日医発第
1018 号（保 196)
平 成
3 0 年 2 月 1 日
都道府県医師会長 殿
日 本 医 師 会 長
横 倉 義 武
医療機器の保険適用について
平成
29 年 12 月 28 日付け保医発 1228 第 1 号厚生労働省保険局医療課長通知によ
り、平成
30 年 1 月 1 日から新たに保険適用となった医療機器（「区分Ａ２（特定包
括）
」及び「区分Ｂ（個別評価）
」
）が示されましたので、ご連絡申し上げます。
なお、医療機器の保険適用上の区分の定義につきましては、下記のとおりであり
ます。
記
医療機器の区分の定義について
Ａ１（包括）：当該医療機器を用いた技術が、診療報酬の算定方法（平成
20 年
厚生労働省告示第
59 号。以下「算定方法告示」という。）に掲げられ
ている項目のいずれかによって評価され、保険診療で使用できるもので
あって、Ａ２（特定包括）以外のもの。（Ｃ１（新機能）、Ｃ２（新機
能・新技術）に相当しないもの）
Ａ２（特定包括）：当該医療機器を用いた技術が、算定方法告示に掲げられてい
る項目のうち特定のものにおいて評価され、保険診療で使用できる別に
定める特定診療報酬算定医療機器の区分のいずれかに該当するもの。
（Ｃ１（新機能）、Ｃ２（新機能・新技術）に相当しないもの）
Ｂ（個別評価）：当該医療機器が、特定保険医療材料及びその材料価格（以下「材
料価格基準」という。）に掲げられている機能区分のいずれかに該当す
るもの。（Ｃ１（新機能）、Ｃ２（新機能・新技術）に相当しないもの）
Ｃ１（新機能）：当該医療機器を用いた技術は算定方法告示に掲げられている項
目のいずれかによって評価されているが、中央社会保険医療協議会（以
の設定又は見直しについて審議が必要なもの。
Ｃ２（新機能・新技術）：当該医療機器を用いた技術が算定方法告示において、
新たな技術料を設定し評価すべきものであって、中医協において保険適
用の可否について審議が必要なもの。
（添付資料）
医療機器の保険適用について
（平
29.12.28 保医発 1228 第 1 号 厚生労働省保険局医療課長）
保医発１２２８第１号
平成２９年１２月２８日
地 方 厚 生 ( 支 ) 局 医 療 課 長
都道府県民生主管部(局)
国 民 健 康 保 険 主 管 課 ( 部 ) 長
殿
都道府県後期高齢者医療主管部(局)
後 期 高 齢 者 医 療 主 管 課 ( 部 ) 長
厚 生 労 働 省 保 険 局 医 療 課 長
（
公
印
省
略
）
厚生労働省保険局歯科医療管理官
（
公
印
省
略
）
医療機器の保険適用について
標記について、別紙のとおり平成30年１月１日から新たに保険適用とするので通知する。
本通知別紙中、承認番号又は認証番号とは、薬事法等の一部を改正する法律（平成25年法律
第84号）第１条の規定による改正前の薬事法（昭和35年法律第145号）又は医薬品、医療機器
等の品質、有効性及び安全性の確保等に関する法律に基づく承認番号又は認証番号を指すもの
とする。
１．医科
新たな保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成３０年０１月０１日
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 特定診療報酬算定医療機器の区分 226ALBZX00002A03 パルキシープラス ＥＣ１０２Ｅ パルキシープラス ＥＣ１０２Ｅ 4580307632068 株式会社トライアンドイー パルスオキシメータ 4580307632075 4580307632082 226ALBZX00002A04 パルキシープラス ＥＣ１０２Ｆ パルキシープラス ＥＣ１０２Ｆ 4580307632099 株式会社トライアンドイー パルスオキシメータ 4580307632105 226ALBZX00015A01 マイケアオーエックス ＥＣ８２Ｇ マイケアオーエックス ＥＣ８２Ｇ 4580307632051 株式会社トライアンドイー パルスオキシメータ 226ALBZX00015A02 パルキシープラス ＥＣ９０Ｊ パルキシープラス ＥＣ９０Ｊ 4580307632112 株式会社トライアンドイー パルスオキシメータ 4580307632136 226ALBZX00015A03 パルキシープラス ＥＣ９２Ｊ パルキシープラス ＥＣ９２Ｊ 4580307632129 株式会社トライアンドイー パルスオキシメータ 4580307632143 22900BZX00281000 アイソローダ システム アイソローダ システム 4987489523113 日本メジフィジックス株式会社 組織内照射線源 スリーブ 4987489523212 スペーサ 4987489523311 4987489523328 4987489523335 トランスファーチューブ 4987489523410 白色スタイレット 4987489523519 22900BZX00374000 メディセーフウィズ メディセーフウィズ 4987892064098 テルモ株式会社 注入ポンプ（Ⅱ） 4987892064159 4987892064111 4987892064135 22900BZX00375000 メラ吸入麻酔システム ＰＩＸＹＳⅡ ＰＩＸＹＳⅡ 4544753045902 泉工医科工業株式会社 麻酔器（Ⅱ） 22900BZX00387000 Ｃｌａｒｅｏｎ 非球面 疎水性 アクリル眼内レンズ 別表１のとおり 日本アルコン株式会社 後房レンズ 229AABZX00026000 イトー ＥＳ－５０００ イトーＥＳ－５０００ 4983087011434 伊藤超短波株式会社 低周波治療器 229AABZX00110000 イトー ＳＷ－２０３ イトー ＳＷ－２０３ 4983087010932 伊藤超短波株式会社 高周波治療器 229ABBZX00107000 ＥＮＤＯＥＹＥ ＦＬＥＸ ３Ｄ 先端湾曲ビデオスコープ ＯＬＹＭＰＵＳ ＬＴＦ－Ｓ３００－１０－３Ｄ ＥＮＤＯＥＹＥ ＦＬＥＸ ３Ｄ 先端湾曲ビデオスコープ ＯＬＹＭＰＵＳ ＬＴＦ－Ｓ３００－１０－３Ｄ 4953170401145 オリンパスメディカルシステムズ株式会社 内視鏡 229ADBZX00121000 ＡＳＩ 硬性鼻咽喉鏡 ３１．０８１３ａ 4580161694462 株式会社アダチ 内視鏡 ３１．０８１４ａ 4580161694479 ３１．０００５ａ 4580161694486１．医科
新たな保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成３０年０１月０１日
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 特定診療報酬算定医療機器の区分 229ADBZX00121000 ＡＳＩ 硬性鼻咽喉鏡 ３１．０００７ａ 4580161694493 株式会社アダチ 内視鏡 ３１．０００９ａ 4580161694509 ３１．０８１０ａ 4580161694516 ３１．０８１１ａ 4580161694523 ３１．０８１２ａ 4580161694530 ３１．０８０１ａ 4580161694547 ３１．０８０４ａ 4580161694554 ３１．０８０２ａ 4580161694561 ３１．０８０９ａ 4580161694578 ３１．０８０３ａ 4580161694585 229AGBZX00114000 Ｐｕｌｓａｉｒ デスクトップ ノンコンタクトトノメーター Ｐｕｌｓａｉｒ デスクトップ ノンコンタクトトノメーター 4560155487126 アールイーメディカル株式会社 眼圧計 229AHBZX00016000 アクセラス ２ アクセラス ２ 4946452061458 日本シグマックス株式会社 超音波骨折治療器 229AHBZX00038000 走査型超広角眼底撮影装置 ＣＬＡＲＵＳ 走査型超広角眼底撮影装置 ＣＬＡＲＵＳ 4582279940516 カールツァイスメディテック株式会社 眼底カメラ（Ⅲ） 229AHBZX00038000 走査型超広角眼底撮影装置 ＣＬＡＲＵＳ 4582279940516 眼底カメラ（Ⅰ） 229AIBZX00038000 インテレクト ネオ インテレクト ネオ 4573218940391 インターリハ株式会社 低周波治療器 229AIBZX00038000 インテレクト ネオ 4573218940391 超音波治療器 229AIBZX00038000 インテレクト ネオ 4573218940391 筋電計（Ⅰ）保険適用開始年月日：平成３０年０１月０１日
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 特定診療報酬算定医療機器の区分 219AFBZX00178000 プロマックス ２Ｄ／３Ｄ ３Ｄ Ｃｌａｓｓｉｃ ＣＴ 4548161487705 株式会社ジーシー ＣＴ撮影装置 ３Ｄ Ｃｌａｓｓｉｃ ＣＴ／Ｐａｎ 4548161487712 4548161487743 4548161487774 4548161487804 ３Ｄ Ｃｌａｓｓｉｃ ＣＴ／Ｐａｎ／Ｃｅｐｈ 4548161487729 4548161487736 4548161487750 4548161487767 4548161487781 4548161487798 4548161487811 4548161487828 22500BZX00305000 XL＋ シリーズ XL＋ シリーズ 4580473945184 フィリップス・ジャパン株式会社 除細動器 4580473945191 4580473945207 4580473945214 4580473945221 4580473945238 22500BZX00305000 XL＋ シリーズ 4580473945184 心電計（Ⅰ） 4580473945191 4580473945207 4580473945214 4580473945221 4580473945238 22500BZX00305000 XL＋ シリーズ 4580473945184 モニタ 4580473945191 4580473945207 4580473945214 4580473945221製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成３０年０１月０１日
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 特定診療報酬算定医療機器の区分 22500BZX00305000 XL＋ シリーズ XL＋ シリーズ 4580473945238 フィリップス・ジャパン株式会社 モニタ 22600BZX00459000 マイクロニードル ポート Ｚ－マイクロニードルポート 4987578132264 日本コヴィディン株式会社 植込型医薬品注入器 226AIBZX00055000 デュランタ Ｄｕｒａｎｔａ 4573341840018 株式会社イメージ ワン モニタ 226ALBZX00015000 マイケアオーエックス ＥＣ８０Ｇ マイケアオーエックス ＥＣ８０Ｇ 4580307631214 株式会社トライアンドイー パルスオキシメータ 22700BZX00311000 ＬＳＯ１４７０ レーザー リングライトスリムファイバープローブ 3760227850259 株式会社メディコスヒラタ レーザー手術装置（Ⅳ） 227ABBZX00066000 スパイグラスデジタル内視鏡 スパイ ＤＳ 内視鏡 8714729965404 ボストン・サイエンティフィック ジャパン株式 会社 内視鏡 8714729863236 228ACBZX00012000 血管造影Ｘ線診断装置 Ａｚｕｒｉｏｎ Ａzurion ３ Ｍ１２ 4580473945252 株式会社フィリップス・ジャパン 診断用Ｘ線装置 Ａzurion ３ Ｍ１５ 4580473945269 Ａzurion ７ Ｍ１２ 4580473945276 Ａzurion ７ Ｍ２０ 4580473945283 Ａzurion ７ Ｂ１２ 4580473945290 Ａzurion ７ Ｂ２０ 4580473945306 228ACBZX00012000 Ａzurion ３ Ｍ１２ 4580473945252 デジタル撮影装置 Ａzurion ３ Ｍ１５ 4580473945269 Ａzurion ７ Ｍ１２ 4580473945276 