ᳝యᅽ₽ ¾ ᳝ᘪ᰿ᾘኻ ¾ ᳝య䛾ᚋ᪉䛜 ⭾㝯 ¾ ᚋ᪉せ⣲䜈䛾 㐍ᒎ. Treatment Strategy.
(7) ㌿⛣ᛶ⬨᳝⭘⒆䛻ᑐ䛩䜛 management Frankel C-E䛷嚂③䛜䛒䜛 䞉䞉䞉. RTx. ¾ Ᏻ㟼ᗘ䛿ලྜ䛻䜘䜛 䠄ᗋୖ䚸యኚຓ䛛䜙䝖䜲䝺䞉㣗௨እᏳ㟼䜎䛷䠅 ¾ ㍺ᾮ䛸䝇䝔䝻䜲䝗ᢞ BMAᢞ䜒᳨ウ ¾ ⾑ᰦ䛸ᗫ⏝ᛶⴎ⦰ண㜵䛾ᙎᛶ䝇䝖䝑䜻䞁䜾╔⏝䛚䜘䜃 ᗋୖ䛷䛾ୖୗ⫥➽ຊカ⦎ 䞉 ᗋ䛪䜜㜵Ṇ ¾ ୗ⬚᳝䞉ୖ⭜᳝䛿䝝䞊䝗䝁䝹䝉䝑䝖స〇 ¾ ᨺᑕ⥺↷ᑕ䛜⤊䛩䜛㡭䛻䚸䝁䝹䝉䝑䝖╔䛧䛶 ᚎ䚻䛻䝧䝑䝗䜰䝑䝥䛸ᩳ㠃ྎ䚸ᖹ⾜Წ䚸Ṍ⾜カ⦎䜈. 58 M. Lung Cancer. After Surgery RTx 30Gyᚋ ᚋ䜒嚂③㍍ῶ䛫䛪 ᗙ⬟䞉Ᏻᐃᛶ䛒䜚. ᚋ᪉ᅛᐃ䛾㐺ᛂ. 58 M. Lung Cancer Before Surgery.
(8) 48 F. Lung Cancer RTx + Zoledronate + Gefitinib. First visit. 42 M. Renal Cell Carcinoma. RTx + Zoledronate + Sunitinib. Post Tx 6M. Post Tx 9M. First visit. Skeletal Related Events Conference for Bone Management. ㌿⛣ᛶ㦵⭘⒆⒪䛾᪉ྥᛶ 1 ᑐ⟇䛸㞟Ꮫⓗ་⒪䛾ᚲせᛶ 䠖 ཎⓎ⛉ ¾ 䛜䜣⒪䛾୍⎔䛸䛧䛶䛸䛺䜚⒪䛩䜛 ¾ 㦵㌿⛣䛾㢖ᗘ䜔䚸㐜Ⓨᛶ㦵㌿⛣䛾Ꮡᅾ䛺䛹䛻䛴䛔䛶 䛾ㄆ㆑䛸ᝈ⪅ᩍ⫱ ¾ ᪩ᮇ䛾ᩚᙧእ⛉䜈䛾⤂䛸䚸デ᩿䞉⒪䜸䝥䝅䝵䞁 䛻䛴䛔䛶䛾┦ㄯ 䠄③䛔䛳䛶ゝ䛳䛶䛔䛯䛾䛻䞉䞉䠅 ¾ 㦵ಟ㣭⸆ᢞ䞉ᨺᑕ⥺↷ᑕ䛾㔜せᛶ. ㌿⛣ᛶ㦵⭘⒆⒪䛾᪉ྥᛶ 2 ᑐ⟇䛸㞟Ꮫⓗ་⒪䛾ᚲせᛶ 䠖 ᩚᙧእ⛉ ¾ 㦵㌿⛣䛾デ᩿䛸⒪䛻䛚䛡䜛ᩚᙧእ⛉䛾㔜せᛶ䛸 ㈐ົ䜢ㄆ㆑ ¾ ㌿⛣ᛶ㦵⭘⒆䛿୍⯡ⓗ䛺ᝈ ¾ ᪥ᖖⓗ䛺デ⒪䛷䛾⤒㦂䛜ᚲせ ¾ ✚ᴟⓗ䛺ᑐᛂ䛸⭘⒆ᑓ㛛ᩚᙧእ⛉་䛸䛾㐃ᦠ ¾ ᨺᑕ⥺↷ᑕ䞉ල䞉䝸䝝䝡䝸䛾㔜せᛶ.
(9) SREᾊSkeletal-Related Events 䠄㦵㛵㐃㇟䠅. 㦵㌿⛣⒪䛻䛚䛡䜛䝃䝫䞊䝖䝏䞊䝮䛾㔜せᛶ 䠮䠰䡔. 㦵䛻ᑐ䛩䜛እ⛉ⓗฎ⨨㻝. ⓗ㦵ᢡ㻞. ⬨㧊ᅽ㏕㻟. 䠬䠟. 䜘䜚✚ᴟⓗ䛺㦵㌿⛣. 㦵䜈䛾 ᨺᑕ⥺⒪㻠. 䜒䛳䛸㻭㻰㻸ྥୖ䛻 䛴䛺䛢䛯䛔䛺䛒䞉䞉. ⒪䛜䛧䛯䛔䛺䛒䞉䞉. ື䛝 䠄䠝䠠䠨䠅 䛾ྥୖ. ་. ③䜏䛾 ㍍ῶ 䠬䠰 ᵏᵌᴾᵟᶔᵿᶇᶊᵿᶀᶊᶃᴾᵿᶒᵘᴾᶆᶒᶒᶎᵘᵍᵍᶕᶕᶕᵌᶆᶍᶎᶉᶇᶌᶑᵋᵿᶐᶒᶆᶐᶇᶒᶇᶑᵌᶍᶐᶅᵍᶐᶆᶃᶓᶋᶐᶍᶓᶌᶂᶑᵍᶋᶃᶒᵿᶑᶒᵿᶒᶇᶁᵽᶀᶍᶌᶃᵽᶂᶇᶑᶃᵿᶑᶃᵽᶐᶆᶃᶓᶋᶐᶍᶓᶌᶂᶑᵐᵌᶆᶒᶋᶊᵌᴾᴾᴾᴾᴾᴾᴾᴾ ᵟᶁᶁᶃᶑᶑᶃᶂᴾᵖᵍᵐᵎᵎᵕᴾᵮᶐᶍᶔᶇᶂᶃᶂᴾᶀᶗᴾᵨᶍᶆᶌᴾᵦᶍᶎᶉᶇᶌᶑᴾᵟᶐᶒᶆᶐᶇᶒᶇᶑᴾᵡᶃᶌᶒᶃᶐᴾᵿᶒᴾᵨᶍᶆᶌᴾᵦᶍᶎᶉᶇᶌᶑᴾᵳᶌᶇᶔᶃᶐᶑᶇᶒᶗ ᵐᵌᴾᵵᶆᶃᶃᶊᶃᶑᶑᵅᴾᵲᶃᶖᶒᶀᶍᶍᶉᴾᶍᶄᴾᵭᶐᶒᶆᶍᶎᵿᶃᶂᶇᶁᶑᵌᴾᶕᶕᶕᵌᶕᶆᶃᶃᶊᶃᶑᶑᶍᶌᶊᶇᶌᶃᵌᶁᶍᶋᴾ㔇 ᵐᵎᵎᵕᴾᵢᵿᶒᵿᴾᵲᶐᵿᶁᶃᴾᵮᶓᶀᶊᶇᶑᶆᶇᶌᶅᴾᵡᶍᶋᶎᵿᶌᶗᵌᴾ ᵟᶊᶊᴾᶐᶇᶅᶆᶒᶑᴾᶐᶃᶑᶃᶐᶔᶃᶂ ᵑᵌᴾᵦᶇᶅᶂᶍᶌᴾᵫᵪᵊᴾᶃᶒᴾᵿᶊᵌᴾᵟᶋᴾᵤᵿᶋᴾᵮᶆᶗᶑᶇᶁᶇᵿᶌᴾᵐᵎᵎᵔᵙᵕᵒᵘᵏᵖᵕᵑᵋᵖᵎᴾᵮᶃᶐᶋᶇᶑᶑᶇᶍᶌᴾᶍᶀᶒᵿᶇᶌᶃᶂᴾ ᵒᵌᴾᵲᶆᶇᶑᴾᶇᶋᵿᶅᶃᴾᶇᶑᴾᶊᶇᶁᶃᶌᶑᶃᶂᴾᶓᶌᶂᶃᶐᴾᶒᶆᶃᴾᵥᵬᵳᴾᵤᶐᶃᶃᴾᵢᶍᶁᶓᶋᶃᶌᶒᵿᶒᶇᶍᶌᴾᵪᶇᶁᶃᶌᶑᶃ. SREC :. Skeletal Related Events Conference Cancer Board䛾 䛾୍ᙧែ 䠄㌿⛣ᛶ㦵⭘⒆䛾㞟Ꮫⓗデ⒪䠅 ㌿⛣ᛶ㦵⭘⒆䜢᭷䛩䜛䜢䝏䞊䝮་⒪䛷ᑐฎ. 䠡䠪䠰䛾 ಁ㐍. 㦵㌿⛣䛾ホ౯䛜䛒 䜜䜀䚸䜒䛳䛸✚ᴟⓗ 䛻䛷䛝䜛䛾䛻䛺䛒䞉䞉. SREC in Juntendo 1. ⭘⒆ᩚᙧእ⛉་䛜ྖ䜢ᢸᙜ䚹 2. ཎⓎᕢᢸᙜ་䛜䚸㦵㌿⛣䛾⤒㐣䚸⏬ീ䛺䛹 䜢ᥦ♧䚹. 䊻 䛥䜎䛦䜎䛺༠ຊయไ (Team Oncology). 3. 㛵㐃㒊⨫䛛䜙䛾ၥ㢟Ⅼᥦ♧䚹. ⭘⒆ᩚᙧእ⛉་䛾ᙺ 䠖 㦵㌿⛣䛾デ᩿ 㻛㻌ල䛾ฎ᪉ 㻛㻌Ᏻ㟼ᗘ䛾ᣦ♧ 㻛㻌䝸䝝䝡䝸䜈䛾 䜰䝗䝞䜲䝇 㻛㻌㻾㼀㼤䛾┦ㄯ 䛺䛹䚸䝃䝫䞊䝖䝏䞊䝮䛸་䛾ᯫ䛡ᶫ 䛸䛺䜛䛣䛸䛻䜘䛳䛶䚸䜘䜚㉁䛾㧗䛔㦵㌿⛣デ⒪䜢┠ᣦ䛩䚹. 䞉 ᢸᙜ⛉ 䞉 ᩚᙧእ⛉ 䞉 ᨺᑕ⥺⒪⛉ 䞉 䝸䝝䝡䝸䝔䞊䝅䝵䞁⛉ 䞉 㻼㼀㻛㻻㼀㻛㻿㼀 䞉 ┳ㆤᖌ䠄Ჷ䞉┳ㆤ┦ㄯᐊ䠅 䞉 ⦆䜿䜰䝏䞊䝮 䞉 ⸆ᖌ 䞉 㻹㻿㼃 ᐃᮇⓗ䠄㻝䞃᭶㻞ᅇ⛬ᗘ䠅㛤ദ Weekly SRE round Hot line. 4. ၥ㢟Ⅼ䛾᳨ウ䜢㏻䛧䛶䚸䛭䛾䛾デ᩿䛸⒪ 䛻䛚䛡䜛᪉ྥᛶ䜢య䛷ඹ᭷䞉☜ㄆ䛩䜛䚹.
