「日本介護支援専門員協会在宅介護・医療推進研修会「在宅医療と介護保険サービスの関係と患者・利用者の在宅ケア」」

全文

(1)公益財団法人在宅医療助成勇美記念財団. ２０１３年度（後期）指定公募② 「在宅医療推進のための研究会、研修会への助成および学会等への共催（研究会・研修会等）」報告書. 1．申請者名. 鷲見. 2．所属機関. 一般社団法人日本介護支援専門員協会. よしみ. 在宅介護・医療推進研究会 3．職名. 会長. 4．所属機関所在地. 〒101-0052 東京都千代田区神田小川町 1-11 金子ビル 2 階. 5．提出年月日. 平成 26 年 7 月 18 日（金）. 1.

(2) ■研修会開催スケジュール名称：「在宅医療と介護保険サービスの関係と患者・利用者の在宅ケア」研修会日時：平成 26 年 6 月 15 日（金）13：00～16：20 場所：さいたま共済会館 6 階第 1 ホール (住所：埼玉県さいたま市浦和区岸町 7-5-14) 参加者数：123 名研修テーマ：「在宅医療と介護保険サービスの関係と患者・利用者の在宅ケア」内容：12：30. 受付開始. 13：00. 開会. 13：00-13：05 開会挨拶《第 1 部》 13：05-14：00 講演・演題：『在宅医療・介護の連携について』・講師：厚生労働省老健局老人保健課介護保険データ分析室長森岡久尚様 14：00-14：15 休憩《第 2 部》 14：15-16：15 パネルディスカッション・テーマ：『在宅における医療・介護の連携と次期介護報酬改定の姿』・座長. 日本介護支援専門員協会会長. 鷲見よしみ. ・パネリスト(予定) 公益社団法人日本医師会常任理事. 鈴木邦彦様. 一般社団法人日本リハビリテーション病院・施設協会副会長齊藤正身様特定非営利活動法人埼玉県介護支援専門員協会副理事長. 渡邊良夫様. 利用者代表(家族). 岡美知子様. 16：15. 閉会挨拶. 16：20. 閉会. ※本研修会は、特定非営利活動法人埼玉県介護支援専門員協会との共催で開催いたしました。. 2.

(3) ■報告(研修会の感想) 6 月 15 日の研修会当日は、梅雨にもかかわらず晴天の下での開催となりました。参加者については、開催地の埼玉県内在住の方を中心に、全国から 123 名の市民、介護支援専門員、在宅医療・介護の関係者の参加がありました。プログラムは、第 1 部講演、第 2 部パネルディスカッションの二部構成で開催しました。第 1 部の講演では、講師に、厚生労働省老健局老人保健課介護保険データ分析室長森岡久尚様をお招きして、本研修会の大テーマに関連した「在宅医療・介護の連携について」をテーマにご講演いただきました。講演では、在宅における医療と介護の連携で押さえておくべきポイントについてわかりやすくお話しいただいただいたほか、介護保険制度改正で連携が強化された部分や、平成 26 年度診療報酬改定で医療と介護の連携に関連する点についてお話しいただきました。森岡講師のお話は、研修会に参加者した多く介護支援専門員にとって、今後の国の介護報酬改定の動向を見据えていく上で、また、医療職との連携強化の重要性について再認識するとともに、実際に現場で連携を進めていく上での示唆を得る良い機会になったことと思います。第 2 部のパネルディスカッションでは、「在宅における医療・介護の連携と次期介護報酬改定の姿」をテーマとして、パネリストには、日本医師会と日本リハビリテーション病院・施設協会、介護支援専門員(埼玉県介護支援専門員協会)と利用者代表(家族)の 4 名の方々にご出席いただきました。鈴木常任理事(日本医師会)からは、平成 26 年度の診療報酬改定における在宅医療のポイントと、2025 年に向けた医療制度の姿についてお話があり、医療と介護の連携に関しては「介護支援専門員とこれまで以上に連携を強化していきたい」、「介護支援専門員が重度の利用者のケアプランをどのように臨機応変に作成できるかが重度の方が在宅に戻れるシステムを構築する際のポイントになるだろう」との発言がありました。日本リハビリテーション病院・施設協会斉藤副会長からは、リハビリテーションの立場から、在宅における医療・介護連携のお話があり、「リハビリテーション病院・施設はサービスを提供する連携機関として地域包括ケアの拠点となりたい」とのお話がありました。埼玉県介護支援専門員協会の渡邊副理事長からは、介護支援専門員の立場から病院から在宅介護におけるケアマネジャーの役割についてお話があり、「医療と介護の連携では、医師会の先生と話し合い、行政とも協力して情報共有を進め、利用者の医療情報を医師とのパイプを通じて連携しやすくなる方法を一つ一つ構築していく、それがひとつの地域包括ケアになっていく」とのお話がありました。利用者代表の岡様からは、20 年間認知症のお母様を介護している家族の立場として、ご自身の体験をお話しいただきました。「家族には専門性がないが、施設(グループホーム)に入所していた際に家族ではできないような工夫をしてくれた」、「介護支援専門員が利用者. 3.

(4) の情報を家族から入手することは大事であるが、聞かれる立場の家族に対するケアも必要ではないか」との発言がありました。第 1 部講演、第 2 部パネルディスカッションの内容を通じて、利用者本人・家族を支援する立場である介護支援専門員にとって、医療職との連携の大切さや、本人・家族の思いを理解し支援する際の心構えなどについても再認識する良い機会になったのではないかと思います。 ■謝辞本研修会の開催にあたりましては、公益財団法人在宅医療助成勇美記念財団様より助成をいただきました。ここに深く感謝申し上げます。. 4.

(5) 一般社団法人日本介護支援専門員協会特定非営利活動法人埼玉県介護支援専門員協会共催. 「在宅医療と介護保険サービスの関係と患者・利用者の在宅ケア」研修会. 平成. 26 6 15 年. 月. 日（日）. さいたま共済会館. 6階第1ホール〈埼玉県さいたま市浦和区岸町7-5-14〉.

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(7) 一般社団法人日本介護支援専門員協会特定非営利活動法人埼玉県介護支援専門員協会. 「在宅医療と介護保険サービスの関係と患者・利用者の在宅ケア」研修会次第日時：平成26年6月15日（日）13：00～16：20 場所：さいたま共済会館 6階第1ホール（埼玉県さいたま市浦和区岸町7-5-14）. 【プログラム】 12：30 13：00. 開場開会. 13：00～13：05. 開会挨拶 (5分). 【第1部】 13：05－14：00. 14：00－14：15 【第2部】 14：15－16：15. 16：15 16：20. 講演 (55分) テーマ：「在宅医療・介護の連携について」講師：厚生労働省老健局老人保健課介護保険データ分析室長森岡久尚氏休憩 (15分). パネルディスカッション (120分）テーマ：「在宅における医療・介護の連携と次期介護報酬改定の姿」座長：日本介護支援専門員協会会長鷲見よしみパネリスト：日本医師会常任理事鈴木邦彦氏日本リハビリテーション病院・施設協会副会長斉藤正身氏埼玉県介護支援専門員協会副理事長渡邊良夫氏利用者代表(家族) 岡美知子氏閉会挨拶 (5分) 閉会.

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(9) 一般社団法人日本介護支援専門員協会特定非営利活動法人埼玉県介護支援専門員協会. 第１部講演在宅医療・介護の連携について. 「在宅医療と介護保険サービスの関係と患者・利用者の在宅ケア」研修会.

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(11) 講師プロフィール. 森岡. 久尚（もりおか. ひさよし）. 厚生労働省老健局老人保健課介護保険データ分析室長１９９９年徳島大学医学部医学科卒業、博士（医学）。徳島大学医学部附属病院にて研修後、厚生省（当時）入省。厚生労働省雇用均等・児童家庭局母子保健課長補佐、障害保健福祉部企画課長補佐、医薬食品局審査管理課長補佐、三重県健康福祉部医療政策監、米国国立衛生研究所（NIH）客員研究員等を経て、２０１４年４月より現職。. 1.

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(13) 在宅医療・介護の連携について「在宅医療と介護サービスの関係と患者・利用者の在宅ケア」研修会平成２６年６月１５日厚生労働省老健局老人保健課森岡久尚. １．在宅医療と介護の連携のこれまで. 3.