Ａzurion ７ Ｍ２０ 4580473945283 Ａzurion ７ Ｂ１２ 4580473945290 Ａzurion ７ Ｂ２０ 4580473945306 228AKBZX00044000 ＴＩＰＣＡＭ１ ３Ｄ ビデオスコープ ７２４０ＦＡ３Ｄ 4580414963116 カールストルツ・エンドスコピー・ジャパン株 式会社 内視鏡承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 (円) 22600BZZ00666A02 アキュラフィックス アキュラフィックス 4547531559578 グンゼ株式会社 080 合成吸収性骨片接合材料 (1) ｽｸﾘｭｰ ② 頭蓋･ 顎･顔面･小骨用 ¥33,700 4547531559585 4547531559592 4547531560901 4547531560918 4547531560925 4547531560932 4547531560949 4547531560956 4547531560963 22600BZZ00666A02 アキュラフィックス 4547531031340 080 合成吸収性骨片接合材料 (3) ｽﾄﾚｰﾄﾌﾟﾚｰﾄ ¥38,500 4547531031357 4547531031364 4547531031371 4547531031388 4547531031395 4547531548602 22600BZZ00666A02 アキュラフィックス 4547531559509 080 合成吸収性骨片接合材料 (4) その他のﾌﾟﾚｰﾄ ¥53,900 4547531559516 4547531548954 4547531548961 4547531548930 4547531548947 4547531559523 4547531559530 4547531559561 4547531559554 4547531559547 4547531548916 4547531548886 4547531548923
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 (円)
新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成３０年０１月０１日
22600BZZ00666A02 アキュラフィックス アキュラフィックス 4547531548794 グンゼ株式会社 080 合成吸収性骨片接合材料 (4) その他のﾌﾟﾚｰﾄ ¥53,900 4547531548879 22800BZX00317000 テルモＰＴＣＡカテーテルＲＸ－５ 別表２のとおり テルモ株式会社 130 心臓手術用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 経皮的冠動脈形成術 用ｶﾃｰﾃﾙ ① 一般型 ¥59,200 22900BZI00020000 メドエル人工中耳 ＶＯＲＰ５０３ ＲＷ カプラ （チタン） 4582290246178 メドエルジャパン株式会社 190 人工中耳用材料 (3) 人工中耳用ｵﾌﾟｼｮﾝ部品 ¥45,800 ＣＬＩＰ カプラ 4582290246185 ＯＷ カプラ 4582290246192 22900BZI00032000 Ｔｒａｐｐｅｒ エクスチェンジデバイス Ｔｒａｐｐｅｒ Ｅｘｃｈａｎｇｅ Ｄｅｖｉｃｅ 5391526210154 ボストン・サイエンティフィック ジャパン株式 会社 133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (19) 冠動脈ｶﾃｰﾃﾙ交換 用ｶﾃｰﾃﾙ ¥19,400 22900BZX00039000 ＪＬＬ ＰＴＣＡカテーテル２ 別表３のとおり 日本ライフライン株式会社 130 心臓手術用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 経皮的冠動脈形成術 用ｶﾃｰﾃﾙ ① 一般型 ¥59,200 22900BZX00262000 ＶＬＩＥＮステム 別表４のとおり 帝人ナカシマメディカル株式会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ② 大腿 骨ｽﾃﾑ(間接固定型) ¥183,000 22900BZX00262000 別表５のとおり 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ⑤ 大腿 骨ﾈｯｸ ¥96,000 22900BZX00280000 ＴＮコバルトクロムヘッド フェモラルヘッド（スカートレス） 4547081153325 帝人ナカシマメディカル株式会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ③ 大腿 骨ｽﾃﾑﾍｯﾄﾞ ｱ 大腿骨ｽﾃﾑﾍｯﾄﾞ(Ⅰ) ¥87,600 4547081153332 4547081153356 4547081153363 4547081153370 4547081153394 4547081153400 4547081153417 4547081153431 4547081153448 4547081153455 4547081153462 4547081153479 4547081153486 4547081153493 4547081153509 フェモラルヘッド（スカート付） 4547081153349 4547081153387 4547081153424 22900BZX00307000 エヴィティ ８－Ｔ ＰｒｏＭＲＩ Ｅｖｉｔｙ ８ ＳＲ－Ｔ ＰｒｏＭＲＩ 4035479147778 バイオトロニックジャパン株式会社 112 ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ (1) ｼﾝｸﾞﾙﾁｬﾝﾊﾞ ② MRI対応型 ¥751,000 22900BZX00307000 Ｅｖｉｔｙ ８ ＤＲ－Ｔ ＰｒｏＭＲＩ 4035479147655 112 ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ (4) ﾃﾞｭｱﾙﾁｬﾝﾊﾞ(Ⅳ型) ② MRI対応 型 ¥986,000承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 (円) 22900BZX00308A01 ポラリオン ＰＯＬＡＬＹＯＮ 4540778172326 株式会社カネカ 114 体外式ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ用ｶﾃｰﾃﾙ電極 (2) 心臓電気 生理学的検査機能付加型 ② 冠状静脈洞型 ¥87,800 4540778172333 4540778172340 4540778172357 4540778172364 4540778172371 4540778172388 4540778172395 22900BZX00354000 ニューロガイドワイヤーⅡ ＡＳＡＨＩ ＴＲＡＩＬ Ｆ 010 4547327120425 朝日インテック株式会社 012 血管造影用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ (3) 微細血管用 ¥15,000 22900BZX00361000 バリアックス１／３円プレート バリアックス１／３円プレート 7613327088588 日本ストライカー株式会社 061 固定用内副子(ﾌﾟﾚｰﾄ) (1) ｽﾄﾚｰﾄﾌﾟﾚｰﾄ(生体用 合金Ⅰ･S) ¥19,400 7613327088601 7613327088625 7613327088649 7613327088687 7613327088762 7613327088717 22900BZX00361000 バリアックス１／３円プレート 7613327088809 061 固定用内副子(ﾌﾟﾚｰﾄ) (2) ｽﾄﾚｰﾄﾌﾟﾚｰﾄ(生体用 合金Ⅰ･L) ¥27,600 7613327088502 7613327088526 7613327088557 7613327088564 22900BZX00364000 ＧＳ－Ｔａｐｅｒ ステム 別表６のとおり 帝人ナカシマメディカル株式会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ① 大腿 骨ｽﾃﾑ(直接固定型) ｲ 特殊型(Ⅰ) ¥518,000 22900BZX00364000 別表６のとおり 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ⑤ 大腿 骨ﾈｯｸ ¥96,000 22900BZX00372000 ＭｅｃｔａＣｅｒ ＢＩＯＬＯＸ ｄｅｌta セラミックライナー ＭｅｃｔａＣｅｒ ＢＩＯＬＯＸ ｄｅｌta セラミックライナー 7630030809545 メダクタジャパン株式会社 057 人工股関節用材料 (1) 骨盤側材料 ④ ﾗｲﾅｰ ｲ 特殊型 ¥71,700 7630030809552 7630030809569 7630030809576 7630030809583 7630030809590 7630030809606 7630030809613
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 (円)
新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成３０年０１月０１日
22900BZX00372000 ＭｅｃｔａＣｅｒ ＢＩＯＬＯＸ ｄｅｌta セラミックライナー ＭｅｃｔａＣｅｒ ＢＩＯＬＯＸ ｄｅｌta セラミックライナー 7630030809620 メダクタジャパン株式会社 057 人工股関節用材料 (1) 骨盤側材料 ④ ﾗｲﾅｰ ｲ 特殊型 ¥71,700 7630030809637 7630030809644 7630030809651 7630030809668 7630030809675 7630030809682 7630030809699 22900BZX00381000 ＪＡＤＥ ＰＴＡ バルーンカテーテル 末梢小血管用 ＪＡＤＥ ＰＴＡ バルーンカテーテル 末梢小血管用 4589974592392 オーバスネイチメディカル株式会社 133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (3) PTAﾊﾞﾙｰﾝｶﾃｰﾃﾙ ① 一般型 ｲ 特殊型 ¥67,500 4589974592408 22900BZX00386000 ＤＥＸステープル コーティカルスクリュー ＳＳ ２．３ｍｍ Ｘ ８ｍｍ 滅 菌済 0888867286962 Ａｒｔｈｒｅｘ Ｊａｐａｎ合同会社 060 固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ) (2) 一般ｽｸﾘｭｰ(生体用 合金Ⅱ) ¥1,540 コーティカルスクリュー ＳＳ ２．３ｍｍ Ｘ １０ｍｍ 滅 菌済 0888867286979 コーティカルスクリュー ＳＳ ２．３ｍｍ Ｘ １２ｍｍ 滅 菌済 0888867286986 コーティカルスクリュー ＳＳ ２．３ｍｍ Ｘ １４ｍｍ 滅 菌済 0888867286993 コーティカルスクリュー ＳＳ ２．３ｍｍ Ｘ １６ｍｍ 滅 菌済 0888867287006 コーティカルスクリュー ＳＳ ２．３ｍｍ Ｘ １８ｍｍ 滅 菌済 0888867287013 コーティカルスクリュー ＳＳ ２．３ｍｍ Ｘ ２０ｍｍ 滅 菌済 0888867287020 コーティカルスクリュー ＳＳ ２．３ｍｍ Ｘ ２２ｍｍ 滅 菌済 0888867287037 コーティカルスクリュー ＳＳ ２．