(10) SREC 2011.4.8 – 2013.5.10 ¾ 47ᅇ ᅇ㛤ദ. Rehabilitation. ᘏ䜉247᳨ウ 64. ྾ჾෆ⛉. 42. Ἢᒀჾ⛉. 31. ᩚᙧእ⛉. 27. ᾘჾෆ⛉. 20. 㣗㐨⫶እ⛉. 17. ⾑ᾮෆ⛉. 10. ፬ே⛉. 7. ¾ ⛉ 䠖 ங⭢⛉. ⥲ྜデ⒪⛉. 6. ⭠䞉⫠㛛እ⛉. 5. ྾ჾእ⛉. 4. ⫢⫹⮅እ⛉. 4. ⬻⚄⤒ෆ⛉. 3. ⪥㰯ဗႃ⛉. 3. 䛭䛾. 4. ¾ እ㒊䛛䜙䛾ཧຍ 䠖 ᮾᩚᙧእ⛉䞉PT ᛂᨺᑕ⥺⛉. ⪷㊰ຍᨺᑕ⥺⛉. ᅍЇẮ. ṡṚχ. ឫ௷Ắ. ᆷᓿᅳᜍ. ᎷᦂẮ. ṲṜṞṘṠṘṛṣ. ᛂ䝸䝝䝡䝸⛉䞉PT ᪂₲ᩚᙧእ⛉. ⪷㞔ᯇ㝔. . ᄌ৮. ṢṘṛṞ. ࣹͣᓀᴷᅞை٫ѹἓὛẪ. ṢṘṜṛ. ἕἪኃ΅ᫌẪᶻ᷎ᷔᶴ᷃ᶞᶧ᷅ᷕᶧᶻᷕЂᄄἼἷ᧸ιՌẪ. ṣṘṛṜ. ᧸ιՌἱἝιՌዉϫἹὝẩᶻ᷎ᷔᶴ᷃ᶞᶧ᷅ᷕᶧᶻᷕἻἨἸኃ΅ιՌפẪ. ṣṘṜṟ. ṸẝἼὙኃ΅ᏽᑹᫌẪ. ṛṚṘṛṝ. ᔬࠞᥗᬅẪ. ṾṢ᱉ᤀኃ. ᔀᓵͣᆷᓿԌᬇᜍ. ṡṘṜṡ ࣹͣᓀἿᓫՆἿឨἙἓὛ ṢṘṛ. ᾮᾓᾗᾮᾊ̵ύᾫᾷቶίᾷόᾯᾌẪṾṛṚωͣἿᅕ ᨔᴷẩͣᓀᓽࡤΥᥳẩṬẋẌẓẘẝẕẓтᬔ৮Ẫ ṷṷṾ ᓿᓼዿ Ṝᓎࢆ ṝᾰᾝᾯὉἿϬͣὣ៍ὒἰẪ ṷṼṳἸṾỜᓥൟᤀኃἿឫ௷Ẫ. ṢṘṛṘǗṢṘṢ. ொࡤᏱᅯຢếṞṱảĆṠ. ṾẙẞẋẖṜṞṱảṓ. ἹΗαౢἨ. ͳὀᾜᾯᾕ̵ιҸẪ. ឤٟṺṾὣṜۂƈᥲẪ ṢṘṠὙὛᾮᾓᾗᾮᫌẪ Ṱẜẋẘẕẏẖ Ṭṙṭ ᇴὀṾṛṚωͣὌἹὤἺὠἜἫ ͣᓀॾᏹ৮ᴷᅞếרṷṷṾṚǗṛṙࣹṷṷṾ ṛỀ. ṛṛಆǗ. ಆἼṛॄẩ ṭṾἏἸṝຟṞἿҸᬅὣᜊἴἷἕẪ. ㌿⛣ᛶ㦵⭘⒆䛻ᑐ䛩䜛 デ⒪᪉㔪 1. ㌿⛣ᛶ㦵⭘⒆䛻ᑐ䛩䜛 デ⒪᪉㔪 2. ¾ 䜎䛪䛿㌿⛣ᛶ㦵⭘⒆䛺䛾䛛䛹䛖䛛䚹ṇ☜䛺⏬ീデ᩿䛾䛯䜑䚸༢⣧X-P. ¾ ⬨᳝䛿㯞⑷䛜䛺䛔≧ែ䛷䛿䚸ணᚋ䛻ᛂ䛨䛯↷ᑕ䛸䝁䝹䝉䝑䝖╔䛷䚸㻥㻜㻑. 䛷᫂░䛺䜙䜀䚸㐀ᙳCT䚸MRI䛺䛹䛾ే⏝䜢䚹 ¾ ᚲせ䛜䛒䜜䜀䚸CT䜺䜲䝗ୗ䛾㦵⏕᳨䜒⾜䛔䚸⤌⧊䜢☜ㄆ䛩䜛䚹. ௨ୖ䛿⏕Ꮡ୰䛻ᅔ䜙䛺䛔䚹 ¾ 㦵┙䜒㦵ᢡ䛜䛺䛔≧ែ䛷䛿䚸㐺ษ䛺↷ᑕ䛸චⱔ䛷䚸⏕Ꮡ୰䛻ᅔ䜛䛣䛸䛿 䜋䛸䜣䛹↓䛔䚹. ¾ ከ䛟䛾ሙྜ䚸ᝈ⪅䛥䜣䛿䝃䜲䞁䜢ฟ䛧䛶䛔䜛䚹③䛔䚸䛧䜃䜜䜛䛺䛹䛸ゝ䛳䛶 䛔䜛䛾䜢㍍ど䛧䛺䛔䜘䛖䛻ὀព䛩䜛䚹. ¾ 嚓㦵䛿↷ᑕᚋ䚸⣙㻝㻡㻑䛷㦵ᢡ䛩䜛䚹㦵ᢡ๓䛻ணᚋ䛻ᛂ䛨䛯ᡭ⾡䛜䛷䛝䜜 䜀䜘䛔䛜䚸③䜏䛜䛥䜋䛹↓䛔≧ែ䛷䛾ᡭ⾡䛿䚸䝖䝷䝤䝹䜢ᣍ䛟䛣䛸䜒䛒䜛䚹. ¾ ⒪䛾ᇶᮏ䛿ᨺᑕ⥺↷ᑕ䚹ᝈ⪅䛾ணᚋ䚸≧ែ䛸⨯ᝈ㒊䛻䜘䛳䛶↷ᑕ ⥺㔞䚸ศ᪉ἲ䛺䛹䜢ᨺᑕ⥺⒪⛉䛸┦ㄯ䚹ᚲせ䛻ᛂ䛨䛶↷ᑕ䜔䚸 IMRT䠄ᙉᗘኚㄪ↷ᑕ䠅䜒⪃៖䚹. ¾ ᡭ⾡䜔↷ᑕ䛸䝸䝝䝡䝸䛾⤌䜏ྜ䜟䛫䛿㔜せ䚹Ᏻ㟼ᗘ䛾ኚ᭦䜔䚸ල䞉䝁 䝹䝉䝑䝖䛾╔䛺䛹䜒ᣦ♧䜢䚹༴㝤ືసᅇ㑊䛻䜘䜛䝸䝇䜽⟶⌮䛿ษ䚹 ¾ ⏬ീデ᩿䛸⒪䛾㐍Ṍ䛻䜘䜚䚸㦵㌿⛣䛾㢖ᗘ䛿ቑຍഴྥ䚹. ¾ ኚ㒊䜔ணᚋ䛻䜘䛳䛶እ⛉ⓗ⒪䜒⪃៖䛩䜛䚹䛸䛟䛻㛗⟶㦵䛿㐺ᛂ䛸 䛺䜛䛣䛸䛜䛒䜛䚹. ୍⯡ⓗ䛻ᢠ䛜䜣䛿㦵㌿⛣䛻ຠᯝ䛜ᑡ䛺䛔䛜䚸ศᏊᶆⓗ䛿ຠᯝ䛜 ᙉ䛟ぢ䜙䜜䜛䛣䛸䜒䛒䜛䚹.
(11) ㌿⛣ᛶ㦵⭘⒆䛻ᑐ䛩䜛 デ⒪᪉㔪 3 ¾ 㦵ಟ㣭⸆ᢞ䛿䚸ྍ⬟䛺㝈䜚᪩ᮇ䛛䜙᳨ウ䛩䜛䚹㦵㌿⛣䛾㐍⾜ண㜵䛜 య䛰䛜䚸↷ᑕ䛸䛾⤌䜏ྜ䜟䛫䛷㦵◳䜒䛒䜛⛬ᗘᮇᚅ䛷䛝䜛䚹ୗ㢡㦵ቯ Ṛ䛾ྍ⬟ᛶ䜢䜅䜎䛘䚸ྍ⬟䛺㝈䜚䚸ṑ⛉䛻ཱྀ⭍䝏䜵䝑䜽䜢౫㢗䚹 ¾ ୖグ䜢䜅䜎䛘䛶䚸ཎⓎᕢ䚸䛭䛾䛾㌿⛣ᕢ䛾⒪䛸䛾⤌䜏ྜ䜟䛫䜢䚸 ་䛸┦ㄯ䛩䜛䚹 ¾ ་ 䞉 ᝈ⪅䜢୰ᚰ䛸䛧䛶䚸ᨺᑕ⥺⒪⛉ 䞉 䝸䝝䝡䝸䝔䞊䝅䝵䞁⛉ 䞉 ⦆ ་⒪⛉ 䞉 ᩚᙧእ⛉䛾䜋䛛䚸┳ㆤᖌ 䞉 ⌮Ꮫ㻛సᴗ⒪ἲኈ 䞉 ⸆ᖌ 䞉 㻹㻿㼃㻌 䛺䛹䛾ྍ⬟䛺㝈䜚䛾䛛䛛䜟䜚䛸䝃䝫䞊䝖䜢䚹 ¾ ண 䛥䜜䜛ணᚋ䛻ᛂ䛨䛯᪩ᮇ䛾㦵㌿⛣デ᩿䛸⒪䛿䚸ᝈ⪅䛾ື䛡䜛≧ែ 䜢⥔ᣢ䛧䛺䛜䜙䚸ཎⓎᕢ⒪䛾⥅⥆䜔⦆་⒪䜈䛾⛣⾜䜢ຓ䛡䜛䚹.
