「在宅医療が未開発の地域でのネットワークづくり」

全文

(1)勇美記念財団在宅医療助成. 報告書 2012 年度（前期）指定公募③. 在宅医療が未開発の地域でのネットワークづくり. 地域かかりつけ医師による訪問診療を補完する在宅療養支援診療所とのネットワークづくりの研究的実践. 羊蹄医師会. 中川. 明子. 前沢. 政次.

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(3) ◆ 研究の背景・目的わが国は団塊の世代（昭和 22 年～24 年生まれ）が高齢者の仲間入りをしつつあり、これから 10 数年で多死化時代を迎える。国などはそれを 2025 年問題ととらえ、その対策をどうするか頭を悩ませている。在宅医療の充実や地域包括ケアシステムの構築が提案されている解決策の主たるものであるが、これらの実現には地域のサービス資源や住民の医療文化に大きく左右される。特に北海道の過疎地は地域の保健・医療・福祉資源も少なく、都市部とも距離が遠く、民間のサービスは不採算となりやすいため地域ケアシステム構築には困難が多い。このたび、在宅医療推進勇美記念財団から研究補助を受け、郡市医師会の単位でネットワークづくりの可能性を探る目的で研究的実践を行ったので報告する。. ◆ 方法１．医師会員の意見聴取を行った２．保健・医療・福祉に従事する職員向けの研修会を実施した３．住民向けの講演会を実施した４．今後のネットワークのあり方を検討した. ◆ 結果１．医師会員からの意見聴取在宅医療に対する医師の姿勢はさまざまであった。必要性を実感していない者、必要性を感じていても実際には在宅医療には従事しない者、福祉施設を中心に訪問診療や看取りを含めた緊急往診を行っている者、24 時間ではないが可能な範囲で在宅医療を実施している者、在宅療養支援診療所として 24 時間対応している者である。これまで医師同士のネットワークは入院が必要になった場合に二次病院に依頼する形が主であった。二次病院を退院してから在宅へという形は困難な場合が多い状況であった。患者の多くは療養型病院に転院していた。患者が在宅を望んでもほとんどの家族が福祉施設あるいは療養型病院への入所を要望している。在宅介護サービスの乏しさもその方向に拍車をかけてきた。介護支援専門員は福祉施設や療養型病棟を探す施設斡旋業のような業務に片寄りがちであった。こうしたなかで訪問看護はかなり奮闘している状況であった。.

(4) ２．保健医療福祉に従事する職員向けの研修会羊蹄山麓に属する７町村の役場担当課、社会福祉協議会、地域包括支援センター、特別養護老人ホーム、介護老人保健施設、養護老人ホーム、医師会員診療所、病院の職員向けに、次のような在宅高齢者医療に必要な知識・技術を習得する研修会を行った。（１）「来たるべき多死化時代に備えてーすべての人に緩和ケアをー」岡本拓也氏（洞仁会洞爺温泉病院ホスピス緩和ケアホスピス長）（２）「食べたいという患者の思いを実現するための取り組み～AHN 導入に対するチームでの関わり～」上杉梨沙氏（洞仁会洞爺温泉病院管理栄養士）（３）「老年期における栄養補給のあり方とは？～本人・家族の意思尊重と倫理的配慮～」中谷玲二氏（洞仁会洞爺温泉病院理事長）（４）「おむつゼロ作戦～排泄ケアについて考える～」吉谷敬氏（江別地域複合型ライフケアセンター夢あかり施設長）安井祐美子氏（江別地域複合型ライフケアセンター夢あかり看護課長）伊藤俊一氏（江別地域複合型ライフケアセンター夢あかり介護係長）（５）事例検討「施設・在宅での転倒事例」新津ふみ子氏（特定非営利活動法人メイアイヘルプユー代表理事）鳥海房枝氏（東京都北区特別養護老人ホーム清水坂あじさい荘総合ケアアドバイザー）（６）「安心して暮らせる地域包括ケア～香川シームレスケア研究会の活動を通して～」大原昌樹氏（香川県綾川町国民健康保険陶病院院長香川シームレス研究会代表）（７）視察研修「介護老人福祉施設夢あかり」吉谷敬氏（江別地域複合型ライフケアセンター夢あかり施設長）. ３．住民向けの講演会（１）「地域に“寄りそ医”２０年～地域住民と診療所医師の強くて温かい絆の物語～」中村伸一氏（福井県国民健康保険名田庄診療所所長）（２）「最期まで自宅で暮らす」鶴岡浩樹氏（栃木県下野市つるかめ診療所. 所長）. （３）「住み慣れたこの土地で、この家で最後まで暮らす～自分でできる介護予防～」大田仁史氏（茨城県立健康プラザ管理者）.

(5) ４．今後のネットワークのあり方の検討各研修機会や地域ケア会議等で検討した結果は考察のなかで記述した。. ◆ 考察１．医師の変化在宅療養支援診療所は羊蹄山麓の東側に位置する。二次医療を担う病院は北側にある。そのため東南部は二次医療病院まで約 30 ㎞の距離があるため、ここでのネットワークづくりが比較的容易に取り組めた。二次病院が医師不足のこともあり、在宅ー介護老人保健施設ー有床在宅療養支援診療所―在宅、在宅ー介護老人福祉施設ー有床在宅療養支援診療所などの連携が可能になった。ただ福祉サービスは不十分であるため、長期に在宅で過ごすことにはまだ課題が残されている。医師も在宅療養支援診療所から、他の診療所への医師派遣や留守番などで在宅をサポートしていく形が望ましいが、医師間および診療所間ネットワークづくりは今後の課題である。. ２．各施設スタッフの変化量質ともに充実した研修会を開催することができて、介護・看護スタッフは高齢者ケア、在宅ケア、認知症ケアに対する自分の役割を明確にすることができた。たとえば、十分な量の水分摂取が認知機能の悪化；を予防すること、転倒予防には身体面だけでなく、意欲の問題や薬剤、さらにリハビリテーションの視点を取り入れることが重要であることなどである。養護老人ホームでは看護職が次々退職していたが、夜間休日のオンコールによる看護職の呼び出しを廃止した。医学的な問題が生じた場合、介護職が直接在宅療養支援診療所に連絡を入れ、看護師が助言できるような体制とした。その結果、看護師の新規採用に多数の看護師が応募するようになった。地域包括支援センターが中心になって、症例検討、サービス内容の検討、新たなサービスの創設などに関する討議ができるようになった。また、地域ケア会議を三層構造にすることができた。現場を持っている実務者レベル、中堅管理職が集まる管理者レベル、そしてトップが集まる代表者レベルの会議である。 8 月末現在、土曜日・日曜日の在宅福祉サービスの拡充、グループホームのケア改善、在宅療養支援診療所の救急対応などに関して解決に向け議論されている。さらに羊蹄地域ケアネットワーク研究会が二次病院地域連携室をはじめとする医療施設、福祉施設、各町村地域包括支援センターのスタッフが一堂に会して平成 25 年 8 月に発足できたことは喜ばしいことである。この研究会が現在計画していることは ①各医療・福祉施設の役割、能力を一覧できる冊子を作成する。.

(6) ②定期的にテーマ別学習会、症例検討会を開催する。 ③各施設の不足している能力（たとえば感染予防や褥瘡予防など、あるいは医療的な処置など）があれば、技術習得のための研修会を開催する。などである。３．住民の変化住民の間では医師は往診や訪問診療をしないものという考えが強く残っている土地柄であった。しかし、高齢者本人は自宅で過ごしたいが家族が施設を望んでいる例も明らかになって、本人の意思を尊重してスタッフが在宅ケアに向けての条件整備をするようになった。家族もまだ少数ではあるが、高齢者本人の希望に添いたいという方も増加しつつある。また、知恵ある長寿者はエンディングノートのようなものを書き始めるようになった。特に病気が重くなった際に、どこでどのようなケアを受け、最期を送りたいかについて自分の考えをまとめ始めたのである。しかし、認知症の人が安心して散歩のできる町づくりをめざしているが、認知症に関する一般の方々の理解と協力体制はまだまだできていない。. ４．行政の変化役場の担当課などが地域ケア会議運営への支援をするようになった。介護保険に関しては広域連合となっているが、各町村の自助努力が見える形になっていないので、サービス改善が可視化できるようにしていくことになった。住民の中には友人が福祉施設へ入所したなどの理由で、施設への依存度が高くなる者が増加しつつあるため、高齢者向けの町営住住宅整備や経費老人ホームの設置などを検討するようになった。. ◆ 研究の限界在宅医療に対する医師会としての取り組みを期待したが、1 年という期間ではわずかな進展しか認められなかった。今後長期にわたる取り組みが必要である。ネットワークづくりに関しては在宅療養支援診療所が有床であるため、かかりつけ医からの入院紹介、退院後の在宅ケアへの橋渡し作業が着々と進められている。. ◆ 謝辞この研究的実践に関して在宅医療推進勇美財団から多額の補助をいただいた。確実な成果が明らかになるにはまだ時間を要するが、重要な一歩を踏み出すことができたことに心から感謝したい。.

(7) ◆ 感想緻密な研究はできませんでしたが、日本におけるその道の第一人者を講師として招いての研修はスタッフに勇気と熱意を与えてくれました。3 年後、5 年後に実りが生まれると信じております。そのきっかけづくりができましたのは勇美記念財団のおかげと感謝しております。在宅医療の推進には大きな壁を持つ地域ではありますが、行政、住民、医療福祉サービス機関が自らの活動を振り返る良い機会となったことも確かなことであります。.