３ｍｍ Ｘ ２４ｍｍ 滅 菌済 0888867287044 22900BZX00386000 スモールステーブル ＳＳ ８ｍｍ 滅菌済 0888867044838 074 固定釘 (1) 平面型 ¥16,800 スモールステーブル ＳＳ １０ｍｍ 滅菌済 0888867044869 22900BZX00386000 コンプレッションステーブル ＳＳ １０ｍｍ 深 Ｘ １０ｍ ｍ 幅 滅菌済 0888867042285 074 固定釘 (2) 立体特殊型 ¥30,100 コンプレッションステーブル ＳＳ １０ｍｍ 深 Ｘ １５ｍ ｍ 幅 滅菌済 0888867042308 コンプレッションステーブル ＳＳ １５ｍｍ 深 Ｘ １０ｍ ｍ 幅 滅菌済 0888867042353 コンプレッションステーブル ＳＳ １５ｍｍ 深 Ｘ １５ｍ ｍ 幅 滅菌済 0888867042377 コンプレッションステーブル ＳＳ ２０ｍｍ 深 Ｘ ２０ｍ ｍ 幅 滅菌済 0888867042407 22900BZX00388000 ウルトラボタン ウルトラボタン ＡＤＪＵＳＴＡＢＬＥ 4580387588675 スミス・アンド・ネフュー株式会社 077 人工靱帯 (2) 固定器具つき ¥62,600 22900BZX00389000 エクリス フラクチャー セメント リストリクター （ＰＥ ボーンプラグ） 4589556335720 ＷｒｉｇｈｔＭｅｄｉｃａｌJapan株式会社 059 ｵﾌﾟｼｮﾝ部品 (1) 人工関節用部品 ① 一般ｵﾌﾟ ｼｮﾝ部品 ¥20,400 4589556335737 22900BZX00389000 フラクチャー ステム 4589556335645 065 人工肩関節用材料 (2) 上腕骨側材料 ① 上腕 骨ｽﾃﾑ ｱ 標準型 ¥279,000 4589556335652承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 (円) 22900BZX00389000 エクリス フラクチャー フラクチャー ステム 4589556335669 ＷｒｉｇｈｔＭｅｄｉｃａｌJapan株式会社 065 人工肩関節用材料 (2) 上腕骨側材料 ① 上腕 骨ｽﾃﾑ ｱ 標準型 ¥279,000 フラクチャー ロング ステム 4589556335676 4589556335683 4589556335690 フラクチャー エクストラ ロング ステム 4589556335706 4589556335713 22900BZX00391000 オプティモ ＰＰＩ オプティモ ＰＰＩ 4562382435840 株式会社東海メディカルプロダクツ 133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (6) ｵｸﾘｭｰｼﾞｮﾝｶﾃｰﾃﾙ ② 特殊型 ¥111,000 4562382435857 22900BZX00395000 ＣＡＰＳＴＯＮＥ ＣＯＮＴＲＯＬ ＰＴＣスパイナルシステ ム 別表７のとおり メドトロニックソファモアダネック株式会社 078 人工骨 (2) 専用型 ⑤ 椎体固定用 ｱ 1椎体用 ¥159,000 22900BZX00396000 ＨＴ Ｃｏｍｍａｎｄ １８ ペリフェラルガイドワイヤー ＨＴ Ｃｏｍｍａｎｄ １８ 8717648212123 アボット バスキュラー ジャパン株式会社 012 血管造影用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ (3) 微細血管用 ¥15,000 8717648212390 8717648212130 8717648212406 8717648211973 8717648212512 8717648211980 8717648212529 22900BZX00398000 Ｍｐａｃｔ ＤＭ 寛骨臼コンポーネント Ｍｐａｃｔ ＤＭ 寛骨臼カップ 7630030860928 メダクタジャパン株式会社 057 人工股関節用材料 (1) 骨盤側材料 ① 臼蓋形 成用ｶｯﾌﾟ(直接固定型) ｲ 特殊型(Ⅰ) ¥184,000 7630030860935 7630030860942 7630030860959 7630030860966 7630030860973 7630030860980 7630030860997 7630030861000 7630030861017 7630030861024 7630030861031 7630030861048 22900BX00398000 別表８のとおり 057 人工股関節用材料 (1) 骨盤側材料 ④ ﾗｲﾅｰ ｳ ﾃﾞｭｱﾙﾓﾋﾞﾘﾃｨ対応型 ¥75,800
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 (円) 15900BZZ00497000 ハナコ・ディスポーザブル・トルクカテーテル ＭＯＵＲ－５０－Ｔ－８００－２Ｐ－ＳＨ０ 4543043123146 ハナコメディカル株式会社 009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用 ¥2,300 16000BZZ00855000 ハナコ・ディスポーザブル長針 ＰＥＤ－１４－４８０ 4543043123498 ハナコメディカル株式会社 033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ﾄﾞﾚﾅｰｼﾞ用材料 (2) ﾀﾞｲﾚｰﾀｰ ② ｼｰｽなし ¥2,100 16100BZZ01089000 メディキット血管造影カテーテル 別表９のとおり 東郷メディキット株式会社 009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用 ¥2,300 20200BZZ01413000 トップ内視鏡用穿刺針 穿刺針 ＩＦＨ－ＳＧ ２６Ｇ２．５ＭＭ ＦＥ ２２００ＭＭＦ 4996404018634 株式会社トップ 097 食道静脈瘤硬化療法用ｾｯﾄ (1) 食道静脈瘤硬 化療法用穿刺針 ¥4,180 穿刺針 ＩＦＨ－ＳＧ ２６Ｇ１．８ＭＭ ＦＥ ２２００ＭＭＦ 4996404018641 20300BZZ01107000 ハナコ・エクセレントワイヤー ＥＸＷ－ＡＧ－０２１－１５００－４Ｔ 4543043123429 ハナコメディカル株式会社 012 血管造影用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ (1) 一般用 ¥2,210 ＥＸＷ－ＡＧ－０２５－１５００－４Ｔ 4543043123436 ＥＸＷ－ＡＧ－０２５－１５００－５Ｔ 4543043123443 ＥＸＷ－ＡＧ－０３２－１５００－４Ｔ 4543043123450 ＥＸＷ－ＡＧ－０３２－１５００－５Ｔ 4543043123467 ＥＸＷ－ＳＴ－０３２－１５００－４Ｔ 4543043123481 20300BZZ01107000 ＥＸＷ－ＡＧ－０３２－１８００－４Ｔ 4543043123474 012 血管造影用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ (2) 交換用 ¥3,020 20600BZZ00666000 ネオフィックス ネオフィックス 4547531561250 株式会社グンゼ 080 合成吸収性骨片接合材料 (1) ｽｸﾘｭｰ ② 頭蓋･ 顎･顔面･小骨用 ¥33,700 4547531561267 4547531561274 4547531561281 4547531561298 4547531561304 20600BZZ00666000 ネオフィックス 4547531560970 080 合成吸収性骨片接合材料 (3) ｽﾄﾚｰﾄﾌﾟﾚｰﾄ ¥38,500 4547531560994 4547531561007 4547531561014 4547531561021 4547531561038 4547531561045 20600BZZ00666000 別表１０のとおり 080 合成吸収性骨片接合材料 (4) その他のﾌﾟﾚｰﾄ ¥53,900 20600BZZ00666A01 グランドフィックス グランドフィックス 4547531682368 株式会社グンゼ 080 合成吸収性骨片接合材料 (1) ｽｸﾘｭｰ ② 頭蓋･ 顎･顔面･小骨用 ¥33,700 4547531682375 4547531682382 4547531682399
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成３０年０１月０１日
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 (円)
保険適用開始年月日：平成３０年０１月０１日
20600BZZ00666A01 グランドフィックス グランドフィックス 4547531682405 株式会社グンゼ 080 合成吸収性骨片接合材料 (1) ｽｸﾘｭｰ ② 頭蓋･ 顎･顔面･小骨用 ¥33,700 4547531682412 4547531687028 4547531687035 20600BZZ00666A01 グランドフィックス 4547531682351 080 合成吸収性骨片接合材料 (8) ﾋﾟﾝ ① 一般用 ¥39,800 20700BZY00551000 ＡＯ スモールフラグメント システム インプラント ＳＳ ＬＣＰ－１／３円プレート 7611819243989 ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社 061 固定用内副子(ﾌﾟﾚｰﾄ) (3) ｽﾄﾚｰﾄﾌﾟﾚｰﾄ(生体用 合金Ⅱ･S) ¥3,500 7611819243996 7611819244009 20700BZY00551000 ＬＣＰ－１／３円プレート 7611819244047 061 固定用内副子(ﾌﾟﾚｰﾄ) (4) ｽﾄﾚｰﾄﾌﾟﾚｰﾄ(生体用 合金Ⅱ･L) ¥8,140 7611819244054 7611819244061 7611819244078 20800BZZ00046000 ガイドワイヤー ＦＤＷ３５Ｒ３．０ＢＫ２０Ｓ 4547319615489 フォルテ グロウ メディカル株式会社 012 血管造影用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ (2) 交換用 ¥3,020 20800BZZ00046000 ＦＧＷ１８１０－３ＴＨ 4547319286955 012 血管造影用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ (3) 微細血管用 ¥15,000 21200BZG00039000 アキュトラックスクリュー アキュトラック ２ スクリュー スタンダード 0806378057390 日本メディカルネクスト株式会社 060 固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ) (6) その他のｽｸﾘｭｰ ② 特殊型 ｲ 圧迫調整固定用･両端ねじ型 ⅱ 一般用 ¥30,300 0806378057413 21200BZZ00459000 ナデシコ ナデシコ 4987494292202 株式会社ジェイ・エム・エス 010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1) ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ ① 選択的ｱﾌﾟﾛｰﾁ型 ｱ ﾌﾞﾚｰﾄﾞあり ¥41,800 21300BZY00483000 ＡＯ ロッキング コンプレッション プレート システム （滅菌） ＬＣＰ－１／３円プレート 7611819291676 ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社 061 固定用内副子(ﾌﾟﾚｰﾄ) (1) ｽﾄﾚｰﾄﾌﾟﾚｰﾄ(生体用 合金Ⅰ･S) ¥19,400 7611819291683 7611819291690 21300BZY00483000 ＬＣＰ－１／３円プレート 7611819291737 061 固定用内副子(ﾌﾟﾚｰﾄ) (2) ｽﾄﾚｰﾄﾌﾟﾚｰﾄ(生体用 合金Ⅰ･L) ¥27,600 7611819291744 7611819291751 7611819291768 21400BZZ00376000 ガイディングカテーテル２ ロードマスターＴＨ ガイディングカテーテル２ ロードマスターＴＨ 4544043113670 株式会社グッドマン 132 ｶﾞｲﾃﾞｨﾝｸﾞｶﾃｰﾃﾙ (1) 冠動脈用 ¥14,600 4544043113687 4544043113694 21400BZZ00376000 ガイディングカテーテル２ ロードマスターＴＨ 4544043113663 132 ｶﾞｲﾃﾞｨﾝｸﾞｶﾃｰﾃﾙ (3) 脳血管用 ① 標準型 ¥22,600 21500BZZ00239000 アンギオカテーテル アンギオカテーテル 4562150361128 株式会社ユー・ティー・エム 009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用 ¥2,300承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 (円)