(14) 在宅医療・介護に係る背景 ○ 65歳以上の高齢者数は、2025年には3,658万人となり、2042年にはピークを迎える予測（3,878万人）。また、75歳以上高齢者数も増加していき、2025年には、2,179万人、全人口に占める割合は25％を超える見込み（表１）。 ○ 首都圏をはじめとする都市部において、今後急速に75歳以上人口が増える（表２）。 ○ 自宅で療養して、必要になれば医療機関等を利用したいと回答した者の割合を合わせると、６０％以上の国民が「自宅で療養したい」と回答した（図１）。また要介護状態になっても、自宅や子供・親族の家での介護を希望する人が4割を超えた(図２）。（表１） 65歳以上人口及び75歳以上人口推計 2012年８月. 2015年. 2025年. 2055年. 65歳以上高齢者人口（割合）. 3,058万人（24.0%）. 3,395万人（26.8%）. 3,658万人（30.3%）. 3,626万人（39.4%）. 75歳以上高齢者人口（割合）. 1,511万人（11.8%）. 1,646万人（13.0%）. 2,179万人（18.1%）. 2,401万人（26.1%）. 出典：日本の将来推計人口（社会保障・人口問題研究所）. （表２） 2010年及び2025年の都道府県別75歳以上高齢者人口（倍率）埼玉県. 千葉県. 神奈川県. 大阪府. 愛知県. 東京都. ～島根県. 鹿児島県. 山形県. 全国. 2010年. 58.7万人. 55.4万人. 78.9万人. 83.3万人. 65.3万人. 121.6万人. 11.9万人. 25.2万人. 18.0万人. 1407.2万人. 2025年. 120.3万人（2.05倍）. 107.4万人（1.94倍）. 146.6万人（1.86倍）. 150.5万人（1.81倍）. 115.3万人（1.77倍）. 205.5万人（1.69倍）. 13.6万人（1.14倍）. 28.8万人（1.14倍）. 20.4万人（1.13倍）. 2166.7万人（1.54倍）. （）は倍率. 平成２０年. 8.8. 平成１５年. 9.6. 22.9. 21.6. 26.7. 平成１０年. 11.8. 20.7. 20.4. 28.3. 0%. 18.4. 23. 20%. 出典：日本の都道府県別将来推計人口（社会保障・人口問題研究所. （図２）療養に関する希望. （図１）終末期の療養場所に関する希望. 29.4. 40%. 60%. 2.3%. 10.9 2.5 4.4 10.5 3.22.6 9. 41.7%. 18.6%. 4.4 2.5. 0% 20% 100% 自宅で介護してほしい. 80%. 40%. 出典：終末期医療に関する調査（各年）. 11.5%. 60%. 5.8%. 17.1%. 80%. 100%. 子どもの家で介護してほしい介護老人福祉施設に入所したい病院などの医療機関に入院したいその他. 親族の家で介護してほしい介護老人保健施設を利用したい民間有料老人ホーム等を利用したいわからない. なるべく今まで通った（または現在入院中の）医療機関に入院したいなるべく早く緩和ケア病棟に入院したい自宅で療養して、必要になればそれまでの医療機関に入院したい自宅で療養して、必要になれば緩和ケア病棟に入院したい自宅で最後まで療養したい専門的医療機関(がんセンターなど）で積極的に治療が受けたい老人ホームに入所したい. 2.2% 0.4%. 0.5%. 高齢者の健康に関する意識調査（平成19年度内閣府）. 在宅医療・介護の推進に当たっての課題 ○ 65歳以上高齢者のうち、「認知症高齢者の日常生活自立度」Ⅱ以上の高齢者が増加していく（図１）。 ○ 世帯主が65歳以上の単独世帯や夫婦のみの世帯が増加していく（図２）。 ○ 在宅医療・介護を推進するには、地域における医療・介護の関係機関の連携が重要であるが、現状では、訪問診療を提供している医療機関の数も十分とは言えず（図３）、また、連携も十分には取れていない（図４）。（図１）「認知症高齢者の日常生活自立度」Ⅱ以上の高齢者の数と 65歳以上高齢者に占める割合. （図２）世帯数 15,000. 500. 10,000. 400 300 200. 280万人（9.5％）. 345万人（10.2％）. 410万人（11.3％）. 470万人（12.8％）. 4,980 0. 2010年. （万人）. 2015年. 2020年. 6,328 . 6,254 . 6,008 . 6,679 . 7,007 . 7,298 . 7,622 . 2015年. 2020年. 2025年. 2030年. 2035年. 2025年. 箇所. 対全数の割合（％）. 病院. 2,407. 28.0. 診療所. 19,950. 20.0. 5,815. －. 0.0. （図４）ケアマネジャーが困難に感じる点 0 10. 20. 30. 40. 33.7. 課題を抽出し、長期目標・短期目標をたてるのが… 利用者と家族の意見に違いがあり、調整が難しい. 29.7 29.7. 必要なサービスが地域に不足している 12.2 9.4. サービス提供事業者を探すのに時間がかかる 3.5 3.2. 43.0. 医師との連携が取りづらい. その他. 38.3 38.6 42.4. 14.2 13.9. 利用者や家族の意見と、ケアマネジャーの意見に…. 無回答. 60. 19.4 18.9. 利用者・家族の意見を十分に聞く時間がない. 指導・監査を前提にしてサービスを調整してしまう. 50. 39.2 39.3. 業務多忙で、全員のケアプランを十分に作成でき…. 49.9. 43.0 39.4. 介護保険以外のインフォーマルなサービスが不足… 病院、診療所：厚生労働省「医療施設調査（静態）」（平成23年）訪問看護ステーション：介護給付費実態調査（平成23 年）. 4. 国勢調査（平成17年）、国立社会保障・人口問題研究所「都道府県の将来推計人口（平成19年5月推計）」. 事業所の併設サービス等をケアプランに入れるよ…. 訪問看護ステーション. 10.0. 世帯主が65歳以上の夫婦のみの世帯数（％）世帯主が65歳以上の単独世帯数世帯主が65歳以上の単独世帯と夫婦のみ世帯の世帯数全体に占める割合. 国立社会保障・人口問題研究所「日本の将来推計人口」「日本の世帯数の将来推計」. （図３）訪問診療を実施している医療機関. 30.0 20.0. （％）. （世帯）. 2010年. 6,453 . 6,209 . 5,000. （千世帯）. 100 0. 6,512 . 20.0 5,403 . 28.0 . 26.6 . 25.7 . 24.9 . 23.1 . 7.7 9.8 5.2 3.5 5.1 4.5. 医療系（N=572) 介護系（N=1242). 4. 「居宅介護支援事業所及び介護支援専門員の実態に関する調査報告書」（平成21年度老人保健健康増進等事業）. 4.