(12) がん診断. がん緩和ケアにおける心の問題. 積極的抗がん 治療の中止. 再発. 抗がん治療 抗がん治療. 抗がん治療 Terminal care. PCU. 岡 村. 仁 PCU. 緩和ケア. 広島大学大学院医歯薬保健学研究院 診断時からすでに緩和ケアは始まっている. がんの臨床経過と悪い知らせ. 悪い知らせに対する通常の心理的反応 第1相 初期反応. 検 査. “私もがんかも…”. がんの診断. “何で私が！死ぬの？”. サバイバー. “治療は終わった.でも再発が..”. 再発・進行. “治らないんだ.本当に死ぬのかな”. 2〜3日. ショック “頭が真っ白になった” 否認 絶望. 75万人/年. 1〜2週間程度. 第2相 苦悩・不安の時期. 抗がん治療中止. “もう死ぬんだ”. 不安、抑うつ気分、食欲不振、不眠 集中力低下、日常生活への支障. 闘病者300万人. 第3相 適応の時期. 2週間頃から始まる. 新しい情報への適応 現実的問題への直面 楽観的見方ができるようになる 活動の再開・開始. 36万人/年. “亡くなった夫（妻）のことばかり…”. 悪い知らせに対する心の反応. 悪い知らせに対する心の反応. （山脇・内富, サイコオンコロジー,1997）. （山脇・内富, サイコオンコロジー,1997）. 症状・検査. 日 常 生 活 へ の 適 応. 検査. ｝. 不安. 0. 2週. 3 ヶ月. 時間. 日常生活に支障なし. 日 常 生 活 へ の 適 応. ｝. 日常生活に支障なし. 衝撃 否認 絶望 怒り. 何で私が！. 0. 2週. 3 ヶ月. 時間. 1.
(13) 悪い知らせに対する心の反応. 悪い知らせに対する心の反応. （山脇・内富, サイコオンコロジー,1997）. （山脇・内富, サイコオンコロジー,1997）. 検査. 日 常 生 活 へ の 適 応. 検査. ｝ 衝撃. 日常生活に支障なし. 集中力低下. 否認. 「集中できない、 食事がのどを通らない どきどきする、 びくびくしてしまう｡｡｡」. 食欲低下・不眠. 絶望. 不安. 怒り. 悲嘆・落胆・うつ. 0. 2週. 3 ヶ月. 日 常 生 活 へ の 適 応. ｝ 衝撃. 食欲低下・不眠. 絶望. 不安. 怒り. 悲嘆・落胆・うつ. 0. 時間. ・現時的対応、情報収集 ・楽観的見通し 「自分のがんは治るのでは？」 ・孤立感、疎外感. 集中力低下. 否認. 日常生活に支障なし. 2週. 3 ヶ月. 時間. がんの臨床経過と抑うつ（うつ病・適応障害）の有病率. がん患者の精神的負担 -全病期(Derogatis, et al: JAMA 249; 751, 1983). うつ病 遺伝子検査. 適応障害. 7%. うつ病 6% がんの診断. 適応障害. 通常反応 53％. サバイバー. 32％. 0. 4%. 13%. 5%. 14%. 4% 5% 5%. せん妄 4%. 不安障害. 100%. 7%. 抗がん治療 中止. 7%. 35%. パーソナリティ障害. 頻度の高いものは適応障害、うつ病、せん妄. 症例. 再発・進行. 18%. 49歳 女性. 右乳がんの診断のもとに、非定型乳房切除術が施行された （n=1/15, invasive lobular carcinoma, Grade 2）。 経過順調で 退院となり、外来にて術後補助化学療法が継続して行われた が、その間、化学療法の副作用と思われる全身倦怠感、それ に伴う不眠などはみられたものの、他に特に大きな問題はな く予定通り終了し、以後は外来経過観察となった。 終了後しばらくは体調も回復し比較的調子はよかったが、 その後徐々に不眠傾向となってきた。放置していたところ、 不安感が出現し、さらに動悸、頭重感といった身体症状もみ られてきたため主治医に相談。精神面の関与が疑われ、精 神科を紹介された。. 16%. （Murakami 2004; Kugaya 2000; Akechi 2001; Uchitomi 2000; Akechi 2001; Okamura 2000; Akechi 2004）. 適応障害とは 「はっきりと確認できるストレス因子に反応して、 情緒面または行動面の症状が出現」するもの 予想されるより反応の程度が強いか、または日常生活から 社会活動に及ぶ社会的機能に支障をきたす時に用いられる. APA: DSM-IV-TR より. 2.
(14) 症例. 46歳 女性. 症例. 胃がんと診断され、その告知以後、精神的にやや不安定な 面はみられていたが手術は無事に終了し、術後の経過も良 好で退院となった。 退院前頃より軽い不眠、食欲低下がみられていたが、術後 でもあるとのことで経過観察されていた。しかし退院後も不眠、 食欲低下は持続し、徐々に増悪。さらに嘔気、息苦しさといっ た症状も出現し、明らかに精神的にも不安定となってきた ため精神科を紹介された。 紹介時、上記症状とともに気分の落ち込み、意欲の低下、 焦燥感、倦怠感が認められた。. 眠れない. 思考・集中力の減退 決断困難 集中できない 決断できない. うつ病とは？. 易疲労性. 周囲の人に迷惑をかけている. イライラして落ち着かない 考えが前に進まない. しかし徐々に不眠が出現し持続。さらにしばらくすると、 「もう生きていても仕方がない。楽になりたい。」という発言が みられ、表情も乏しくなってきた。眠剤の投与が行われたが 効果はなく、上記状態が持続するため、精神科を紹介された。. 気分が沈んで晴れ晴れとしない心の状態 意欲が出ない、悲観的になる、集中力・判断力・記憶力が低下する、 睡眠障害、食欲低下、頭重感などの身体症状 などを伴う. ②興味・喜びの減退 やる気が出ない 今までできていたことが できない. 焦燥または制止. まずの状態であった（performance status=4）。. ● （抑）うつ状態. 食欲の減退 食欲がない. 無価値感・罪責感. 再発乳がんでフォローを受けていたが、終末期の段階に入 り、症状緩和中心のケアが行われ、症状コントロールはまず. ● （抑）うつ気分. 不眠. ①抑うつ気分 気分が沈む・すぐれない. 72歳 女性. だるい すぐに疲れる 自殺念慮. ● うつ病 ①抑うつ気分 気分が沈む・ すぐれない. 睡眠障害 食欲低下. 眠れない. 食欲がない. ②意欲・興味低下 やる気が出ない 今までできていたことが できない. 思考・集中力低下 集中できない 決断できない. 自責感. 生きていても仕方がない. 倦怠感. 周囲の人に迷惑をかけている. ①・②のいずれかが存在 5項目以上 2週間以上持続. がん患者のうつ病 ありがちな考え： ● がんだからおちこんで当たり前だから・・・ ● がんだから身体がだるくてもしょうがない・・・. 焦燥感 イライラして落ち着かない. 希死念慮. だるい すぐに疲れる. 生きていても仕方がない. 「死にたい、全部投げ出したい」 睾丸腫瘍再発後にうつ状態を体験（25歳） 化学療法2クール、超大量化学療法3クール後のうつ状態 「心がどんどん落ち込んで、、、もうたくさんだ。竜巻のような激情は 3日間続いた。ただ、心が弱気と空しさの嵐に支配されたときの 怖さを知った。」. ● しんどくて食事が取れないのも仕方ない・・・. 「・・・そして実際、この二ヵ月後、もっとひどい鬱の暴風雨に見舞わ れ、僕の精神はがけっぷちに立つことになった。」. ● 少々眠れなくてもがんばらないと・・・. 敗血症後のうつ状態. ほっといていいのでしょうか？. 「死にたい、全部投げ出したいという願望に取りつかれて過ごした 約一週間の苦しさは、強烈だった。僕がそれまでに経験したあり とあらゆる試練をすべて上回るほどつらかった。」 （上野創「がんと向き合って」朝日新聞社 2002）. 3.
(15) 主治医による抑うつの認識. 看護師による抑うつの認識. がん患者の抑うつと主治医による評価の一致率（%）. がん患者の抑うつと看護師による評価の一致率（%）. 患者の評価. 患者の評価. なし. 軽い. 重い. なし. 主治医の評価. N (%). N (%). N (%). 軽い. 重い. 看護師の評価. N (%). N (%). N (%). なし. 560 (79). 145 (61). 軽い. 131 (18). 77 (33). 78 (49). なし. 476 (81). 146 (61). 84 (53). 61 (38). 軽い. 107 (15). 69 (29). 重い. 18 ( 3). 15 ( 6). 52 (33). 20 (13). 重い. 26 ( 4). 23 (10). 23 (14). 重くなるほど見過ごされやすい. 重くなるほど見過ごされやすい（医師と同様の傾向） (Passik, et al: JCO 16; 1594, 1998). (MacDonald, et al: ONF 26; 593, 1999). 精神的負担の簡便なスクリーニング方法 調子はいかがですか？. ● 一問の質問をする 「この1週間のあなたの気持ちの状態を表すと、何点ぐらいでしょ うか？ 普段気持ちが落ち着いている時を100点とするとどのくら いでしょうか？ 」. ● つらさの寒暖計に○をつける 「この1週間の気持ちのつらさを平均して右の寒暖計の中の最も 当てはまる数字に○をつけて示して下さい」. ● 14問の質問表（HADS)に答える 「この質問紙はあなたが最近どのように感じているか…... 気分はいかがですか？ 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0. 1. 緊張感を感じますか？ 2. 以前楽しんでいたことを今でも楽しめますか？ 3. ・・・. 落ち込んだりしていま せんか？. うつを見逃さないためには尋ねるのが一番！ (Chochinov, et al: Am J Psychiatry 154; 674 , 1997). うつ病・適応障害の治療 １．身体症状の緩和 痛み、嘔気・嘔吐を改善 ２．精神療法 支持的な不安の共感と傾聴。誤解があれば必要 な情報の提供。 ３．薬物療法 抗うつ薬 抗不安薬 睡眠薬. カウンセリング: 支持的精神療法 （山脇・内富, サイコオンコロジー,1997）. 病気の受容や死の受容を目指すのではなく、がんによって生じた 役割変化、喪失感、抑うつなどを軽減することを目標とする。 個々の患者における病気の与える意味を探り、理解し、これまで 過去に行ってきたその人なりの病気との取り組み方で、困難を乗り 越えていけるよう支えていく。 このためには治療者はまず、患者が今まさにここで感じている気 持ち（here and now）、特に恐れ・不安の表出を促し、それらを支持・. 副作用に注意して 脱力感、日中の眠気に注意して 睡眠障害のタイプ別に. 共感し、非現実的な情報を与えるのではなく、現実的な範囲で保証 を与えていく。苦しみが今まさに理解されつつあると伝わったとき、 治療となる。. 4.