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成３０年０１月０１日
21600BZZ00261000 ウルトラハイフローシース ウルトラハイフローシース 4543527165099 東郷メディキット株式会社 001 血管造影用ｼｰｽｲﾝﾄﾛﾃﾞｭｰｻｰｾｯﾄ (2) 蛇行血 管用 ¥3,410 4543527165105 4543527168120 21600BZZ00595000 フィルトラップ フィルトラップ ２ ＦＴ２Ｓ－３５－１８ 4987458278006 ニプロ株式会社 133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (7) 血管内血栓異物除 去用留置ｶﾃｰﾃﾙ ① 一般型 ¥124,000 21700BZY00273000 ＡＯ スモールフラグメント システム インプラント ＳＳ （滅菌） ＬＣＰ－１／３円プレート 7611819291577 ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社 061 固定用内副子(ﾌﾟﾚｰﾄ) (3) ｽﾄﾚｰﾄﾌﾟﾚｰﾄ(生体用 合金Ⅱ･S) ¥3,500 7611819291584 7611819291591 21700BZY00273000 ＬＣＰ－１／３円プレート 7611819291638 061 固定用内副子(ﾌﾟﾚｰﾄ) (4) ｽﾄﾚｰﾄﾌﾟﾚｰﾄ(生体用 合金Ⅱ･L) ¥8,140 7611819291645 7611819291652 7611819291669 21800BZZ10063000 スーパーフィク ソーブ ＭＸ４０ スーパーフィク ソーブ ＭＸ４０ 4550052854978 帝人メディカルテクノロジー株式会社 080 合成吸収性骨片接合材料 (9) ｼｰﾄ･ﾒｯｼｭ型(15 ㎠以上25㎠未満) ¥68,300 4550052854961 4550052854954 21800BZZ10070000 エムエフディ ガイドワイヤー ＲＥＣＴＵＳ 4582233953033 株式会社エフエムディ 012 血管造影用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ (3) 微細血管用 ¥15,000 4582233953040 4582233953057 21900BZX00290000 ゼオステント プラス ＺＳＢＥ６０１４Ｙ 4545367067359 ゼオンメディカル株式会社 034 胆道ｽﾃﾝﾄｾｯﾄ (2) 自動装着ｼｽﾃﾑ付 ① 永久 留置型 ｲ ｶﾊﾞｰなし ¥221,000 ＺＳＢＥ７０１４Ｙ 4545367067366 ＺＳＢＥ８０１４Ｙ 4545367067373 ＺＳＢＥ９０１４Ｙ 4545367067380 21900BZX01110000 橈骨遠位端用プレート ＡＰＴＵＳ ２．５ １．５ スピードディップスクリュー 4546912020874 株式会社エム・イー・システム 060 固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ) (1) 一般ｽｸﾘｭｰ(生体用 合金Ⅰ) ① 標準型 ¥5,970 4546912020881 4546912020898 4546912020904 21900BZX01110000 掌側用ＲＩＭプレート 4546912020812 061 固定用内副子(ﾌﾟﾚｰﾄ) (7) 骨端用ﾌﾟﾚｰﾄ(生体用 合金Ⅰ) ① 標準型 ¥77,500 4546912020829 スモールフラグメントプレート ＶＬＦ 4546912020836 4546912020843承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 (円)
保険適用開始年月日：平成３０年０１月０１日
21900BZX01110000 橈骨遠位端用プレート ＡＰＴＵＳ ２．５ スモールフラグメントプレート フック 4546912020850 株式会社エム・イー・システム 061 固定用内副子(ﾌﾟﾚｰﾄ) (7) 骨端用ﾌﾟﾚｰﾄ(生体用 合金Ⅰ) ① 標準型 ¥77,500 4546912020867 21900BZZ00018000 ＴＭＰ ＬＡＢＰ バルーンカテーテル ＴＭＰ ＬＡＢＰ バルーンカテーテル 4562382435789 株式会社東海メディカルプロダクツ 128 ﾊﾞﾙｰﾝﾊﾟﾝﾋﾟﾝｸﾞ用ﾊﾞﾙｰﾝｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用標 準型 ¥173,000 4562382435772 4562382435765 4562382435758 4562382435741 4562382435734 219AABZX00039000 ニプロ輸液セット ＳＴＡ－２０１Ｅ２ＶＩ００Ｄ１００Ｂ－２Ｚ 4987458076145 ニプロ株式会社 002 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1) 本体 ¥1,490 ＳＴＰ－２０１Ｅ２ＶＩ００Ｄ１００Ｂ－２ 4987458076152 ＳＴＡー２３６ＶＲ００１ＲＣＰ００Ｚ 4987458076169 ＳＴＡー２２６ＷＲ００DEX3－７０Ｚ 4987458076473 219AABZX00039000 ＳＴＡ－２０１Ｅ２ＶＩ００Ｄ１００Ｂ－２Ｚ 4987458076145 005 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1) 本体 ¥1,490 ＳＴＰ－２０１Ｅ２ＶＩ００Ｄ１００Ｂ－２ 4987458076152 ＳＴＡー２３６ＶＲ００１ＲＣＰ００Ｚ 4987458076169 ＳＴＡー２２６ＷＲ００DEX3－７０Ｚ 4987458076473 22100BZX00818000 リジェノス リジェノス （顆粒） ＳＬ５２２ 4560111561389 株式会社クラレ 078 人工骨 (1) 汎用型 ① 非吸収型 ｱ 顆粒･ﾌｨﾗｰ 1ｇ当たり\6,270 リジェノス （顆粒） ＳＬ５２５ 4560111561396 リジェノス （顆粒） ＳＬ５３２ 4560111561402 リジェノス （顆粒） ＳＬ５３５ 4560111561419 22100BZX00966000 ポラリス ５．５ 脊椎コネクター 0888480448181 ジンマー・バイオメット合同会社 064 脊椎固定用材料 (8) 脊椎ｺﾈｸﾀｰ ¥44,000 0888480448303 0888480448549 0888480448662 0888480448907 0888480449027 22100BZX01017000 Ｔａｉｇａ ガイディングカテーテル タイガ ６Ｆ 0763000083007 日本メドトロニック株式会社 132 ｶﾞｲﾃﾞｨﾝｸﾞｶﾃｰﾃﾙ (1) 冠動脈用 ¥14,600 0763000083014 221AIBZX00033000 ＲＵＳＣＨ 気管チューブ 別表１１のとおり テレフレックスメディカルジャパン株式会社 027 気管内ﾁｭｰﾌﾞ (1) ｶﾌあり ② ｶﾌ上部吸引機能 なし ¥587 221AIBZX00033000 Ｓａｆｅｔｙ Ｃｌｅａｒ 気管チューブ （カフ無し） 4026704330300 027 気管内ﾁｭｰﾌﾞ (2) ｶﾌなし ¥605承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 (円)
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成３０年０１月０１日
221AIBZX00033000 ＲＵＳＣＨ 気管チューブ Ｓａｆｅｔｙ Ｃｌｅａｒ 気管チューブ （カフ無し） 4026704330317 テレフレックスメディカルジャパン株式会社 027 気管内ﾁｭｰﾌﾞ (2) ｶﾌなし ¥605 4026704330324 4026704330331 4026704330348 22200BZX00652000 スーパーポア スーパーポア 4582428450040 ＨＯＹＡ Ｔｅｃｈｎｏｓｕｒｇｉｃａｌ株式会社 078 人工骨 (1) 汎用型 ② 吸収型 ｱ 顆粒･ﾌｨﾗｰ 1ｇ当たり\13,300 22200BZX00753000 ＲＵＳＣＨ トラキオフレックスセット ＲＵＳＣＨ ウルトラトラキオフレックスセット 4026704010752 テレフレックスメディカルジャパン株式会社 003 在宅寝たきり患者処置用気管切開後留置用 ﾁｭｰﾌﾞ (1) 一般型 ① ｶﾌ付き気管切開ﾁｭｰﾌﾞ ｲ ｶﾌ 上部吸引機能なし ⅰ 一重管 ¥3,730 4026704010769 4026704010776 4026704010783 4026704010790 22200BZX00753000 ＲＵＳＣＨトラキオフレックスセット（カフなし） 4026704011568 003 在宅寝たきり患者処置用気管切開後留置用 ﾁｭｰﾌﾞ (1) 一般型 ② ｶﾌなし気管切開ﾁｭｰﾌﾞ ¥4,120 4026704011575 4026704011582 4026704011599 4026704011605 4026704011612 4026704011629 4026704011636 4026704011643 22200BZX00753000 ＲＵＳＣＨ ウルトラトラキオフレックスセット 4026704010752 038 気管切開後留置用ﾁｭｰﾌﾞ (1) 一般型 ① ｶﾌ付 き気管切開ﾁｭｰﾌﾞ ｲ ｶﾌ上部吸引機能なし ⅰ 一重 管 ¥3,730 4026704010769 4026704010776 4026704010783 4026704010790 22200BZX00753000 ＲＵＳＣＨトラキオフレックスセット（カフなし） 4026704011568 038 気管切開後留置用ﾁｭｰﾌﾞ (1) 一般型 ② ｶﾌな し気管切開ﾁｭｰﾌﾞ ¥4,120 4026704011575 4026704011582 4026704011599 4026704011605承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 (円)
保険適用開始年月日：平成３０年０１月０１日
22200BZX00753000 ＲＵＳＣＨ トラキオフレックスセット ＲＵＳＣＨトラキオフレックスセット（カフなし） 4026704011612 テレフレックスメディカルジャパン株式会社 038 気管切開後留置用ﾁｭｰﾌﾞ (1) 一般型 ② ｶﾌな し気管切開ﾁｭｰﾌﾞ ¥4,120 4026704011629 4026704011636 4026704011643 22200BZX00814000 アパセラムーＦＸ アパセラムーＦＸ 4582428450057 ＨＯＹＡ Ｔｅｃｈｎｏｓｕｒｇｉｃａｌ株式会社 078 人工骨 (2) 専用型 ⑨ ｽｸﾘｭｰ併用用 1mL当たり\14,000 4582428450064 4582428450071 22200BZX00939000 植込み型補助人工心臓 ＥＶＡＨＥＡＲＴ 小型ポンプ 4562272471200 株式会社サンメディカル技術研究所 129 補助人工心臓ｾｯﾄ (2) 植込型(非拍動流型) ② 水循環型の一部 ※ コントローラ接続キット（小型ポンプ用） 4562272470937 トンネラ（小型ポンプ用） 4562272471231 22300BZX00182000 ＲＵＳＣＨ ラリンゴフレックス ＲＵＳＣＨ ラリンゴフレックス 4026704012909 テレフレックスメディカルジャパン株式会社 038 気管切開後留置用ﾁｭｰﾌﾞ (1) 一般型 ① ｶﾌ付 き気管切開ﾁｭｰﾌﾞ ｲ ｶﾌ上部吸引機能なし ⅰ 一重 管 ¥3,730 4026704012916 4026704012923 4026704012930 4026704012947 223AIBZX00052000 ＲＵＳＣＨ スパイラル気管チューブ ＲＵＳＣＨ マーフィースパイラル気管チューブ 4026704330638 テレフレックスメディカルジャパン株式会社 027 気管内ﾁｭｰﾌﾞ (1) ｶﾌあり ② ｶﾌ上部吸引機能 なし ¥587 4026704330645 4026704330652 4026704330669 ＲＵＳＣＨ マーフィースパイラル気管チューブ（スタイ レット付き） 4026704330676 4026704330683 4026704330690 4026704330706 4026704330713 4026704330720 4026704330737 ＲＵＳＣＨ マーフィースパイラル気管チューブ（スタイ レット付き） 4026704330744 4026704330751 ＲＵＳＣＨ マーフィースパイラル気管チューブ （ショートタイプ） 4026704330256 4026704330263承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 (円)