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(9) 2012/12/4. 日中おむつゼロまでの道のり北海道江別市社会福祉法人北叡会江別地域複合型ライフケアセンター夢あかり. 発表者伊藤俊一. （介護福祉士）. 社会福祉法人北叡会江別地域複合型ライフケアセンター夢あかり. 入居者定員数. ８０人. 入居者平均年齢. ８５．２歳. 職員数. 9３人. 職員数内訳. 介護職６３名看護職５名. 併設施設・事業. 短期入所生活介護（10床）デイサービスセンター夢美はな（定員20名）. 1.

(10) 2012/12/4. 夢あかり開設当初からの取り組み ①水分・食事・排泄・運動の基本ケアの学習会の開催入居者の自立性を高めるための知識の習得. ②業務の中心を水分摂取に開設時から目標水分摂取量１５００ｍｌ以上に設定. ③歩行の取り組み日常生活上での歩行は介護職が中心に行う. 開設当初のおむつ使用率・その他状況. 時期. おむつ使用者日中１８名. 夜間２５名. ２２．５％. ３１．２％. 平成２３年７月. 平均水分摂取量. 常食率. １１８０ｍｌ. ４１．５％. 基本ケアの学習会を開催・知識を増やしているものの現状としてはおむつゼロには程遠い状況であったまた, 水分摂取量が向上しないケースもあった. 2.

(11) 2012/12/4. 水分摂取不良・覚醒低下ケースへの対応. ケース１男性要介護５自立度Ｂ２認知度 Ⅱａ疾病脳梗塞前立腺肥大ぜんそくＣ型肝炎. ・食事・水分摂取時にむせがあり，水分摂取量にむらがある・後方へ体がのけ反り，顎が上がってしまう・平均水分摂取量１３００ｍｌ・日中覚醒レベル低下・夜間不眠傾向・立位可も持続性なく，すぐ腰砕けの状態. 水分摂取不良・覚醒低下ケースへの対応. 覚醒へ影響する座位姿勢を整えた. １）座位訓練として車椅子のフィティングを合わせる. ２）座位崩れが起こらないよう，バスタオルや枕を使用した姿勢の矯正を行う. ３）食事・水分摂取時は必ず足底を床につける. ４）離床・臥床・日課のケアプランを作成し疲労軽減を図る. 3.

(12) 2012/12/4. 水分摂取不良・覚醒低下ケースへの対応取り組み後・平均水分摂取量１５６２ｍｌ. ・食事や水分摂取時のむせが大きく軽減. ・日中覚醒良好，職員との会話も成立. ・夜間いびきを立てて良眠する. ・立位安定し職員１名でトイレ誘導可能となる. ・排便がほぼ毎日出るようになる. 水分摂取不良・覚醒低下ケースへの対応ケース２女性要介護５自立度Ｂ２認知度 Ⅲａ主たる病名パーキンソン症候群認知症. 平均水分摂取量１１００ｍｌ平均摂取ｋｃaｌ１１２５ｋｃaｌ終日覚醒レベル低下昼夜おむつ使用ほとんど失禁. 4.

(13) 2012/12/4. 水分摂取不良・覚醒低下ケースへの対応. 文書や写真を用いて座位姿勢の統一，ケアの統一を図る平均水分摂取量１５５０ｍｌ平均摂取ｋｃaｌ. １４４０ｋｃaｌ. 覚醒向上し発語生まれるトイレでの座位が崩れる事なく可能に。おむつが外れる日中トイレにて失禁なく排泄できる事も出てくる. 前述２ケースの共通点. １）座位姿勢の大切さベッド臥床状態 → 椅子又は車椅子. ・ベッドに臥床した状態では，覚醒は向上しない・離床することにより，全身の筋肉が活動し覚醒へも影響する・座位姿勢が悪ければ，離床しても覚醒は向上しない・正しい座位姿勢をとる事で，むせが少ない状況に（咀嚼嚥下）. さらに水分摂取量が向上し，覚醒レベルも比例して向上覚醒が向上することによる，その他状態が改善する. 5.

(14) 2012/12/4. 前述２ケースの共通点２）ケアの統一の大切さ不規則勤務の介護職 → 毎日同じ職員が関わるわけではない人や日によりケアが異なってしまう専門性の欠如，介護職の社会的地位. 水分や排泄，運動，離臥床など対象者の自立性を向上させるために誰もが同様に実践できる，的を捉えたケアプラン. 対象者の状態改善，自立性の向上が早い. 開設時からのおむつ使用率・その他状況の変化. 時期. おむつ使用者日中１８名. 夜間２５名. ２２．５％日中１２名. ３１．２％夜間２１名. １５％. ２６．２％. 平成２３年７月. 平成２３年９月. 日中７名. 常食率. １１８０ｍｌ. ４１．５％. １２６８ｍｌ. ４５％. １３７７ｍｌ. ５１．２％. 夜間１６名. 平成２４年２月８．７％. 平均水分摂取量. ２０％. 日中おむつ使用１割をきるが，その後が停滞する. 6.

(15) 2012/12/4. さらなる自立性の向上を目指す. 委員会を発足させ、更に自立に特化した関わりをする４５項目からなる詳細なアセスメントを毎月全入居者からとり、自立を目指した事例検討を行う. 毎月ユニットそれぞれの取り組みの報告をとる事で職員間の競争意識が生まれてくる. 自立支援推進委員会の位置づけ事故対策委員会. 事務部会議. 保健衛生・褥瘡対策委員会. ソーシャルワーカー会議. 自立支援推進委員会. 身体拘束廃止委員会. 看護会議. リーダー会議. 行事委員会. 桜あかり. 路あかり. 防火管理委員会. 街あかり. 雪あかり. 月あかり. 星あかり. 虹あかり. 窓あかり. 華あかり. 夢美はな. 7.