(16) せん妄. せん妄の問題点. 不安，抑うつ 興奮，意欲低下. 自我意識 感情. 意欲 知覚. 記銘力障害. 記憶 知能. 幻覚. 思考 妄想 辻褄のあわない発言. 知的機能の低下. 意識. 骨転移 薬物 低アルブミン 低酸素. 身体. 電解質異常 貧血 発熱 肝・腎障害. 症例（1） 60歳代，女性，乳がん再発，脊椎転移 【経過】 Ｘ年9月下半身麻痺となり，同時に骨転移に伴う痛みが強くなった め，MSコンチンが増量された。. 昼間の眠気が目立つようになったが，痛みは大幅に軽減した。し かし深夜，「もう助からない。死にたい。いっそ誰か殺して」と興奮な がら一睡もせず。翌日からロヒプノール1Aの点滴静注が開始されが， 「シーツに大きな血のシミができた。それが竜になって飛んでいく」と 不安 がり ，歩 行不 能 であるにも かか わら ずベッ ドか ら降 り ようと する状態となり、精神科に紹介された。. ●. 危険行動による事故・自殺. ●. 家族とのコミュニケーションの妨げ. ●. 家族の動揺. ●. 患者の意思決定と同意の問題. ●. 医療スタッフの疲弊. ●. 入院期間の長期化. 症例（2） 70歳代，男性，前立腺がん，腰椎転移 【経過】 3年前から前立腺がんのため通院治療を受けていたが、新たに腰痛が 出現したため精査を受け、第二腰椎転移と診断された。腰痛は次第に強 くなり、歩行にも支障を来すようになったため、疼痛コントロールを目的に 入院した。疼痛に対して、非ステロイド性鎮痛薬（NSAIDs）では十分な効 果が得られないため、入院3日目にモルヒネ（MSコンチン）20mgより開始 し漸増して、入院10日目に60mgに増量、以降疼痛はほぼ改善している。 入院当初より、自宅にひとりになった病身の妻をとても心配し、また痛 みもあって夜間の睡眠が十分に取れないことを訴えていた。入院1週目 頃より、日中目がうつろで、放心状態になることが多く、楽しみにしていた ラジオも聴かなくなり、周囲に対して無関心となった。泌尿器科主治医か らうつ状態を疑われて精神科にコンサルテーションされた。. せん妄の亜型の分類 活動型 (以下の2つ以上). 低活動型(以下の4つ以上) ■のどちらかが必須. 身体的運動量の増加. ■活動量の低下. 活動コントロールの喪失. ■行動の速さの減弱. 精神運動活動と覚醒レベルに基づいて ● Hyperactive-hyperalert variant：過活動－過覚醒型. (例)アルコール振戦せん妄 ●Hypoactive-hypoalert variant：低活動－低覚醒（傾眠）型. (例)代謝性脳症 ●Mixed variant：混合型. 落ち着きのなさ. 周囲に関する認識の減少. 徘徊. 会話量の減弱 会話の速さの減弱 無関心 (Meagher D, et al: J Neuropsychiatry Clin Neurosci 20; 185, 2008). (Lipowski ZJ. Delirium: Acute Confusional States, 1990). 5.
(17) サイコオンコロジー（精神腫瘍学）. 【目次】 はじめに. 語源： Psycho-Oncology（米国）やPsychosocial Oncology（西欧）の邦訳. ：Psycho =こころ、心理、精神、Psychosocial =心理社会的 ：Onco=腫瘍、logy =学問 定義： がんとこころの関係を精神医学、心理学だけでなく、腫瘍学、神経学、免疫学、. 内分泌学、社会学、倫理学、哲学など自然科学および社会科学的手法を駆使して がんの人間学的側面を扱う学際的領域。 特に、以下の2つの目標が強調される。 1. がんが患者、家族、スタッフの心に与える影響 ：Quality of Lifeの向上（QOL、生活の質、生命の質）. 第1章. がんの告知を受ける前に. 第2章. 告知を受けた後の不安. 第3章. 心の専門家の支援を受けるときとは？. 第4章. 治療への不安，再発への不安はどうすればいい？. 第5章. がんの痛みはどうすればいい？. 第6章. がんの“本当”を知る. 第7章. 家族との関係はどうすればいい？. 第8章. 心の専門家が使う支援の手段. 第 9章 がん医療における心の医学：サイコオンコロジーとは. 2. 心や行動ががんに与える影響 ：罹患を減らすこと、生存を延ばすこと. 第10章 情報をどのようにして得ればよいか おわりに. http://www.jpos-society.org/. 燃えつき症候群（burn-out syndrome） －症 状－ ●. 医療チームとして. 情緒的消耗感 “体も気持ちも疲れはてた”. ●. ● 非言語的なコミュニケーション “思いやる” ， “察する”. 個人的達成感の減退 “何のために仕事をしているのか？”. 燃えつき症候群（Burn-out syndrome） －予防と対策 ②－ セルフケアとして. ● オープンコミュニケーション 仕事上の悩み、葛藤などを気軽に話しあえる雰囲気. 脱人格化 “周囲に対する細かい気配りが面倒”. ●. 燃えつき症候群（Burn-out syndrome） －予防と対策 ①－. ● 症例カンファレンス. 燃えつき症候群（Burn-out syndrome） －予防と対策 ③－. (Schneider, Hosp J 3: 255, 1987). 心の持ち方として. ● 患者のために取る時間に対して自分のためにも十分時間を. とること（良い意味で利己的になることが必要）。. × できることは全てしなければならない. ● 適度な運動やリラックスの時間をとること。. （過度の献身）. ● 自分自身をサポートしてくれる人をみつけておくこと. （できれば心の問題について相談できる専門家も）。 ● 自分自身を必要不可欠であると思わないこと。 ● 限界を認めること（誰も完全ではなく、失敗はその人が意図. したことではないのだから）。. ● できることを、普段よりもほんの少しだけ. 多くしてあげる （”少しずつ”の積み重ね）. 6.
(18) . ȪȳȑූᏽƴƭƍƯ. ᕞᏛ㝔 䝸䝝䝡䝸䝔䞊䝅䝵䞁㒊 సᴗ⒪ἲኈ ⸨⏣᭙⏕ 2013ᖺ09᭶23᪥. ්᳸Ǖ᳸ ᲫᲣූᏽǛྸᚐƢǔ ᲬᲣᙐӳႎྸܖၲඥƱƸᲹ ᲭᲣᅠ࣐Ʊᢘࣖ ᲮᲣȁȸȠ˳С ᲯᲣƱǻȩȔǹȈ ᲰᲣǹǭȳDZǢƱਦѼ࠘ ᲱᲣဇ̊ ᲲᲣྵཞƱᛢ᫆… ⤊ᮎᮇ⦆䜿䜰సᴗ⒪ἲ◊✲ ➨䠐ᅇᖺḟ◊ಟ䡚 2013 09/23. 1. ƸơNJƴ OT ԗࢲยܭŴǹȪȸȖऴإ੩̓ŴDVDਦݰ OTᏋɦưƷADLਦݰ ăූᏽ᠉ถሁƷ҄٭Ʊͣ๛Ŵ ăᛡưNjƕᢘࣖƔᲹŴЙૺ૰ƸᲹ ǻȩȔǹȈ ᙐӳႎྸܖၲඥŴԗᘐᲠኳʼλ ಒࣞƴؕƮƘŴADLਦݰŴܼଈਦݰ ăූᏽƷ᠉ถŴஜʴƱܼଈƷॖഒĂ ăᢘࣖƱᅠ࣐ǛᎋॾƠƭƭŴࣖݣӧᏡ ădzȟȥȋDZȸǷȧȳŴ ⤊ᮎᮇ⦆䜿䜰సᴗ⒪ἲ◊✲ ➨䠐ᅇᖺḟ◊ಟ䡚 2013 09/23. ԗᘐƱዼԧDZǢƴƓƚǔၲƷᢌƍ ;ƔƳ҄٭Ŵ࣎ྸ᩿ƷᣐॾŴȪǹǯሥྸ QOLዜਤሥྸŴܼଈሁƷᙲஓŴၲјௐ धᎍƞǜƷࠎஓƸᲹŴ ΟέˮǍբ᫆ໜŴූᏽƷҾ׆ƱјௐƸᲹ. ⤊ᮎᮇ⦆䜿䜰సᴗ⒪ἲ◊✲ ➨䠐ᅇᖺḟ◊ಟ䡚 2013 09/23. 2. 3. Ҿ׆ƸᲹ ᩺ᏦןʨᡶŴϐԈӓƷ˯ɦ ࣉͅ ˯ǢȫȖȟȳᘉၐᲴཞ७फ҄Ŵᖨႉބ ኳưƷූᏽᲴμ៲ࣱƕٶƍᲢЭ᪫Უ ᩺Ꮶᘉఀȷᏽၨصఀ ȪȳȑූᏽᲴҾ׆ƱƢǔᢿˮᲢʐᐄƷᏳ ᆾȪȳȑራᣀฌࢸƷූᏽᲣ. ࡑဇࣱූᏽᲴᧈᐬƴǑǔࡑဇŴሂۀ. èࡽဇᲴƕǜƷȪȏȓȪȆȸǷȧȳȞȋȥǢ ȫ ᡁ Ջʍዻᨼ p264 ⤊ᮎᮇ⦆䜿䜰సᴗ⒪ἲ◊✲ ➨䠐ᅇᖺḟ◊ಟ䡚 2013 09/23. 4. ⤊ᮎᮇ⦆䜿䜰సᴗ⒪ἲ◊✲ ➨䠐ᅇᖺḟ◊ಟ䡚 2013 09/23. 5.