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成３０年０１月０１日
223AIBZX00052000 ＲＵＳＣＨ スパイラル気管チューブ ＲＵＳＣＨ マーフィースパイラル気管チューブ （ショートタイプ） 4026704330270 テレフレックスメディカルジャパン株式会社 027 気管内ﾁｭｰﾌﾞ (1) ｶﾌあり ② ｶﾌ上部吸引機能 なし ¥587 22400BZX00514000 ＬＩ プラス ＬＩ－６ ｐｌｕｓ 0821329400353 バイオトロニックジャパン株式会社 001 血管造影用ｼｰｽｲﾝﾄﾛﾃﾞｭｰｻｰｾｯﾄ (2) 蛇行血 管用 ¥3,410 ＬＩ－７ ｐｌｕｓ 0821329400360 ＬＩ－８ ｐｌｕｓ 0821329400377 ＬＩ－９ ｐｌｕｓ 0821329400384 ＬＩ－１０ ｐｌｕｓ 0821329400391 ＬＩ－１１ ｐｌｕｓ 0821329400407 ＬＩ－１２ ｐｌｕｓ 0821329400414 224ABBZX00145000 クーデックダブルルーメン気管支チューブ クーデックダブルルーメン気管支チューブ 4560109034130 大研医器株式会社 027 気管内ﾁｭｰﾌﾞ (1) ｶﾌあり ② ｶﾌ上部吸引機能 なし ¥587 4560109034123 22500BZX00128000 ブレンド － Ｅ ＸＬ バイポーラカップ ツインクルカップ 4547081157644 帝人ナカシマメディカル株式会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ④ 人工 骨頭用 ｳ ﾊﾞｲﾎﾟｰﾗｶｯﾌﾟ(Ⅱ) ¥137,000 4547081157651 4547081157668 4547081157675 4547081157682 4547081157699 4547081157705 225AABZX00142000 シュアプラグＡＤ輸液セット シュアプラグＡＤ輸液セット 4987892098994 テルモ株式会社 002 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1) 本体 ¥1,490 4987350973030 4987350973054 4987892099359 4987892099373 4987892099397 4987892099915 225AABZX00142000 シュアプラグＡＤ輸液セット 4987892098994 005 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1) 本体 ¥1,490 4987350973030 4987350973054 4987892099359 4987892099373 4987892099397承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 (円)
保険適用開始年月日：平成３０年０１月０１日
225AABZX00142000 シュアプラグＡＤ輸液セット シュアプラグＡＤ輸液セット 4987892099915 テルモ株式会社 005 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1) 本体 ¥1,490 22600BZX00160000 オブリークロッキングヒップスクリューシステム ジョイントプレート３穴 4582428407143 ＨＯＹＡ Ｔｅｃｈｎｏｓｕｒｇｉｃａｌ株式会社 062 大腿骨外側固定用内副子 (1) つばなしﾌﾟﾚｰﾄ ¥53,500 ジョイントプレート４穴 4582428407150 ジョイントプレート５穴 4582428407167 ジョイントプレート６穴 4582428407174 ジョイントプレート７穴 4582428407181 ジョイントプレート８穴 4582428407198 ジョイントプレート９穴 4582428407204 ジョイントプレート１０穴 4582428407211 ジョイントプレート１１穴 4582428407228 ジョイントプレート１２穴 4582428407235 22600BZX00160000 オブリークジョイントスモール 4582428407129 062 大腿骨外側固定用内副子 (4) ｽﾗｲﾃﾞｨﾝｸﾞﾗｸﾞｽ ｸﾘｭｰ ¥60,500 オブリークジョイントレギュラー 4582428407136 22600BZX00341000 アキュイティ Ｘ４ ＡＣＵＩＴＹ Ｘ４ 0802526553905 ボストン・サイエンティフィック ジャパン株式 会社 113 植込式心臓ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ用ﾘｰﾄﾞ (1) ﾘｰﾄﾞ ① 経静 脈ﾘｰﾄﾞ ｴ 4極 ¥139,000 0802526544002 0802526553912 0802526553929 0802526553936 0802526544019 22600BZX00536000 アフィノス アフィノス（直方体）Ｓ５３ 4560111550512 株式会社クラレ 078 人工骨 (1) 汎用型 ② 吸収型 ｲ 多孔体 ⅰ 一 般型 1mL当たり\14,400 アフィノス（直方体）Ｓ５５ 4560111550529 アフィノス（直方体）Ｓ５７ 4560111550536 アフィノス（直方体）Ｓ５９ 4560111550543 226ADBZX00221000 カネカ涙道チューブ ＥＹ－Ｎ２ カネカ涙道チューブ ＥＹ－Ｎ２ 4540778172302 株式会社カネカ 023 涙液･涙道ｼﾘｺﾝﾁｭｰﾌﾞ ¥18,800 4540778172319 22700BZI00033000 ＨＡＮＡＲＯＳＴＥＮＴ胆管用ベア Ｂｉｌｉａｒｙ ＵＣ ８ｍｍ， ９０ｍｍ 8806367064165 ボストン・サイエンティフィック ジャパン株式 会社 034 胆道ｽﾃﾝﾄｾｯﾄ (2) 自動装着ｼｽﾃﾑ付 ① 永久 留置型 ｲ ｶﾊﾞｰなし ¥221,000 Ｂｉｌｉａｒｙ ＵＣ １０ｍｍ， ９０ｍｍ 8806367064127 22700BZX00022000 ＴＭＰ マイクロカテーテルⅡ Ｐｒｏｍｉｎｅｎｔ Ｂｔａ 4562382435802 株式会社東海メディカルプロダクツ 010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1) ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ ① 選択的ｱﾌﾟﾛｰﾁ型 ｱ ﾌﾞﾚｰﾄﾞあり ¥41,800 22700BZX00038000 Ｌｉｎｅｕｍ ＣｏＣｒ ロッド システム 脊椎コネクター 0888480580737 ジンマー・バイオメット合同会社 064 脊椎固定用材料 (8) 脊椎ｺﾈｸﾀｰ ¥44,000 0888480580744承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 (円)
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成３０年０１月０１日
22700BZX00038000 Ｌｉｎｅｕｍ ＣｏＣｒ ロッド システム 脊椎コネクター 0888480580751 ジンマー・バイオメット合同会社 064 脊椎固定用材料 (8) 脊椎ｺﾈｸﾀｰ ¥44,000 22800BZX00030000 Ｔｉ－Ｎｉガイドワイヤ ＳＨＩＲＵＢＥ 4545428037994 株式会社パイオラックスメディカル 012 血管造影用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ (3) 微細血管用 ¥15,000 4545428038007 22600BZX00247000 ＪＡＤＥ ＰＴＡ バルーンカテーテル ＪＡＤＥ ＰＴＡ バルーンカテーテル 4589974592491 オーバスネイチメディカル株式会社 133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (3) PTAﾊﾞﾙｰﾝｶﾃｰﾃﾙ ① 一般型 ｱ 標準型 ¥46,600 4589974592507 4589974592514 4589974592521 4589974592538 4589974592545 4589974592552 4589974592569 4589974592576 4589974592583 4589974592590 22600BZX00247000 ＪＡＤＥ ＰＴＡ バルーンカテーテル 4589974592415 133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (3) PTAﾊﾞﾙｰﾝｶﾃｰﾃﾙ ① 一般型 ｲ 特殊型 ¥67,500 4589974592422 4589974592439 4589974592446 4589974592453 4589974592460 4589974592477 4589974592484 22900BZX00140000 トライタニウム ＰＬ ケージ 別表１２のとおり 日本ストライカー株式会社 078 人工骨 (2) 専用型 ⑤ 椎体固定用 ｱ 1椎体用 ¥159,000 22900BZX00298000 エニトラ ８ ＨＦ－Ｔ ＱＰ ＰｒｏＭＲＩ Ｅｎｉｔｒａ ８ ＨＦ－Ｔ ＱＰ ＰｒｏＭＲＩ 4035479147600 バイオトロニックジャパン株式会社 112 ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ (6) ﾄﾘﾌﾟﾙﾁｬﾝﾊﾞ(Ⅱ型) ② 4極用 ¥1,700,000 22900BZX00299000 エニトラ ８ ＨＦ－Ｔ ＰｒｏＭＲＩ Ｅｎｉｔｒａ ８ ＨＦ－Ｔ ＰｒｏＭＲＩ 4035479147617 バイオトロニックジャパン株式会社 112 ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ (6) ﾄﾘﾌﾟﾙﾁｬﾝﾊﾞ(Ⅱ型) ① 単極用又 は双極用 ｲ MRI対応型 ¥1,670,000 229AGBZX00008000 テックワイヤー テックワイヤー ストレート・スティッフ ０．６３×２６０ ０ 4580473865161 エム・シー・メディカル株式会社 033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ﾄﾞﾚﾅｰｼﾞ用材料 (3) ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ ¥2,410 テックワイヤー アングル・スティッフ ０．６３×２６００ 4580473865192 テックワイヤー ストレート・スティッフ ０．６３×４５０ ０ 4580473865154 テックワイヤー アングル・スティッフ ０．６３×４５００ 4580473865208 229AGBZX00008000 テックワイヤー ストレート・スティッフ ０．６３×２６０ ０ 4580473865161 033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ﾄﾞﾚﾅｰｼﾞ用材料 (5) 経鼻法用ﾜｲﾔｰ ¥18,500承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 (円)