(16) 2012/12/4. [アセスメント総括表]. 平成年月日年月. 様栄養量. 水分量. 日２．対象. 療養食１．必要なし. ｋｃａｌ. ｍｌ食事栄養量形態. １．常食２．常食外（）. ＢＭＩ. 個別アセスメント総括表活動量離床時間１．規則的. ２．日中不規則. ３．夜間不眠. 意識レベル. １．問題なし. ２．活動時以外低下. ３．終日低下. ａ． T杖. 屋外歩行１．自立移動. ３．Ｗ／Ｃ併用. ｂ．. ｃ．四点杖. シルバーカー. ２．見守り. 看護処置１．なし. 回数. ４．全Ｗ／Ｃ. 日／１回. ｆ．補助具なし. ４．全Ｗ／Ｃ. ５．行なわず. ｄ．歩行器ｅ．介助・つかまり. 下剤. １．なし. ｆ．補助具なし. 便意. ２．あり. ２．あり. ５．寝たきり. ｄ．歩行器ｅ．介助・つかまり. ３．Ｗ／Ｃ併用. ｂ．シルバーカーｃ．四点杖. ａ． T杖. 排便. ２．見守り. １．あり２．なし. ４．昼夜逆転. ２．あり（）. 屋内歩行１．自立移動. 運動体操. 回／ｗ. 生活リズム. 慢性疾患１．なし. チェックが１に近づくにつれて自立化される. 外出. 時間. １．あり. ２．なし. 場所. １．トイレ. ２．Ｐトイレ. ３．ベッド上. ４．. その他（）. 用具. １．布パンツ. ４．. その他（）. その他（）. ２．リハパン. ３．オムツ. 排便日. １．ほぼ等間隔. ２．不規則. 時間帯. １．ほぼ一定. ２．不定. 規則性. 日中排尿. 夜間排尿. 場所. １．トイレ. ２．Ｐトイレ. ３．ベッド上. ４．. 用具. １．布パンツ. ２．リハパン. ３．尿パッド. ４．オムツ. 回数. 回. 誘導. １．なし. ２．時間. ３．適宣失敗１．ほぼなし. 外出時の失禁. １．なし. ２．一部. ３．ほとんど失禁. 場所. 失禁. １．なし . ２．一部. ３．ほとんど失禁３．２／３以上. ２．１／２. 外出時間. 時間. １．トイレ. ２．Ｐトイレ. ３．ベッド上. ４．. １．布パンツ. ２．リハパン. ３．尿パッド. ４．オムツ. その他（）. 用具５．回数. 回. 失禁. 誘導. １．なし. むせ. １．なし. ２．あり（水分・固形物・両方）. むせの頻度. １．時々. ２．毎日. １．なし . ２．一部. ３．適宣失敗１．ほぼなし. ２．時間. その他（）. ３．ほとんど失禁３．２／３以上. ２．１／２. 胃ろう経管１．なし. ２．あり. ３．毎飲食時. ユニット毎の総括表入居者総括表桜あかり路あかり平成２４年 9月 7日現在. ※アセスメント総括表参照排便氏名. 要介護. 寝たきり度. 認知度. 既往歴. 水分量栄養量. 治療食食形態. 離床時間. ＢＭＩ. 運動体操. 生活リズム. 覚醒レベル. 慢性疾患. 日中排尿. B2. Ⅰ. 介助ＡＤＬ. 口腔ケア. 1 １，３ 2、３ 7. 2 ２、３ 1. 3. 2. 3 ３，４ 4. 3 ２，３ 1. 2. 1. 1. 1. 3. 2 １，４ 3 なし. 2. 4e. 4e. 1. 1. 1. 1 ２，４ 1. 1. 1 ２，３ 10. 2 ２，３ 1. 1. 2 １，３２，３ 3. 3 ２，３ 1. 2. 1. 1. 1. 3. 1 １，４ 3. 2. ２a. 2a. 1. 2. 1. 1. 1. 1. 1. 1. 4. 1. 2. 2. 2. 2. 2. 1. 1. 1. 1. 4. 3. 1. 4e. 4e. 2. 2. 2 1，3 1,3,4 2. 1. 1. 1,3. 6. 3 ２，３ 1. 3. 2 １，３３，４ 4. 3 ２，３ 1. 2. 1. 1. 1. 3. 4 １，４ 3. 6. 2. 4e. 4e. 4. 2. 1. 1 １，４ 2. 1. 1 １，3 7. 2 ２，３ 2. 2. 2 １，３１，４ 2. 2 ２，３ 2. 2. 1. 1. 2. 2. 4. 1,4. 3. 6. 2. 2d 2d. 1. 1. 1. 1 １，４ 1. 1. 1 １，3 10. 1. 1. 2. 2. 1 １，３ 7. 2. 2. 1. 2. 1. 1. 4. 1,4. 3 なし. 2. 3e. 4e. 4. 2. 1. 1. 2. 1. 1. 8. 2 ２，３ 2. 3. 2. 1 ３，４ 5. 2 ２，３ 1. 2. 1. 1. 1. 3. 4 １，４ 3. 1. 2. 4e. 4e. 2. 1. 1. 1 １，４ 2. 1. 1 １，３ 6. 1 ２，３ 1. 1. 2. 1 １，３ 2. 1 ２，３ 1. 1. 1. 1. 3. 1 １，４ 3. 1. 2. 2. 4e. 4e. 5. 2. 2 1，3 2,3,4 2. 1 1，3 ２，３ 6. 3. 2. 1. 3. 2. 3 ３，４ 3. 3. 2. 1. 1. 1. 1. 3. 4 １，４ 3. 3. 2. 2. 2f. 2f. 2. 1. 1 1，3 １，４ 1. 2 １，３１，３ 4. 1. 2. 1. 1. 2. 1 １，３ 2. 2. 2. 2. 1. 1. 1. 3. 2. 1. 2. 2.3. 1. 3. 2. 2. 3. 3. 2. 3. 2. 22.1 (8月）. 7. 0 なし 1. 右側頭～後頭葉脳梗塞（左片麻痺）、心房細動、糖尿病. 1560. 1166. 2. 1. 24.5 （8月）. 10. 1 なし２，３ 2. 2. 1186. 1435. 1. 1. 22.1 （8月）. 12. 0. 1. 3. 2. 1,725. 1006. 2. 1. 19.3 （8月）. 10. 0 なし 1. 1. 2. 2. 1775. 1445. 1. 2. 20.6. 12. 0 なし 1. 2. 2. 1412. 1198. 2. 1. 23.8. 5. 0. 1,3. 1. 2. 1455. 1100. 1. 2. 14.4. 15. 0 なし 1. 2. 1. 1340. 587. 1. 2. 17.6. 8. 2 なし 1. 2. 2. 2013. 1494. 1. 1. 27.2. 10. 0 なし 1. 2. 1508. 1334. 2. 1. 23.5. 15. 0 なし 1,2. 2. 1947. 1373. 1. 1. 25.6. 15. 1. 1940. 1199. 2. 2. 28.1. 9. 1. 2084. 1497. 1. 1. 26.1. 14. 1. 1828. 1488. 1. 1. 17.8. 11. 1. B2 Ⅲa. A2 Ⅱｂ. 4. B2 Ⅲa. 腿骨人工骨頭置換術、糖尿病恥・座骨骨折食道裂裂孔ヘ. 3. B1 Ⅲa. 左脳出血（右片麻痺）脳血管性認知症直腸炎. 3. B１ Ⅱa. 4. B1 Ⅲb. 4. B2 Ⅲa. 換術、後縦靭帯骨化症、多発性脳梗塞、胃がん. 5. C2 ⅠⅤ. 白内障うつ病認知症両変形性膝関節症. 認知症状. 口腔. 1 1，3 2,3,4 1. 1. 2. 介助ＩＡＤＬ. むせ頻度. 2. 1341. 4. 摂食嚥下. 2. 1678. 2. 2. 排便日時間帯. 場所用具回数失禁誘導失敗. 外出時間. 胃ろう経管. 4e. 右皮質内出血（左片麻痺・構音障害）大腸ポリープ、緑内障. 2. 外出時失敗. 4e. 回数下剤便意場所用具. 4. 夜間排尿. 看護処置屋内移動屋外移動. 外出場所用具回数失禁誘導失敗むせ. 義歯. 5. 転倒による右慢性硬膜下血腫、戦争にて右上肢障害2種3級、高血圧、腎結核、認知症. 歩行. 1. 1. 1. 1. 2. 1. 4. アルツハイマー型認知症右大. ルニア. 脳出血脳梗塞両膝変形性関節症高血圧症右手母子腱断裂. 歩行. 1. 3. 2. クモ膜下出血左前頭葉クリッピング（右片麻痺）脳血管性認知症症候性てんかん肺炎. 1,4. 1,3. 左大腿骨頚部骨折人工骨頭置. 高血圧腰椎椎間板ヘルニア. 心不全、高脂血症高血圧脳血管性認知症乳癌OPE後. 2. A2 Ⅲa. 4. B1 Ⅲb. 4. B2. 3. A２ Ⅱa. 下血腫、前立腺がん、両側変形性膝関節症、急性心筋梗塞、腰. 4. B2 Ⅲa. 胃癌認知症貧血甲状腺機能低下前立腺肥大症. 1,4. 3. 視床脳出血（右片麻痺）、高血. Ⅳ. 圧、神経因性膀胱、尿路感染症、認知症. 多発性脳梗塞、糖尿病、高血圧、神経因性膀胱、不安神経. 嚥下体操. 1. 1. 2. 2. 4e. 4e 3～４ 1. 1. 1. 1.4. 1. 1. 1.3. 1. 2. 2. 4e. 4e 1～3 2. 1. 1. 1.4. 1. 1. 1. 1.2. 2. 2. 3d. 4e. 1. 2. 1. 1. 1.4. 1. 2. 4. バルーン. 1. 1. 2. 2. 3d 3d. 3. 2. 1. 1. 1. 1. 2. 1. 1. 2. 2. 4e. 4e. 5. 2. 1. 1. 1.4. 2. 2. 1. 1.3. 7. 3. 3. 1. 1. 2水分. 1. 1. 1. 3. 1. 1.4. 3. 1. 4.3. 2. 3. 1. 1. 2両方. 1. 2. 1. 3. 1. 1.2.3.4. 3. 6. 1.3 2.3. 嚥下体操. 1.3 1.3 1～2 3. 症、腰椎変形性脊椎症、認知症左大腿骨頚部骨折整復術、硬膜歩行訓練嚥. 2. バルーン. 2水分. 1. 1. 1. 2.3. 4. 1.4. 3 なし. 7. 1. 1. 1. 1. 2. 1. 1. 3. 1. 3. 1. 1. 1. 1. 1. 1. 1. 1.4. 3. 1. 4. 2. 2.3. 2. 3. 2. 3. 1.3. 3. 3. 1. 1. 2両方. 1. 2. 1. 3. 4 1.3.4 3. 4. 下体操部脊柱管狭窄症、高血圧症歩行訓練嚥下体操. 4. B1 Ⅱb. 3. B1 Ⅲa. 2. A2 Ⅲa. 左大腿骨頚部骨折、糖尿病、高血圧症、ペースメーカー、骨粗鬆. 嚥下体操. 1769. 955. 2. 2. 14.8. 9. 1. 1968. 1434. 1. 1. 23.6. 10. 2. 1873. 1600. 2. 1. 23.4. 13. 2. 2007. 1198. 2. 2. 17.9. 15. 1. 1804. 1104. 2. 1. 21.9. 13. 2. 1583. 876. 2. 1. 21.2. 8 1～2. 1.3 1.2. 1.3 1.3. 症. 橋本病、脳血管性認知症、骨粗鬆症、高血圧症、糖尿病糖尿病、右放線冠脳梗塞（左片麻痺）、右内頚未破裂動脈瘤、. 嚥下体操. 1. 1. 2. 2. 2a. 3e. 1. 1. 1. 1. 1.4. 1. 1. 1. 1.3. 7. 1. 1. 1. 1. 2. 1. 1.3. 4. 1. 3. 1. 1. 1. 1. 1. 2. 4. 1.4. 3. 3. 1. 1. 2. 2. 2a. 4e. 1. 2. 1. 1. 2.4. 1. 1. 1. 2.3. 7. 1. 1. 1. 1. 2. 1. 2.3. 4. 2. 2.3. 2. 2固形. 1. 1. 1. 1. 1. 4. 3. 4. 1. 1. 2. 2. 4e. 4e. 2. 1. 1. 1. 1.4. 1. 1. 1. 1.3. 7. 2. 2. 2. 3. 2. 1.3 2.3. 3. 3. 1. 1. 1. 1. 1. 1. 3. 3. 1.4. 3. 5. 1. 1. 2. 2. 3e. 4e. 3. 2. 1. 1. 1.4. 1. 2. 1. 1.3 10. 1. 3. 1. 1. 2. 1. 2.3. 2. 2. 2.3. 2. 1. 1. 1. 1. 3. 2. 1.4. 3. 1. 2. 2. 4e. 4e. 1. 2. 1. 1. 1.4. 1. 1. 1. 1.3. 1. 3. 1. 1. 2. 1. 1.3. 3. 1. 3. 1. 1. 1. 1. 1. 3. 2. 1.4. 3 なし. 自主運動. 高血圧症、前立腺肥大症術後. 4. C1 Ⅱb. 両大腿骨人工骨頭置換術、多発性脳梗塞、ビンズワンガー病、両. 4. A2 Ⅲa. 直腸がん術後、高血圧症、左大腿骨頸部骨折、スチーブンジョン. 3. B1 Ⅱa. 慢性心不全(ペースメーカー)、慢性腎不全、発作性心房細胞、深. 嚥下体操. 極性うつ病、糖尿病. 嚥下体操 . ソン症候群. なし. 2.3 1.2. 6. 部静脈血栓症、高血圧症、. 8.

