臨床報告 〔東女医大誌 第64巻 第1号頁 90∼94 平成6年1月〕
難治性腹水症例に対する経皮的肝内門脈静脈短絡術の経験
東京女子医科大学附属第二病院 オガワ 小川 ミ ウラ三浦
カジワラ梶原
ケンジ ナリタカ健治・成高
カズヒロ ワガツマー浩・我妻
テツロウ トォダ哲郎・遠田
ヨシピコ シマカワ義彦・島川
ヨシヒサ ヤガワ美久・矢川
ジヨウ ヤマダ 譲＊・山田 外科（指導：梶原哲郎教授），＊放射線科 タケシ カツベ タカオ武・勝部 隆男
ヒロカズ ハ ガ シユンスケ裕一・芳賀 駿介
タカユキ オノ ユウコ 隆之＊・小野 由子＊ （受付 平成5年9月20日） Clinical Experience Using TIPS for the Treatment of Intractable Ascites Kenji OGAWA， Yoshihiko NARITAKIA， Takeshi SHIMAKAWA， Takao KATSUBE， Kazuhiro MIURA， Yoshihisa WAGATSUMA， Hirokazu YAGAWA， Shunsuke HAGA， Tetsuro KAJIWARA， Jo TODA＊， Takayuki YAMADA＊and Yuko ONO＊ Department of Surgery and＊Department of Radiology， Tokyo Women’s Medical College Daini Hospital はじめに 肝硬変症に伴う腹水は，肝硬変の進行に従って 利尿剤投与をはじめとする保存的療法では治療に 抵抗し，そのコントロールに難渋する症例も少な くない．今回，われわれはこのような難治性腹水 を伴う食道静脈瘤出血例に対し，内視鏡的硬化療 法後に経皮的肝内門脈静脈短絡術（transjugular intrahepatic portosystemic shunt；TIPS）を行 い，腹水の著明な減少をえた1例を経験したので 報告する． 症 例 患者：69歳，男性． 家族歴：特記すべきことなし． 既往歴：50歳時，痔核切除術． 現病歴：1981年頃より近医にて肝機能障害を指 摘され，通院加療していた．1988年3月，初回の 吐血あり，他院にて硬化療法を2回受けた．1993 年1月頃より，腹水の貯留が著明となり，5月に 2回目の吐血あり，6月11日当科に紹介入院と なった入院時血症：身長165cm，体重52kg，体温
36．8℃．血圧96／58mmHg，脈拍78／分，整眼瞼 結膜に貧血を，皮膚，眼球結膜に軽度黄染を認め た．四肢に浮腫はなく，表在リンパ節も触知しな かった．腹部は高度膨隆し，肝脾は触知しなかっ た．胸部の理学的所見には特に異常を認めなかっ た． 入院時検査成績：血色素量9．8g／dl， Ht 30．8％ と貧血を呈し，血清アルブミン値2．8g／dl，コリン エステラーゼ値2．361U／1と低下していた．総ビリ ルビン値は3．1mg／d1とやや高値を示し， ICGRI5 は43％で肝機能障害を認め，その重症度はChild 分類でCであった（表）． 腹部CT所見：肝の表面は不整，辺縁は鈍，両葉 共に著明に萎縮していた．肝静脈の描出も不良で， 肝内胆管および総胆管の拡張はなく，S8に径2cm の腫瘤を認めた．膵，腎に異常はなかったが，大 量の腹水貯留および中等度脾腫を認め，肝癌合併一90一
Ht Hb
WBC
Plt 生化学 NaK
BUN
CRTN
T．P． T．B． D．B．GOT
GPT
ALP ChE 30，8％ 9．89／d1 8，300／mm3 6．5x104／mm3 132mEq〃 4．7mEq〃 32．4mg／d1 1．26mg／d1 5．8g／d1 3．1月頃／d1 1．8mg／dl 481U〃 361U〃 1121U〃 2．361U〃 AFP CA．19−9 TPA 出血凝固 出血時間 凝固時間 PTAPTT
FDP 肝機能検査 ICG R15 K ICG HT 22ng／m1 17U／m1 90U／m1 2分30秒 9分30秒 19．0秒 34．5 秒 8．6μg／dl 43％ 0．05 52．4％ 図1 TIPS前の腹部CT所見 大量の腹水の貯留を認めた． 図2 TIPS前の腹部 著明に膨隆している． 図3 Rosch・Uchida経頚静脈門脈アクセスセット， Cook社 肝硬変と診断した（図1）． 上部消化管内視鏡所見：中部食道より食道胃接 合部にかけて，数条のF2の食道静脈瘤がみられ， その表面にはcherry−red−spot様の発赤所見が認 められた．3時方向のF2の静脈瘤に白色のフィブ リン栓塞がみられたが，活動性の出1血はなかった． 一方，胃体下部から胃前庭部にかけて発赤びらん を認めるが，明らかな潰瘍性病変はなかった． 