(19) ᇹ3࠰ׅഏᄂ̲. ןᡐၲඥ ᒊၘƸᲹŴᨥƸᲹ ăQOLƷોծƕᙸᡂNJǔ. ᡶᘍƕǜȷƴƓƚǔූᏽǁƷࣖݣ ᳸ிʮ५औҔᅹޓ˄ܖٻ၏ᨈ ӴຓƍƮLj ၐ̊إԓưƷŴןᡐၲඥƷኰʼƱܱ২. ןᡐƷЭƴȷȷȷ ឱƔǒڼƠŴཞ७ᚇݑᲨ ǹǭȳDZǢăǹȈȃǭȍȃȈǍለཞѼ࠘ ưɦ࢟עƠ࠼ርޒᲢࢊࣱѼ࠘Უ. ןᡐƷЭƴƸᲹ. ⤊ᮎᮇ⦆䜿䜰సᴗ⒪ἲ◊✲ ➨䠐ᅇᖺḟ◊ಟ䡚 2013 09/23. . ăǹǭȳDZǢ ᲴᙐӳႎྸܖၲඥƷɟƭưƋǔƕŴ ǻȩȔǹȈưƘƱNjʼλƠǍƢƍŴᙻ ᚮƱᚑᚮ ăለཞѼ࠘ƱਦѼ࠘ ᲴɟᢅࣱưƸƋǔƕᲢμƯƕƦƏưƸ ƍᲣŴӒࣖƕЎƔǓǍƢƍŵǻȫȕDZǢ ਦݰǁƷݰλŴADLǁƷݰλ ⤊ᮎᮇ⦆䜿䜰సᴗ⒪ἲ◊✲ ➨䠐ᅇᖺḟ◊ಟ䡚 2013 09/23. . ⤊ᮎᮇ⦆䜿䜰సᴗ⒪ἲ◊✲ ➨䠐ᅇᖺḟ◊ಟ䡚 2013 09/23. 6. 7. ࣱ࣯ƔᲹ ᧓Ǎफ҄ᲢفफᲣᡮࡇƸᲹ फ҄ᙲ׆ƸᲹăᡞƷᙲእƸᲢોծᲣ ᚫƑƸᲢၡŴƍŴၘƍŴƩǔƍetcᲣ ADLᚸ̖ŴQOLᚸ̖ƸᲹ. ႝᐎཞ७DŽƔŴμ៲ཞ७Ǎ˂ƷᙸƸᲹ. 8. ⤊ᮎᮇ⦆䜿䜰సᴗ⒪ἲ◊✲ ➨䠐ᅇᖺḟ◊ಟ䡚 2013 09/23. 9. 10. ⤊ᮎᮇ⦆䜿䜰సᴗ⒪ἲ◊✲ ➨䠐ᅇᖺḟ◊ಟ䡚 2013 09/23. 11. Ҿ׆၌धƷྸᚐ धᎍƷ၏७ྸᚐ ࣎ྸႎ҄٭Ʒ৭੮ ࢫл. ᕤཋၲඥǍRTƷࢨ᪪ ݣᛅ ⤊ᮎᮇ⦆䜿䜰సᴗ⒪ἲ◊✲ ➨䠐ᅇᖺḟ◊ಟ䡚 2013 09/23.
(20) ܭ፯ ȷέټႎƳȪȳȑሥኒƷႆᏋီࠝǍࢸټႎƳȪ ȳȑሥኒƷͻƴǑǓŴȪȳȑᡛᨦܹƕဃ ơŴኵጢ᧓ᨤƴᢅйƳ൦ЎƕᝪသƠƨཞ७ŵ ƦƷཞ७ƕᧈࡽƚƹŴ2ഏႎƴዴዜኵጢƷف ဃƴǑǔႝᐎᄒ҄ǍᏢᏆኵጢƷٻفƕᙸǒǕ ǔŵ ȷᨥȪȳȑ˟ܖ žȪȳȑƷᡛᨦܹƴኵጢ᧓ឋϋƷኬᏘࣱᖨ ႉϼྸᏡщɧμƕьǘƬƯ᭗ᖨႉࣱƷኵጢ᧓ ෩ƕᝪသƠƨኽௐឪƜǔᐥ֥ǍኵጢƷᏽᏰſ ⤊ᮎᮇ⦆䜿䜰సᴗ⒪ἲ◊✲ ➨䠐ᅇᖺḟ◊ಟ䡚 2013 09/23. 12. ႝᐎ. ⤊ᮎᮇ⦆䜿䜰సᴗ⒪ἲ◊✲ ➨䠐ᅇᖺḟ◊ಟ䡚 2013 09/23. 13. ႝᐎನᡯĭ. ⤊ᮎᮇ⦆䜿䜰సᴗ⒪ἲ◊✲ ➨䠐ᅇᖺḟ◊ಟ䡚 2013 09/23. 14. ᘙႝƱჇႝ. ⤊ᮎᮇ⦆䜿䜰సᴗ⒪ἲ◊✲ ➨䠐ᅇᖺḟ◊ಟ䡚 2013 09/23. 15. ႝɦኵጢ. ȷႝᐎǛܣǓŴขᢿƔǒؕࡁޖȷஊޖȷ᫄ቩޖȷᚌឋޖư ನƞǕŴӞƘƳƬƨᚌឋޖƷኬᏘƸŴƸƕǕᓳƪƯƱ Ƴǔŵ ȷज़௨᧸ࣂǍ̬ᜱೞᏡ. ȷᏢᏆኵጢƱዴዜኵጢ ȷѣ᩺ᏦǍȪȳȑሥƷឥᘍ. ȷᘙႝǑǓҽLjƕƋǓŴʐ᪽ޖƱዡཞޖƴЎƔǕƯŴൗኬᘉ ሥǍൗኬȪȳȑሥƳƲƕዡƷႸཞƴЎࠋƠƯƍǔŵ ȷൗఌŴ൱ᐄŴႝᏢᐄǍٳမƷᑥǜƳХນǛज़ჷƢǔज़ᙾӖ ܾ֥ƳƲNjЎࠋŵ ȷ˳ภᛦራŴཋឋˊᜓŴჷᙾೞᏡ. ȷᏦሥኒƸᏢᏆኵጢǛӕǓࠇƘዴዜኵጢϋǛឥᘍ ȷขᢿƴሂᎹޖƕƋǓŴƦƷ᧓ǛሂᐏưЎƚƯƍ ǔ ȷᘉሥਘࢌƴǑǔ˳ภᛦራŴཋឋˊᜓŴज़௨᧸ࣂ ƷೞᏡ. ⤊ᮎᮇ⦆䜿䜰సᴗ⒪ἲ◊✲ ➨䠐ᅇᖺḟ◊ಟ䡚 2013 09/23. 16. ⤊ᮎᮇ⦆䜿䜰సᴗ⒪ἲ◊✲ ➨䠐ᅇᖺḟ◊ಟ䡚 2013 09/23. 17.
(21) μ៲ࣅ ȷ࣎ᐥƔǒѣᏦǛƱƓǓŴᘉ෩ƕᨘŷLJưᡛǒǕŴ ൗኬᘉሥƔǒЈƠƯဃơǔኵጢ᧓෩ǛʼƠƯŴ ᣠእǍ࣏ᙲእƳƲኬᏘƷዜਤƴ࣏ᙲƳЎ ƕᢃƹǕǔ ȷʚᣠ҄໗እǍኬᏘƷˊᜓငཋሁƸኵጢ᧓෩Ʊσ ƴŴɟᢿƸൗኬᘉሥƔǒኬ᩺ᏦƴᐱǔᢿЎưϐ ԈӓƞǕ᩺ᏦǛƱƓǓŴ࣎ᐥƴNjƲǔ ȷٻᢿЎƸŴȪȳȑሥƷƖƴǑǓᢃƞǕŴஇ ኳႎƴ᩺ᏦᚌǑǓ᩺ᏦϋƴᢃƹǕ࣎ᐥƴǔ ⤊ᮎᮇ⦆䜿䜰సᴗ⒪ἲ◊✲ ➨䠐ᅇᖺḟ◊ಟ䡚 2013 09/23. 18. ᩺Ꮶኒ. ⤊ᮎᮇ⦆䜿䜰సᴗ⒪ἲ◊✲ ➨䠐ᅇᖺḟ◊ಟ䡚 2013 09/23. 19. ᩺ᏦЎࠋ. ȷᚐа ϋᐏȷɶᐏȷٳᐏƷɤޖನᡯŴᘉሥُƸᕓƍŴ ภࡇ҄٭ǍןᡐƳƲƷԗƔǒƷࢨ᪪ǛӖƚ ǍƢƍ щƴ৽৴ƠƯᘉ෩Ǜ࣎ᐥƴᢃƢǔƨNJƴŴ ᡞ්᧸ഥถᘍѣƕƋǔ ᘙנ᩺ᏦᲴႝɦኵጢǛឥᘍ ขᢿ᩺ᏦᲴѣᏦƱ́ឥ ⤊ᮎᮇ⦆䜿䜰సᴗ⒪ἲ◊✲ ➨䠐ᅇᖺḟ◊ಟ䡚 2013 09/23. 20. ࡰನᡯƱೞᏡ. ⤊ᮎᮇ⦆䜿䜰సᴗ⒪ἲ◊✲ ➨䠐ᅇᖺḟ◊ಟ䡚 2013 09/23. 21. Ȫȳȑሥኒ. ȷʚࡰݴưŴ࣎ᐥ૾Ӽƴ්ǕǔᨥƸ્ƠŴƦ ƷࢸƸᨥƠᡞ්Ǜ᧸ƙŵᇌƬƯƍƯNjɦᏃ᩺ ᏦᘉƸ࣎ᐥǁ්Ǖǔ. ȷȪȳȑሥƸŴᘉሥƔǒ᧓ឋϋƴЈƠƨᘉ ЎǛɼƱƠƨ᧓ឋ෩ǛȪȳȑሥϋƴԈӓƠ ƯȪȳȑƱƠƯϐƼᘉሥϋƴƢƖǛƢǔ. ȷᘉ්ࢨ᪪ƸŴሂᎹƷƖƴ᧙̞. ȷ᧓ឋƷ൦ЎǛᙹС ȷ᩺Ꮶᘉăขᢿ᩺ᏦăሂᎹƱឥᘍ ሂᎹǛѣƔƢʙƸ᩺ᏦǛਬLjƜljʙƴƳǓŴ ࡰƕ્Ƣǔ૾Ӽƴᘉ෩ǛஊјƴᡛǔʙƕӧᏡŵ ⤊ᮎᮇ⦆䜿䜰సᴗ⒪ἲ◊✲ ➨䠐ᅇᖺḟ◊ಟ䡚 2013 09/23. 22. ȷූᏽሥྸƸᘙנȪȳȑሥᲢขᢿȪȳȑሥNjƋ ǔᲣ ⤊ᮎᮇ⦆䜿䜰సᴗ⒪ἲ◊✲ ➨䠐ᅇᖺḟ◊ಟ䡚 2013 09/23. 23.