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(18) 2012/12/4. サービス担当者会議等検討シート. 各ニーズを他職種で共有. 援助計画が明確化. 再評価しやすい. 在宅復帰塾への参加基本ケアの知識を再強化. 水分食事排泄運動. １５００ｍｌの必要性常食の必要性下剤はずしの必要性歩行の効果,必要性. 毎回提出される宿題を通じて,入居者を自立させるための事例検討をする. 10.

(19) 2012/12/4. 夢あかりの職員の成熟１）多くの職員が在宅復帰塾を通して基本ケアの知識習得と介護職としての専門性を磨かれる. ２）座位姿勢の大切さを学ぶ. ３）介護職,専門職としてケアの統一がいかに重要かを学ぶ. 夢あかりの職員の意識改革，成熟. ケアの統一姿勢. 実践力. 基本ケア知識. 11.

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(23) 2012/12/4. 新設ならではの環境面への配慮. ・入居者がトイレへ出入りするために不自由がない開口幅や介助者が介助できるスペースの用意・トイレ内に手すりが、縦・横にあり→姿勢固定がしやすい・便座背面に背当の設置→トイレでの座位姿勢がとりやすい. 新設ならではの環境面への配慮・車椅子の種類 Eｘ）・３種類の座幅（３８ｃｍ４０ｃｍ４２ｃｍ）で背面，座面の張り調整ができる物・モジュラー型車椅子，ストレッチャーとしても使える車椅子. 15.

(24) 2012/12/4. 新設ならではの環境面への配慮・車椅子クッションや姿勢補正のための道具 Eｘ）ロホクッション・ FCフィット. FCフィット. ロホ・クッション. 御清聴ありがとうございました江別地域複合型ライフケアセンター夢あかり. 16.

(25) 2012/12/4. おむつ使用者，コストの経緯おむつ使用者の経緯時期. 日中おむつ使用者. 夜間おむつ使用者. 平成２３年９月. １２名. ２１名. 平成２４年２月. ７名. １６名. 平成２４年７月. ０名. １４名. コストパフォーマンス時期. コスト. 差額. 平成２３年９月. ３３９．６９３円. 平成２４年２月. ２６５．０１３円. －７４．６８０円. 平成２４年７月. ２２８．８２３円. －３６．１９０円. 17.

(26) 安心して暮らせる地域包括ケア～香川シームレスケア研究会の活動を通して～. 老健あやがわ老健あやがわ. 陶病院全景. すえ. 香川県・綾川町国民健康保険陶病院院長. 大原昌樹 [email protected].

(27) Sue Hospital ●. 綾川町人口25,000人高齢化率29%.

(28) 綾川町のの概要綾川町総面積：約110k㎡人口：25,249人高齢化率28.9％(県25.8％) 世帯数：9,337戸要介護(要支援)認定者数 1,551人(24年7月末状況) 高齢者のいる世帯比率： 53.3％(県41.7%) (22年国勢調査). 高齢者単身割合：17.7人 (県23.6人) (65歳以上人口100人当たり 22年国勢調査).

(29) 町内の町内の社会資源・病院・・・２（在宅療養支援病院１）・診療所・・・12 （在宅療養支援診療所３）・歯科医院・・・７・調剤薬局・・・12 ・居宅介護支援事業所・１３・訪問入浴・・・１・訪問看護ｽﾃｰｼｮﾝ・・・３・ショートステイ・・４・訪問ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ・・・４・デイケア・・・４・訪問介護事業所・・・８・デイサービス・・・４・老人保健施設・・・１・小規模多機能型・・１・特別養護老人ﾎｰﾑ・・・２・グループホーム・・２・地域包括支援ｾﾝﾀｰ・・１・有料老人ホーム・・２.

(30) 介護（認知症）予防サポーター. お話しボランティア. 老健あやがわ老健あやがわ. 平成１８年度から介護予防サポーターを兼ねて養成８ヵ月間かけて「なまびあい講座」を開催講義・グループワーク・見学約250名修了、最終日に町長から修了証・委嘱状伝達お話しボランティア班、いっぷく広場班、資源マップ班で継続活動有志で認知症啓発の劇団「わっせてもえ～がえ～が」結成・公演町内32ヵ所のいきいきサロンなどにも参加課題：家に直接入ってお手伝いすることは難しい.

(31) 自己紹介. 平成６年頃三豊総合病院時代. 現在. 昭和６２年～平成１７年三豊総合病院地域医療部（内科兼務）平成１７年～現在綾川町国民健康保険陶病院在宅医療、老人保健施設医師、保健活動平成１２年～香川県介護支援専門員協議会会長.

(32) 陶病院・国保総合保健施設えがお・老健あやがわ.

(33) すえ. 綾川町国民健康保険陶病院. 平成16年4月新築移転病床数 63床（一般35床、療養28床）医師常勤９名診療科：内科、小児科、耳鼻咽喉科、泌尿器科等.

(34) 陶病院・国保総合保健施設えがお・老健あやがわ医療. 保健・福祉. 福祉老人保健施設. 陶病院. えがおあやがわ. 内科・・耳鼻科・耳鼻科・小児科内科泌尿器科等 63床床（一般35床一般床、療養28床療養床）血液浄化センター血液浄化センター睡眠呼吸障害センター睡眠呼吸障害センター訪問診察、訪問診察、訪問リハ訪問リハ通所リハビリテーション通所リハビリテーション20名リハビリテーション名. 健康福祉課保健部門地域包括支援センター地域包括支援センター老人介護支援センター老人介護支援センター訪問看護ステーション訪問看護ステーション社協訪問介護事業所病児保育室うぐいすうぐいす病児保育室. 入所ユニット30床ユニット床多床室30床多床室床通所リハ通所リハ20名リハ名. 綾川町地域包括ケアの拠点.

(35) 在宅医療. 内科医師５名で対応、訪問診察月、火、木、金午後訪問件数年間約２０００件（在宅看取り10例前後）往診随時（主治医制であるが、不在時は他の医師が訪問）訪問看護ステーションと協力.

(36) 研修医・在宅医療実習. 午後は、在宅医療実習が多い在宅の現場は、今まで、経験が少なく多様な価値観があることに気づかされたとの感想が多い.

(37) 地域ケア専門委員会. 毎週金曜日13:00～13:30開催医師、訪問看護ステーション、老人介護支援センター、リハビリ、通所リハ、外来、病棟、老健などが参加月1回は，町内事業所（社協，ｹｱﾏﾈ）も参加，合同ｶﾝﾌｧ.

(38) 香川シームレスケア研究会. 平成17年月開始平成年11月開始. 目標 ① 情報の共有化と連携 ② 患者・家族が安心できる連携体制の確立. 陶病院香川労災病院. 班編成. ①脳卒中グループ ②大腿骨頚部骨折グループ ③嚥下障害・NSTグループ ④在宅グループ（平成19年1月～）.

(39) 香川ｼｰﾑﾚｽｹｱｼｰﾑﾚｽｹｱ研究会ｼｰﾑﾚｽｹｱ研究会香川. 県下共通の脳卒中地域連携クリティカルパスを使用 31, 31,277人 277人. 131, 131,212人 212人 451, 451,095人 095人 86, 86,665人 665人 295, 295,536人 536人. 高松・高松・東讃ｼｰﾑﾚｽｹｱ東讃ｼｰﾑﾚｽｹｱ研究会ｼｰﾑﾚｽｹｱ研究会.

(40) 研究会参加施設小豆 ●. 研究会会場. ●. 参加施設 ●. 回復期リハ回復期リハ病院リハ病院. ● ● ●. 香川労災病院. ●. ●. 多度津町. ●●● ● ● ● ● ●丸亀市. ● ●. ●● ●● ● ● 善通寺市 ● ● ● ● ● ●. 高松 ●. ●. 西讃. 高松市. ● ● 坂出市. ●. 陶病院綾川町. 琴平町三豊市 ●. 中讃 ● ●. ● ●● 観音寺市 ●. ● 三豊総合病院. 平成17年11月～香川シームレスケア研究会. 東讃.