(15) 在宅医療・介護の連携推進の方向性【24年度要求額：１８０４百万円】 ○ 疾病を抱えても、自宅等の住み慣れた生活の場で療養し、自分らしい生活を続けられるためには、地域における医療・介護の関係機関（※）が連携して、包括的かつ継続的な在宅医療・介護の提供を行うことが必要である。（※）在宅療養を支える関係機関の例・地域の医療機関（定期的な訪問診療の実施）・在宅療養支援病院・診療所（有床）（急変時に一時的に入院の受け入れの実施）・訪問看護事業所（医療機関と連携し、服薬管理や点眼、褥瘡の予防、浣腸等の看護ケアの実施）・介護サービス事業所（入浴、排せつ、食事等の介護の実施） ○ このため、関係機関が連携し、多職種協働により在宅医療・介護を一体的に提供できる体制を構築するため、市町村が中心となって、地域の医師会等と緊密に連携しながら、地域の関係機関の連携体制の構築を図る。. （イメージ）・地域の医療・介護関係者による協議の開催・医療・介護関係機関の連携促進・在宅医療に関する人材育成や普及啓発在宅医療において積極的役割を担う医療機関 ※ ２４時間在宅医療提供体制の支援（１人開業医等の夜間対応の支援、急変時の一時入院受け入れ、レスパイト等） ※在宅療養支援病院/診療所の中から位置づけられることを想定. 在宅医療連携拠点機能（市町村、医師会等）. 地域包括支援センター. 連携関係機関の連携体制の構築支援. 介護サービス事業所介護サービス. 訪問診療２４時間体制の支援在宅療養支援診療所（無床）（１人開業医）. 訪問看護等患者薬局、訪問看護ステーション等訪問診療. 訪問診療一時入院. １. 在宅療養支援病院在宅療養支援診療所（有床）入院（急変時の一時受け入れ）. 在宅医療・介護を担う人材の育成（平成２５年度）. ■事業の必要性 ○ 疾病や障害を抱えても、できる限り住み慣れた地域で必要な医療・介護を受けられるよう、医師、歯科医師、薬剤師、看護師、リハビリ職種、ケアマネジャー、介護士等の医療福祉従事者が、お互いの専門的な知識を活かしながらチームとなって患者・家族をサポートしていく体制を構築することが重要である。このため、各職種の質の向上のための研修と、多職種協働による在宅チーム医療を担う人材を育成するための研修を行う。. ■事業内容. ■訪問看護推進事業. ■多職種協働による在宅チーム医療を担う人材育成事業【事業内容】平成24年度育成した地域リーダーが中心となって、各地域の実情や教育ニーズに合ったプログラムを策定し、それに沿って各市区町村で地域の多職種を対象とした研修を実施する。これによって、在宅医療に関わる医師、看護師、リハビリ職種、ケアマネジャー、介護士などの医療福祉従事者がお互いの専門的な知識を活かしながら、チームとなって患者・家族をサポートしていく体制の構築を目指す。. ■居宅介護従事者等養成研修事業【事業内容】障害者等の増大かつ多様化するニーズに対応した適切な訪問系サービスを提供するため、必要な知識、技能を有する居宅介護従事者等を養成する. ■歯の健康力推進歯科医師等養成講習会【事業内容】在宅歯科医療等を積極的に実施する予定にある歯科医師、歯科衛生士を対象として講習会を実施し、高齢期・寝たきり者等に対する在宅歯科医療及び口腔ケア等の専門性を持つ歯科医師及び歯科衛生士を養成する。. 【事業内容】生活の視点を重視した看護提供や医療と介護をつなぐ役割など、在宅医療において重要な役割を担う訪問看護の推進と充実を図るため、訪問看護推進協議会の設置支援や研修の支援、在宅医療普及啓発活動への支援を行う。. ■介護人材確保等のための各種事業【事業内容】多様な人材の参入促進、人材育成による介護職員の資質の向上と定着促進、処遇の改善と魅力ある職場づくり. ■事業の効果. 在宅において多職種が連携した質の高い医療・介護が受けられる. 5.

(16) ２．在宅医療・介護の実施拠点の整備（平成２５年度）. 【24年度要求額：１８０４百万円】. ■事業の必要性 ○ 住み慣れた地域で必要な医療・介護を受けつつ生活するためには、医療と介護のサービスが包括的かつ継続的に提供されることが重要である。 ○ そのため、在宅歯科医療、栄養ケア、訪問看護、薬剤提供など、必要な医療・介護サービスが適切に提供されるよう、実施拠点の整備や強化を行う。. ■事業内容. ■訪問看護支援事業. ■在宅歯科診療設備整備事業【事業内容】訪問看護以外の周辺業務の軽減の役割を担う広域対応訪問看護ネットワークセンターを設置し、訪問看護サービスの安定的な供給を維持する体制を整備する。. 【事業内容】歯の健康力推進歯科医師等養成講習会を受講した歯科医師を対象として、在宅歯科診療を実施する医療機関に在宅歯科医療機器の整備に必要な財政支援を行う。. ■栄養ケア活動支援整備事業（40百万円）. ■在宅医療拠点薬局整備事業. 【事業内容】増大する在宅療養者に対する食事・栄養支援を行う人材が圧倒的に不足していることから、潜在管理栄養士・栄養士の人材確保、関係機関・関係職種と連携した栄養ケアの先駆的活動を全国単位又は地域単位で行う公益法人等の民間の取り組みの促進、整備を行う。. 【事業内容】がん患者等の在宅医療を推進するため、高い無菌性が求められる注射薬や輸液などを身近な薬局で調剤できるよう、地域拠点薬局の無菌調剤室の共同利用体制を構築する。在宅医療推進事業を展開する病院・診療所と連携する地域薬剤師会営薬局にモデル的に整備する。. ■定期巡回・随時対応型訪問介護. 看護の推進（1,110百万円の内数）. 【事業内容】平成24年4月に創設した日中・夜間を通じて、訪問介護と訪問看護の両方を提供し、定期巡回と随時の対応を行う「定期巡回・随時対応型訪問介護看護」の参入を促進する。. ■事業の効果. 在宅において、必要な医療・介護サービスが受けられる. ３. 在宅医療・介護の連携推進（平成２５年度）. 【24年度要求額：１８０４百万円】. ■事業の必要性 ○ 在宅医療を推進するには、医療と介護のサービスが包括的かつ継続的に提供されることが重要であり、そのためには、在宅医療を提供する病院、診療所、薬局、訪問看護ステーション、地域包括支援センターなどの医療・福祉機関やそこに従事する多職種が連携する必要がある。 ○ そのため、多職種が連携できるための体制の構築と実施拠点となる基盤の整備を行う。. ■事業内容. ■介護と連携した在宅医療の体制整備 ■複合型サービスの推進【事業内容】市区町村が主体となって、地区医師会等と緊密に連【事業内容】携し、介護と連携した在宅医療提供体制の構築を図るなど、各都道府県が策定した医療計画に基づく在宅医訪問看護と小規模多機能型療推進の取組を支援する。居宅介護の複数のサービスを組み合わせた「複合型サー介護が必要になったら･･･ ■市区町村病気になったら･･･ ■医師会ビス」の参入を促進するた介護医療め、事業所創設に係る経費を市町村が助成するために必・急性期病院要な交付金を交付する。・亜急性期・回復. ■薬物療法提供体制強化事業【事業内容】在宅がん患者等が必要とする無菌性の高い注射剤や輸液などを身近な薬局で提供可能にするために、都道府県が地域の薬局に無菌調剤室を設置し、共同利用する体制をモデル的に構築する。. 期リハビリ病院. 通院・入. 日常の医療：・かかりつけ医院・地域の連携病院. ■在宅系サービス. 通所・入所. ■薬局. ■地域ケア会議活用推進等事業【事業内容】医療、介護の専門家など多職種が協働してケア方針を検討し、高齢者の自立支援、認知症の人の地域支援などを推進する「地域ケア会議」の普及・定着を促進する。. ■施設・居住系サービス. 住まい. ・地域包括支援センター・ケアマネジャー相談業務やサービスのコーディネートを行います。. ■介護予防サービス. ・自宅・サービス付き高齢者向け住宅. 生活支援・介護予防. ■在宅歯科医療連携室整備事業等. 【事業内容】在宅歯科医療の推進のため、医科・介護等との連携窓口、在宅歯科医療希望者の窓口や対応する歯科診療所等の紹介、機器の貸出等を行う在宅歯科医療連携室の体制確保に必要な財政支援を行う。. 老人クラブ・自治会・ボランティア・NPO 等. 6.

(17) 在宅療養支援の機能強化① 在宅医療を担う医療機関の機能強化  ２４時間の対応、緊急時の対応を充実させる観点から、複数の医師が在籍し、緊急往診と看取りの実績を有する医療機関について、評価の引き上げを行う。［施設基準］ ① 常勤医師３名以上 ② 過去１年間の緊急の往診実績５件以上 ③ 過去１年間の看取り実績２件以上 ※また、複数の医療機関が連携して、上記の基準を満たすことも可能とする。その場合の要件は、 ④ 患者からの緊急時の連絡先の一元化 ⑤ 月１回以上の定期的なカンファレンスの実施 ⑥ 連携する医療機関数は10未満 ⑦ 病院が連携する場合は200床未満に限る ※さらに、病床を有する場合は高い評価を行う。. 機能を強化した在宅療養支援診療所/病院のイメージ（改定後）. ・３名以上の医師が所属する診療所が在宅医療を行う場合や、複数の診療所がグループを組んで在宅医療を行う場合をともに評価。・さらに、ベッドを有する場合を高く評価。. 7.

