腎がん・膀胱がん
前立腺がん・腎盂尿管がん
腎がん・膀胱がん・前立腺がん・腎盂尿管がんの
受診から診断、治療、経過観察への流れがわかります。
は
じめに
腎臓は、肋骨の下端の高さで背部に ある臓器で、尿を造ったり、血圧を調 節するホルモンや造血に関するホルモ ンを産生したりしています。腎がんは 主に腎臓の近位尿細管上皮を由来とす るがんで、50歳代から70歳代で発生す ることが多く、女性よりも男性に多く 見られます。その危険因子としては肥 満や喫煙が挙げられ、喫煙は腎がんの リスクを２倍にするといわれていま す。北欧で罹患率が高く、乳製品の消 費量と相関しているとの報告もありま す。また、フォン・ヒッペル・リンド ウ（von Hippel-Lindau、VHL）病や 結節硬化症、多発性嚢胞腎（たはつせ いのうほうじん）をもつ患者では、腎 がんの発生が多くなることが報告され ています。 腎がんの罹患率は、人口10万人あた り男性12.9人、女性6.2人（2001年）で あり、年々増加しています。2005年の 調査によると、死亡率は人口10万人あ たり男性で6.6人、女性で3.3人、男女 とも12番目に多いがんです。2011年の 国立がん研究センター・がん対策情報 センターの地域がん登録全国推計値で は、2025年には腎がん患者の50％以上 が75歳以上の高齢者となることも予想 されています。診
断
腎がんの典型的な症状は、腫瘍の進 行による血尿、腹部のしこりや疼痛と いわれていましたが、近年では健診の 普及や医療機器の進歩により、症状が 出現するまえに超音波検査やCTなど により見つかることが多くなっていま す。超音波（エコー）検査
被曝の心配もなく、手軽に行えるた め、スクリーニングの検査によく用い られます。腫瘍が腎臓の外側にあり突 出している場合は小さな腫瘍でも見つ かることがありますが、腎臓の中に埋 もれていたり、腎臓の内側にある場合 は見つけることが難しいこともありま す。腎臓の良性腫瘍である腎血管筋脂 肪腫（アンギオミオリポーマ）では、 通常の腎がんと比べて明るく映ること が多く、鑑別に有用なことがあります。腎がん
CT
腎がんの診断では、ダイナミック造 影CTによる検査がもっとも有用とさ れており、正常な腎組織に比べて、が んが早期に染まって消失していく特徴 があります。また、リンパ節や肺など の転移の確認にも有用です。ただし、 腎臓の機能が低下している場合は造影 剤を使用することができず診断が難し いことがあります。MRI
CTによる検査で特徴的な腫瘍では ない場合や、腎臓の機能が低下してい る場合に行うことがあります。骨シンチグラフィー
腎がんでは骨に転移することもある ため、悪性度の高いがんや進行したが んでは骨転移を確認する必要がありま す。腫瘍生検
画像により診断が難しい場合や、手 術によってがんの種類を確認できない 場合は、超音波またはCTを使用して 腫瘍に針を刺して組織を確認します。外
科的治療
腎がんの治療の基本は手術療法によ るがんの摘出であり、治療法の選択に おいても手術療法が中心になります。Kidney Cancer
腎血管筋脂肪腫 腎がん九州大学病院泌尿器科では手術適応を 含めて、それぞれの状況に応じた適切 な治療法を選択して治療を行っていま す。 手術においては、従来の開腹による 根治的腎摘除術に加えて、1999年から 腹腔鏡を用いた根治的腎摘除術を積極 的に行っています。低侵襲という点に おいては開放手術に比べて勝ってお り、安全性、一般性についても問題な いことが示されています。当科におけ る臨床病期T1/2の腎がん（径７cm以 下の転移のない腎がん）の術後の長期 成績においても、腹腔鏡を用いた手術 は従来の開腹術と比べて全く遜色ない ことが示されました（下図）。 手術法における最近の動向として、 腎温存術（腎部分切除術）の導入があ ります。近年、小径のがんであれば腎 温存術を行っても良好な長期予後が得 られることが報告されたため、当科で も2000年以降、積極的に行ってきまし た。がんの部位によっては、腹腔鏡に よる腎部分切除を行い、低侵襲な腎部 分切除術も行っています。また、手術 支援ロボット“ダビンチ”の導入によ り、腹腔鏡による部分切除術が困難な がんに対して、ロボット支援腹腔鏡下 腎部分切除術も行っています。
内
科的治療
転移を有する腎がんや再発した腎が んで、転移巣が摘出できない場合には、 薬による治療が必要となります。腎が んには抗がん剤や放射線治療がほとん ど効かないため、これまでインター フェロンαやインターロイキン２など の免疫療法を行ってきましたが、奏効 率は概ね15〜20％で、決して満足でき る数字ではありませんでした。ところ腎がん
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 ５年生存率 9 7 . 3 ％ 9 8 . 9 ％ 開 腹 腹 腔 鏡 100 80 60 40 20 0 月 九州大学病院における腎がんの手術 1985 1990 1995 2000 2005 2010 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 （人） ロボット支援腎部分切除術 腹腔鏡下腎部分切除術 開放腎部分切除術 腹腔鏡下根治的腎摘除術 開放根治的腎摘除術 九州大学病院におけるT1/2腎がんに対する 手術成績が、2008年から、「根治切除不能又は転 移性の腎細胞がん」に対して様々な分 子標的薬が承認され、これらの薬によ る治療が可能となりました。