(41) 香川シームレスケア研究会参加施設・参加者数１．参加機関医療機関（病院・診療所）老人保健施設地域包括支援センター居宅介護支援事業所保健所（西讃、中讃）・県医務国保課香川県歯科医師会２．参加施設数・人数準備会第１回第２回第３回第４回第５回第６回第７回第８回第９回第10回 10回第11回 11回第12回 12回. 参加施設 14施設 14施設 21施設 21施設 20施設 20施設 19施設 19施設 20施設 20施設 18施設 18施設 13施設 13施設 21施設 21施設 13施設 13施設 15施設 15施設 13施設 13施設 15施設 15施設 19施設 19施設. 参加施設人数人数 123名名 13回 49施設 49施設 123 37名 37名第13回 14回 18施設 18施設 77名 77名 68名 68名第14回 15回 23施設 23施設 160名 160名 78名 78名第15回 16回 28施設 28施設 144名 144名 67名 67名第16回 17回 25施設 25施設 112名 112名 89名 89名第17回 18回 38施設 38施設 148名 148名 71名 71名第18回 19回 37施設 37施設 138名 138名 55名 55名第19回 20回 38施設 38施設 142名 142名 68名 68名第20回 21回 29施設 29施設 135名 135名 59名 59名第21回 22回 32施設 32施設 113名 113名 53名 53名第22回 23回 29施設 29施設 99名 99名 58名 58名第23回 24回 28施設 28施設 95名 95名 70名 70名第24回 25回 24施設 24施設 98名 98名 100名 100名第25回. 参加施設第26回 26回 25施設 25施設第27回 27回 35施設 35施設第28回 28回 32施設 32施設第29回 29回 37施設 37施設第30回 30回 31施設 31施設第31回 31回 22施設 22施設第32回 32回 28施設 28施設第33回 33回 35施設 35施設第34回 34回 25施設 25施設第35回 35回 32施設 32施設第36回 36回 22施設 22施設第37回 37回 28施設 28施設第38回 38回 22施設 22施設. 特別講演会 H18年度 18年度 22施設 22施設 H19年度 19年度 30施設 30施設 H20年度 20年度 26施設 26施設 H21年度 21年度 14施設 14施設 H22年度 22年度. 人数 114名 114名 124名 124名 117名 117名 130名 130名 136名 136名 104名 104名 137名 137名 112名 112名 117名 117名 108名 108名 110名 110名 94名 94名 137名 137名. 57名 57名 192名 192名 120名 120名 38名 38名 206名 206名. 参加施設第39回 39回 32施設 32施設第40回 40回 29施設 29施設第41回 41回 44施設 44施設第42回 42回 40施設 40施設第43回 43回 26施設 26施設第44回 44回 28施設 28施設第45回 45回 24施設 24施設第46回 46回 30施設 30施設. 人数 113名 113名 114名 114名 98名 98名 112名 112名 109名 109名 137名 137名 101名 101名 120名 120名.

(42) 香川シームレスケア香川シームレスケア研究会シームレスケア研究会. 脳卒中. 全体会. 大腿骨近位部骨折. 在宅（在宅（歯科在宅）歯科在宅）. 嚥下・嚥下・NST・ NST・PEG. 地域連携パス地域連携パス作成パス作成・作成・運用. 課題への課題への対応への対応. 全体発表→グループ討議→発表・まとめ（約２時間）.

(43) 香川シームレスケア研究会. 平成17年月開始平成年11月開始. プログラム ① 最近のトピックス例）診療・介護報酬改定、国・県の動き世話人会報告（代表世話人） ② 研究会データ報告（管理型病院） ③ 事例報告（急性期、回復期、慢性期、在宅、施設等） ④ グループ別討議（脳卒中、大腿骨、嚥下・NST、在宅） ⑤ グループ討議事項発表 ⑥ 事務局連絡日程・会場２ヵ月に１回開催（現在までに４７回）平日１９～２１時香川労災病院・三豊総合病院パス改訂時等は、グループ毎に集まることあり.

(44) 香川シームレスケア研究会. 平成17年月開始平成年11月開始. 事務局香川労災病院地域連携室MSW ＊PT（シート作成、データー管理、IT関係）特別講演年１回開催最近のトピックス分科会オリーブネットワーク香川地域連携室担当者の会例会、講演会など本・委託事業地域連携クリティカルパス（ﾒﾃﾞｨｶﾙﾚﾋﾞｭｰ社）医療介護地域連携パス事業（地域医療再生基金）.

(45) シームレスケア seamless care 情報. 情報. 情報. 参加施設でシート作成. 急性期. 回復期. 維持期. 在宅・施設. 情報をもどす退院後の経緯を把握定期的に会合を開き、状況報告や事例検討を行う. 切れ目のない、つなぎ目のない医療・ケア.

(46) 地域連携パスパス運用前パス運用前地域連携医師. 診療情報提供書. コメディカル. 看護添書. リハ添書（ＰＴ・ＯＴ・ＳＴ）. ＭＳＷ情報. 栄養士情報. 地域連携パス地域連携パス運用後パス運用後変更なし変更なし. 業務の効率化を図る.

(47) 地域は大きなお医者さん「切れ目のない継続医療」地域全体でネットワークをつくり、患者様をサポートさせていただいています。急性期. 回復期. 維持期. 病気が急激に発症し、高度な医療が必要な時期. 症状が安定し、社会復帰するまで機能回復訓練を必要とする時期. 回復した機能を維持する時期. 当院は当院は救急医療・救急医療・高度な高度な専門医療を専門医療を受け持つ「急性期病院」急性期病院」です。です。患者様に患者様にできるだけ早できるだけ早く良くなっていただけるよう、よう、全力をあげて全力をあげて治療をあげて治療しています治療しています。しています。急性期の急性期の治療が治療が終了した終了した後した後にもまだ療にもまだ療養が必要な必要な場合は場合は回復の回復の状態にあった状態にあった医療機関をご医療機関をご紹介をご紹介しています紹介しています。しています。. 転院・退院後もご安心ください。治療が中断するということはありません。地域全体で医療機関の連携をすすめており、継続した医療を受けることができます。在宅. 急性期病院. 転院のには、医師・転院の際には、医師・看護師・リハビリ技師・リハビリ技師・ソー技師・ソーシャルワーカーなどが情報シャルワーカーなどが情報を提供し提供し、当院での当院での治療での治療・治療・看護・リハビリが看護・リハビリが継続・リハビリが継続され継続されるようにしています。るようにしています。. かかりつけ医回復期の病院. 退院後も退院後も専門的な専門的な治療が治療が必要な必要な場合は場合は、かかりつけ医かかりつけ医にご相にご相談の上、いつでも当院いつでも当院へお当院へお越へお越しいただけます。しいただけます。当院を当院を受診さ受診される場合れる場合は場合は、紹介状を紹介状を持参してください持参してください。してください。緊急、緊急、急変時には急変時には 24時間時間365日受日受け時間日受け入れております。れております。. 一般病院療養型病院介護施設.

(48) 急性期基本情報. 現病歴・現病歴・投薬等入院時評価. リハ経過リハ経過・経過・状況. 退院時ADL 退院時ADL. ポイント介護情報・受け取る側が役立つ情報を渡す発症前情報・記載する側の負担が大きくなりすぎないシートの記載量退院時評価シートの記載しやすさ退院時医療情報コメント. 脳卒中地域連携パス脳卒中地域連携パス（パス（急性期病院⇒ 急性期病院⇒回復期リハ回復期リハ病院リハ病院）病院）.

(49) C A. D. 2006 医療・医療・介護地域連携パス域連携パス. 2008 -. 脳卒中地域連携パス脳卒中地域連携パス（病院間地域連携パス病院間地域連携パス：パス：疾患別）疾患別）. 在宅地域連携パスパス（全疾患対象）在宅地域連携パス（全疾患対象） B. 併用パス併用パス嚥下・嚥下・NST・ NST・PEG地域連携 PEG地域連携パス地域連携パス歯科・歯科・口腔ケア口腔ケア地域連携ケア地域連携パス地域連携パス. 再発予防・再発予防・継続医療 2012 -. シームレスな医療シームレスな医療・医療・介護連携.

(50) オリーブネットワーク. 県内の地域連携室の集まり約３０病院シームレスケア研究会の分科会として開始さまざまな問題が集約されている地域連携・院内体制・診療／介護報酬の問題・・.

(51) 医療連携体制を構築し医療計画に明示【医療法第30条の4第2項第2号】. 4疾病（同項第4号同項第号に基づき省令づき省令で省令で規定）規定） →生活習慣病その他の国民の健康の保持を図るために特に広範かつ継続的な医療の提供が必要と認められる疾患として厚生労働省令で定めるものの治療又は予防に係る事業に関する事項. ＜医療法施行規則第30条＞医療法施行規則第条の28＞. ・がん＋精神疾患（認知症・うつなど）・脳卒中・急性心筋梗塞・糖尿病. 5事業［＝救急医療等確保事業］救急医療等確保事業］（同項第5号で規定） →医療の確保に必要な事業. ・救急医療・災害時における医療・へき地の医療・周産期医療・小児医療（小児救急医療を含む）・上記のほか上記のほか、のほか、都道府県知事が都道府県知事が疾病の疾病の発生状況に生状況に照らして特らして特に必要と必要と認める医療める医療. ＋在宅医療.