保険適用開始年月日：平成３０年０１月０１日
229AGBZX00008000 テックワイヤー テックワイヤー アングル・スティッフ ０．６３×２６００ 4580473865192 エム・シー・メディカル株式会社 033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ﾄﾞﾚﾅｰｼﾞ用材料 (5) 経鼻法用ﾜｲﾔｰ ¥18,500 テックワイヤー ストレート・スティッフ ０．６３×４５０ ０ 4580473865154 テックワイヤー アングル・スティッフ ０．６３×４５００ 4580473865208 ※ 当該製品は、決定機能区分を満たす医療材料の一部であるため当該製品単体では算定できない。２．歯科
新たな保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成３０年０１月０１日
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 特定診療報酬算定医療機器の区分 229AIBZI00005000 インコリス ＣＣＢ ディスク インコリス ＣＣＢ ディスク １０ 4987741901840 デンツプライシロナ株式会社 広範囲顎骨支持型補綴用金属Ⅳ インコリス ＣＣＢ ディスク １２ 4987741901857 インコリス ＣＣＢ ディスク １４ 4987741901864 インコリス ＣＣＢ ディスク １６ 4987741901871 インコリス ＣＣＢ ディスク １８ 4987741901888 インコリス ＣＣＢ ディスク ２０ 4987741901895 229AIBZI00006000 ＸＩＯＳ スキャン ＸＩＯＳ スキャン 4987741901994 デンツプライシロナ株式会社 歯科エックス線撮影デジタル映像化処理装置保険適用開始年月日：平成３０年０１月０１日
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 特定診療報酬算定医療機器の区分 219AFBZX00178000 プロマックス ２Ｄ／３Ｄ ３Ｄ Ｃｌａｓｓｉｃ ＣＴ 4548161487705 株式会社ジーシー 歯科ＣＴ撮影装置 ３Ｄ Ｃｌａｓｓｉｃ ＣＴ／Ｐａｎ 4548161487712 4548161487743 4548161487774 4548161487804 ３Ｄ Ｃｌａｓｓｉｃ ＣＴ／Ｐａｎ／Ｃｅｐｈ 4548161487729 4548161487736 4548161487750 4548161487767 4548161487781 4548161487798 4548161487811 4548161487828 219AFBZX00178000 ３Ｄ Ｃｌａｓｓｉｃ ＣＴ 4548161487705 歯科パノラマ断層撮影デジタル映像化処理装置 ３Ｄ Ｃｌａｓｓｉｃ ＣＴ／Ｐａｎ 4548161487712 4548161487743 4548161487774 4548161487804 ３Ｄ Ｃｌａｓｓｉｃ ＣＴ／Ｐａｎ／Ｃｅｐｈ 4548161487729 4548161487736 4548161487750 4548161487767 4548161487781 4548161487798 4548161487811 4548161487828 219AFBZX00178000 ３Ｄ Ｃｌａｓｓｉｃ ＣＴ 4548161487705 歯科エックス線撮影デジタル映像化処理装置 ３Ｄ Ｃｌａｓｓｉｃ ＣＴ／Ｐａｎ 4548161487712 4548161487743 4548161487774製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成３０年０１月０１日
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 特定診療報酬算定医療機器の区分 219AFBZX00178000 プロマックス ２Ｄ／３Ｄ ３Ｄ Ｃｌａｓｓｉｃ ＣＴ／Ｐａｎ 4548161487804 株式会社ジーシー 歯科エックス線撮影デジタル映像化処理装置 ３Ｄ Ｃｌａｓｓｉｃ ＣＴ／Ｐａｎ／Ｃｅｐｈ 4548161487729 4548161487736 4548161487750 4548161487767 4548161487781 4548161487798 4548161487811 4548161487828 224AIBZX00011000 カボパンエグザム カボパンエグザム 4560196111417 カボデンタルシステムズジャパン株式会社 歯科パノラマ断層撮影デジタル映像化処理装置承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 (円) 16100BZY00344000 デュオアクティブ デュオアクティブ 4987715005031 コンバテックジャパン株式会社 011 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る創 傷用 ① 標準型 1㎠当たり\10 4987715005079 20400BZY01037000 カルトスタット カルトスタット 4987715004324 コンバテックジャパン株式会社 011 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る創 傷用 ① 標準型 1㎠当たり\10 4987715004348 4987715004362 4987715004386 4987715004300 20400BZZ00406000 テルダーミス真皮欠損用 グラフト テルダーミス真皮欠損用 グラフト 4560245656470 オリンパステルモバイオマテリアル株式会 社 012 真皮欠損用ｸﾞﾗﾌﾄ 1㎠当たり\452 4560245656494 4560245656517 4560245656531 4560245656555 4560245656562 4560245656579 4560245656586 4560245656463 4560245656487 4560245656500 4560245656524 4560245656548 4560245658597 4560245659303 4560245676126 4560245677208 4560245677215 20600BZY00837000 デュオアクティブ ＣＧＦ デュオアクティブ ＣＧＦ 4987715005260 コンバテックジャパン株式会社 011 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る創 傷用 ① 標準型 1㎠当たり\10 4987715005277 4987715005284 4987715005291 4987715005307 20700BZY00181000 デュオアクティブ ＥＴ デュオアクティブ ＥＴ 4987715005314 コンバテックジャパン株式会社 011 皮膚欠損用創傷被覆材 (1) 真皮に至る創傷用 1㎠当たり\6
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 (円)
新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成３０年０１月０１日
20700BZY00181000 デュオアクティブ ＥＴ デュオアクティブ ＥＴ 4987715005321 コンバテックジャパン株式会社 011 皮膚欠損用創傷被覆材 (1) 真皮に至る創傷用 1㎠当たり\6 4987715005338 4987715005345 4987715005352 4987715005369 21000BZX00067000 グラニュゲル グラニュゲル 4987715005093 コンバテックジャパン株式会社 011 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る創 傷用 ② 異形型 1ｇ当たり\37 21200BZY00061000 アクアセル アクアセル 4987715004423 コンバテックジャパン株式会社 011 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る創 傷用 ① 標準型 1㎠当たり\10 4987715004430 4987715004447 4987715004454 21900BZY00081000 アクアセル Ａｇ アクアセル Ａｇ 4987715004522 コンバテックジャパン株式会社 011 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る創 傷用 ① 標準型 1㎠当たり\10 4987715004539 4987715004546 4987715004560 4987715004553 22500BZX00442000 アクアセル フォーム アクアセル フォーム 4987715096831 コンバテックジャパン株式会社 011 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る創 傷用 ① 標準型 1㎠当たり\10 4987715096848 4987715096855 4987715096862 4987715096879 4987715096886 4987715096893 4987715096909 4987715096916 4987715096923 4987715096930 4987715096947 4987715096954 22500BZX00491000 アクアセル Ａｇ 強化型 アクアセル Ａｇ 強化型 4987715004577 コンバテックジャパン株式会社 011 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る創 傷用 ① 標準型 1㎠当たり\10 22500BZX00539000 アクアセル Ａｇ フォーム アクアセル Ａｇ フォーム 4987715096701 コンバテックジャパン株式会社 011 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る創 傷用 ① 標準型 1㎠当たり\10 4987715096718承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 (円) 22500BZX00539000 アクアセル Ａｇ フォーム アクアセル Ａｇ フォーム 4987715096725 コンバテックジャパン株式会社 011 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る創 傷用 ① 標準型 1㎠当たり\10 4987715096732 4987715096749 4987715096756 4987715096763 4987715096770 4987715096787 4987715096794 4987715096800 4987715096817 4987715096824 22600BZX00113000 アクアセル Ａｇ ＢＵＲＮ アクアセル Ａｇ ＢＵＲＮ 4987715004188 コンバテックジャパン株式会社 011 皮膚欠損用創傷被覆材 (1) 真皮に至る創傷用 1㎠当たり\6 4987715004195 4987715004201 4987715004218 4987715004225 22600BZX00199000 アクアセル Ａｇ Ｅｘｔｒａ アクアセル Ａｇ Ｅｘｔｒａ 4987715004263 コンバテックジャパン株式会社 011 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る創 傷用 ① 標準型 1㎠当たり\10 4987715004270 4987715004287 4987715004294 22800BZX00291000 リナーブ リナーブ １ 4987458860010 ニプロ株式会社 031 神経再生誘導剤 ¥399,000 リナーブ ２ 4987458860027 リナーブ ３ 4987458860034 リナーブ ４ 4987458860041 リナーブ ５ 4987458860058 リナーブ ６ 4987458860065