分子標的 薬とは、がん細胞の増殖にかかわる分 子（タンパク質）に作用して抗腫瘍効 果を発揮する薬物で、近年多くのがん に用いられています。 腎がん治療の標的分子には １．増殖因子受容体である（EGFR、 HER2、PDGFR、VEGFRなど）の チロシンキナーゼ ２．細胞増殖や生存に関するセリンス レオニンキナーゼ（mTOR） などがあり、それぞれの分子に対して 以下のような薬があります。 １．チロシンキナーゼ阻害薬 スーテント（スニチニブ）、インラ イタ（アキシチニブ）、ネクサバー ル（ソラフェニブ）、ヴォトリエン ト（パゾパニブ） ２．mTOR阻害薬 アフィニトール（エベロリムス）、 トーリセル（テムシロリムス） これまでの分子標的薬による治療成 績からも有用な薬剤といえますが、そ れぞれの分子標的薬で特有の副作用が あるため、状況に応じた薬の選択が重 要です。 また、骨に転移を認める腎がんでは、 がんの進行による骨の破壊を防止する ため、ゾメタ（ゾレドロン酸）やラン マーク（デノスマブ）を使用すること があります。これらの薬剤は、骨転移 による痛みを緩和する、または症状が でることを遅らせる作用はあります が、がんを抑えるためのものではあり ません。
放
射線治療
腎がんは放射線に効かないことが多 いため、放射線治療を行うことはあま りありません。しかし、骨に転移して 骨折の可能性がある場合、神経症状や 痛みを伴う場合には、症状に対して放 射線治療を行うことがあります。ア
ブレーション治療
腎がんの根治療法の第一選択は外科 的治療ですが、高齢者や重篤な合併症 のため外科的切除が難しい場合は、腫 瘍に針を挿入してがん細胞を死滅させKidney Cancer
るアブレーション治療が行われていま す。現在、腎がんに対するアブレー ション治療ではラジオ波熱凝固療法と 凍結療法があり、本邦では2011年７月 から凍結療法が保険治療として認めら れています。九州大学病院でも2014年 ５月から凍結療法による治療が可能と なっています。
臨
床研究
九州大学病院泌尿器科では腎がんに 関する臨床研究を行っています。１．腎 細 胞 癌 患 者 に お け る
mTOR阻害剤の免疫調整機
構に対する研究
トーリセル（テムシロリムス）は mTOR阻害剤といわれ前述のように 転移性腎がんの治療薬です。低用量で は免疫抑制剤としても使用されている 薬剤で免疫機能に影響します。近年、 腫 瘍 免 疫 を 抑 制 す る シ ス テ ム が mTORによって制御されていること も分かってきています。また、トーリ セルによる重大な有害事象の一つであ る間質性肺炎にも免疫機構が関与して いることがわかっています。このた め、免疫細胞に与えるトーリセルの影 響と、トーリセルによる効果と有害事 象の関係について研究を行っていま す。２．腎がん患者を対象としたda
Vinci（ダビンチ）サージカ
ルシステム（DVSS）ダビン
チ）によるロボット支援腹腔
鏡下腎部分切除術の多施設
共同非盲検単群臨床試験（新
規参加終了）
腹腔鏡下手術では、開腹術と異なり 創が小さいため、術後のQOLは非常 に高いといわれていますが、腹腔鏡下 手術による腎部分切除は高度な技術が 必要です。da Vinci Sは、鉗子やメス など手術器具を取り付けるロボット アームと操作ボックス（コンソール ボックス）という２つの機械からなる 手術支援ロボットで、①３次元画像の もとで操作を行う、②拡大視野で操作 を行う、③ロボットアームの関節が術 者の関節の動きを完全に反映できる、 という３つの理由から、極めて正確で 安全な手術操作が可能です。da Vinci Sを用いた手術支援はすでに保険収載 されている前立腺全摘除術だけではな く、腎がんの部分切除術でもその有効 性が報告されています。小径の腎がん腎がん
に対し、より低侵襲かつ根治性の高い 手術手技を確立するために、da Vinci Sを用いたロボット支援下腹腔鏡下腎 部分切除術を導入し、その安全性と有 用性を確認しています。
臨
床試験
九州大学病院泌尿器科では、腎がん に対する薬に関する臨床試験を行って います。１．未治療の進行性又は転移性
腎細胞がん患者を対象に、ニ
ボルマブとイピリムマブの
併用療法とスニチニブの単
剤療法を比較する無作為化
非盲検第Ⅲ相試験
淡明細胞型腎細胞がんで、分子標的 薬による治療を受けていない方を対象 に行っています。ニボルマブ（PD-1 阻害薬）とイピリムマブ（CTLA-4阻 害薬）は共に免疫チェックポイント阻 害薬といわれ、腫瘍が免疫細胞からの 攻撃を逃れる作用を抑える効果をも ち、近年最も注目されている薬剤です。 ニボルマブは腎がん以外にも、肺がん や悪性黒色腫でその効果が認められ、 すでに臨床で使用されています。２．腎細胞癌の再発リスクが高
い患者を対象としたアキシ
チニブによる術後補助療法
の第Ⅲ相プラセボ対照無作
為化二重盲検比較試験
腎がんを摘出後の腎がん（淡明細胞 がん）で、術後に転移がなく、再発の リスクの高い方を対象に行っていま す。術後にアキシチニブによる再発予 防のための治療を行います。３．腎摘除後の限局性または局
所進行性腎細胞癌患者を対
象に術後補助療法としての
パゾパニブの有効性および
安全性を評価する無作為化
二重盲検、プラセボ対象、第
Ⅲ相試験（新規参加終了）
腎がんを摘出後の腎がん（淡明細胞 がん）で、術後に転移がなく、再発の リスクの高い方を対象に行っていま す。術後にパゾパニブによる再発予防 のための治療を行います。Kidney Cancer
４．血管新生阻害剤による治療
歴を有する進行性又は転移