(52) 2007年 2007年. 2008年 2008年. 2009年 2009年. 2010年 2010年. 2011年 2011年. 合計患者数（合計患者数（人）平均在院日数（日）. 脳神経外科入院患者. 901. 1017. 992. 972. 957. 4839. 脳卒中. 455. 497. 518. 462. 434. 2366 (48. 48.9 %). 転院. 112. 143. 117. 125. 133. 630 (38. 38.7 %). 退院. 185. 184. 218. 183. 147. 917 (56. 56.3 %). 死亡. 16. 17. 19. 12. 18. 82 (5.0 %). 22.3. 転院. 49. 57. 69. 69. 59. 303 (55. 55.6 %). 41.1. 退院. 32. 26. 27. 20. 29. 134 (24. 24.6 %). 死亡. 22. 30. 27. 14. 15. 108 (19. 19.8 %). 18.9. 転院. 15. 11. 20. 16. 11. 73 (38. 38.0 %). 68.7. 退院. 11. 16. 14. 13. 12. 66 (34. 34.4 %). 死亡. 13. 13. 7. 10. 10. 53 (27. 27.6 %). 脳梗塞. 脳出血. SAH. 2007年 2007年. 脳卒中. 2008年 2008年. 2009年 2009年. 2010年 2010年. 2011年 2011年. 34.2 1629 (68.9%) 68.9%). 545 (23.0%) 23.0%). 192 (8.1%) 8.1%). 14.1. 17.5. 27.1. 22.3. 30.9. 38.5. 11.2. 合計 (2366 ). 転院. 176. 211. 206. 210. 203. 1006 (42 42..5 %). 退院. 228. 226. 259. 216. 188. 1117 (47. 47.2 %). 死亡. 51. 60. 53. 36. 43. 243 (10. 10.3 %). 脳卒中地域連携パスを連携パスを用パスを用いた転院いた転院. 5年間の脳卒中患者と転院数・平均在院日数（香川労災病院）.

(53) K-MIXをを用いた転院いた転院 2009/1/1/― ―2011/3/31. 回復期病院からの最終転帰. （n=601). 分析：分析：香川労災病院 PT 出口貴行.

(54) 生活場所の推移. (n=601). 発症前生活場所在宅. 回復期病院からの最終転帰先. 在宅. 分析：分析：香川労災病院 PT 出口貴行.

(55) 回復期病院退院時FIM得点別最終転帰分析：分析：香川労災病院 PT 出口貴行. (n=545). 95% 78% 54%. 15%. 1（18～ 18～49） 49）. 他病院へ他病院へ転院 65. 特別養護その他その他の老人ホーム老人ホーム介護施設 4 5. 介護老人保健施設 19. 2（50～ 50～79） 79）. 19. 2. 2. 17. 48. 89. 54. 3（80～ 80～109） 109）. 13. 1. 6. 11. 104. 134. 78. 4（110～） 110～）. 5. 2. 190. 199. 95. 在宅. 合計. 在宅（％）在宅（％）. 18. 123. 15.

(56) mRS 患者数在宅復帰. 非在宅. mRS 0. 144. 31. mRS 1. 46. 12. mRS 2. 39. 11. mRS 3. 41. 7. mRS 4. 45. 44. mRS 5. 12. 61. ☆ 「mRS 4」」において在宅復帰において在宅復帰と在宅復帰と非在宅が非在宅が逆転する逆転するその時点の回復度（、日常生活機能評価のその時点での時点での転帰での転帰の転帰の違いはADLのいは回復度（FIM、日常生活機能評価の点数）点数）に影響されていた影響されていた分析：分析：香川労災病院 PT 出口貴行.

(57) 回復期病院からの在宅復帰者の介護認定 21%. 発症前 n=601. (n=601). 在宅復帰時 n=563. 21% 79% 79%. 在宅復帰時発症前分析：分析：香川労災病院 PT 出口貴行.

(58) シームレスケアの流れ. 急性期. 回復期. 維持期. 在宅・施設. 在宅主治医. ケアマネ他多職種. 施設. 病院間だけではなく、在宅・施設へ連携を拡げる.

(59) 在宅版地域連携パスの流れ. 平成20年～. 継続管理. 在宅主治医診療情報提供書病院用連携パス. 診療情報提供書. 連携. 退院病院用連携パス. 再入院在宅経過まとめ表. 退院時ｶﾝﾌｧﾗﾝｽ職員と面談. 職員と面談. 介護支援専門員モニタリング用紙（毎月記載）.

(60) 医療・介護連携パスの改定と新規作成香川シームレスケア研究会在宅グループ. 平成20年在宅パス作成・運用開始ケアマネと医療機関の連携開始平成22年3月改訂と施設を含めた連携を考えるため、香川県介護支援専門員協議会・香川シームレスケア研究会・香川県歯科医師会合同グループワーク情報交換項目の整理 5月～香川シームレスケア研究会でシート改訂と新規作成の検討開始在宅グループでの討議を重ねる 9月シート完成運用方法の検討平成23年4月CD配布平成25年3月「医療介護地域連携パス」本分担執筆、再改訂版作成平成25年6月県内用再改訂版ﾏﾆｭｱﾙ・事例集・CD作成配布.

(61) 医療・医療・介護連携シート介護連携シート（医療機関→ 医療機関→在宅・在宅・介護保険施設等）介護保険施設等）. 特徴：特徴：全疾患対象多職種の多職種の意見を意見を元に看護師・看護師・ MSW等 MSW等で記載可能回復期→ 回復期→在宅・在宅・施設：施設：脳卒中、脳卒中、大腿骨頸部骨折等については大腿骨頸部骨折等については病院間地域連携パスでの病院間地域連携パスでの運用パスでの運用も可能. 介護支援連携指導料（300点 300点X2）退院・退院・退所加算退所加算（300単位 300単位/ 単位/回）入院期間中3 入院期間中3回まで.

(62) 介護・医療連携シート（ケアマネ→病院・診療所・施設）入院時情報連携算. 特徴：ケアマネが多職種の情報を元に在宅経過をまとめる患者・家族の思い、趣味、性格等の記載欄も.

(63) 介護・医療連携シート運用状況綾川町国民健康保険陶病院. 16 14 12 入院患者数（介護保険利用あり）パスあり. 10 8 6 4 2 0 H23 4月. 5月. 6月. 7月. 8月. 9月 10月 11月 12月.

(64) 介護・医療連携シート（施設→病院・診療所・施設）. 特徴：老健から入院・転所時に使用多職種のコメント記載欄あり.

(65) 入院介護支援専門員から情報提供入院時情報連携加算. 総合評価（第１段階）退院困難要因あり. 総合評価（第２段階）介護支援専門員と連携をとり退院計画作成介護支援連携指導料. 困難要因把握退院支援計画策定多職種との連携. 多職種での退院時ｶﾝﾌｧﾗﾝｽ退院時共同指導料. 退院時ｶﾝﾌｧﾗﾝｽ介護支援専門員への情報提供退院・退所加算. 在宅・施設.

(66) 入院から退院までのフローチャート＜病院＞＜ｹｱﾏﾈ＞総合評価加算（ｽｸﾘｰﾆﾝｸﾞ）総合評価加算入院時情報連携加算（介護医療連携ｼｰﾄ）. 100点. 入院早期. 退院調整加算（退院支援計画書）退院調整加算（Ⅰ）100単位（郵送等）（Ⅱ）200単位（来院）. 入院7日以内に着手. 退院日により50点～800点. 介護支援連携指導初回（医療介護連携ｼｰﾄ）. 退院退所加算 300単位. 300点. 入院1～2週間後. 介護支援連携指導2回目介護支援連携指導回目（医療介護連携ｼｰﾄ）. 退院退所加算 300単位. 300点. 退院前ｶﾝﾌｧﾚﾝｽ. 退院時共同指導料. 退院退所加算. （退院後かかりつけ医に帰る場合）退院時共同指導に参加した場合. 300単位＋300点（入院中の医師と在宅主治医）. その他（病院の加算） ★救急・在宅等支援病床初期加算（在宅患者を緊急で療養に受けた場合）：300点（14日まで） ★在宅患者緊急入院診療加算：（在支診からの紹介入院の場合）：2500点. ＋2000点（入院中の医師と在宅主治医・指示を受けた看護師・歯科医師・指示を受けた歯科衛生士・保健薬剤師・訪問看護ｽﾃｰｼｮﾝ・介護支援専門員のうち3名以上）. 退院.

(67) 医療・介護地域連携パスマニュアル（在宅・施設） 1000部（CD500枚）作成シート一式マニュアル（使い方・制度）事例集県内関係機関に配布医療機関居宅介護支援事業所老人保健施設香川ｼｰﾑﾚｽｹｱ研究会高松東讃ｼｰﾑﾚｽｹｱ研究会.

(68) 医療連携加算（入院時情報連携加算）の状況高松市. 73.3％. ケアマネジャー側. 医療機関側. H23.9高松市居宅介護支援事業所連絡協議会研修会開催時調査.