(18) 在宅療養支援の機能強化② 機能を強化した在宅療養支援診療所/病院（病床を有する場合）の例＜往診料＞. 【現行】. 往診料緊急加算. 【改定後】往診料緊急加算. ６５０点. ８５０点. 夜間加算. １，３００点. 夜間加算. １，７００点. 深夜加算. ２，３００点. 深夜加算. ２，７００点. ＜在宅における医学管理料＞【現行】在宅時医学総合管理料（処方せんを交付）特定施設入居時等医学総合管理料（処方せんを交付）. ＜緊急時の受入入院＞在宅患者緊急入院診療加算. 【改定後】. ４，２００点. 在宅時医学総合管理料（処方せんを交付）. ５，０００点. ３，０００点. 特定施設入居時等医学総合管理料（処方せんを交付）. ３，６００点. 在宅患者緊急入院診療加算. ２，５００点. 【現行】. 【改定後】. １，３００点. 平成２４年度介護報酬改定のポイントについて１．在宅サービスの充実と施設の重点化. 地域包括ケアの推進. 中重度の要介護者が住み慣れた地域で在宅生活を継続できるようなサービスの適切な評価及び施設サービスの重点化。. ２．自立支援型サービスの強化と重点化介護予防・重度化予防の観点から、リハビリテーション、機能訓練など自立支援型サービスの適切な評価及び重点化。. ・日中・夜間を通じた定期巡回・随時対応サービスの創設（新サービス）・複合型サービス（小規模多機能＋訪問看護）の創設（新サービス）・緊急時の受入の評価（ショートステイ）・認知症行動・心理症状への対応強化等（介護保険３施設）・個室ユニット化の推進（特養、ショートステイ等）・重度化への対応（特養、老健、グループホーム等）等. ・訪問介護と訪問リハとの連携の推進・短時間型通所リハにおける個別リハの充実（通所リハ）・在宅復帰支援機能の強化（老健）・機能訓練の充実（デイサービス）・生活機能向上に資するサービスの重点化（予防給付）. 等. 診療報酬との同時改定の機会に、医療と介護の連携・機能分担を推進。. ・入院・退院時の情報共有/連携強化（ケアマネジメント、訪問看護等）・看取りの対応の強化（グループホーム等）・肺炎等への対応の強化（老健）・地域連携パスの評価（老健）等. ４．介護人材の確保とサービスの質の向上. ・介護職員処遇改善加算の創設・人件費の地域差の適切な反映・サービス提供責任者の質の向上. ３．医療と介護の連携・機能分担. 8. 等.

(19) 平成２４年度在宅医療・介護に関連した主な介護報酬改定 ※「平成24年度介護報酬改定の概要」（H24.1.25介護給付費分科会）より抜粋. ■定期巡回・随時対応サービス ○ 日中・夜間を通じて１日複数回の定期訪問と随時の対応を介護・看護が一体的に又は密接に連携しながら提供するサービスであり、中重度者の在宅生活を可能にする上で重要な役割を担う定期巡回・随時対応サービスを創設する。 ○ 定期巡回・随時対応型訪問介護看護１（一体型）（介護・看護利用者）要介護１ 9,270単位要介護2 13,920単位要介護3 20,720単位要介護4 25,310単位要介護5 30,450単位 ■複合型サービス ○ 在宅の医療ニーズの高い要介護者への支援を充実させるため、訪問看護と小規模多機能型居宅介護を一体提供する新サービス。要介護1 13,255単位要介護2 18,150単位要介護3 25,111単位要介護4 28,347単位要介護5 31,934単位. 在宅医療・介護に関連した介護支援専門員に係る介護報酬  平成２４年度介護報酬改定（居宅介護支援費）【医療との連携強化】 ○ 医療との連携を強化する観点から、医療連携加算や退院・退所加算について、算定要件及び評価等の見直しを行う。併せて、在宅患者緊急時等カンファレンスに介護支援専門員が参加した場合に評価を行う。・医療連携加算 150単位 → 入院時情報連携加算（Ⅰ） 200単位（医療機関に訪問して情報提供した場合）入院時情報連携加算（Ⅱ） 100単位（上記以外の場合）・退院・退所加算（Ⅰ）400単位（Ⅱ）600単位 → 退院・退所加算 300単位（入院等期間中３回まで）・緊急時等居宅カンファレンス加算（新規） → 200単位（月２回まで）.  居宅介護支援費における医療との連携に係る介護報酬での加算入院時情報連携加算. Ⅰ：＋200単位／月. Ⅱ：＋100単位／月. 病院又は診療所に訪問（Ⅱは訪問以外の方法）し、当該病院又は診療所の職員に対して当該者に係る必要な情報を提供した場合に算定. 退院・退所加算. ＋300単位／月. 退院又は退所にあたって、病院等の職員と面談を行い、利用者に関する必要な情報の提供を求めることその他の連携を行った場合に算定。入院・入所期間中３回まで算定可能であるが、３回算定する場合は、うち１回については診療報酬の退院時共同指導料の２注３に該当するカンファレンスに参加した場合に限る。. 緊急時等居宅カンファレンス加算. ＋200単位／月. 病院又は診療所の求めにより、当該病院又は診療所の医師等と共に利用者の居宅を訪問し、カンファレンスを行い、調整を行った場合について評価. 9.

(20) 退院・退所に係る情報共有のイメージ医師. 施設職員居宅. 医療機関・介護施設. 医療専門職との連携等により在宅生活の支援に必要な情報を共有. 看護師・社会福祉士、薬剤師・ＯＴ、ＰＴ、ＳＴ等. 入院. 介護支援専門員退院. ケアプランへ反映（円滑な在宅生活への移行）. 退院・退所に向けた早期からの連携. ①. ②. 地域の介護サービス事業所に関する情報や要介護認定の申請に必要な手続き等の情報を共有（退院の場合は、診療報酬の介護支援連携指導料相当）. ③. 退院時に医療機関・施設の職員と疾病の状態等ケアプラン原案の作成に資するような情報の収集を実施（退院の場合は診療報酬の介護支援連携指導料相当）. 診療報酬の退院時共同指導料２の注３の対象となるものを別途行う場合は、①と②のほか、これも合わせて３回まで算定可能. ※退院時共同指導料２注３（抄）入院中の保険医療機関の保険医が、当該患者の退院後の在宅療養を担う保険医療機関の保険医若しくは看護師等、保険医である歯科医師若しくはその指示を受けた歯科衛生士、保険薬局の保険薬剤師、訪問看護ステーションの看護師等（准看護師を除く。）又は居宅介護支援事業者の介護支援専門員のうちいずれか３者以上と共同して指導を行った場合加に所定点数に加算する。. 15. 在宅医療の充実、地域包括ケアシステムの構築どこに住んでいても、その人にとって適切な医療・介護サービスが受けられる社会へ. ■ 高度急性期への医療資源集中投入などの入院医療強化 ■ 在宅医療の充実、地域包括ケアシステムの構築. 改革のイメージ病気になったら. （⼈員１.6倍〜2倍）. 退院したら. 急性期病院. 早期退院. 包括的マネジメント. 救急・⼿術など⾼度医療. 亜急性期・回復期リハビリ病院地域の連携病院. 元気でうちに帰れたよ. ・在宅医療連携拠点・地域包括⽀援センター・ケアマネジャー. ⽇常の医療. 集中リハビリ →早期回復. かかりつけ医. ＜地域包括ケアシステム＞（⼈⼝１万⼈の場合）医療. 通院在宅医療・訪問看護. ・在宅医療等（１⽇当たり 17→29⼈分）・訪問看護（１⽇当たり 31→51⼈分）. ・グループホーム（17→37⼈分）・⼩規模多機能（0.22か所→２か所）・デイサービスなど. 介護. 通所. 住まい. 訪問介護・看護・24時間対応の定期巡回・随時対応サービス（15⼈分）. ⾃宅・ケア付き⾼齢者住宅 ※地域包括ケアは、⼈⼝１万⼈程度の中学校区を単位として想定. ・医療から介護への円滑な移⾏促進・相談業務やサービスのコーディネート⽼⼈クラブ・⾃治会・介護予防・⽣活⽀援. ・地域の病院、拠点病院、回復期病院の役割分担が進み、連携が強化。・発症から⼊院、回復期、退院までスムーズにいくことにより早期の社会復帰が可能に. ⽣活⽀援・介護予防 ※数字は、現状は2012年度、目標は2025年度のもの. 10. ・介護⼈材 (219→ 364〜383⼈). 等.

