お客様へのお願い
取扱代理店 株式会社ライフィ
ＴＥＬ：03-5730-7751
ＦＡＸ：03-5730-7752
フリート契約の一括見積りをご希望のお客様へ
拝啓 ますますご清栄のこととお喜び申し上げます。 弊社業務につきましては平素格別のご高配を賜り、厚く御礼申し上げます。 さて平成１０年７月より「フリート契約者」様の適用料率を決定するため、各保険会社 ごとに損害保険料算出機構へ過去の成績内容び照会を行う必要がございます。 つきましてはお客様の保険成績を損害保険会社から損害保険料率算出機構へ照会させて いただきたく、別紙「成績内容の照会」用紙にご承諾の捺印の上、現在ご加入の自動車保 険証券（全車両分）のコピーを添えて原本をご送付いただきますようお願い申し上げます。 「成績内容の照会」用紙はご希望の保険会社ごとに必要となります。またお見積りをご 依頼いただく時期によって、前年度のご契約の証券コピー等が必要な場合がございますが、 その際はご連絡させていただきます。ご依頼前に今一度ご確認をお願いいたします。
☑ご所有のお車は１０台以上である。
☑現在のご契約の証券もしくは申込書に「フリート」と記載がある。
書類の送付先はこちら 〒108-0073 東京都港区三田3-1-11 エック三田ビル 7 階 株式会社 ライフィ 営業三課 宛て *ご連絡いただきましたら、返信用封筒などをお送りさせていただきます。 【お忘れありませんか？今一度、必要書類をご確認くださいませ。】 ①各保険会社ごとの成績内容の照会 ②現在のご契約の証券等のコピー（全車両分）社外 個人情報漏洩防止 観点 依頼 受付 注意
営業店→個人商品部自動車保険室フリートＴ→損害保険料率算出機構 へ照会 年 月 日損害保険料率算出機構
御中
あいおいニッセイ同和損害保険株式会社
成績 内容 の照 会
（ ２ ０ １ ４ 年 ４ 月 改 訂 版 ）報告対象者コード
（旧算定会コード）
（注）不明の場合はブランクで可ですが、契約者名の フリガナは必ず記入のこと フリガナ報告対象者名
－ フリガナ報告対象者住所
都道府県報告対象者の承諾印
印 成績内容を損害保険料率算出機構へ照会することを承諾します。また、提出した 確認資料に記載されている割増引率で契約を締結していることに間違いありません。 【当社使用欄】下記項目はすべて記入のこと。電話番号は「内線」か「外線（夜間電話番号）」を記入。 自動車保険部からの回答はＥ‐mail となるため、担当者の休暇・離席等を想定し，原則担当者２名を指 定する。保険契約者の承諾印押印後，コピー１部を営業店控としてフリートファイルに保管，原本を本社 へ送付する。 ↓太枠の記入もれがないように注意 代理店・扱者 V1WL ㈱ ライフィ 照会結果を適用する見込契約の保険始期 平成 年 月 日 部店課支社 （課支社コード） フリート ・ レンタＢ ・ 管理請負 (いずれかに○) 印 前契約に成績計算期間長期を適用していないか を確認し、下記のいずれかに必ずチェック ２年適用☐ ３年適用☐ 適用なし☐ ※２年または３年を適用している場合は、 レディメイド特約の事前申請が必要です ＴＥＬ （ ） 担当者② 企業グループ対象契約者の場合は 右欄にチェック 前年適用割引・割増 （ﾒﾘ･ﾃﾞﾒ）が わかる確認資料 (いずれかひとつ) 今回照会する割増･割引（ﾒﾘ･ﾃﾞﾒ）の前年適用割増･割引（ﾒﾘ･ﾃﾞﾒ）が判る資料を取付けてください □他社保険証券 □他社料率決定のご案内 □他社申込書 □他社の契約情報画面コピー（営業担当者の一筆が必要） □次契約の継続申込書（注） （注）前年適用料率欄に前年適用割増･割引（ﾒﾘ･ﾃﾞﾒ）の記載があるものに限ります 確認項目 １． 確認資料はすべて揃っていますか □本紙への契約者の承諾印 □前年適用ﾒﾘﾃﾞﾒ確認資料 ２． 前年適用割増･割引（ﾒﾘ･ﾃﾞﾒ）確認資料で、下記の情報をすべて確認できますか □報告対象者名 □料審日または保険期間 □前年適用割増･割引（ﾒﾘ･ﾃﾞﾒ） □住所（料率決定のご案内・画面コピーは不問）□保険会社名（画面コピーには補記必要） 担当者①平成
年
月
日
様
朝日火災海上保険株式会社 平素は格別のご高配を賜り、厚くお礼申し上げます。 お客様の自動車保険契約の保険料率を決定するため、損害保険料率算出機構へ過去の成績内容 の照会を行う必要がございます。 つきましては、弊社が損害保険料率算出機構へ成績内容の照会を行うことにご同意いただき、 下記の所定の箇所にご署名・ご捺印いただきますようにお願い申し上げます。 以上 平成 年 月 日 朝日火災海上保険株式会社御中成 績 内 容 の 照 会
損害保険料率算出機構へ成績内容の照会を行うことを承諾します。 報告対象者コード ※不明の場合は、ご記入は不要です。 報告対象使用者名 住所 フリガナ 名 称 （印） ※ 前年度の保険料率の確認のため、現在ご契約の保険証券（写）または前回の「決定通知 書」をご提出ください。（適用されている成績の記載があるもの） 弊社使用欄 営業課店記入欄 自動車担当記入欄 営業課店結果記入欄 自動車担当 完了確認印 送付日: ・ ・ 受付日: ・ ・ 送付日： ・ ・ 営業課店名: 受付 NO.: 契約引受： 有 ・ 無 回答日: ・ ・ 契約引受有の場合以下の手続きへ ① 大 口 コ ー ド 取 得 （ 事 務 セ ン タ ー） ② フ リ ー ト 追 加 登 録 申 請 （ 商 品 部） 担当者名: (印) 決定料率: ％ 契約引受無の場合理由を記載 （理由） ※詳細別紙参照 ※契約引受の有無にかかわらず回答のこと NO.249035 2011／12（商自）年