(69) どのように活用しているか医療機関側 • 家族との連絡調整 • 本人と家族のコミュニケーション • 地域連携室としての活用はないが、病棟の患者情報として利用している。 • 看護目標設定、日々の介護・看護の参考になる。 • リハビリゴールの設定や退院支援に活用する。 • 退院後の介護サービス検討に用いる（住宅改修の必要があれば退院前訪問など）。 • 病院で作成するインテークシートの情報に用いる。 • 入院受け入れ可能かどうかの判断に活用する。 • 服薬調整に用いる。認知症の介護程度。 H23.9高松市居宅介護支援事業所連絡協議会研修会開催時調査.

(70) 情報提供していない理由・医療機関が連携に関心を示してくれない。（在宅情報を求めない。医療情報は病院のほうがよく知っている。） • 病院の窓口がわからない。情報提供の書式を作成していない。 • 電話連絡で済ませている。入院中に面会した際に対応する。 • 緊急入院が多く提供時にはすでに病院が患者家族等から情報を得ている。（準備に時間がかかり文書で行なう緊急時情報提供が間に合わない。） • 病院側から求められないので，それが習慣化してしまった。 • 入院を知るのが１～２日経過しており。その時点では病院側も提供すべき情報を把握しており必要ない。 • 家族がしっかりしていたら家族に任せている。 • 必要性がない。知らないうちに入院し，受け答えも自分で十分にできる。 • 介護予防支援は医療連携加算を取らないので情報提供を行っていない。 • 医療機関側から問い合わせがあれば，情報提供を行うがそれ以外は行っていない。予防の方はしっかりした方が多いため。 • 包括で統一したツールもなく，忙しさにまぎれて行っていない。 H23.9高松市居宅介護支援事業所連絡協議会研修会開催時調査.

(71) 病院間地域連携パス疾患別. 急性期. 回復期. 医療介護連携パス. 維持期. 介護医療連携パス在宅・施設. 在宅主治医. ケアマネ. 地域連携診療計画退院時指導（（Ⅱ）報告書. 在宅モニタリング用紙. 全疾患. 施設. これらの全てのシートを合わせたものが. 「医療介護地域連携パス」医療と介護の連携・顔の見える関係のためのツール.

(72) 情報はどこからでも発信陶病院療養病棟. PT. ケアマネ. 本人. 家族. 疾患を限らず医師. 看護師. 在宅に向けて退院時カンファランス維持期病棟発→介護支援専門員へのパス伝達情報はどこからでも発信可能→まず、自ら発信を →地域連携構築→患者・家族の安心に.

(73) 今後の課題１）在宅・施設は、事業所数が多く、啓発・普及の取組みが重要各関係団体の協力・推進策行政の支援診療報酬・介護報酬での後押し２）在宅・施設に向けてのパスは、全疾患が対象であり、病院間地域連携パスとは異なる院内での必要性の共通理解作成・伝達方法の院内での体制整備３）シートの交換を手段として、医療と介護のより良い連携が構築されるように努力していきたい.

(74) 対象：中讃・西讃地域の介護老人保健施設.

(75) インターネットを用インターネットを用いた地域連携いた地域連携パスの地域連携パスの運用パスの運用 (K-MIX : Kagawa Medical Internet eX eXchange) change). ＳＳＬによる. 暗 bit号化通信. 暗 bit号化通信. インターネット回線インターネット回線. Ｋ－ＭＩＸシステムＫ－ＭＩＸシステム群システム群Ｋ－ＭＩＸ広報Ｋ－ＭＩＸ広報サイト広報サイト地域連携パス地域連携パス運用パス運用システム運用システム. K-MIX遠隔診断 MIX遠隔診断システム遠隔診断システム. 12 8. よるＳＳＬに. 信暗it号化通 b. 株式会社ＳＴＮｅｔ株式会社ＳＴＮｅｔデータセンターＳＴＮｅｔデータセンター. ファイアウォール. Ｋ－ＭＩＸ参加医療機関. ＳＳＬによる. 12 8. Ｋ－ＭＩＸ参加医療機関. 12 8. １．通信経路のセキュリティには通信経路のセキュリティにはＳＳＬのセキュリティにはＳＳＬをＳＳＬを使用 ○システムにログイン後システムにログイン後からＳＳＬからＳＳＬによるＳＳＬによる暗号化による暗号化通信が通信が自動的に自動的に行われます。われます。. Ｋ－ＭＩＸ参加医療機関. ２．高いセキュリティを確保いセキュリティを確保できる確保できる環境できる環境での環境での運用での運用 ○24時間 24時間365 のシステム監視、耐震構造、電源2 電源2系統、系統、入退時間365日 365日のシステム監視監視、耐震構造、室管理、室管理、監視カメラ監視カメラ等カメラ等での常時監視での常時監視、常時監視、不正アクセス不正アクセス対策アクセス対策 ○プライバシーマーク、ＩＳＭＳプライバシーマーク、ＩＳＭＳ認証等、ＩＳＭＳ認証等に認証等に準じたシステム運用じたシステム運用ルールの制定済ルールの制定済. Ｋ－ＭＩＸ地域連携Ｋ－ＭＩＸ地域連携パス地域連携パス運用パス運用ｼｽﾃﾑのセキュリティセキュリティ確保確保のｼｽﾃﾑのセキュリティ確保の方法.

(76) 医療介護地域連携クリティカルパス整備事業 • • • •. 香川県地域医療再生基金実施主体：香川シームレスケア研究会委託期間：平成25年度まで整備地域：平成23年度～綾川町平成24年度～観音寺市、三豊市平成25年度～さぬき市、東かがわ市（琴平町）. ★目的：医療と介護の連携を図る.

(77) 在宅IT化の取組み～Microsoft Share Pointを用いて～・安価、使いやすい、補助金がなくなっても継続可能 →市販ソフト、ｾｷｭﾘﾃｨが高い、地域医療再生基金活用 →ワークスペース内の情報は、そのワークスペースに招待され参加したメンバーのみが閲覧・更新可能回復期病院B. 訪問看護ステーション. 回復期病院A. 調剤薬局. 患者Ａさん患者Bさんかかりつけ医A. 急性期病院ケアマネージャA. ケアマネージャB. かかりつけ医B. Copyrights©2010. Straw-Hat Corporation Inc. All right reserved..

(78) ワークスペース（患者ごと）ごと ①ファイル（基本情報シート・基本情報シート・連絡シート連絡シート）シート） ②予定表. ③ディスカッション. ④メール機能メール機能.

(79) ①基本情報シート基本情報シート（介護・介護・医療連携シート医療連携シート）シート）.

(80) 連絡シート（訪問ごとに入力 ①連絡シートシート（訪問ごとにごとに入力）入力）在宅の在宅の連絡ﾉｰﾄをいつでも連絡ﾉｰﾄをいつでも見ﾉｰﾄをいつでも見て書き込めるｲﾒｰｼﾞ.

(81) 予定表介護サービスやサービスや訪問診療日介護サービスや訪問診療日などを訪問診療日などを入力などを入力.

(82) ディスカッション（（掲示板）掲示板）ディスカッションサービス担当者会担当者会や担当者会や質疑応答などに質疑応答などに利用などに利用サービス.

(83) ケアマネジャーからの感想特に認知症のある方、独居の方について、毎日の様子がよく分かり助かる。予定表で主治医の訪問診療日時が分かり、その時間に合わせて訪問することで、主治医と直接話をすることができた。既存の紙ベースの記録もあり、二度手間である。ディスカッションの機能を使い、担当者会の日程調整をスムーズに行うことができた。参加メンバーと直接ﾒｰﾙ交換ができて便利である。.

(84) その他他の職種の職種の意見その訪問の訪問の前に前日の前日の状態を状態を確認できるので確認できるので計画できるので計画が計画が立てやすい本人の本人の希望が希望が素早く素早く主治医に主治医に伝わり早急わり早急に早急に対応してもら対応してもらえた検診と検診と外来で外来で手いっぱいで入力いっぱいで入力ができていないがチーム入力ができていないがチームのみんなが医師のみんなが医師のコメントを医師のコメントを待のコメントを待っていることがわかったので、ので、頑張ってコメントだけでも頑張ってコメントだけでも入力ってコメントだけでも入力したい入力したい医療と医療と介護の介護の連携を連携を目指した目指したIT したIT化 IT化なので医師なので医師の医師の参加が参加が必須、病院や病院や診療所の診療所の医師の医師の参加を参加を呼びかけて欲びかけて欲しい患者さんの患者さんの医療情報にあった薬剤指さんの医療情報がわかるのでその医療情報がわかるのでその人がわかるのでその人にあった薬剤指導ができる事業所登録はしたが事業所登録はしたが患者はしたが患者さんがいないため患者さんがいないため稼働さんがいないため稼働できてい稼働できていない.

(85) 2011：：綾川町 2012：三豊観音寺・まんのう観音寺・まんのう/琴平・まんのう琴平：三豊/観音寺 2013：：高松・高松・東讃地域. 2011. 2013. 2012. 三豊・三豊・観音寺地区 (47 端末）端末）. 綾川町. 薬局居宅介護支援事業所包括支援センター包括支援センター社会福祉協議会介護老人保健施設特別養護老人ホーム特別養護老人ホーム病院・病院・診療所訪問看護ステーション訪問看護ステーション歯科. 8 10 2 2 2 1 4 1 5. 在宅ネットワーク在宅ネットワーク構築（構築（3年計画）年計画）.