(21) ２．平成２６年診療報酬改定. 平成26年度診療報酬改定. 長期療養患者の受け皿の確保等について② 療養病棟における在宅復帰機能の評価  一定の在宅復帰率等の実績を有する病棟に対する評価を新設する。. （新）. 在宅復帰機能強化加算１０点（１日につき）. ［算定要件］ ①療養病棟入院基本料１を届け出ていること。 ②在宅に退院した患者（１ヶ月以上入院していた患者に限る）が５０％以上であること。 ③退院患者の在宅生活が１月以上（医療区分３は１４日以上）継続することを確認していること。 ④病床回転率が１０％以上であること。. 〈②の計算式〉直近６月間に「自宅、居住系介護施設等」に退院した患者（退院した患者の自宅等での生活が１月以上【医療区分３の患者については１４日以上】継続する見込みであることを確認できた患者に限る）直近６月間における退院患者数（当該病棟に入院した期間が１月以上の患者）－再入院患者－死亡退院した患者－病状の急性増悪等により、他の医療機関（当該医療機関と特別の関係にあるものを除く）での治療が必要になり転院した患者〈④の計算式〉. ３０．４平均在院日数. ※平均在院日数の算定は、一般病棟入院基本料等の「平均在院日数の算定方法」に準ずる. 11.

(22) 平成26年度診療報酬改定. 急性期後・回復期の病床の充実と機能に応じた評価地域包括ケアを支援する病棟の評価  急性期後の受入をはじめとする地域包括ケアシステムを支える病棟の充実が求められていることから新たな評価を新設する。. （新）. 地域包括ケア病棟入院料（入院医療管理料）１２,５５８点（60日まで）地域包括ケア病棟入院料（入院医療管理料）２２,０５８点（60日まで）看護職員配置加算１５０点看護補助者配置加算１５０点救急・在宅等支援病床初期加算１５０点(１４日まで）. ［施設基準等］ ① 疾患別リハビリテーション又はがん患者リハビリテーションを届け出ていること ② 入院医療管理料は病室単位の評価とし、届出は許可病床200床未満の医療機関で１病棟に限る。 ③ 療養病床については、１病棟に限り届出することができる。 ④ 許可病床200床未満の医療機関にあっては、入院基本料の届出がなく、地域包括ケア病棟入院料のみの届出であっても差し支えない。 ⑤ 看護配置13対1以上、専従の理学療法士、作業療法士又は言語聴覚士1人以上、専任の在宅復帰支援担当者1人以上 ⑥ 一般病棟用の重症度、医療・看護必要度Ａ項目１点以上の患者が10％以上 ⑦ 以下のいずれかを満たすことア) 在宅療養支援病院、イ) 在宅療養後方支援病院（新設・後述）として年３件以上の受入実績、ウ) 二次救急医療施設、エ) 救急告示病院 ⑧ データ提出加算の届出を行っていること ⑨ リハビリテーションを提供する患者について、１日平均２単位以上提供していること。 ⑩ 平成26年３月31日に10対１、13対１、15対１入院基本料を届け出ている病院は地域包括ケア病棟入院料を届け出ている期間中、７対１入院基本料を届け出ることはできない。 ⑪ 在宅復帰率７割以上（地域包括ケア病棟入院料（入院医療管理料）１のみ） ⑫ 1人あたりの居室面積が6.4㎡以上である（地域包括ケア病棟入院料（入院医療管理料）１のみ）看護職員配置加算、看護補助者配置加算、救急・在宅等支援病床初期加算（省略）. 平成26年度診療報酬改定. 在宅復帰率の計算方法について＜在宅復帰率の計算式＞直近６月間に「自宅、療養病棟(在宅復帰機能強化加算(後述)の届出病棟に限る)、居住系介護施設等、介護老人保健施設(いわゆる在宅強化型老健施設、在宅復帰・在宅療養支援機能加算の届出施設に限る)」に退院した患者＋療養病棟(在宅復帰機能強化加算の届出病棟に限る)へ転棟した患者. 直近６月間に当該病棟又は病室から退院した患者(死亡退院・再入院患者を除く)＋転棟した患者. ＝70％以上［留意事項] 平成26年３月31日に７対１、10対１入院基本料を届け出ている病棟については、平成26年９月30 日までの間に地域包括ケア病棟入院料(入院医療管理料)を届け出る場合、上記を満たしているものとして取り扱う。＜参考（回復期リハビリテーション病棟）＞直近６月間に「自宅、居住系介護施設等」に退院した患者直近６月間に当該病棟又は病室から退院した患者－再入院患者－死亡退院した患者－病状の急性増悪等により、他の医療機関（当該医療機関と特別の関係にあるものを除く）での治療が必要になり転院した患者. 12.

(23) 平成26年度診療報酬改定. 主治医機能の評価（その１）主治医機能の評価（包括点数） . 外来の機能分化の更なる推進の観点から、主治医機能を持った中小病院及び診療所の医師が、複数の慢性疾患を有する患者に対し、患者の同意を得た上で、継続的かつ全人的な医療を行うことについて評価を行う。. （新）. 地域包括診療料. 1,503点（月1回）. ※１対象医療機関は、診療所又は許可病床が200床未満の病院 ※２地域包括診療料と地域包括診療加算はどちらか一方に限り届出することができる ※３初診時や訪問診療時（往診を含む。）は算定できない. [ 包括範囲] 下記以外は包括とする。なお、当該点数の算定は患者の状態に応じて月ごとに決定することとし、算定しなかった月については包括されない。・（再診料の）時間外加算、休日加算、深夜加算及び小児科特例加算・地域連携小児夜間・休日診療料診療情報提供料（Ⅱ）・在宅医療に係る点数（訪問診療料、在宅時医学総合管理料、特定施設入居時等医学総合管理料を除く。）・薬剤料（処方料、処方せん料を除く。）・患者の病状の急性増悪時に実施した検査、画像診断及び処置に係る費用のうち、所定点数が550点以上のもの [算定要件] ① 対象患者は、高血圧症、糖尿病、脂質異常症、認知症の４疾病のうち２つ以上（疑いは除く。）を有する患者とする。なお、当該医療機関で診療を行う対象疾病（上記４疾病のうち２つ）と重複しない対象疾病（上記４疾病のうち２つ）について他医療機関で診療を行う場合に限り、当該他医療機関でも当該診療料を算定可能とする。 ② 担当医を決めること。また、当該医師は、関係団体主催の研修を修了していること。(当該取り扱いについては、平成27年４月１日から施行する。) ③ 療養上の指導、服薬管理、健康管理、介護保険に係る対応、在宅医療の提供および当該患者に対し24時間の対応等を行っていること。 ④ 当該点数を算定している場合は、７剤投与の減算規定の対象外とする。 ⑤ 下記のうちすべてを満たすこと・診療所の場合・病院の場合ア) 時間外対応加算１を算定していることア) ２次救急指定病院又は救急告示病院であることイ) 常勤医師が３人以上在籍していることイ) 地域包括ケア入院料又は地域包括ケア入院医療管理料を算定していることウ) 在宅療養支援診療所であることウ) 在宅療養支援病院であること. 平成26年度診療報酬改定. 主治医機能の評価（その２）主治医機能の評価（出来高） . 外来の機能分化の更なる推進の観点から、主治医機能を持った診療所の医師が、複数の慢性疾患を有する患者に対し、患者の同意を得た上で、継続的かつ全人的な医療を行うことについて評価を行う。. （新）. 地域包括診療加算. ２０点（1回につき）. ※１対象医療機関は、診療所 ※２地域包括診療料と地域包括診療加算はどちらか一方に限り届出することができる ※３初診時や訪問診療時（往診を含む。）は算定できない [算定要件] ① 対象患者は、高血圧症、糖尿病、脂質異常症、認知症の４疾病のうち２つ以上（疑いは除く。）を有する患者とする。なお、当該医療機関で診療を行う対象疾病（上記４疾病のうち２つ）と重複しない対象疾病（上記４疾病のうち２つ）について他医療機関で診療を行う場合に限り、当該他医療機関でも当該診療料を算定可能とする。 ② 担当医を決めること。また、当該医師は、関係団体主催の研修を修了していること。(当該取り扱いについては、平成27年４月１日から施行する。) ③ 療養上の指導、服薬管理、健康管理、介護保険に係る対応、在宅医療の提供および当該患者に対し24時間の対応等を行っていること。 ④ 当該点数を算定している場合は、７剤投与の減算規定の対象外とする。 ⑤ 下記のうちいずれか一つを満たすことア) 時間外対応加算１又は２を算定していることイ) 常勤医師が３人以上在籍していることウ) 在宅療養支援診療所であること. 13.