性淡明細胞型腎細胞がん患
者 に お い て ONO-4538/
BMS-936558とエベロリム
スを比較する無作為化非盲
検第Ⅲ相試験 （新規参加終
了）
１〜２種類のチロシンカイネース阻 害薬（ネクサバール、スーテント、イ ンライタ）治療後でアフィニトール（エ ベロリムス）を使用していない患者（免 疫療法後でも可だが合計３レジメン以 下であること）を対象に行っています。 ONO-4538/BMS-936558 は 免 疫 チェックポイント阻害薬でPD-1を阻 害する作用をもちます。腎がん
は
じめに
膀胱がんは、2011年の日本のがん統 計では、10万人当たり男性21.5人、女 性4.3人が罹患しており（病気にかかっ た人の数）、男性に多く、泌尿器系がん の中で前立腺がんに次いで２番目に多 いがんです。年次推移の統計では、死 亡者総数は年々増加しているものの、 これを年齢で補正した死亡率で横ばい であることより、死亡者の増加は社会 の高齢化によるもので、膀胱がんは近 年、発生リスクを増加しておらず、ま た早期発見や治療法の進歩による治療 の改善もあまり進んでいないことが示 されています。 膀胱がんの原因として、喫煙が最も 重要で、現在喫煙している人は吸わな い人に比べ４倍、過去に喫煙した人は 2.3倍膀胱がんになりやすいことが判 明しています。喫煙と膀胱がんは一見 関係がないと思われがちですが、タバ コの煙の発がん物質が、全身を回った 後、濃縮されて尿中に排泄され、膀胱 の粘膜が慢性的に発がん物質と接触し てがんが発生すると考えられていま す。現在の膀胱がんの患者の約半数 は、喫煙が原因であるという統計結果 も出ており、禁煙が膀胱がんの予防に 最も大切です。 膀胱がんの症状として典型的なもの は、血尿で、80％以上の患者さんに認 められます。患者さんご自身が赤い色 のついた尿が出ることに気づき、病院 を受診されることも多く、また、検尿 異常により泌尿器科を紹介され膀胱が んが見つかるケースもあります。た だ、多くの場合は、排尿する際の痛み などの症状がないため、受診が遅れて しまうことも少なくありません。 膀胱がんの診断は、検尿、膀胱鏡、 尿細胞診、膀胱エコー、排泄性尿路造 影、CT、MRIなどで行います。最終的 には下記手術で、がんの組織を摘出し、 顕微鏡でがん細胞であることを診断す る病理検査によって行います。 膀胱がんの治療は、病気の広がりと 深さによって大きく異なります。膀胱 は粘膜とその下の筋肉層からできてい ますが、がんが筋肉まで広がっていな い場合は、経尿道的な内視鏡手術（経 尿道的膀胱腫瘍切除術（TURBT）で 治療します。これは、尿道から電気メ スのループのついた内視鏡を入れ、がBladder Cancer
膀胱がん
んを削り取る手術で、通常１〜２週間 の入院で済みます。しかし、この手術 が上手く行えても、膀胱内に再発する 率が50％前後と高いため、何度もこの 手術を受けなければならない患者さん も多くいます。また、膀胱の筋肉層ま でがんが広がっている場合は、膀胱を 全部摘出する大がかりな手術が必要で す。この場合、小腸などを使って、尿 が出る人工肛門のようなストーマを作 成したり（回腸導管）、腸で代用膀胱（新 膀胱）を作成したりして、尿を出す方 法（尿路変向）を考えなくてはなりま せん。また、転移がある場合は、抗が ん剤による化学療法が標準的な方法 で、骨に転移があり、痛みが強い場合 は、その部位に放射線を照射したりし ます。 九州大学病院では、泌尿器科、放射 線科、形態機能病理の専門医が膀胱が んの診断と治療を包括的に行っていま す。以下に当院における膀胱がんの診 断、治療と、新しい治療の確立を目指 した臨床研究・治験についてお示しし ます。膀胱がんの治療を受ける患者さ んにとって有益な情報を提供できれば 幸甚に存じます。
診
断
検尿
尿の色を確認し、糖分、蛋白、赤血 球、白血球といった成分を調べる検査 です。尿中に赤血球が一定以上あるこ とを血尿と言います。膀胱鏡検査
尿道から内視鏡（カメラ）を入れ、 尿道や膀胱を観察します。膀胱鏡は太 さが７〜８mmのライトの付いた管の ような器具で、観察できるレンズも付 いています。最近は、曲がりやすい軟 性鏡を使うことで、検査中の痛みも軽 くなりました。下図が典型的な筋層非 浸潤性（表在性）の膀胱がんの写真で す。膀胱がん
尿細胞診
異常な細胞がないか、検尿で採取し た尿を顕微鏡で調べます。静脈性腎盂造影（IVP）
腎臓から排泄される造影剤を静脈に 注射し、腎臓、尿管および膀胱のX線 像を連続的に撮影します。造影剤が、 腎臓、尿管、膀胱を通過する際に、X線 像で異常を示さないか検査します。CTスキャン
いろいろな角度から体内の詳細な像 をコンピュータ断層撮影法によって撮 影します。膀胱のみならず、リンパ節 や、他の臓器の転移の有無も併せて検 査できます。MRI
磁気によって断層撮影を行う方法 で、特に膀胱がんの深さや近接リンパ 節転移の有無の診断に有用です。骨シンチ
骨で代謝される薬を注射して、進行 癌の患者さんにおいて骨転移の有無を 検査します。外
科的治療
経尿道的膀胱腫瘍切除術（TURBT)
麻酔下に膀胱鏡を尿道から膀胱内に 挿入し、内視鏡で見ながら先端に小さ な切除ループのついた器具でがんを切 除します。膀胱全摘除術