(22) ឥᘍƱನᡯ ȷЭᨼӳȪȳȑሥᲴൗኬȪȳȑሥƔǒԈӓƞǕƨ ȪȳȑǛᨼNJƯႝᐎƱႺ૾ӼƷขᢿƴᢃƠŴ ᨼӳȪȳȑሥǁᡛǔƖᲢԈӓƱᡛᲣŴൗኬ ȪȳȑሥƱЭᨼӳȪȳȑሥǛӳǘƤƯžឪڼȪ ȳȑሥſƱԠƿ ȷᨼӳȪȳȑሥᲴឪڼȪȳȑሥƔǒӖƚӕƬƨȪ ȳȑǛ˂ƷȪȳȑራǍᨼӳȪȳȑǁᢃƿăžȪ ȳȑራſ ᡞ්᧸ഥƷࡰೞᏡƋǓ ȷᡮࡇᲴᏑ᳸ᏳᆾᲢ5ЎᲣ ឱᏑ᳸ᱝᫀᢿᲢ5᳸10ЎᲣ ⤊ᮎᮇ⦆䜿䜰సᴗ⒪ἲ◊✲ ➨䠐ᅇᖺḟ◊ಟ䡚 2013 09/23. 24. ⤊ᮎᮇ⦆䜿䜰సᴗ⒪ἲ◊✲ ➨䠐ᅇᖺḟ◊ಟ䡚 2013 09/23. 25. ᘙנȪȳȑሥƷឥᘍᲢ˳෩ғЎዴᲣ. ⤊ᮎᮇ⦆䜿䜰సᴗ⒪ἲ◊✲ ➨䠐ᅇᖺḟ◊ಟ䡚 2013 09/23. 26. ⤊ᮎᮇ⦆䜿䜰సᴗ⒪ἲ◊✲ ➨䠐ᅇᖺḟ◊ಟ䡚 2013 09/23. 27. 28. ⤊ᮎᮇ⦆䜿䜰సᴗ⒪ἲ◊✲ ➨䠐ᅇᖺḟ◊ಟ䡚 2013 09/23. 29. ขᢿૼሥƷឥᘍ. ⤊ᮎᮇ⦆䜿䜰సᴗ⒪ἲ◊✲ ➨䠐ᅇᖺḟ◊ಟ䡚 2013 09/23.
(23) ᐯᙾၐཞ. ˂ᙾᙸ ȷႝᐎƷࢌǓ ƠǘƕЈஹǔƔŴႝᐎǛઇLJNJǔƔ. ȷූᏽ ǏƬƘǓƱႆၐƢǔƔŴ໒ၐǛƖƬƔƚƴ࣯ ນƴᡶᘍƢǔŵ. ȷןᡐၕ࢟ 10ᅺןᡐƠЈஹǔƔᲨዴዜᏢᏆĂưןᡐၕᲢᲧᲣ. ȷƩǔƞŴƞŴ၅ǕǍƢƞ ȷႝᐎᄒ҄Ŵᚌ҄Ŵᝋႝၐ. ȷၘLjŴၡǕ ȪȳȑሥƷ࣯ນƳਘࢌŴफࣱᏽၨ᠃ˮŴේ. ȷٶൗ. ȷȪȳȑ. ȷႝᐎᑥᛦ. ⤊ᮎᮇ⦆䜿䜰సᴗ⒪ἲ◊✲ ➨䠐ᅇᖺḟ◊ಟ䡚 2013 09/23. ⤊ᮎᮇ⦆䜿䜰సᴗ⒪ἲ◊✲ ➨䠐ᅇᖺḟ◊ಟ䡚 2013 09/23. 30. Stemmer’ssignŴittingtest. 31. ᡶᘍࡇ Ც. נ ȪȳȑሥƷᡛƴᨦܹƸƋǔƕŴLJƩȪȳȑූᏽƕ᫋҄נƠƯƳƍ . í. ૾ٲƴƳǔƱූᏽljᆉࡇƷ धᏃǛਫɥƢǔƜƱưŴූᏽƸ᠉ถƢǔ ௩ǒƔƞǛ̬ƬƯƓǓŴןᡐၕƕസǔᲢpittingedemaᲣ. î. धᏃǛܤ᩺ƴƠƯNjોծƠƳƍ ଔᲴႝᐎƸƘƳǔƕןᡐၕƕസǔᲢpittingedemaᲣ ୌᲴןᡐၕƕസǒƳƘƳǔᲢnonǦpittingedemaᲣăዴዜ҄ƷЈྵ. ï. ઇLJǜƩҽƞŴ ןၕƋƱƷஊ ⤊ᮎᮇ⦆䜿䜰సᴗ⒪ἲ◊✲ ➨䠐ᅇᖺḟ◊ಟ䡚 2013 09/23. ႝᐎƷӳ́ǛˤƬƨ ןᡐၕᲢᲧᲣŴʐ᪽ᏽȷȪȳȑᄷᏘȷȪȳȑȷᝋႝၐ. ⤊ᮎᮇ⦆䜿䜰సᴗ⒪ἲ◊✲ ➨䠐ᅇᖺḟ◊ಟ䡚 2013 09/23. 32. 33. ኺᢅ ȷႆၐᲢ0᳸1Უ ˎƴූᏽၐཞƕЈƯNjŴໜዴϋƴӓLJǔ. ȷ1᳸2ᲴᢃᏡщǛࡇŷឬƑƯƠLJƏ. Ȫȳȑሥ ᢃᏡщ. ᢃᏡщ. ෩ . ෩ . ූᏽ. ܦƸƠƳƍ.᠉ถƷໝƷਦݰ. ᧓Ტ᳢Უ ⤊ᮎᮇ⦆䜿䜰సᴗ⒪ἲ◊✲ ➨䠐ᅇᖺḟ◊ಟ䡚 2013 09/23. ᧓Ტ᳢Უ 34. ⤊ᮎᮇ⦆䜿䜰సᴗ⒪ἲ◊✲ ➨䠐ᅇᖺḟ◊ಟ䡚 2013 09/23. 35.
(24) ӳ́ၐ ȷ2᳸ᲭᲢၐ҄ǁᲣ LJƣŴफ҄Ǜ᧸ƙŵ᠉ถ᳸ܭܤǁŵ ᢃᏡщ. ᠉ถƷໝƴŴ᳇᳆Ჾ,ןᡐŴᢃѣ ᧓Ტ᳢Უ ⤊ᮎᮇ⦆䜿䜰సᴗ⒪ἲ◊✲ ➨䠐ᅇᖺḟ◊ಟ䡚 2013 09/23. 36. ᖻᆾᜤ໒. ज़௨ƴˤƏႝᐎ໒ၐᲨज़௨ǁƷ᧸ࣂೞᏡ˯ɦᲨݱႆហƕנƢǔ NjƷƔǒŴधᏃႆហŴ၊ၘŴ༏ज़ŴႉᘉྶĂŴCRPĂŴफ݊३Ŵ ᭗༏ሁƷμ៲Ʒ໒ၐӒࣖǛˤƏNjƷLJưƋǔ.. ɻ. ᘙႝƷᨂࣱޅ໒ၐᲨ. Ȫȳȑሥ໒. ȪȳȑሥƴඝƬƨ໒ၐưŴޓȪȳȑራƴӼƔƏዴவƷႆហ. Ȫȳȑ. ȪȳȑሥƕਘࢌƠƯ൦၄ཞƱƳƬƯǕЈƢཞ७ फ҄ƸŴᩊࣱᖻᆾᜤ໒ᲨоᢿϼፗࢸŴᢘЏƳןᡐưේЈ෩ǛഥNJ ǔ. ࣱ࣯ႝᐎ໒. μ៲ႎƳࣉͅǍၐཞǛˤǘƳƍ᠉ࡇƷႝᐎኗກƸŴ໒ၐӒࣖƕᨏࣱᲨ फࣱ၌धƷϐႆƱƷᦷК࣏᪰. ȪȳȑᎹᏽ. LJǕƴŴȪȳȑූᏽᏃƴᙸǒǕǔʙƕƋǔ. ⤊ᮎᮇ⦆䜿䜰సᴗ⒪ἲ◊✲ ➨䠐ᅇᖺḟ◊ಟ䡚 2013 09/23. 37. ᅠ࣐ ȷޅᅠ࣐ ᫀᢿᲴဍཞᐄೞᏡʨᡶၐ ᫀѣᏦၐͅ፭ ᫀᢿƷࣱ࣯၌ध. ȷዌݣᅠ࣐ ज़௨ၐƴǑǔࣱ࣯໒ၐ ࣱ࣎ූᏽ ɦᏃ᩺ᏦƷࣱ࣯၌ध ᭗ᱫ. ᐃᢿᲴࣱ࣯၌धȷॸࣱ၌ध ۔کŴဃྸŴ᭗ᱫŴƯǜƔǜ ᐃᏸϋᘐࢸŴᭌႴϋ᩺Ꮶᘉఀၐଏࢮ ༀݧၲඥࢸŴٻѣᏦၭǍᐂصଏࢮ. ȷႻݣᅠ࣐ फࣱᏽၨ ⤊ᮎᮇ⦆䜿䜰సᴗ⒪ἲ◊✲ ➨䠐ᅇᖺḟ◊ಟ䡚 2013 09/23. 38. ᖻᆾᜤ໒. ⤊ᮎᮇ⦆䜿䜰సᴗ⒪ἲ◊✲ ➨䠐ᅇᖺḟ◊ಟ䡚 2013 09/23. 39. ȪȳȑᲢïăǑǓᲣ ɦᐅƕ Ȫȳȑ ưï Ŵٻ ᐅᢿƸ ූᏽî . ᏽᏰŴ ႆហŴ ༏ज़ ሁ. ⤊ᮎᮇ⦆䜿䜰సᴗ⒪ἲ◊✲ ➨䠐ᅇᖺḟ◊ಟ䡚 2013 09/23. 40. ⤊ᮎᮇ⦆䜿䜰సᴗ⒪ἲ◊✲ ➨䠐ᅇᖺḟ◊ಟ䡚 2013 09/23. 41.