(86) 『Microsoft SharePoint Workspace 2010』を用いた在宅在宅IT化化の説明会陶病院 2012年年1月月、3月月.

(87) 第1回在宅勉強会（平成24年6月18日）. 参加者49名（医師、薬剤師、訪問看護師、ﾘﾊﾋﾞﾘ職、通所事業所、施設、地域包括支援センター等）在宅ﾊﾟｽIT化報告事例報告意見交換等.

(88) 第2回在宅勉強会（平成24年9月11日）. 参加者33名（医師、薬剤師、訪問看護師、ﾘﾊﾋﾞﾘ職、通所事業所、施設、行政等）在宅ﾊﾟｽIT化報告在宅医療連携拠点事業報告ﾐﾆﾚｸﾁｬｰ訪問薬局指導グループワーク以後、３カ月毎に開催ﾐﾆﾚｸﾁｬｰ 12月訪問看護 3月特別講演往診クリニック医師（高松） 6月小規模多機能 9月上旬開催予定参加者50名前後＊観音寺・三豊市、さぬき・東かがわ市も同様に開催.

(89) 在宅医療連携拠点事業 • 多職種協働による在宅医療の支援体制を構築する。 • 医療と介護が連携した地域における包括的かつ継続的な在宅医療の提供をめざす。 • 連携拠点に配置されたケアマネジャーの資格を持つ看護師とMSWが地域の医療・介護を横断的にｻﾎﾟｰﾄする。平成２３年度モデル１０カ所平成２４年度１０５カ所香川県－陶病院平成２５年度地域医療再生基金で各県で実施予定.

(90) 1）多職種連携の多職種連携の課題に課題に対する解決策の解決策の抽出【運営委員会の設置】・運営委員：診療所医師、病院医師、歯科医師会、薬剤師会、行政、訪問看護ｽﾃｰｼｮﾝ所長、主任介護支援専門員、特別養護老人ﾎｰﾑ施設長・運営委員会開催：平成24年8月、10月、平成25年2月. 【在宅勉強会の開催】・第1回在宅勉強会：平成24年6月18日参加者49名在宅ﾊﾟｽIT化報告事例報告意見交換・第2回在宅勉強会：平成24年9月11日参加者33名在宅医療連携拠点事業報告調剤薬局からの情報提供グループワーク・第3回在宅勉強会：平成24年12月10日参加者38名事業報告事業所情報提供ｸﾞﾙｰﾌﾟﾃﾞｨｽｶｯｼｮﾝ＊以後、３カ月毎に実施、事業終了後も続けている（毎回、約５０名参加）.

(91) 2）在宅医療従事者の在宅医療従事者の負担軽減の負担軽減の支援【診療所医師不在時の代診医師派遣】・綾上診療所、造田・美合診療所への医師派遣. 【緊急時の入院・レスパイトの受入れ】・診療所からの緊急入院・レスパイト受入れ (毎月4～6件受入れ実績あり）. 【在宅ﾊﾟｽIT化事業の管理・運営】・参加事業所4４ヶ所、対象患者28例・綾川地区の事務局（管理者）：陶病院・3ヶ月に1回定期勉強会を開催（H24.6月、9月、12月、H25.3月）. 【医療介護地域連携ｸﾘﾃｨｶﾙﾊﾟｽの利用促進】・利用状況の調査、分析・普及の働きかけ、利用方法の検討.

(92) 3）効率的な効率的な医療提供のための医療提供のための多職種連携【事業所訪問】病院地域連携室、社会福祉協議会、調剤薬局、通所ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ、訪問看護ｽﾃｰｼｮﾝ、居宅介護支援事業所、小規模多機能型居宅介護、介護老人保健施設、特別養護老人ホーム. 【各種会合に参加】地域ｹｱ専門委員会、訪問看護ｽﾃｰｼｮﾝ連絡協議会、介護支援専門員連絡会、介護予防ｻﾎﾟｰﾀｰ運営委員会、香川ｼｰﾑﾚｽｹｱ研究会、高松東讃ｼｰﾑﾚｽｹｱ研究会. 【医療・介護資源マップ】町内の社会資源をまとめたガイドブック作成. 【退院時ｶﾝﾌｧﾗﾝｽへの参加】院内、院外の退院時ｶﾝﾌｧﾗﾝｽに参加.

(93) 4）在宅医療に在宅医療に関する地域住民する地域住民への地域住民への普及啓発【町民フォーラムの開催】・11月23日（祝）町民フォーラム開催講演会：諏訪中央病院名誉院長鎌田實先生シンポジウム：町内医療機関や介護保険事業所の代表5名. 【在宅療養普及・啓蒙】・介護予防ｻﾎﾟｰﾀｰ運営委員会にて：9/21 参加者23名. ・転倒予防教室での講演：12/17 参加者20名・いきいきサロンでの講演：1月末日現在10ヶ所参加者170名. 【啓発物の作成・配布】・在宅療養に関するｶﾞｲﾄﾞﾌﾞｯｸ作成：平成25年5月全戸配布.

(94) 在宅医療にに従事する従事する人材育成する人材育成在宅医療【都道府県リーダー研修会】・平成24 平成24年 24年10月 10月13・ 13・14日 14日（東京都）東京都）. 【地域リーダー研修会参加】・平成25 平成25年 25年1月14日 14日（香川県）香川県）（参加者144 参加者144名 144名）講演：講演：福井県名田庄診療所所長中村伸一先生講義・グループワーク講義・グループワーク医師、医師、歯科医師、歯科医師、薬剤師、薬剤師、看護師介護支援専門員、介護支援専門員、地域連携室地域包括支援センター地域包括支援センター、センター、市町担当者.

(95) 地域ケア会議の形態は？ • ≒サービス担当者会議 – サービス提供者＋第三者による課題解決. • ケース検討会 – そのケースへのサービス提供者ではないが、課題解決方法を検討. • 課題学習会 – 認知症、口腔ケアなど課題に対する学習. • 政策提言会 – 地域の課題抽出とその政策的取組の検討、地域づくり 70.

(96) 地域ケア会議の位置づけ個別支援に生かす. 地域ネットワークで在宅介護の限界点を上げる支援. 個別から地域を見る. 71.

(97) 今日のまとめ・地域連携のためには、定期的に集まり、顔を合わせることが重要・医療と介護の連携には、お互いを知ることが第一歩各施設の紹介、運用状況の報告などは参考になるまた、それを通して職員の顔・性格を覚える・情報交換シート作成、グループ活動などをすると目標を持った活動ができる運用状況をまとめて発表すること効果あり・完璧な連携はあり得ない。少しずつゆっくりと.

(98) 「住み慣れたこの土地で、この家で最後まで暮らす」～自分でできる介護予防～. ● 介護予防は時代のキーワード. 茨城県立健康プラザ大田仁史２５．８．２６京極町福祉センター主催：京極町京極町社会福祉協議会ひまわりクリニック京極. １人１年あたりの医科・歯科・調剤保険点数. 団塊の津波. （平成２１～２２年度の年齢階級別医療費）この年には団塊世代は65歳になっていない！. ３波. ２０３５年. 多死・孤立死. ２波. ２０２５年. 医療・介護護. １波. ２０１５年. 年金. 予防しかない！. 茨城県、県立健康プラザ、（公財）健診協会コホート研究より. 津波は「水」の塊！団塊は「人」の塊！１．身近に、いろいろの専門的な技術のある人がたくさんいること（例えば車椅子をきちんと扱える人）２．自主活動ができる人がいること（ボランティア活動）３．その人たちと連絡が取りあえること（ネットワーク）. 対策Ⅰ. 迎える堤防を高くする制度を整え、サービスを増やす. 対策Ⅱ. 団塊の津波を崩す健康寿命を延ばす！. 茨城県立健康プラザ管理者大田仁史. 1.

(99) 明治. わが国の人口「ピラミッド」図. 介護予防の内容. 大正. 自助・互助団塊の世代. 若い力の支援. Ｓ．２２．２３．２４生まれ. 昭和. １．できるだけ介護を受ける状態にならないこと、させないこと。. 共助・公助. 平成. ２．たとえ介護を受けるようになっても、できるだけその進行を抑え、最期まで人間らしくあること、支えること。２は介護福祉士などプロの仕事. 平成１９年１０月１日現在. （総務省統計局資料）. 越えねばならぬこの一線. 守るも攻めるもこの一線. 社会活動. 日常の生活. 寝ている座ている座っているひざ立ち. 社会参加人と交流外出移乗力. 目的によって異なる. 長時間の座位保持(背もたれ可）軽い介助の起き上がり. １重量と力. 少しの間背もたれなしの座位保持. ２人間関係３双方に介護知識・技術. ベッドで外出はできない. 最期まで人間らしい生き方を！自分で自分を守る！. ２０～３０秒. 少しの間のつかまり立ち座力. 座位. 立っている. 車いすを使える洋式トイレ軽い介助の立ち上がり. １０分程度. なぜリハビリ体操なのか. re ｈａｂｉｌｉｓ. ation. ふさわしい、適しているいつでもいつでも、どこでも、ひとりでも、 1日1㍉、1㌘忘れずシルバーリハビリ体操！. 茨城県立健康プラザ管理者大田仁史. ● 障害をおっても、年をとっても、人間らしく生き、人間らしくあるそのための体操だから、リハビリ体操。フィットネスや元気アップ体操とは違う。. 2.