がんが膀胱の筋肉層まで広がってい る場合の標準治療です。膀胱およびが んを含むすべてのリンパ節、隣接器官 を摘出する手術です。膀胱を摘出後、 膀胱の代わりに尿を体外に排泄するた めに別の経路をつくります（尿路変更 術）。回腸導管は、小腸を約20cm切除 し、尿管を縫い付け、出口をストーマ として体外へ出し、集尿袋をつけて尿 を出します（下、左図）。新膀胱は、小 腸を切開し、袋状に縫った後、片方に 尿管を吻合し、他方を尿道に吻合し、 尿道から排尿する方法です（下、右図）。Bladder Cancer
ストーマ 腎 腎 腎 腎 回腸導管 代用膀胱 尿道また、治癒の可能性を高めるために 手術前後抗がん剤による化学療法を行 うこともあります。
膀胱内注入化学療法
表在性膀胱がんではTURBT後に膀 胱の中に腫瘍が再発することが多いた め、再発を予防する目的で膀胱内へ抗 がん剤を注入することがあります。抗 がん剤を膀胱内へ入れても血液中には 入らないため、吐き気や脱毛などの副 作用はなく、頻尿など軽い副作用があ るだけです。また、上皮内癌という特 殊な型や、再発を繰り返す場合には結 核の予防薬であるBCGを膀胱内へ入 れる治療も広く行われています。内
科的治療
抗がん剤による化学療法
転移や全摘後の再発がある場合は、 抗がん剤による治療を行います。これ までM-VAC療法といわれる４種類の 抗がん剤が第一選択でしたが、数年前 から、効果が同じで副作用の少ない GC療法（ゲムシタビンとシスプラチ ン）が第一選択薬剤となりました。ま た、治癒の可能性を高めるために手術 の前、または後に、抗がん剤による化 学療法を行うこともあり、補助化学療 法と呼ばれています。放
射線治療
放射線療法
合併症により膀胱全摘が行えない場 合や、手術を希望されない場合に膀胱 と骨盤に放射線外照射を行うことがあ ります。この場合は、手術に比較して、 治療成績は劣ります。臨
床研究・臨床試験
臨床試験とは、患者さんにご協力頂 いて治療法の有効性や安全性を調べ て、より良い治療法を確立するための 研究のことを言います。膀胱がんに対 しての臨床試験は、抗がん剤を用いた ものなどがあり、この他にも多くの臨 床試験が九州大学病院で行われていま す。 １．課題名：High grade T1膀胱癌 のsecond TUR後T0患者に対 するBCG膀胱内注入療法と無 治療経過観察のランダム化第Ⅲ 相試験（JCOG1019） ２回目のTURBT後に癌の残存を認膀胱がん
めない筋層非浸潤性膀胱がんに対し て、無治療経過観察が、標準治療であ るBCG膀胱内注入療法に劣らないも のかどうかを評価するランダム化比較 試験により評価する臨床研究です。現 在、患者登録中です。 ２．課題名：低用量BCG膀胱腔内 注入維持療法の再発予防効果な らびに安全性に関するランダム 化比較試験 多発性または再発性の筋層非浸潤性 膀胱癌（Ta、T1）に対するTURBT後 のBCG導入療法（80mg）＋低用量 BCG維持療法（40mg）の再発予防効 果が、BCG導入療法より優れること をランダム化比較試験により検証し、 あわせて安全性を比較検討する臨床研 究です。 ３．課題名：プラチナ製剤を含む治 療の施行中または施行後に進行 した局所進行性、切除不能又は 転移性の尿路上皮癌患者を対象 とするラムシルマブ及びドセタ キセル併用とプラセボ及びドセ タキセル併用の第Ⅲ相無作為化 二重盲検プラセボ対照試験 局所進行、切除不能又は転移性の尿 路上皮癌（膀胱がんおよび上部尿路が ん）に対するラムシルマブとドセタキ セルの併用療法が、ドセタキセル単独 療法よりも優れることを無作為化比較 試験により検証する臨床治験です。
Bladder Cancer
は
じめに
前立腺は男性にのみ存在する器官 で、図のように膀胱と連続して尿道を 取り巻くように存在しています。前立 腺がんはこの前立腺の細胞ががん化し て無秩序に増殖する病気で、65歳以上 の男性に多く発生する典型的な高齢者 がんです。 前立腺がんは元々欧米人、特にアフ リカ系黒人に多いがんでしたが、近年、 日本人においても急速に増加し、2015 年には日本人の男性の全てのがんの中 で、最も多いがんになることが統計的 に予想されています。過去50年間で日 本において前立腺がんのために死亡さ れた方は16倍以上増加しています。こ の理由としては、高齢者の増加、食生 活の欧米化（高脂肪食の増加、緑黄色 野菜摂取不足）、PSA検査（前立腺が んの指標となる採血）の導入、一般へ の周知などのためなどと考えられま す。 前立腺がんの診断と治療について以 下に述べます。診
断
代表的な検査として、①前立腺がん の腫瘍マーカーである前立腺特異抗原 （PSA）を血液検査で測定、②肛門か ら指を入れて前立腺をさわって調べる 経直腸的前立腺触診、③前立腺超音波 検査があります。さらにがんの疑いが あれば前立腺生検検査を行います。 PSA 検査は、症状の全くない早期の 前立腺がんを発見するのに最も有用 で、採血だけですむため、患者さんの 負担も少なくてすみます。また、前立 腺超音波検査の中でも肛門から検査す る経直腸的超音波検査が前立腺全体の 観察に優れており、がんの場所を診断 することも可能なことがあります。当 科もこの方法で検査を行っています。前立腺がん