(25) ᚮݑᙸ1. ᚮݑᙸ2 . Ĭႆၐƴ᧙Ƣǔ၏ഭȁǧȃǯ ĭႝᐎƷǻȫȕȁǧȃǯᲢઇLjᲣ Įןᡐၕȁǧȃǯ į᩺Ꮶȁǧȃǯ İԗᚘยܭᲢӫࠀ1cmˌɥ. ıဒᚮૺ IJᘉ෩౨௹. ⤊ᮎᮇ⦆䜿䜰సᴗ⒪ἲ◊✲ ➨䠐ᅇᖺḟ◊ಟ䡚 2013 09/23. ⤊ᮎᮇ⦆䜿䜰సᴗ⒪ἲ◊✲ ➨䠐ᅇᖺḟ◊ಟ䡚 2013 09/23. 42. ԗᚘᚘยؕแໜ. 43. ᦷКᲫ ƂȪȳȑූᏽƃ ɦᏃƷئӳŴ༾ࣱͨNjƠƘƸ ӫࠀƷƋǔɲࣱͨ ɥᏃƷئӳƸ༾ࣱͨ ᫊᩿ȷ᪽ᫀᢿƸ༾ࣱͨNjƠƘƸ ɲࣱͨ. Ƃ࣎ɧμȷᏁᄒ٭ȷᏁᨦܹ ሁƃ ٶƘƸɲͨƷɦᏃƕӷơǑ ƏƴූᏽljᲨᏟ൦ȷᐃ൦Ǜ ˤƏئӳNjƋǔᲨɥᏃǍ᫊ ᩿ƴᙸǒǕǔئӳNjƋǔ. ᚑᚮ. ႆၐИƸ௩ǒƔƍƕŴᡶᘍƢ ǔƱןᡐၕƷസǒƳƍᄒƍූᏽ LjƴƳǔ. ןᡐၕƷസǔ௩ǒƔƍූᏽ Lj. ᕤдјௐ. МބдƴǑǔූᏽLjƷᚐෞƸݲ Ƴƍ ූᏽǛોծƢǔཎјᕤƸƍ. МބдƸஊј Ꮑᄒ٭Ǎ˯ᖨႉࣱƷූᏽLj ƴƸŴјௐƸƍ. ᢿˮ. ⤊ᮎᮇ⦆䜿䜰సᴗ⒪ἲ◊✲ ➨䠐ᅇᖺḟ◊ಟ䡚 2013 09/23. ⤊ᮎᮇ⦆䜿䜰సᴗ⒪ἲ◊✲ ➨䠐ᅇᖺḟ◊ಟ䡚 2013 09/23. 44. ᦷК2. 45. ᦷК3 Ȫȳȑූᏽ. ขᢿ᩺Ꮶᘉఀၐ. ႆၐ. ዼࢹ. ࣯ນ. ᢿˮ. ɲͨƴႆၐƢǔʙNjƋ ǔ. ٻᢿЎ༾ࣱͨ. ႝᐎ٭ᛦ. ҄٭ƢǔʙƸݲƳƍ. ᇌˮư҄٭Ƣǔ. ၐཞ. ၘLjƸݲƳƍ. ၘLjǛˤƍǍƢƍ. ӳ́ၐ. ᖻᆾᜤ໒ȷႝᐎƷᚌ҄ Ȫȳȑȷᝋႝၐ. ᩺ᏦၭȷƏƬᘉࣱႝᐎ ໒ ၨȷᏍصఀၐ. ȷᘉሥ ȷၕƷ˄Ɩ૾ ȷઇLjcheck. ⤊ᮎᮇ⦆䜿䜰సᴗ⒪ἲ◊✲ ➨䠐ᅇᖺḟ◊ಟ䡚 2013 09/23. ȷ˳ƱƷႻ᧙ ȷႝᐎཞ७Ǎ˳ൗ 46. ⤊ᮎᮇ⦆䜿䜰సᴗ⒪ἲ◊✲ ➨䠐ᅇᖺḟ◊ಟ䡚 2013 09/23. 47.
(26) ᙸƭƚ૾ȷᙸƭƔǓ૾ . ᙐӳႎྸܖၲඥᲢǻȩȔǹȈƷLjᲣ Ĭ. ǹǭȳDZǢ ฌ̬ਤƱ̬ᜱȷ̬. ᩺ᏦƷᙸƑ૾ ႝᐎƷҽLj ٽƞƷᢌƍ ႝᐎʑ༞ ᑥǍภࡇƷ҄٭ ᐯᙾၐཞ ᏅdzȪȷᏅƕࢌǔȷѼɠǍᤲᇿƕ੮Ǔᩊƍȷ ƍȷƩǔƍȷ၅ǕǍƢƍȷᢌԧज़ሁ ⤊ᮎᮇ⦆䜿䜰సᴗ⒪ἲ◊✲ ➨䠐ᅇᖺḟ◊ಟ䡚 2013 09/23. ĭ. ҔၲࢻȪȳȑȉȬȊȸǸ ᳇᳆ᲾᲢǻȩȔǹȈᲣŴǻȫȕDZǢ Į ןᡐၲඥᲢࣱѼ࠘ȷࣱბᘘᲣ į ןᡐɦưƷᢃѣၲඥ. ⤊ᮎᮇ⦆䜿䜰సᴗ⒪ἲ◊✲ ➨䠐ᅇᖺḟ◊ಟ䡚 2013 09/23. 48. ̬܍ႎၲ. ǹǭȳDZǢ. ȷᙐӳႎྸܖၲඥƷ4ஜ௵ ǹǭȳDZǢ ןᡐၲඥᲴȐȳȆȸǸŴࣱბᘘ ᢃѣၲඥᲴןᡐɦ. ዴዜ҄ƠǍƢƍ ज़௨ǛឪƜƠǍƢƍ ŬฌƱ̬ዜਤŴज़௨ʖ᧸Მ ਦ᧓ƸɠݗƴඹƏ ႝᐎƷ̬ ͻٳǍज़௨ΫͅƷᚇݑ ൦ˁʙǍטᑸƸᘥბဇ ଐƚǍᖓƞƞǕƴදॖᲛ. ဇႎȞȃǵȸǸᲴMLDŴࢻᛔݰ. DŽƔᲴᕤཋၲඥȷٳᅹႎࣖݣNjƋǔ. ⤊ᮎᮇ⦆䜿䜰సᴗ⒪ἲ◊✲ ➨䠐ᅇᖺḟ◊ಟ䡚 2013 09/23. ⤊ᮎᮇ⦆䜿䜰సᴗ⒪ἲ◊✲ ➨䠐ᅇᖺḟ◊ಟ䡚 2013 09/23. 50. ဇႎȞȃǵȸǸ. 49. 51. ২̊Ტ᩺ഥǯȩǤǷǹᲣ. јௐᲴधᏃƴใLJǔኵጢ᧓෩Ǎ Ȫȳȑ෩ǛദƠƍ૾Ӽǁᛔݰ. ბ П. Ȫȳȑ෩ƕƏƬ࠘Ơᄒ҄ƠƨႝᐎƷཞ७ Ʒોծ Ტ˳෩ғЎዴŴ২૾ඥᲣ. ෩૾Ӽ ƷѣƖ Јႆ. ⤊ᮎᮇ⦆䜿䜰సᴗ⒪ἲ◊✲ ➨䠐ᅇᖺḟ◊ಟ䡚 2013 09/23. 52. ⤊ᮎᮇ⦆䜿䜰సᴗ⒪ἲ◊✲ ➨䠐ᅇᖺḟ◊ಟ䡚 2013 09/23. 53.