(24) 平成26年度診療報酬改定. 主治医機能の評価について地域包括診療料１,５０３点（月１回）. 病院. 地域包括診療加算２０点（１回につき）. 診療所. 包括範囲. 下記以外は包括・（再診料の）時間外加算、休日加算、深夜加算及び小児科特例加算。地域連携小児夜間・休日診療料診療情報提供料（Ⅱ）。在宅医療に係る点数（訪問診療料、在総管、特医総管を除く。）。薬剤料（処方料、処方せん料を除く。）。・患者の病状の急性増悪時に実施した検査、画像診断及び処置に係る費用のうち、所定点数が550点以上のもの。 ※当該患者について、当該医療機関で検査（院外に委託した場合を含む。）を行い、その旨を院内に掲示する. 対象疾患. 高血圧症、糖尿病、脂質異常症、認知症の４疾病のうち２つ以上（疑いは除く。）. 対象医療機関. 診療所又は許可病床が２００床未満の病院. 研修要件. 担当医を決めること。関係団体主催の研修を修了していること。（経過措置１年）. 服薬管理. ・当該患者に院外処方を行う場合は２４時間開局薬局であること等. 診療所出来高. 診療所. ・当該患者に院外処方を行う場合は２４時間対応薬局等を原則とする等（患者の同意がある場合に限り、その他の薬局での処方も可能。その場合、患者に対して、時間外においても対応できる薬局のリストを文書により提供し、説明すること等を行う。）. （省略）. 健康管理. ・健診の受診勧奨、健康相談を行う旨の院内掲示、敷地内禁煙等. 介護保険制度. ・介護保険に係る相談を受ける旨を院内掲示し、主治医意見書の作成を行っていること。 ④介護保険の生活期リハの提供⑦所定の研修を受講・下記のいずれか一つを満たす. ⑧医師がケアマネージャーの資格を有している ①居宅療養管理指導または短期入所療養介護等の提供⑤介護サービス事業所の併設 ⑥介護認定審査会に参加 ⑨（病院の場合）総合評価加算の届出又は介護支 ②地域ケア会議に年１回以上出席援連携指導料の算定 ③居宅介護支援事業所の指定. 在宅医療の提供および２４時間の対応. ・在宅医療を行う旨の院内掲示、当該患者に対し24時間の対応を行っていること・下記のすべてを満たす ①２次救急指定病院又は救急告示病院 ②地域包括ケア病棟入院料等の届出 ③在宅療養支援病院. ・下記のすべてを満たす ①時間外対応加算１の届出 ②常勤医師が３人以上在籍 ③在宅療養支援診療所. ・下記のうちいずれか１つを満たす ①時間外対応加算１又は２の届出 ②常勤医師が３人以上在籍 ③在宅療養支援診療所. 平成26年度診療報酬改定. 医療機関相互の連携や医療・介護の連携の評価について維持期リハビリテーションの評価  平成２６年３月３１日までとされていた、要介護被保険者等に対する維持期の脳血管疾患等リハビリテーション、運動器リハビリテーションについて、以下の見直しを行う。１．過去１年間に介護保険の通所リハビリテーション等の実績がない医療機関は、１００分の９０に相当する点数で算定する。２．入院患者については、期限を設けずに維持期リハビリテーションの対象患者とし、外来患者については、原則として平成２８年３月３１日までとする。（２年間の延長）介護保険によるリハビリテーションへの移行支援  維持期の脳血管疾患等、運動器リハビリテーションを受けている入院患者以外の要介護被保険者等について、居宅介護支援事業所の介護支援専門員等との連携により、医療保険から介護保険のリハビリテーションに移行した場合の評価を行う。（新）介護保険リハビリテーション移行支援料５００点（患者１人につき１回限り※） ※当該移行支援料を算定後、手術、急性増悪等により医療保険における疾患別リハビリテーション料を算定し、再度介護保険のリハビリテーションへ移行する場合は算定できない。［算定要件］入院患者以外の要介護被保険者等について、医療保険における維持期のリハビリテーションから介護保険のリハビリテーションに移行した場合に算定する。. 14.

(25) 平成26年度診療報酬改定. 回復期リハビリテーション病棟の評価の見直し回復期リハビリテーション病棟入院料全体の見直し . 患者の自宅等を訪問し、退院後の住環境等を評価した上で、リハビリテーション総合実施計画を作成した場合の評価を新設する。リハビリテーション総合計画評価料 (新) 入院時訪問指導加算１５０点（入院中１回）. ［算定要件］ ① 当該病棟への入院前７日以内又は入院後７日以内の訪問に限る。 ② 回復期リハビリテーション病棟入院料を算定する患者に対して、医師、看護師、理学療法士、作業療法士又は言語聴覚士の少なくとも１名以上が、必要に応じて社会福祉士、介護支援専門員、介護福祉士等と協力して、退院後生活する自宅等を訪問し、住環境等の情報収集及び評価を行った上で、リハビリテーション総合実施計画を作成した場合に算定する。. 平成26年度診療報酬改定. 在宅医療を担う医療機関の確保と質の高い在宅医療機能強化型訪問看護ステーションの評価①  在宅医療を推進するために機能の高い訪問看護ステーションの評価を行う。現行. 改定後 1 月の初日の訪問の場合. 1 月の初日の訪問の場合 7,300円 2 月の2日目以降の訪問の場合（1日につき） 2,950円. （新）イ機能強化型訪問看護管理療養費１ 12,400円（新）ロ機能強化型訪問看護管理療養費2. 9,400円. （改）イ又はロ以外の場合. 7,400円. 2 月の2日目以降の訪問の場合（1日につき）（改） 2,980円［算定要件］機能強化型訪問看護管理療養費１ ① 常勤看護職員７人以上（サテライトに配置している看護職員も含む） ② 24時間対応体制加算の届出を行っていること。 ③ 訪問看護ターミナルケア療養費又はターミナルケア加算の算定数が年に合計２０回以上。 ④ 特掲診療料の施設基準等の別表第７に該当する利用者が月に１０人以上。 ⑤ 指定訪問看護事業所と居宅介護支援事業所が同一敷地内に設置され、かつ、当該訪問看護事業所の介護サービス計画又は介護予防サービス計画の作成が必要な利用者のうち、特に医療的な管理が必要な利用者1割程度について、当該居宅介護支援事業所により介護サービス計画又は介護予防サービス計画を作成していること。 ⑥ 休日、祝日等も含め計画的な指定訪問看護を行うこと。 ⑦ 地域住民等に対する情報提供や相談、人材育成のための研修を実施していることが望ましい。機能強化型訪問看護管理療養費２ ① 常勤看護職員５人以上（サテライトに配置している看護職員も含む） ② 24時間対応体制加算の届出を行っていること。 ③ 訪問看護ターミナルケア療養費又はターミナルケア加算の算定数が年に合計１５回以上。 ④ 特掲診療料の施設基準等の別表第７に該当する利用者が月に７人以上。 ⑤ 上記の⑤、⑥、⑦を満たすものであること。. 15.