229AABZX00114000 ＫＺＲ－ＣＡＤ ＨＲ ブロック ３ ガンマシータ ＫＺＲ－ＣＡＤ ＨＲ ブロック ３ ガンマシータ Ａ２／Ｍ 4560231206450 ＹＡＭＡＫＩＮ株式会社 058 CAD/CAM冠用材料 (2) CAD/CAM冠用材料 (Ⅱ) ¥5,230 ＫＺＲ－ＣＡＤ ＨＲ ブロック ３ ガンマシータ Ａ２／Ｌ 4560231206467 ＫＺＲ－ＣＡＤ ＨＲ ブロック ３ ガンマシータ Ａ３／Ｍ 4560231206474 ＫＺＲ－ＣＡＤ ＨＲ ブロック ３ ガンマシータ Ａ３／Ｌ 4560231206481 ＫＺＲ－ＣＡＤ ＨＲ ブロック ３ ガンマシータ Ａ３．５ ／Ｍ 4560231206498
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 (円)
新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成３０年０１月０１日
229AABZX00114000 ＫＺＲ－ＣＡＤ ＨＲ ブロック ３ ガンマシータ ＫＺＲ－ＣＡＤ ＨＲ ブロック ３ ガンマシータ Ａ３．５ ／Ｌ 4560231206504 ＹＡＭＡＫＩＮ株式会社 058 CAD/CAM冠用材料 (2) CAD/CAM冠用材料 (Ⅱ) ¥5,230 229ACBZX00024000 アクリジェットＳＰ アクリジェットＳＰ ＃０ クリアー （１ｋｇ） 4560230264802 デンケン・ハイデンタル株式会社 045 義歯床用熱可塑性樹脂 1ｇ\18 アクリジェットＳＰ ＃１ クリアーピンク （１ｋｇ） 4560230264819 アクリジェットＳＰ ＃２ ライトピンク （１ｋｇ） 4560230264826 アクリジェットＳＰ ＃３ ピンク （１ｋｇ） 4560230264833 アクリジェットＳＰ ＃７ ライブピンク （１ｋｇ） 4560230264840 アクリジェットＳＰ ＃７α リアルピンク （１ｋｇ） 4560230264857 アクリジェットＳＰ ＃８ ライブライトピンク （１ｋｇ） 4560230264864 アクリジェットＳＰ ＃８α リアルライトピンク （１ｋｇ） 4560230264871 アクリジェットＳＰ ＃７ ライブピンク （６ｋｇ） 4560230264895 アクリジェットＳＰ ＃７α リアルピンク （６ｋｇ） 4560230264901 アクリジェットＳＰ ＃７ ライブピンク （１０ｋｇ） 4560230264932 アクリジェットＳＰ ＃７α リアルピンク （１０ｋｇ） 4560230264949 アクリジェットＳＰ ＃７ ライブピンク （１２ｋｇ） 4560230264963 アクリジェットＳＰ ＃７α リアルピンク （１２ｋｇ） 4560230264970 229AFBZX00086000 ｉ－ＴＦＣルミナスコア ｉ－ＴＦＣルミナスコア ＬＣフロー 4560227799652 サンメディカル株式会社 052 複合ﾚｼﾞﾝ 築造用(硬化後ﾌｨﾗｰ60%以上) 1ｇ\275 229AFBZX00091000 カタナ アベンシア Ｐ ブロック カタナ アベンシア Ｐ ブロック １２／Ａ２ ＬＴ 4571110539507 クラレノリタケデンタル株式会社 058 CAD/CAM冠用材料 (2) CAD/CAM冠用材料(Ⅱ) ¥5,230 カタナ アベンシア Ｐ ブロック １２／Ａ３ ＬＴ 4571110539514 カタナ アベンシア Ｐ ブロック １２／Ａ３．５ ＬＴ 4571110539521 カタナ アベンシア Ｐ ブロック １４／Ａ２ ＬＴ 4571110539552 カタナ アベンシア Ｐ ブロック １４／Ａ３ ＬＴ 4571110539569 カタナ アベンシア Ｐ ブロック １４／Ａ３．５ ＬＴ 4571110539576
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 (円) 221ADBZX00022000 オーソ ドンティックワイヤ ステンレス レクト アーチワイヤー 4560222370849 トミー株式会社 017 矯正用線(角型) 1本\242 4560222370856 221AGBZX00278000 シャインＭプラスチックブラケット 別表１３のとおり 株式会社エイコー 004 ﾀﾞｲﾚｸﾄﾎﾞﾝﾄﾞ用ﾌﾞﾗｹｯﾄ 1個\294 22200BZX00753000 ＲＵＳＣＨ トラキオフレックスセット ＲＵＳＣＨ ウルトラトラキオフレックスセット 4026704010752 テレフレックスメディカルジャパン株式会社 030 気管切開後留置用ﾁｭｰﾌﾞ (1) 一般型 ① ｶﾌ付 き気管切開ﾁｭｰﾌﾞ ｲ ｶﾌ上部吸引機能なし ⅰ 一重 管 ¥3,730 4026704010769 4026704010776 4026704010783 4026704010790 22200BZX00753000 ＲＵＳＣＨ トラキオフレックスセット （カフなし） 4026704011568 030 気管切開後留置用ﾁｭｰﾌﾞ (1) 一般型 ② ｶﾌな し気管切開ﾁｭｰﾌﾞ ¥4,120 4026704011575 4026704011582 4026704011599 4026704011605 4026704011612 4026704011629 4026704011636 4026704011643 22300BZX00182000 ＲＵＳＣＨ ラリンゴフレックス ＲＵＳＣＨ ラリンゴフレックス 4026704012909 テレフレックスメディカルジャパン株式会社 030 気管切開後留置用ﾁｭｰﾌﾞ (1) 一般型 ① ｶﾌ付 き気管切開ﾁｭｰﾌﾞ ｲ ｶﾌ上部吸引機能なし ⅰ 一重 管 ¥3,730 4026704012916 4026704012923 4026704012930 4026704012947 224AKBZX00093000 ＦＬＩ ワイヤー ＮｉＴｉ Ａ０７００８-A 4571261438087 株式会社ロッキーマウンテンモリタ 020 超弾性矯正用線(丸型及び角型) 1本\523 Ａ０７０１１-A 4571261438063 Ａ０７０１３-A 4571261438100 Ａ０７０２８-A 4571261438094 Ａ０７０３１-A 4571261438070 Ａ０７０３３-A 4571261438117 226AABZX00048000 トクヤマ キュアグレース トクヤマ キュアグレース 液 4548190213344 株式会社トクヤマデンタル 044 義歯床用ｱｸﾘﾘｯｸ即時硬化樹脂(液) 1mL\19
保険適用開始年月日：平成３０年０１月０１日
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 (円)
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成３０年０１月０１日
229AABZX00013000 ジーシー グレースフィル ローフロー グレースフィル ローフロー Ａ２ ０．５ｍＬ 特別仕様 4548161275746 株式会社ジーシーデンタルプロダクツ 049 歯科充填用材料 Ⅰ (1) 複合ﾚｼﾞﾝ系 1ｇ\724 229AABZX00014000 ジーシー グレースフィル ゼロフロー グレースフィル ゼロフロー Ａ２ ０．５ｍＬ 特別仕様 4548161275753 株式会社ジーシーデンタルプロダクツ 049 歯科充填用材料 Ⅰ (1) 複合ﾚｼﾞﾝ系 1ｇ\724 229AABZX00051000 ジーシー グレースフィル フロー グレースフィル フロー Ａ２ ０．５ｍＬ 特別仕様 4548161275265 株式会社ジーシーデンタルプロダクツ 049 歯科充填用材料 Ⅰ (1) 複合ﾚｼﾞﾝ系 1ｇ\724ＳＹ６０ＷＦＡ０６０ 380652395465 テルモＰＴＣＡカテーテルＲＸ－５ 4987892037153 ステム（Ａタイプ） 4547081152908 ＳＹ６０ＷＦＡ０６５ 380652395472 4987892037177 4547081152915 ＳＹ６０ＷＦＡ０７０ 380652395489 4987892037191 4547081152922 ＳＹ６０ＷＦＡ０７５ 380652395496 4987892037214 4547081152939 ＳＹ６０ＷＦＡ０８０ 380652395502 4987892037238 4547081152946 ＳＹ６０ＷＦＡ０８５ 380652395519 4987892037276 4547081152953 ＳＹ６０ＷＦＡ０９０ 380652395526 4987892037290 4547081153042 ＳＹ６０ＷＦＡ０９５ 380652395533 4987892037313 4547081152960 ＳＹ６０ＷＦＡ１００ 380652395540 4987892037337 4547081152977 ＳＹ６０ＷＦＡ１０５ 380652395557 4987892037351 4547081152984 ＳＹ６０ＷＦＡ１１０ 380652395564 4987892037375 4547081152991 ＳＹ６０ＷＦＡ１１５ 380652395571 4987892037399 4547081153059 ＳＹ６０ＷＦＡ１２０ 380652395588 4987892037412 4547081153004 ＳＹ６０ＷＦＡ１２５ 380652395595 4987892037436 4547081153011 ＳＹ６０ＷＦＡ１３０ 380652395601 4987892037450 4547081153028 ＳＹ６０ＷＦＡ１３５ 380652395618 4987892037474 4547081153035 ＳＹ６０ＷＦＡ１４０ 380652395625 4987892037498 4547081153066 ＳＹ６０ＷＦＡ１４５ 380652395632 4987892037511 4547081153073 ＳＹ６０ＷＦＡ１５０ 380652395649 4987892037535 4547081153080 ＳＹ６０ＷＦＡ１５５ 380652395656 4987892037559 4547081153097 ＳＹ６０ＷＦＡ１６０ 380652395663 4987892037573 4547081153103 ＳＹ６０ＷＦＡ１６５ 380652395670 4987892037597 ＳＹ６０ＷＦＡ１７０ 380652395687 4987892037610 ＳＹ６０ＷＦＡ１７５ 380652395694 4987892037634 ＳＹ６０ＷＦＡ１８０ 380652395700 4987892037658 別表５ ＳＹ６０ＷＦＡ１８５ 380652395717 4987892037672 製品名 製品コード ＳＹ６０ＷＦＡ１９０ 380652395724 4987892037696 ステム（Ａタイプ） 4547081152908 ＳＹ６０ＷＦＡ１９５ 380652395731 4987892037719 4547081152915 ＳＹ６０ＷＦＡ２００ 380652395748 4987892037733 4547081152922 ＳＹ６０ＷＦＡ２０５ 380652395755 4987892037757 4547081152939 ＳＹ６０ＷＦＡ２１０ 380652395762 4987892037771 4547081152946 ＳＹ６０ＷＦＡ２１５ 380652395779 4987892037795 4547081152953 ＳＹ６０ＷＦＡ２２０ 380652395786 4987892037818 4547081153042 ＳＹ６０ＷＦＡ２２５ 380652395793 4987892037832 4547081152960 ＳＹ６０ＷＦＡ２３０ 