(27) ןᡐၲඥ(ࣱѼ࠘ȷࣱბᘘ). ࣱბᘘᲢǹȪȸȖȷǰȭȸ ȖᲣ. ࣱѼ࠘ᲢȐȳȆȸ ǸᲣƴǑǔןᡐ. ǹȪȸȖ ȟȈȳ˄ ƖǹȪȸ Ȗ. ǰȭȸȖ. ࣱბᘘᲢǹȪȸ ȖȷǰȭȸȖᲣƴ Ǒǔןᡐ ⤊ᮎᮇ⦆䜿䜰సᴗ⒪ἲ◊✲ ➨䠐ᅇᖺḟ◊ಟ䡚 2013 09/23. ⤊ᮎᮇ⦆䜿䜰సᴗ⒪ἲ◊✲ ➨䠐ᅇᖺḟ◊ಟ䡚 2013 09/23. 54. 55. ࣱѼ࠘. ࣱბᘘȷѼ࠘. 䞉 䝇䝖䝑䜻䝛䝑䝖 䠖 ⟄≧ໟᖏ䚸⫙䛾ಖㆤ䚸྾ờᛶ 䠄㼀㻳䝏䝳䞊䝤䝷䞊䠅. ȷݣᝋᲴȪȳȑራᣀฌǛˤƏफࣱᏽၨᘐࢸƷׄᏃȪȳȑූ ᏽ ȷ࠰᧓Ჴ2ׅ ȷទλᲴ1ׅƷဎᛪư2ǻȃȈLJư ȷბןᲴ30mmHgˌɥᲢǯȩǹ2ᲣƷბןƷNjƷ. 䞉 䜺䞊䝊ໟᖏ 䠄䝰䞊䝹䜶䝷䝇䝖䠅. 䠖 ᣦ䜢ᅽ㏕䛩䜛䚹. 䞉 䝟䝑䝔䜱䞁䜾ໟᖏ 䠄䝉䝻䞊䝘䠅. 䠖 䜽䝑䝅䝵䞁ໟᖏ䚸ᙎᛶໟᖏ䛾䛟䛔㎸䜏㜵Ṇ䚸 ⫙䛾ಖㆤ䜔ᆒ୍䛻ᅽ䜢㓄ศ. 䞉 䝷䝞䞊䝟䝑䝖䞉ໟᖏ 䠖 㒊ศⓗຍᅽ⿵ຓᮦ䚸䛟䛔㎸䜏㜵Ṇ 䠄䝁䞁䝥䝺䝑䜽䝇䠅 䞉 ᙎᛶໟᖏ 䠄䝻䝅䝎䝹㻷㻕. 䠖 䝅䝵䞊䝖䝇䝖䝺䝑䝏䚸ఙ⦰⋡㻥㻜䠂. 䞉 ⢓╔䝔䞊䝥 䠖 ᙉ⢓╔䚸ኵ 䠄䝫䝻䝣䜱䝑䜽䝇䚸䝅䝹䜹䝣䜱䝑䜽䠅. ⤊ᮎᮇ⦆䜿䜰సᴗ⒪ἲ◊✲ ➨䠐ᅇᖺḟ◊ಟ䡚 2013 09/23. 56. ⤊ᮎᮇ⦆䜿䜰సᴗ⒪ἲ◊✲ ➨䠐ᅇᖺḟ◊ಟ䡚 2013 09/23. 57. ለཞѼ࠘ ⦆䜿䜰㡿ᇦ䛾ᾋ⭘䜏䚸ᙎᛶ╔⾰䛜╔ᅔ㞴䛺᪉䛻䛿 ⟄≧ᙎᛶໟᖏ䛂䠰䠣䜾䝸䝑䝥䛃䞉䛂䠰䠣䝋䝣䝖䛃. ȷ᫇ƷɥᨂᲴǹȈȃǭȳǰ28000όᲢ༾ឱ25000όᲣ ǹȪȸȖ16000όŴǰȭȸȖ15000ό ȷࣱѼ࠘Ჴࣱბᘘ̅ဇƕᩊƳئӳƴဎᛪ ɥᨂᲴɥᏃ7000όŴɦᏃ14000ό Ҟ࠰Ŵ1ׅƷဎᛪư2ǻȃȈLJư ȷဎᛪᲴ̬ᨖᎍᲢᅈ̬ŴࠊထሁᲣ ȷᲴਦᅆŴ᪸ӓŴၲᝲૅዅဎᛪ èҽіႾᡫჷᲢ̬ႆᇹ0321001ӭᲣ. 䕻䠰䠣㻙䜾䝸䝑䝥. 䕻䠰䠣㻙䝋䝣䝖. ᙅᅽ䛾⟄≧ໟᖏ䚹 䝇䝖䝑䜻䞁䜾䜔䝇䝸䞊䝤䛾╔䛜ᅔ㞴䛺᪉䜔 ⦆䜿䜰㡿ᇦ䛾᪉ྥ䛡䚹 䛝䛥䛿㻏䠝䠄㻠㻚㻢䟛䠅䡚㻏㻹䠄㻟㻣㻚㻡䟛䠅 㻝㻝䝃䜲䝈. ⫙䛻䛒䛯䜛㒊ศ䛜䝟䜲䝹≧䛻䛺䛳䛶䛔䜛⟄ ≧ໟᖏ䚹 䝇䝖䝑䜻䞁䜾䜔䝇䝸䞊䝤䛾╔䛜ᅔ㞴䛺᪉䜔 ⦆䜿䜰㡿ᇦ䛾᪉ྥ䛡䚹 䛝䛥䛿㻿䠈㻹䠈㻸䛾㻟䝃䜲䝈. ⤊ᮎᮇ⦆䜿䜰సᴗ⒪ἲ◊✲ ➨䠐ᅇᖺḟ◊ಟ䡚 2013 09/23. 58. ⤊ᮎᮇ⦆䜿䜰సᴗ⒪ἲ◊✲ ➨䠐ᅇᖺḟ◊ಟ䡚 2013 09/23. 59.
(28) ኽௐ ࿘ᚄ. 㛵⠇ྍືᇦ ึᮇ. ࢻȉȬȊȸǸƴǑƬƯોծƞǕƨᑣڤƳཞ ७ǛዜਤƠŴ᧓ឋןǛ᭗NJŴϐᝪသǛ᧸ƙŵ ሂᎹȷ᧙ራᢃѣƴǑǔȝȳȗ˺ဇƴǑǓŴȪ ȳȑƷ්ǕǛ̟ᡶƠLJƢ ึᮇ. ᨼɶ෩ᲴࣱѼ࠘ ዜਤᲴࣱןᡐ ఴƔǒࢹŷƴᢘЏƳןᛦૢǛᘍƍɶǁ ⤊ᮎᮇ⦆䜿䜰సᴗ⒪ἲ◊✲ ➨䠐ᅇᖺḟ◊ಟ䡚 2013 09/23. ᭱⤊ 60. ᭱⤊. ࿘ᚄ䠖᭱4.2cm䛾ῶᑡ ࿘ᚄ ROM䠖⫪ᒅ᭤90㼻ᣑ ROM 䠄⮬ື䠅. ⤊ᮎᮇ⦆䜿䜰సᴗ⒪ἲ◊✲ ➨䠐ᅇᖺḟ◊ಟ䡚 2013 09/23. 61. ᐻԛǛNjƬƨ૾ǁ ࣱბᘘᲴٶƘƷȡȸǫȸƔǒ èӳǘƳƍǵǤǺƸफ҄ƴ ࣏ƣܼᧉݦƷਦݰƴ. ƜǕƔǒŴܖƼڼNJǔ૾ǁ ƜǕƔǒŴȪȳȑූᏽၲǛᚨƢǔ૾ƴ. ןᡐɦưƷᢃѣ ᲫЎ᧓ưᲫᲪׅᆉࡇƷᐯѣᢃѣೞᏡ ХນưŴƦƷೞᏡUPĂ. ƜǕƔǒŴٳஹᇌƪɥƛƷ૾ƴ ɟʴưƸᩊŴңӷ˺ಅƱσӷႆ̮ǛᲛ. ⤊ᮎᮇ⦆䜿䜰సᴗ⒪ἲ◊✲ ➨䠐ᅇᖺḟ◊ಟ䡚 2013 09/23. 62. 1ᲣᘐࢸDZǢȷधᎍᏋƷΪܱ Ĭ. धᎍဇȑȳȕȬȃȈǛჃᜱࠖƱσӷ˺. ĭ. धᎍဇDVDݰλ. Į . DVDƱȑȳȕȬȃȈƷϋܾƷወɟ. ⤊ᮎᮇ⦆䜿䜰సᴗ⒪ἲ◊✲ ➨䠐ᅇᖺḟ◊ಟ䡚 2013 09/23. 63. DVDᲢɥᏃƷئӳŴʐᐄᲣ. Эϼፗ ᲢᏅׅƠᲣ. èȪȳȑሥԊӳᘐᲢ2012࠰ࡇ᳸Უ. 64 ⤊ᮎᮇ⦆䜿䜰సᴗ⒪ἲ◊✲ ➨䠐ᅇᖺḟ◊ಟ䡚 2013 09/23. धᏃᘐ ᲢɥᏹᢿᲣ ⤊ᮎᮇ⦆䜿䜰సᴗ⒪ἲ◊✲ ➨䠐ᅇᖺḟ◊ಟ䡚 2013 09/23. 66.
(29) ǢȳDZȸȈ. 2ᲣȪȳȑූᏽDZǢƷΪܱ 䞉 䞉 䞉 䞉 䞉 䞉 䞉 䞉 䞉 䞉. Ĭ ࣱბᘘƴ᧙Ƣǔऴإӓᨼ ĭ. धᎍǁƷࣱბᘘ੩̓ ᲢᚾბȷЈȷទλዓƖᲣ. Į. ࣱბᘘƴ᧙ƢǔǢȳDZȸȈܱ. ⤊ᮎᮇ⦆䜿䜰సᴗ⒪ἲ◊✲ ➨䠐ᅇᖺḟ◊ಟ䡚 2013 09/23. ሗඹ᭷. 68. ဃɥƷදॖ . 䝭䞊䝔䜱䞁䜾㛤ദ. ᙺศᢸ䛾᫂☜. ⤊ᮎᮇ⦆䜿䜰సᴗ⒪ἲ◊✲ ➨䠐ᅇᖺḟ◊ಟ䡚 2013 09/23. 67. 3Უ၏ȷٳஹჃᜱࠖƱƷऴإσஊ. 䝟䞁䝣䝺䝑䝖స ᡂ. ╔ឤ䞉⫙ゐ䜚 ⾑⾜ Ⰽྜ䛔 ㏿ᛶ 䝣䜱䝑䝖ឤ ୖ⫥᧯సᛶ 䜘䛛䛳䛯Ⅼ䞉ᅔ䛳䛶䛔䜛Ⅼ 㑅ᢥ䛻㔜ど䛩䜛Ⅼ ㉎ධ䛻Ẽ䛻䛺䜛䛣䛸 ㉎ධ䛾ඃ㐝ᥐ⨨. Ȫȏ̔᫂ ܼଈਦݰ. ᚲせ䛺ሗ䛜ᝈ⪅䛥䜣䜈 䝇䝮䞊䝈䛻ఏ䜟䜛ᵝ䛻䛺䛳䛶䛝䛯. ᘉȷໜȷᘉןƸͤͨư ᖓƞƞǕᲢƔǏLjƲNJᲣ ข༯දॖŴࠇ༯ƸЏǓ૾ƴදॖ ້ͻᲠ˯ภ້ͻᲢϤƸᙲදॖᲣ ƍNjƷƷਤƪ૾ ᢃѣᲢ၅ǕƳƍʙƩƕŴ ᢘࡇƳᢃѣƸũᲣ. ྛ㒊⨫䛾㈇ᢸ㍍ῶ ⤊ᮎᮇ⦆䜿䜰సᴗ⒪ἲ◊✲ ➨䠐ᅇᖺḟ◊ಟ䡚 2013 09/23. ᧈ᧓ƷӷۋѬƷಅѦǍᆆѣ ʈƱᢃ᠃ ൢ҄٭ןǛˤƏʙ ᘍೞᆆѣŴႇޛ ɦბƷǴȠƷࢍƞ ǿǤȈƳᘺǍɦბŴᏹᚘƱਦ ᖻᆾᜤ໒. ⤊ᮎᮇ⦆䜿䜰సᴗ⒪ἲ◊✲ ➨䠐ᅇᖺḟ◊ಟ䡚 2013 09/23. ⤊ᮎᮇ⦆䜿䜰సᴗ⒪ἲ◊✲ ➨䠐ᅇᖺḟ◊ಟ䡚 2013 09/23. 69. 70. ဃǛಏƠljƴƸ… . 71. ႝᐎƷ̬ᜱ ႝᐎƷ̬ᲢᆰᛦࢍƍئŴλෘࢸሁᲣ ଐƚ᧸ഥ ᒰǕ᧸ഥᲢ൦ˁʙȷ҄ܖၲඥሁᲣ. ⤊ᮎᮇ⦆䜿䜰సᴗ⒪ἲ◊✲ ➨䠐ᅇᖺḟ◊ಟ䡚 2013 09/23. 72.
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