(26) 平成26年度診療報酬改定. 在宅医療を担う医療機関の確保と質の高い在宅医療. 機能強化型訪問看護ステーションの評価② . 在宅医療を推進するため、24時間対応、ターミナルケア、重症度の高い患者の受け入れ、居宅介護支援事業所の設置等、機能の高い訪問看護ステーションを評価する。常勤看護職員ターミナルケア. 機能強化型訪問看護管理療養費1： 7人以上機能強化型訪問看護管理療養費2：5人以上. 24時間対応（24時間対応体制加算の届出）. （ターミナルケア療養費、ターミナルケア加算の算定数の合計）. 機能強化型訪問看護管理費1：20以上/年機能強化型訪問看護管理費2：15以上/年. 訪問看護ステーション. 重症度の高い患者の受け入れ. 指定居宅介護⽀援事業所. 休日・祝日等も含めた計画的な訪問看護の実施. （別表７※の利用者数）機能強化型訪問看護管理費1：10人以上/月機能強化型訪問看護管理費2：7人以上/月. 連携同⼀敷地内. ケアマネジャー. 居宅介護支援事業所の設置（同一敷地内）. 看護職員. 〇訪問看護ステーションの、特に医療的な管理が必要な利⽤者について、適切なタイミングで医療保険・介護保険の訪問看護が提供できる。〇ケアマネ事業所の利⽤者について、医療が必要となった際、ステーション看護師への相談や連携がよりスムーズに⾏える。. （介護サービス計画、介護予防サービス計画の作成が必要な利用者のうち、1割程度の計画を作成）. 情報提供・相談・人材育成地域住民等に対する情報提供や相談、人材育成のための研修の実施. ※特掲診療料の施設基準等・別表第７に掲げる疾病等末期の悪性腫瘍、多発性硬化症、重症筋無力症、スモン、筋萎縮性側索硬化症、脊髄小脳変性症、ハンチントン病、進行性筋ジストロフィー症、パーキンソン病関連疾患（進行性核上性麻痺、大脳皮質基底核変性症及びパーキンソン病（ホーエン・ヤールの重症度分類がステージ三以上であって生活機能障害度が Ⅱ度又はⅢ度のものに限る）、多系統萎縮症（線条体黒質変性症、オリーブ橋小脳萎縮症及びシャイ・ドレーガー症候群）、プリオン病、亜急性硬化性全脳炎、ライソゾーム病、副腎白質ジストロフィー、脊髄性筋萎縮症、球脊髄性筋萎縮症、慢性炎症性脱髄性多発神経炎、後天性免疫不全症候群、頸髄損傷、人工呼吸器を使用している状態. 平成26年度診療報酬改定. 在宅医療を担う医療機関の確保と質の高い在宅医療在宅医療の適正化① 在宅医療を担う医療機関の量的確保とともに、質の高い在宅医療を提供していくために、保険診療の運用上、不適切と考えられる事例への対策を進める。  在宅時医学総合管理料（在総管）、特定施設入居時等医学総合管理料（特医総管）について、同一建物における複数訪問時の点数を新設し、評価を適正化するとともに、在支診・病以外の評価を引き上げる。区分. 機能強化型在支診・病. 病床. 病床有. 在支診・病. 病床無. それ以外. －. －. 処方せん有. 処方せん無. 処方せん有. 処方せん無. 処方せん有. 処方せん無. 処方せん有. 処方せん無. 在総管. 5,000点. 5,300点. 4,600点. 4,900点. 4,200点. 4,500点. 2,200点. 2,500点. 特医総管. 3,600点. 3,900点. 3,300点. 3,600点. 3,000点. 3,300点. 1,500点. 1,800点. 処方せん. 区分. 機能強化型在支診・病. 病床. 病床有. 処方せん在総管. 特医総管. 在支診・病. 病床無. それ以外. －. －. 処方せん有. 処方せん無. 処方せん有. 処方せん無. 処方せん有. 処方せん無. 処方せん有. 処方せん無. 同一. 1,200点. 1,500点. 1,100点. 1,400点. 1,000点. 1,300点. 760点. 1060点. 同一以外. 5,000点. 5,300点. 4,600点. 4,900点. 4,200点. 4,500点. 3,150点. 3,450点. 同一. 870点. 1,170点. 800点. 1,100点. 720点. 1,020点. 540点. 840点. 同一以外. 3,600点. 3,900点. 3,300点. 3,600点. 3,000点. 3,300点. 2,250点. 2,550点. 16.

(27) 平成26年度診療報酬改定. 在宅医療を担う医療機関の確保と質の高い在宅医療在宅医療の適正化②  保険医療機関等が経済的誘引による患者紹介を受けることを禁止する。  訪問診療料の要件を厳格化するとともに、同一建物における評価を引き下げる。【現行】. 【改定後】. 訪問診療料１（同一建物以外）. ８３０点. 訪問診療料１（同一建物以外）. ８３３点. 訪問診療料２（特定施設等）. ４００点. 訪問診療料２（特定施設等）. ２０３点. 訪問診療料２（上記以外の同一建物）. ２００点. 訪問診療料２（上記以外の同一建物）. １０３点. ※同一建物居住者であっても、医師が同一日に一人しか診療しない場合は、同一建物以外の点数（833点）を算定する. [算定要件] ① 同一建物の場合の訪問診療料（在総管、特医総管）を算定した場合は、訪問診療を行った日における、当該医師の在宅患者診療時間、診療場所及び診療人数等について記録し、診療報酬明細書に添付すること。 ② 訪問診療を行うことについて、患者の同意を得ること。 ③ 訪問診療が必要な理由を記載すること。 ④ 同一建物の複数訪問であっても、下記の患者については、患者数としてカウントを行わない。１）往診を実施した患者２）末期の悪性腫瘍の患者と診断された後、訪問診療を行い始めた日から60日以内の間３）死亡日からさかのぼって30日以内の患者 ⑤ 特定施設、グループホーム等においては、同一建物で同一日に算定する患者のカウントについて、医療機関単位でなく医師単位（ただし、医師3人までに限る。）とする。. 平成26年度診療報酬改定. 在宅時医学総合管理料（在総管）、特定施設入居時等医学総合管理料（特医総管）の算定要件等について同一建物の場合を算定する基準について  同一建物における管理料（在総管、特医総管）の減額は、月１回以上、訪問診療料の「同一建物以外の場合」（833点）を算定した場合は行わない。（例） 1回目：訪問診療料（同一建物以外の場合） 2回目：訪問診療料（同一建物の場合） → 同一建物以外の管理料（在総管・特医総管）を算定 1回目：訪問診療料（同一建物の場合） 2回目：訪問診療料（同一建物の場合）. → 同一建物の管理料（在総管・特医総管）を算定.  同一患家等において、２人以上の同一世帯の夫婦等の診察をした場合については、管理料（在総管、特医総管）の減額は行わない。 ※ 夫婦等が共に訪問診療の対象である場合に限る。 ※ 訪問診療料の取扱いについては現行通り。（一人目は訪問診療料（同一建物以外）833点、二人目は初・再診料等。）.  在総管、特医総管は、訪問診療料を月2回以上算定した場合のみ算定できることとする。その他 • 外来受診可能な患者は、訪問診療料、在総管又は特医総管等の在宅医療に係る費用の対象ではないが、外来受診時に「地域包括診療料」「地域包括診療加算」が算定可能である。 • サ高住等の施設の医師確保は、施設と医師会等が連携して行う。. 17.

(28) ３．医療介護総合確保推進法案. 地域における医療及び介護の総合的な確保を推進するための関係法律の整備等に関する法律案の概要趣旨持続可能な社会保障制度の確立を図るための改革の推進に関する法律に基づく措置として、効率的かつ質の高い医療提供体制を構築するとともに、地域包括ケアシステムを構築することを通じ、地域における医療及び介護の総合的な確保を推進するため、医療法、介護保険法等の関係法律について所要の整備等を行う。概要１．新たな基金の創設と医療・介護の連携強化（地域介護施設整備促進法等関係） ①都道府県の事業計画に記載した医療・介護の事業（病床の機能分化・連携、在宅医療・介護の推進等）のため、消費税増収分を活用した新たな基金を都道府県に設置 ②医療と介護の連携を強化するため、厚生労働大臣が基本的な方針を策定２．地域における効率的かつ効果的な医療提供体制の確保（医療法関係） ①医療機関が都道府県知事に病床の医療機能（高度急性期、急性期、回復期、慢性期）等を報告し、都道府県は、それをもとに地域医療構想（ビジョン）（地域の医療提供体制の将来のあるべき姿）を医療計画において策定 ②医師確保支援を行う地域医療支援センターの機能を法律に位置付け３．地域包括ケアシステムの構築と費用負担の公平化（介護保険法関係） ①在宅医療・介護連携の推進などの地域支援事業の充実とあわせ、予防給付(訪問介護・通所介護)を地域支援事業に移行し、多様化 ※地域支援事業：介護保険財源で市町村が取り組む事業 ②特別養護老人ホームについて、在宅での生活が困難な中重度の要介護者を支える機能に重点化 ③低所得者の保険料軽減を拡充 ④一定以上の所得のある利用者の自己負担を２割へ引上げ（ただし、一般の世帯の月額上限は据え置き） ⑤低所得の施設利用者の食費・居住費を補填する「補足給付」の要件に資産などを追加４．その他 ①診療の補助のうちの特定行為を明確化し、それを手順書により行う看護師の研修制度を新設 ②医療事故に係る調査の仕組みを位置づけ ③医療法人社団と医療法人財団の合併、持分なし医療法人への移行促進策を措置 ④介護人材確保対策の検討（介護福祉士の資格取得方法見直しの施行時期を27年度から28年度に延期）. 施行期日（予定）公布日。ただし、医療法関係は平成26年10月以降、介護保険法関係は平成27年４月以降など、順次施行。. 18.