前立腺の位置前立腺生検はおしりに簡単な麻酔を したあと、超音波で位置を確認しなが ら直腸または会陰（陰嚢と肛門のあい だのまたの部分）から細い針で前立腺 の組織を少し取る検査です。 当科では会陰よりこの検査を行って います。会陰からの方法は従来の直腸 からの検査に比べて、早期がんが多い PSA 4ng/ml 以上10ng/ml未満の範 囲にある患者さんで前立腺がんの診断 がより正確に行える可能性がありま す。また、感染症や直腸からの出血と いう合併症が経直腸的生検より少ない と考えています。 針生検により前立腺がんが発見され た場合は、悪性度の診断を併せて行い ます。悪性度はグリソンスコアと呼ば れる分類が使われます。これは、がん 組織の構築を５つの型に分け（５が最 も悪性度が高い）、点数化するもので す。前立腺がんの多くは、複数の、悪 性度の異なる成分を含んでいるので、 最も多い成分と、次に多い成分を足し 合わせてその合計点で点数化します。 例えば、最も多い成分が「４」で、次 に多い成分が「３」であれば、４＋３ ＝７となります。 上記の生検検査で前立腺がんが見つ かった場合、CT、MRI、骨シンチ検査 などでがんの局所の広がり、全身転移 の有無を調べ進行度を決定します。前 立腺がんの進行度は、①限局性前立腺 がん：転移がない状態、②局所進行癌： 転移はないが、前立腺の外までがんが 広がっている状態、③転移性前立腺が ん：リンパ節や骨などに転移がある状 態に分類できます。 さらに限局性前立腺がんはPSA値、 臨床病期（がんが左右のどちらかにあ るか、または両方にあるかなど）、グリ ソンスコアの３つの因子を用いて、低 リスク、中間リスク、高リスクに分け て治療選択を行うことが一般的となっ てきました（表１、２）。
Prostate Cancer
表１限局性前立腺がんのリスク（危険度） 分類 中リスク 高リスク 10以下 10を超え20以下 超える20を PSA グリソン スコア と 病期 ８-10 または T2c以上 高リスク 高リスク 高リスク ７または T2b 中リスク 中リスク 高リスク ２-６ かつ T1c-T2a 低リスク外
科的治療
限局性前立腺がんが治療対象とな り、前立腺全てと精嚢、精管を併せて 摘除して、尿道と膀胱を吻合する根治 的前立腺摘除術を行います。根治的前 立腺摘除術の合併症としては尿失禁と 性機能障害がありますが、尿失禁に関 しては、ほとんど数ヶ月から１年後に は改善しています。性機能に関しては がんの根治性を損なわなければ神経温 存手術が可能ですが、完全な性機能の 温存は困難な場合があります。手術法 として以前から行われており確立して いる開腹手術の他に、当科では、患者 さんの生活の質（QOL）を重視し、新 しい低浸襲治療として、手術支援ロ ボットによる手術を積極的に行ってい ます。この手術支援ロボット手術は開 腹手術より出血が少なく、創が小さく てすみ、2012年４月から保険適応とな りました。 根治的前立腺摘除術後はPSA値を 定期的に測定して、がんの再発がない かチェックしていきます。術後PSA 値が0.1ng/ml未満になれば完治した と判断し、0.4ng/mlを超えたら再発 と判断して放射線治療か内分泌療法を 追加治療として行います。九州大学泌 尿器科においては術後５年の再発率は 20％、がん死率は１％と良好な成績で す。内
科的治療
内分泌療法
前立腺のがん細胞は男性ホルモンに よって増殖するという特徴があり、男前立腺がん
表２ 限局性前立腺がんのリスクと各治療 法の適応 治 療 法 年齢の目安 低 リスク 中 リスク 高 リスク 前立腺全摘手術 〜75歳 ◎ ◎ ◎ 放射線外照射 〜80歳 ◎ ◎ ◎ 密封小線源治療 〜80歳 ◎ △ × 粒子線治療 〜80歳 ◎ ◎ ◎ 内分泌療法 75歳〜 ○ ○ ○ 無治療経過観察 特になし △注 × × ◎推奨 ○適応あり △条件付き適応 ×適応に問題あり 注１）定期的にPSAを調べたり、針生検をしたりして、 悪化がみられれば治療を開始します。 注２）内分泌療法、密封小線源治療、放射線外照射の ３つを合わせて（トリモダリティと呼ばれてい ます）治療することは可能です。 ロボット補助手術の創： 5 12mm の穴を開けて 手術します。 開放手術の創： 臍から恥骨上まで 縦に切開します。性ホルモンを抑える注射や内服薬で治 療します。一般的には根治にはなら ず、がんをおとなしくして付き合って いく方法で、診断時に転移がある方が 治療対象となります。また、転移はな いものの、高齢であることや、合併症 で根治治療を受けられない方に内分泌 療法を行うこともあります。また、放 射線治療などの補助治療として併用す ることもあります。副作用としては性 機能障害、発汗、顔面紅潮、体重増加、 女性化乳房等があります。長期の使用 で糖尿病の悪化や、高脂血症、骨粗鬆 症、心血管系の副作用の可能性があり ます。内分泌療法が効かなくなった病 態は去勢抵抗性と呼ばれますが、2014 年から、エンザルタミド、アビラテロ ンという新規薬剤が保険収載され、使 用できるようになりました。
抗がん剤治療
内分泌治療が効かなくなり、病気が 進行した方が対象で、ドセタキセルと いう抗がん剤を３〜４週ごとに点滴し ます。主な副作用は、倦怠感、悪心、 嘔吐、骨髄抑制（血小板低下、白血球 低下、貧血）、神経障害などで、副作用 のコントロールがつけば外来での抗が ん剤治療が可能です。ドセタキセル治 療が無効となった方や副作用で治療で きない方にはカバジタキセルという抗 癌剤が使用されます。主な副作用は、 骨髄抑制、特に白血球低下です。放
射線治療
根治治療としては下記の２通りの方 法があります。いずれも副作用とし て、頻便や排便痛、出血、頻尿や排尿 痛などがありますが、重篤なものは少 ないです。外照射療法
体外から前立腺に放射線を照射しま す。現 在 は、強 度 変 調 放 射 線 治 療 （Intensity Modulated Radiotherapy：IMRT）という高精度放射線治療を標準治 療としています。総線量72〜76Gyの照射 を行い、さらなる局所コントロール率の向 上、直腸・肛門等に対する消化管毒性の低 減が可能となってきています。一般的に は週５回で７週間前後を要し、外来通院治 療が可能です。