臨床経過：以上より，食道静脈瘤出血と診断， 5％EO（ethanolamine oleate）による硬化療法を 施行した．また，S8の径2cmの腫瘤に対し，経動 脈的腫瘍塞栓術を行った．一方，アルブミン製剤 の輸注，利尿剤の大量投与にもかかわらず，腹水 減少の徴候が全く認められず，難治性の腹水と判 断した（図2）．そこで，肝機能の障害程度がChild Cと手術適応もないため，門脈圧減圧の目的で TIPSを行った． TIPSの方法：手技はすべて透視下で行った． その方法は，まず10Fのouter catheter（Rosch− Uchida経頚静脈門脈アクセスセット，Cook社， 図3）を右頚静脈から上大静脈，右房を経て右肝 静脈に挿入した．そして，このカテーテルを通じ て金属針を右肝静脈から肝実質を貫通して右門脈 枝に到達させ，肝実質に痩孔を形成した（図4）． ついで肝実質の痩孔をバルーンカテーテルで拡張図4 経皮経頚静脈的門脈造影像 図5 右肝静脈と門脈右枝との間の痩孔内に留置した 径8mmの5連のZ−stent したのち，径8mmの5連のZ−stentを留置した （図5）．
TIPSの術後経過：術前に34mmHgあった門
脈圧は24mmHgまで低下し，特記すべき合併症は みられなかった．スワンガンツカテーテルによる 循環動態のモニタリングでは，中心静脈圧の一過 性の上昇，心拍出量の増加がみられたが，血圧， 心拍数には明らかな変動はなく，心不全症状も認 めなかった．また，術後の肝機能に著変はなく， 血清アンモニア値の一過性の上昇は見られたが， アミノレバンENやラクツローズの経口投与に て次第に低下し，肝性脳症の発生もなく，腹囲も 術前の95cmから80cmまで減少した（図6）．TIPSの術後1ヵ月の腹部CTでは腹水が著明に
減少し（図7），内視鏡検査では食道静脈瘤もほぼ 消失した。現在経過観察中である． 図6 TIPS後の腹部 膨隆は著明に改善した， 図7 TIPS後の腹部CT所見 腹水は著明に減少した． 考 察 肝硬変症では，肝小葉構造の改築により類洞内 圧が．ヒ昇し，さらにアルブミン合成能の低下，栄 養障害が加わり，血漿膠質滲透圧が低下し，間質 （Disse腔）へのリンパ液の漏出量が増加してい る．このように過剰に産生された肝リンパ液は， 肝被膜下リンパ管を通じて腹腔内に直接漏出し， 腹水の貯留となる．また，腹水を有する肝硬変症 の腎での水・Naの貯留機序には，交感神経系の神 経性因子やRenin−Angiotensin系の体液性因子 などが複雑に関与しているといわれている1）∼5）．一92一
て，しだいにcontrolが困難となる症例が多い．ま た，難治性腹水に対する手術療法して，Le Veen ら6）が考案したperitoneovenous shuntがあるが， 心不全，肺水腫，shuntの閉塞，凝固異常症候群， 敗血症などの合併症の頻度が比軟的高く，普及し た治療法とは言い難い．このように，現状では難 治性腹水に対しては効果的な治療はなく，より有 効な治療法の開発が望まれている． ＝方，TIPSは経皮面内頚静脈的にカテーテル を肝静脈まで挿入し，肝実質を貫通して門脈を穿 刺し，門脈と肝静脈との間に短絡路を形成させて 門脈系の減圧をはかる方法である．その歴史は， 1969年Rocheら7）がブタで成功したのが最初とさ れるが，臨床応用はなされなかった．1980年代に 入って，優れたステントが開発され，1988年Rich− terら8）によって初めてヒトでのTIPSが成功し た．以来，欧米では放射線科医を中心に臨床応用 が行われ，食道静脈瘤や難治性腹水に対する新し い治療手技の一つとして確立ざれようとしてい る．本邦では，1992年の高橋ら9）の報告以来，各施 設で追試がなされつつあるのが現状であり，その 報告例はいまだ少ない．著者らも1993年4月以降 難治性食道胃静脈瘤症例を対象に施行している が，本報告例においても，硬化療法後にTIPSを 併用することにより単なる硬化療法の止血効果の 延長のみでなく，4週後の腹部CT所見では腹水 が著明に減少し，その有用性を実証する成績がえ られた． TIPSの施行にあたり，その手技上のポイント は，いかに正確かつ円滑に肝静脈より門脈を穿刺 するかである．自験例では手技の不慣れからうま く門脈を穿刺するまでに複数回の穿刺を要した． 胆管や肝被膜外への誤穿刺も1回ずつあったが， 著者らはRoschらが開発した先端が柔軟なスタ イレット針を用いたため，特に問題は生じなかっ た．従来の16Gの太く硬い針による盲目的穿刺よ りは危険が少ないと思われる．