(29) 病床機能報告制度と地域医療構想（ビジョン）の策定 ○ 病床機能報告制度（平成26年度～）医療機関が、その有する病床において担っている医療機能の現状と今後の方向を選択し、病棟単位で、都道府県に報告する制度を設け、医療機関の自主的な取組みを進める。 ○ 地域医療構想（ビジョン）の策定（平成27年度～）都道府県は、地域の医療需要の将来推計や報告された情報等を活用して、二次医療圏等ごとの各医療機能の将来の必要量を含め、その地域にふさわしいバランスのとれた医療機能の分化と連携を適切に推進するための地域医療のビジョンを策定し、医療計画に新たに盛り込み、さらなる機能分化を推進。国は、都道府県における地域医療構想（ビジョン）策定のためのガイドラインを策定する（平成26年度～）。（地域医療構想（ビジョン）の内容）医療機関. （A病棟）急性期機能（機能が見えにくい）. 医療機能を自主的に選択. １．２０２５年の医療需要入院・外来別・疾患別患者数. （B病棟）回復期機能（C病棟）慢性期機能. 等. ２．２０２５年に目指すべき医療提供体制・二次医療圏等（在宅医療・地域包括ケアについては市町村）ごとの医療機能別の必要量. 都道府県. 医療機能の現状と今後の方向を報告. ３．目指すべき医療提供体制を実現するための施策例）医療機能の分化・連携を進めるための施設設備、医療従事者の確保・養成等. 医療機能の報告等を活用し、地域医療構想（ビジョン）を策定し、更なる機能分化を推進. 医療機能の分化・連携に係る取組みの流れについて ○ 病床機能報告制度の運用開始、地域医療構想（ビジョン）の策定及び都道府県の役割の強化等を含めた医療機能分化・連携に係る取組みの流れを整理すると、以下のようになると考えられる。【病床機能報告制度の運用開始】（平成26年度～）・医療機関が担っている医療機能を都道府県に報告（※）. 【地域医療構想（ビジョン）の策定】（平成27年度～）・都道府県において地域医療構想（ビジョン）の策定。・地域の医療需要の将来推計や病床機能報告制度等により医療機関から報告された情報等を活用し、二次医療圏等ごとに、各医療機能の必要量（２０２５年時点）等を含む地域の医療提供体制の将来の目指すべき姿を示す。. 【医療機関による自主的な機能分化・連携の推進】・医療機能の現状と、地域ごとの将来の医療需要と各医療機能の必要量が明らかになったことにより、将来の必要量の達成を目指して、医療機関の自主的な取組みと医療機関相互の協議により機能分化・連携を推進. ※ 報告の基準は、当初は「定性的な基準」であるが、報告内容を分析して、今後、「定量的な基準」を定める。. 現行の医療法の規定により、案の作成時に、診療又は調剤の学識経験者の団体の意見を聴く。現行の医療法の規定により、策定時に医療審議会及び市町村の意見を聴く ※意見聴取の対象に、保険者協議会を追加。. 診療報酬と新たな財政支援の仕組みによる機能分化・連携の支援【都道府県の役割の強化】 ○ 医療機関や医療保険者等の関係者が参画し、個々の医療機関の地域における機能分化・連携について協議する「協議の場」の設置 ○ 医療と介護の一体的推進のための医療計画の役割強化（介護保険の計画との一体的な策定）. 機能分化・連携を実効的に推進. 19.

(30) 地域医療⽀援センターについて ○. 都道府県が、キャリア形成支援と一体となって医師不足の医療機関の医師確保の支援等を行う地域医療支援センターの機能を医療法上位置づけ。. ※ 都道府県を事業主体として平成23年度から設置し、運営費に対する補助を実施（平成25年度予算9.6億円、30カ所平成26年度政府予算案（新たな財政支援制度）公費904億円の内数） ※ 平成23年度以降、30道府県で合計1,069名の医師を各道府県内の医療機関へあっせん・派遣をするなどの実績を上げている。（平成25年７月末時点）地域医療支援センターの目的と体制・都道府県が責任を持って医師の地域偏在の解消に取組むコントロールタワーの確立。・地域枠医師や地域医療支援センター自らが確保した医師などを活用しながら、キャリア形成支援と一体的に、地域の医師不足病院の医師確保を支援。・専任の実働部隊として、喫緊の課題である医師の地域偏在解消に取組む。・設置場所：都道府県庁、大学病院、都道府県立病院、医師会等. 地域医療支援センターの役割・都道府県内の医師不足の状況を個々の病院レベルで分析し、優先的に支援すべき医療機関を判断。医師のキャリア形成上の不安を解消しながら、大学などの関係者と地域医療対策協議会などにおいて調整の上、地域の医師不足病院の医師確保を支援。・医師を受入れる医療機関に対し、医師が意欲を持って着任可能な環境作りを指導・支援。また、公的補助金決定にも参画。. 医学部⼊学定員の年次推移 ○医学部の⼊学定員を、過去最⼤規模まで増員。（⼈）. （平成19年度7,625⼈→平成26年度9,069⼈（計1,444⼈増））平成26年度 9,041→9,069⼈【28⼈増】. 10,000. 8,280⼈（昭和56〜59年度）. 9,000. 8,000. 7,000. 7,625⼈ (平成15〜19年度). 昭和57年閣議決定. 6,000. 8,991 8,923 8,846 8,486 7,793. 「医師については全体として過剰を招かないように配慮」. 5,000. 4,000. 3,000. 昭和48年閣議決定. 2,000. 「無医⼤県解消構想」. 1,000. 0 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 元 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26. 平成. 昭和. 20.

(31) 地域の医師確保を⽬的とした都道府県地域枠（概要）. ○【地域枠】（平成22年度より医学部定員増）〈１〉大学医学部が設定する「地域医療等に従事する明確な意思をもった学生の選抜枠」〈２〉都道府県が設定する奨学金の受給が要件 ※入試時に選抜枠を設定せず、入学後に学生を選抜する場合もあり ※学生の出身地にとらわれず、全国から募集する場合もあり. 奨学⾦の例. 医学教育（６年間）. ※貸与額及び返還免除要件については、各都道府県がその実情に応じて、独自に設定。. １．貸与額 ○月額１０～１５万円 ※入学金等や授業料など別途支給の場合あり ○６年間で概ね１２００万円前後 ※私立大学医学生等には、別途加算の場合あり（参考）全学部平均の学生の生活費（授業料含む）は. 国公立大学で約１４０万/年、私立大学で約２００万/年出典（独）日本学生支援機構学生生活調査（平成２０年度）. ２．返還免除要件 ○医師免許取得後、下記のような条件で医師として貸与期間の概ね1.5倍（９年間）の期間従事した場合、奨学金の返還が免除される。１．都道府県内の特定の地域や医療機関（公的病院、都道府県立病院、市町村立病院、へき地診療所等）. ２．指定された特定の診療科（産婦人科・小児科等の医師不足診療科）・平成22年度地域枠入学定員（313名）→平成28年に卒業見込み・平成23年度地域枠入学定員（372名）→平成29年に卒業見込み. 平成28年度以降、新たな・平成24年度地域枠入学定員（437名）→平成30年に卒業見込み医師として地域医療等へ貢献：・平成25年度地域枠入学定員（476名）→平成31年に卒業見込み・平成26年度地域枠入学定員（500名）→平成32年に卒業見込み. 看護職員の確保のための施策について ○. 都道府県ナースセンターが中心となって、看護職員の復職支援の強化を図るため・. 看護師等免許保持者について一定の情報の届出制度を創設し、離職者の把握を徹底。. ・. ナースセンターが、離職後も一定の「つながり」を確保し、求職者になる前の段階から効果的・総合的な支援を実施できるようナースセンターの業務を充実・改善。. ・. 支援体制を強化するための委託制度やその前提となる守秘義務規定等関連規定を整備。. ナースセンター病院届出データベース. 「届出」について⼀定範囲で努⼒義務化. ○メール等による情報提供など「求職者」になる前の段階からの総合的な支援 ○就職斡旋と復職研修の一体的実施など「ニーズに合ったきめ細やかな対応」 ○ハローワークや地域の医療機関との連携等の支援体制強化. 総合的な復職⽀援、潜在化予防. 21. 円滑な復職. ナースセンターの提供サービスの充実・改善. 離職. ⾃宅等.

「日本介護支援専門員協会 在宅介護・医療推進研修会「在宅医療と介護保険サービスの関係と患者・利用者の在宅ケア」」

「日本介護支援専門員協会在宅介護・医療推進研修会「在宅医療と介護保険サービスの関係と患者・利用者の在宅ケア」」