密封小線源療法（組織内照射法）
放射線を放出する小さな針（ヨード 125アイソトープ）を前立腺へ埋め込 む治療法です。麻酔下に超音波で確認Prostate Cancer
しながら、会陰（睾丸と肛門の間）か らアイソトープを埋め込む手術で、手 術時間は約２時間、入院は１週間です。 この治療は、外照射より副作用が少な い利点がありますが、悪性度が低いリ スクのがんを適応としています。中間 リスクのがんに対してはホルモン治療 を併用しています。
臨
床研究
１．「早期前立腺がん根治術後のPSA 再発に対する放射線照射と内分泌 治療に関するランダム化比較試験 （JCOG0401試験）」 手術療法（根治的前立腺摘除術）の 後、 PSA （Prostate Specific Antigen）が上昇するPSA再発は約 20〜25％の患者さんにみられ、その治 療法は未だ確立されていません。すな わちPSA再発が局所であれば放射線 療法、遠隔転移であれば全身療法とし ての内分泌療法が適当と思われます が、再発部位を画像的に特定すること は困難であり、いずれの治療を選択す べきかについての明らかなエビデンス は確立されていません。 そのため「早期前立腺がん根治術後 のPSA再発に対する放射線照射と内 分泌治療に関するランダム化比較試験 （JCOG0401試験）」が企画され、内分 泌療法に先行して放射線療法を行う意 義を検証することを目的としていま す。現在、登録は終了し、患者さんの 経過を観察する段階に入っています。 ２．「未治療中間リスク群限局性前立 腺癌に対するNHT＋ヨウ素125密 封小線源永久挿入療法＋AHT併 用療法とNHT＋ヨウ素125密封小 線源永久挿入併用療法とのランダ ム化比較臨床試験（SHIP0804）」 未治療限局性中間リスク群前立腺が ん患者を対象に、ヨウ素125密封小線 源永久挿入療法と内分泌療法の併用療 法を施行し、密封小線源永久挿入療法 後の内分泌療法の有無で２群に分けて ランダム化比較試験を行いPSA再発 率、PSA動態を比較検討する研究で す。現在、登録は終了し、患者さんの 経過を観察する段階に入っています。 ３．転移性前立腺癌に対するGnRH ア ン タ ゴ ニ ス ト 単 剤 療 法 と GnRHアゴニストCAB療法のラ ン ダ ム 化 比 較 試 験 （KYUCOG-1401） 転移性前立腺癌には内分泌療法が標前立腺がん
準治療です。従来、日本ではGnRHア ゴニストと抗アンドロゲン内服を併用 したCAB療法が広く行われてきまし た。最近、GnRHアンタゴニスト製剤 が保険収載され、GnRHアゴニストに 比べ早期に男性ホルモンを低下させる 作用があり、この薬による単独治療と 従来のCAB療法の有効性、安全性を 比べる研究です。現在患者さんの登録 を行っています。 その他、摘出した前立腺を顕微鏡で 詳細に検討する病理学的研究や、手術 法に関する研究など多数の臨床研究を 行っています。
治
験
｢骨 転 移 性 去 勢 抵 抗 性 前 立 腺 癌 （CRPC）を有する無症候性または軽 度症候性の化学療法未治療患者におけ るabiraterone acetateおよびプレド ニゾン／プレドニゾロンとの併用投与 による塩化ラジウム-223の第Ⅲ相、無 作為化、二重盲検、プラセボ対照比較 試験」 骨転移のある去勢抵抗性前立腺がん に対して、アビラテロンが投与できる ようになりましたが、これに放射線核 医学治療薬である、Ra223（ラジウム 223）を併用することで、より有効とな るかを検討する治験です。Ra223（ラ ジウム223）はカルシウムの同属で、骨 転移のある部位に吸着し、100μm以 内という至近距離内にα線と呼ばれる 放射線を放出して周囲の細胞を破壊し ます。全生存期間や骨関連事象（転移 による痛みや骨折など）を減らす効果 が確かめられ、すでに欧米では承認さ れ使用されている薬剤です。Prostate Cancer
は
じめに
腎盂・尿管は腎臓で作られた尿を集 め膀胱へ運ぶ管状の臓器で、その表面 は尿路上皮という上皮細胞に覆われて います。腎盂・尿管から発生するでき もの（腫瘍）は、そのほとんどが尿路 上皮から発生する上皮性腫瘍です。そ のうち75〜80％は悪性腫瘍で、これら を「腎盂尿管がん」あるいは「上部尿 路がん」と呼びます。 腎盂尿管がんは、泌尿器科領域の悪 性腫瘍の中でも頻度は低く、尿路上皮 がんの４〜５％程度です（尿路上皮が んのほとんどは膀胱がんです）。腎盂 尿管がんの20〜50％程度は多発性で、 腎盂尿管内での多発のほか、膀胱に同 時あるいは後からがんが発生すること が知られています。年齢は50〜70歳代 に多く、男女比は２〜４：１で男性に 多く見られます。 腎盂尿管がんの発がんについては現 在も不明なことが多いものの、同じ尿 路上皮がんである膀胱がんと共通する 発がん因子が知られています。中でも 喫煙と尿路上皮がんの発がんに関して は、非喫煙者に比べ喫煙者で発癌リス クが約３倍高くなることが知られてい ます。そのため、腎盂尿管がん、膀胱 がんを含め、尿路上皮がん予防のため には禁煙が重要になります。その他、 フェナセチンに代表される鎮痛薬、シ クロフォスファミドのような抗がん剤 と腎盂尿管がん発がんの関係が知られ ています。 症状として最も多いのは血尿です。 ご自分で赤い色の尿に気づいて来院さ れることがあり、このように血のま じった尿を肉眼的血尿と呼びます。一 方で、検診などでの尿検査にて血が混 じっていると指摘され発見されること もあり、このような目で見てもわから ない血尿を顕微鏡的血尿と呼び、両方 を合わせて広い意味での血尿と呼んで います。その他の症状としては、側腹 部痛がみられることがありますが、近 年では腹部超音波検査にて水腎症を指 摘されて発見されることも多くなって きました。 腎盂尿管がんの治療方針は、がんの 広がりと深さによって大きく異なりま腎盂尿管がん