しかし，正確かつ 円滑に穿刺するためには，CTあるいは超音波が 大静脈吻合術が衰退したのは，肝性脳症が高率に 発生したことが原因である．TIPSでの肝性脳症 の発生について，欧米では発生率が10％以下とさ れており，発生してもコントロール不能のものは 比較的少ないと報告されている10）．このTIPSが 門脈減圧手術に比べ肝性脳症の発生が少「ない理由 として，山田ら11）はTIPSの場合，シャントが肝内 に形成されるため，門脈血流の方向が肝に向かう 点を指摘しでいる．自験例では術後血清アンモニ ア値の一過性の上昇こそみられたが，アミノレバ ソENやラクツローズの経口投一与にてコント ロールが可能であり，肝性脳症の症状はみられな かった．しかし，シャント血流量が多ければ，肝 性脳症の発生の危険性は高くなることが考えら れ，慎重なstent径の選択が重要と考えている． 以．ヒ，述べてきたように，TIPSは今後の難治性 腹水例の治療の有効な手段の一つになりうると考 えられる．しかし，その歴史は未だ浅く，手技に 起因した致死的な合併症の報告もあり12），安全性 も確立しているとはいえない．著者らは，現時点 で本治療法の適応は手術不能例で硬化療法に抵抗 する難治例や難治性腹水例としている．こうした 症例に慎重に施行しながら，安全性も確立してい きたいと考えている． おわりに 難治性の腹水を伴う食道静脈瘤出血例に対し て，硬化療法施行後に門脈圧減圧の目的でTIPS を行い，腹水の著明な減少が得られた．本治療法 は，今後の難治性腹水の治療の極めて有効な手段 になりうると考え，若干の文献的考察を加えて報 告した． 文 献 1）川崎誠治，出月康夫：肝硬変腹水．臨床外科 45： 1241−1247， 1990 2）Roso仔1、， Zia P， Reynolds T et al：Studies of renin and aldosterone in clrrhotic patients with ascites． J Clin Invest 72：1594−1604， 1983 3）Willkinson SP， Williams R：Renin− angiotensin・aldosterone system in cirrhosis．
Gut 21：545−554，1980 4）Zipser RD， Hoefs JC， Speckart PF et al： Prostaglandins；Modulators of renal functlon and pressor resistance in chronic liver disease， JClin．Endocrinol Metab 48：895−900，1979 5）福井博：肝硬．変における心房性Na利尿ホルモ ンの変動とその意義．肝臓 27：667−669，1986 6）Le Veen HH， Christoudias G， Moon IP et al： Peritoneo・venous shunting for ascites． Ann Sμrg 180：580−585， 1974 7）Rosch J， Hanafee WN， Snow H．：Trans・ jugular portal venqgraphy and radiologic port− caval shunt：An experimental study。 Radiology 92：1112−1115， 1969 8）Richter GM， Palmaz JC， Noeldge G：Der tガansjugulare intrahepatische portosystemische Stent Shunt（TIPSS）， Radiologe 29：406−411， 1989 9）高橋元一郎，岡和田健敏，加藤良一ほか：経頚静 脈肝内門脈体静脈ステントシャント形成術．B医 放線会誌 52：1328−1329，1992 10）Rosch J， Barton R， K611er FS：Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt． Probl Gen Surg 9：502−512， 1992 11）山．田龍作，佐藤守男，岸 和史ほか：経皮的肝．内 門脈．静脈短絡術．（TIPS）の経験．日医放線会誌 52：1328−1330， 1992 12）Richter GM， Noeldge G， Palmaz JC et al： The transjugular intrahepatic portosystemic stent−shunt（TIPSS）：ResUlts of a pilot study． Cardiovasc Intervent Radiol 13：200−207，1990 、