380652395809 4987892037856 4547081152977 ＳＹ６０ＷＦＡ２３５ 380652395816 4987892037870 4547081152984 ＳＹ６０ＷＦＡ２４０ 380652395823 4987892037894 4547081152991 ＳＹ６０ＷＦＡ２４５ 380652395830 4987892037917 4547081153059 ＳＹ６０ＷＦＡ２５０ 380652395847 4987892037931 4547081153004 ＳＹ６０ＷＦＡ２５５ 380652395854 4987892037955 4547081153011 ＳＹ６０ＷＦＡ２６０ 380652395861 4987892037979 4547081153028 ＳＹ６０ＷＦＡ２６５ 380652395878 4987892037993 4547081153035 ＳＹ６０ＷＦＡ２７０ 380652395885 4987892038013 4547081153066 ＳＹ６０ＷＦＡ２７５ 380652395892 4987892038037 4547081153073 ＳＹ６０ＷＦＡ２８０ 380652395908 4547081153080 ＳＹ６０ＷＦＡ２８５ 380652395915 4547081153097 ＳＹ６０ＷＦＡ２９０ 380652395922 4547081153103 ＳＹ６０ＷＦＡ２９５ 380652395939 別表３ ＳＹ６０ＷＦＡ３００ 380652395946 製品名 製品コード ＪＬＬ ＰＴＣＡカテーテル２ 4545985200497 4545985200251 別表６ 4545985200268 製品名 製品コード 4545985200275 ステム（ＳＴＤ） 4547081157712 4545985200282 4547081157729 4545985200299 4547081157736 4545985200305 4547081157743 4545985200312 4547081157750 4545985200329 4547081157767 4545985200336 4547081157774 4545985200343 4547081157781 4545985200350 4547081157798 4545985200367 4547081157897 4545985200374 4547081157903 4545985200381 4547081157910 4545985200398 ステム（Ｈｉ－ｏｆｆ） 4547081157804 4545985200404 4547081157811 4545985200411 4547081157828 4545985200428 4547081157835 4545985200435 4547081157842 4545985200442 4547081157859 4545985200459 4547081157866 4545985200466 4547081157873 4545985200473 4547081157880 4545985200480 4547081157927 4547081157934 4547081157941
別表７ 別表９ 別表１１ 製品名 製品コード 製品名 製品コード 製品名 製品コード ＣＡＰＳＴＯＮＥ ＲＯ ＰＴＣ ０ ＤＥＧ ８×２２ 0643169863743 メディキット血管造影カテーテル 4543527130936 ＥＮＤＯＳＯＦＴ 気管チューブ 4026704330546 ＣＡＰＳＴＯＮＥ ＲＯ ＰＴＣ ０ ＤＥＧ ９×２２ 0643169863750 4543527131384 4026704330553 ＣＡＰＳＴＯＮＥ ＲＯ ＰＴＣ ０ ＤＥＧ １０×２２ 0643169863767 4543527131391 4026704330560 ＣＡＰＳＴＯＮＥ ＲＯ ＰＴＣ ０ ＤＥＧ １１×２２ 0643169863774 4543527131407 4026704330577 ＣＡＰＳＴＯＮＥ ＲＯ ＰＴＣ ０ ＤＥＧ １２×２２ 0643169863781 4543527131414 4026704330584 ＣＡＰＳＴＯＮＥ ＲＯ ＰＴＣ ０ ＤＥＧ １３×２２ 0643169863798 4543527131421 4026704330591 ＣＡＰＳＴＯＮＥ ＲＯ ＰＴＣ ０ ＤＥＧ １４×２２ 0643169863804 4543527131537 4026704330607 ＣＡＰＳＴＯＮＥ ＲＯ ＰＴＣ ０ ＤＥＧ ８×２７ 0643169863811 4543527131834 4026704330614 ＣＡＰＳＴＯＮＥ ＲＯ ＰＴＣ ０ ＤＥＧ ９×２７ 0643169863828 4543527132152 4026704330621 ＣＡＰＳＴＯＮＥ ＲＯ ＰＴＣ ０ ＤＥＧ １０×２７ 0643169863835 4543527132718 Ｓｕｐｅｒ Ｓａｆｅｔｙ Ｃｌｅａｒ 気管チューブ 4026704330478 ＣＡＰＳＴＯＮＥ ＲＯ ＰＴＣ ０ ＤＥＧ １１×２７ 0643169863842 4543527132725 4026704330485 ＣＡＰＳＴＯＮＥ ＲＯ ＰＴＣ ０ ＤＥＧ １２×２７ 0643169863859 4543527132787 4026704330492 ＣＡＰＳＴＯＮＥ ＲＯ ＰＴＣ ０ ＤＥＧ １３×２７ 0643169863866 4543527132817 4026704330508 ＣＡＰＳＴＯＮＥ ＲＯ ＰＴＣ ０ ＤＥＧ １４×２７ 0643169863873 4543527132916 4026704330515 ＣＡＰＳＴＯＮＥ ＲＯ ＰＴＣ ６ ＤＥＧ １０×２２ 0643169863880 4543527132923 4026704330522 ＣＡＰＳＴＯＮＥ ＲＯ ＰＴＣ ６ ＤＥＧ １１×２２ 0643169863897 4543527132978 4026704330539 ＣＡＰＳＴＯＮＥ ＲＯ ＰＴＣ ６ ＤＥＧ １２×２２ 0643169863903 4543527133913 ＡＧＴ 経口用気管チューブ 4026704330355 ＣＡＰＳＴＯＮＥ ＲＯ ＰＴＣ ６ ＤＥＧ １３×２２ 0643169863910 4543527134187 4026704330362 ＣＡＰＳＴＯＮＥ ＲＯ ＰＴＣ ６ ＤＥＧ １４×２２ 0643169863927 4543527134736 4026704330379 ＣＡＰＳＴＯＮＥ ＲＯ ＰＴＣ ６ ＤＥＧ １０×２７ 0643169863934 4543527134774 4026704330386 ＣＡＰＳＴＯＮＥ ＲＯ ＰＴＣ ６ ＤＥＧ １１×２７ 0643169863941 4543527134958 4026704330393 ＣＡＰＳＴＯＮＥ ＲＯ ＰＴＣ ６ ＤＥＧ １２×２７ 0643169863958 4543527134972 4026704330409 ＣＡＰＳＴＯＮＥ ＲＯ ＰＴＣ ６ ＤＥＧ １３×２７ 0643169863965 4543527135276 4026704330416 ＣＡＰＳＴＯＮＥ ＲＯ ＰＴＣ ６ ＤＥＧ １４×２７ 0643169863972 4543527135283 ＡＧＴ 経鼻用気管チューブ 4026704330423 ＣＡＰＳＴＯＮＥ ＲＯ ＰＴＣ １２ ＤＥＧ １０×２２ 0643169863989 4543527135597 4026704330430 ＣＡＰＳＴＯＮＥ ＲＯ ＰＴＣ １２ ＤＥＧ １１×２２ 0643169863996 4543527135672 4026704330447 ＣＡＰＳＴＯＮＥ ＲＯ ＰＴＣ １２ ＤＥＧ １２×２２ 0643169864009 4543527135689 4026704330454 ＣＡＰＳＴＯＮＥ ＲＯ ＰＴＣ １２ ＤＥＧ １３×２２ 0643169864016 4543527136013 4026704330461 ＣＡＰＳＴＯＮＥ ＲＯ ＰＴＣ １２ ＤＥＧ １４×２２ 0643169864023 4543527136020 ＣＡＰＳＴＯＮＥ ＲＯ ＰＴＣ １２ ＤＥＧ １２×２７ 0643169864030 4543527136129 ＣＡＰＳＴＯＮＥ ＲＯ ＰＴＣ １２ ＤＥＧ １３×２７ 0643169864047 4543527136709 ＣＡＰＳＴＯＮＥ ＲＯ ＰＴＣ １２ ＤＥＧ １４×２７ 0643169864054 4543527137263 別表１２ ＣＡＰＳＴＯＮＥ ＲＯ ＰＴＣ １８ ＤＥＧ １３×２２ 0643169864061 4543527137270 製品名 製品コード ＣＡＰＳＴＯＮＥ ＲＯ ＰＴＣ １８ ＤＥＧ １４×２２ 0643169864078 4543527137355 トライタニウム ＰＬ ケージ 7613327295009 ＣＡＰＳＴＯＮＥ ＲＯ ＰＴＣ １８ ＤＥＧ １５×２２ 0763000007478 4543527137454 7613327295023 ＣＡＰＳＴＯＮＥ ＲＯ ＰＴＣ １８ ＤＥＧ １４×２７ 0643169864085 4543527137461 7613327295016 ＣＡＰＳＴＯＮＥ ＲＯ ＰＴＣ １８ ＤＥＧ １５×２７ 0643169864092 4543527137478 7613327295115 4543527137485 7613327295030 4543527137492 7613327295122 4543527137508 7613327295047 別表８ 4543527137515 7613327295108 製品名 製品コード 4543527137560 7613327295061 Ｍｐａｃｔ ＤＭ ＰＥ ＨＣ ライナー 7630030806780 4543527137737 7613327295092 7630030806803 4543527137744 7613327295344 7630030806834 4543527137751 7613327295078 7630030806865 4543527137935 7613327295795 7630030806889 4543527137942 7613327295740 7630030806902 4543527137959 7613327295764 7630030806926 4543527137966 7613327295856 7630030806940 4543527138062 7613327295887 7630030806964 7613327295825 7630030806988 7613327295894 7630030807008 7613327295832 7630030807022 別表１０ 7613327295900 7630030807244 製品名 製品コード 7613327295627 7630030807282 ネオフィックス 4547531561144 7613327295665 7630030807343 4547531561151 7613327295689 7630030807381 4547531561120 7613327295559 7630030807411 4547531561137 7613327295603 7630030807442 4547531561106 7613327295610 7630030807473 4547531561113 7613327295580 7630030807503 4547531561168 7613327295757 7630030807534 4547531561175 7613327295634 4547531561243 7613327295139 4547531561236 7613327295184 4547531561229 7613327295160 4547531561083 7613327295146 4547531561076 7613327295917 4547531561090 7613327295214 4547531561205 7613327295207 4547531561199 7613327295245 4547531561182 4547531561212 4547531561052 4547531561069