男 女 前立腺 精巣 精のう 副 腎 腎 臓 腎 盂 尿 管 膀 胱 尿 道す。したがって、治療方針を決定する 際は詳しく検査を行い、検査結果を総 合して病状を診断した上で最適な治療 法を提示していきます。実際の治療法 としては、後に詳しく説明いたします が手術療法（腎尿管全摘除術）が中心 です。その他、抗がん剤を使った全身 化学療法や放射線療法などを病状にあ わせて選択していきます。
診
断
尿検査
尿を採取して顕微鏡的血尿の有無の 確認や、尿路感染の合併の有無などを 確認します。尿細胞診
尿の中にがん細胞が混じっていない か確認します。尿細胞診検査は５段階 で評価されます。クラス１、２は悪性 所見なし、３は偽陽性、４、５では悪 性所見が強く疑われます。しかし、が んがあっても尿細胞診では異常を認め ないことも多く、検査結果が陰性で あってもがんがないとは言いきれませ ん。膀胱鏡検査
前述のように、腎盂尿管がんより膀 胱がんの方が高頻度であることや、腎 盂尿管がんの場合には膀胱がんの合併 も高頻度にみられることから、膀胱鏡 （膀胱内を見る内視鏡）を尿道から膀 胱へ挿入して膀胱内を観察します。腹部超音波検査（エコー）
主に、水腎症の有無や腎盂がんの確 認に用いられます。患者さんへの負担 が少なく、簡便に行える検査です。尿路造影検査
造影剤を使用したCTやMRIなどに より尿のながれに異常がないか確認し ます。排泄性尿路造影検査（DIPまた はIVP）により尿のながれを確認する こともありますが、最近では造影CT などが選択されることが多くなってき ました。また、腎盂尿管がんが強く疑 われる場合には、膀胱鏡を入れ膀胱内 の尿管口（尿管の出口）からカテーテ ル（細い管）を入れて尿を採取したり 造影検査を行ったりします（逆行性尿 路造影検査）。尿管鏡検査
腎盂尿管がんが疑われても、これまでの検査で診断するには十分な所見が 得られなかった場合、尿管鏡検査が行 われることがあります。尿道から膀 胱、尿管へ図のような細く長い内視鏡 を入れて尿管や腎盂を観察し、異常が 疑われる部分を採取（生検）します。
その他画像診断
CT、MRI、骨シンチなどにより、が んの広がりやリンパ節転移、肺、骨、 肝臓などへの遠隔転移がないかを調べ ます。外
科的治療
腎盂尿管がんの治療は、がんの根の 深さや転移の有無によって大きく異な ります。転移のない腎盂尿管がんの場 合には、全身状態などから可能であれ ば根治療法として手術療法が第一選択 になります。その他の治療法として は、化学療法、放射線療法、免疫療法 などになりますが、治療成績は残念な がら満足いくものではありません。一 方、転移のある腎盂尿管がんの場合に は、進行膀胱がんでも行われる全身化 学療法が行われます（詳細は後述の内 科的治療をご参照下さい）。腎尿管全摘除術
がんのある方の腎臓から尿管、尿管 付近の膀胱の壁をひとかたまりですべ て切除する術式です。たとえ腎盂だけ にがんがみられたとしても、尿管を残 した場合残った尿管に高率にがんの再 発をきたすため、腎臓から尿管をすべ て摘出します。通常腎臓は左右に１つ ずつあり、片方を摘出したとしても、 もう一方が正常に働いていれば日常生 活において問題になることはほとんど ありません。 また、手術前の画像検査や生検の結 果、浸潤性がんという根の深いがんで あることが予測された症例ではリンパ 節転移の可能性が否定できないため、 リンパ節をまとめて摘出するリンパ節 郭清術が同時に行われることがありま す。 従来は腹部あるいは側腹部から下腹 部までの大きな傷から手術を行ってい ましたが、現在では周囲に浸潤が疑わ れるような一部の症例を除いて、ほと腎盂尿管がん
んどの症例で腹腔鏡手術が行われてい ます。その場合、側腹部の４〜５ヶ所 に１cm程度の小さな穴をあけて、そ こから内視鏡などの道具を入れて腎臓 を遊離します。遊離した臓器を摘出す る穴は必要になるため、当院では下腹 部を開放して、膀胱部の処理と臓器の 摘出を行っています。開放手術に比較 して腹腔鏡手術では出血量が少なく、 傷の痛みが軽く、術後の回復が早くな ります。現在、九州大学病院では基本 的には腹腔鏡下腎尿管全摘術を行って おり、５％弱の患者さんが癌の進展や 手術の既往のために開放手術を受けら れています。
尿管部分切除
がんが尿管の一部のみにある場合 で、腎盂尿管が片方しかないような場 合では、腎を温存し人工透析を回避す る目的で尿管の一部のみを切除してつ なぎ合わせる尿管部分切除術をするこ とがあります。ただし、標準治療では なく再発の可能性もあるため治療の選 択についてはよく相談する必要があり ます。経尿道的腎盂尿管腫瘍蒸散術
画像検査や尿管鏡検査の結果、腫瘍 の大きさが小さく、１〜２個で根の浅 い腫瘍であれば、レーザーを用いて内 視鏡的に腫瘍を蒸散させることがあり ます。特に、腎臓が片方しかない場合、 高齢である場合や大きな合併症がある 場合などでは、治療法の一つとして積 極的に考慮しています。また最近で は、前述のような方以外でも腫瘍の悪 性度が比較的低い場合には、内視鏡的 治療を考慮しています。ただし、腎盂 尿管内での再発率が高いため頻回の尿 管鏡検査が必要であり、すべてが経尿 道的手術の適応となるわけではありま せん。内
科的治療
腎盂尿管がんに対する内科的治療と して主なものに以下の二つがありま す。一つは、がんの局所治療として行 うBCG（ウシ型弱毒結核菌）あるいは 抗がん剤の注入療法で、もう一つは全 身療法として行うがん化学療法です。BCG腔内注入療法あるいは抗が
ん剤腔内注入療法
腎盂尿管がんの中でも上皮内がんと いって上皮内のみに広がるがんがある 場合に、尿管内にステントという細い管を入れ、この管を通してBCGを注 入します。副作用として、発熱や排尿 時痛が起こることがあります。また、 腎機能が悪いなどの理由で腎尿管全摘 除術が難しい場合などに、前述の経尿 道的腎盂尿管腫瘍切除術と組み合わせ て抗がん剤の注入を行ったり、BCG の注入を行うことがあります。
全身化学療法
点滴等により抗がん剤を投与して行 う治療です。腎盂尿管がんで転移のあ る場合や手術後に再発した場合などで 行われる全身に対する治療です。一般 的には、進行膀胱がんでも行われる数 種類の抗がん剤を組み合わせて使う多 剤併用化学療法（GC療法あるいは M-VAC療法）が行われます。また、 手術前にリンパ節転移や浸潤が疑われ るような進行がんの場合に、術前補助 化学療法として抗がん剤治療を行い、 その効果をみて手術を行うこともあり ます。一方、手術後の組織検査の結果、 周囲の脂肪組織へがんが進展している 場合、血管やリンパ管などにがんが入 り込んでいる場合などは、再発の危険 性が高くなることが知られているため 補助化学療法といって予防的に抗がん 剤治療を行うこともあります。放
射線治療
放射線治療は放射線を患部に照射す ることによりがん細胞を傷害する治療 法で、患者さんの負担が少ないやさし い治療法です。しかしながら、同時に 正常な組織においても細胞障害は起こ るため、放射線のエネルギーが正常組 織に対して無視できない影響を与える と放射線障害と呼ばれる副作用を起こ します。がんのコントロールのために 必要な放射線のエネルギーは、それぞ れのがんの感受性によって異なりま す。腎盂尿管がんを含めた尿路上皮が んでは、この感受性があまり高くない ため効果もそれほど期待できません。 そのため、根治療法として第一に選択 されることはありません。ただし、年 齢や合併症などのために手術が難しい 場合や、痛みなどの症状を緩和する目 的で患部への放射線照射が行われるこ とがあります。また、放射線治療の効 果を高める目的で、化学療法を併用す ることもあります。また、転移巣に対 して痛みの軽減や麻痺の回避などのた めに放射線照射が行われることがあり ます。腎盂尿管がん
臨
床研究
現在、当院では下記のような臨床研 究を進めています。 （当院における上部尿路がんに対す る腎尿管全摘術の治療成績に関する 後ろ向き研究） 九州大学病院泌尿器科において、上 部尿路がん（腎盂尿管がん）と診断さ れ、腎尿管全摘除術を受けられた方の 治療成績に関して、治療後の再発、病 理組織学的検査結果、手術法など様々 な面から後ろ向きに解析を行っていま す。これらの治療成績を詳しく分析す ることや、他施設の成績と比較するこ とにより、よりよい治療へ向けた検討 を行っています。 （本邦での上部尿路がんにおけるア リストロキア酸の関与に関する多施 設共同研究） 上部尿路がんがなぜできるのかを解 明することは、その予防や治療法の開 発において重要なステップとなりま す。喫煙やフェナセチン含有鎮痛剤の 使用により上部尿路がんが発生する危 険性が高くなるという報告があります が、未だ不明な点が多いのが現状です。 最近になって、アリストロキア酸とい う物質を含むハーブの使用と上部尿路 がんの関連が指摘され注目されていま す。そのため本研究では、我が国にお いてアリストロキア酸による上部尿路 がんがどの程度みられるのかを検証 し、上部尿路がんの発がん原因を解明 することを目的としています。そのた め、同意いただいた患者さんから、手 術により摘出された臓器の一部を採取 して、DNAを抽出し九州大学及び分 担 研 究 者 で あ る Stony Brook Universityにおいて解析を進めてい ます。 （JCOG1110-A 根治手術が実施さ れた上部尿路癌におけるリンパ節郭 清術の意義と術後の膀胱再発に関す る調査研究）JCOG（Japan Clinical Oncology Group：日本臨床腫瘍研究グループ） という組織において、「希少悪性腫瘍 に対する標準治療確立のための多施設 共同研究」の一つとして当院泌尿器科 学分野名誉教授・内藤誠二を研究代表 者として行っている臨床研究です。日 本国内の多施設において上部尿路がん （腎盂尿管がん）と診断され根治手術 が行われた患者さんを対象に、その術
後の治療成績を検証することにより、 上部尿路がんの治療成績を向上させる ための前向き研究を企画していきま す。特に、腎尿管全摘術時に同時に行 われたリンパ節郭清術により治療成績 が向上するのか、あるいはリンパ節郭 清術の郭清範囲によって成績が違うの かといった疑問に関して後ろ向きに検 証します。また、上部尿路癌の術後に は高率に膀胱内再発がみられることは 前述のとおりですが、その再発率を低 減するために術後の膀胱内への抗癌剤 注入療法が試みられています。今回の 研究では、実際に膀胱内注入療法によ り再発が低減されていたのかを検討す るとともに、膀胱内再発のリスク因子 について解析します。