月
日
ＡＩＵ損害保険株式会社
御中
成 績 内 容 の 照 会 承 諾 書
自 動 車 保 険 契 約 に 適 用 す る 料 率 を 決 定 す る た め に 、過 去 の 保 険 成 績 等 を 損 害 保 険 会 社 ま た は 損 害 保 険 料 率 算 出 機 構 等 の 間 で 確 認 す る こ と に つ い て 了 承 し ま す 。契 約 者 コ ー ド
（ 契 約 者 コ ー ド 不 明 の 場 合 は 、ブ ラ ン ク で も 差 し 支 え あ り ま せ ん 。）フ リ ー ト 契 約 者 記 名 ・ 捺 印 欄
フ リ ガ ナ
名
称
ご 住 所
今 回 照 会 す る 成 績 計 算 期 間 通 算 年 数
（いずれかに○、横矢印（→）の先での複数選択可） （ 前 年 証 券 に お け る 成 績 計 算 期 間 ） （ 今 回 照 会 す る 通 算 年 数 ）１ 年
１ 年
２ 年
３ 年
２ 年
２ 年
３ 年
３ 年
３ 年
＊ 前 年 証 券 に お け る 成 績 計 算 期 間 よ り も 短 い 通 算 年 数 は 選 択 で き ま せ ん 。 （ 会 社 使 用 欄 ） 注 ： 前 回 の 料 率 審 査 日 に お け る 決 定 料 率 が 確 認 で き る 資 料 （ 証 券 と 明 細 書 １ 枚 の コ ピ ー 等 ） を 必 ず 添 付 の こ と 。 取 扱 代 理 店 名 ㈱ ラ イ フ ィ ﾌﾟﾛﾃﾞｭｰｻｰｺｰﾄﾞ ※必ず記入 ＳＧ-17Ｒ 営業店担当者受付印 ２０１３／０４版 通算年数に○印がない場合は、1 年のみの回答書を作成します。印
様 損害保険ジャパン日本興亜株式会社 取扱代理店名： 担当者名： お問い合わせ先 ： 拝啓 時下ますますご盛栄のこととお喜び申し上げます。平素は格別のお引き立てを賜り厚く御礼 申し上げます。 さて、お客さまの自動車保険契約に適用する保険料率を決定するために、過去の保険成績および 適用料率を損害保険料率算出機構または損害保険会社に確認する必要がございます。 つきましては、以下内容をご確認、ご了承のうえ、弊社が損害保険料率算出機構または 損害保険会社に確認を行うことをご承諾くださいますようお願い申し上げます。 敬具 または損害保険会社に確認した成績をもとに弊社の定める算式により、決定したフリート割増引 率により作成したものであること。 損害保険ジャパン日本興亜株式会社 行 報告対象者コード 報告対象者名 フリガナ 報告対象者住所 承諾日 年 月 日 報告対象者の承諾印 印 以上 【弊社使用欄】 担当店名： 部担コード： 代理店コード： 担当者名： 電話番号： ㈱ライフィ 03-5730-7751 報告対象者 名称 契約内容の訂正が必要となること。 成績内容の照会 以上 上記３点を確認、了承のうえ、過去の保険成績・適用料率を損害保険料率算出機構または損害保険 会社に確認することを承諾します。 記 １．添付いただく「前年適用料率確認資料」と前年の自動車保険契約内容に相違が無いこと。 ２．弊社がご提示させていただく自動車保険契約見積書は、上記１．および損害保険料率算出機構 ３．（弊社の自動車保険にご加入いただける場合） 万が一、自動車保険契約締結後に前年フリート割増引率の変更および訂正が生じた場合は、
平成
年
月
日
御中
日新火災海上保険株式会社
日新火災海上保険株式会社 宛
（日新火災）会社コード
※ご契約者（算定会）コードはお分かりになる場合のみご記入ください。 ※承諾印は鮮明にご捺印いただきますようお願い申し上げます。 商品サービス部 自動車Ｇ フリートチーム 宛 ① 承諾印 ご契約者の承諾印が鮮明に捺印されている。 ② 前年割増引率 優割 1ﾃﾞﾒﾌﾗｯﾄ
％ ＯＲ ＮＦ等級適用 ③ 確認資料 証券（写） 更改申込書（写） 他社決定通知書（写） その他（ ） ④ 成績計算期間 成績計算期間通算の特則適用有無および年数を確認 なし ２年 ３年 ⑤ 割増引率の算出が必要な契約の保険始期（予定） 平成 年 月 日 （算出が必要な契約が複数ある場合は、余白にその旨記載ください。） ⑥ （ ） 本照会承諾書原本は、保険始期（予定）より1年経過したら破棄してください。商サ自動車Ｇへは送付不要です。 Ｅメール添付で送信してください。 記入必須 下記①～⑥を確認し、必ずチェックまたは記入をしてください。（⑥は必要な場合のみ） 東京中央 53430 ＩＰ 営業課所名＜ 社 内 使 用 欄 ＞
弊社業務につきまして、平素より格別のご厚情を賜り、厚く御礼申し上げます。 この度弊社より貴社自動車保険フリート契約の保険料お見積もりをご提示させていただくにあたり、損害保険料 率算出機構に登録されている貴社自動車保険成績（台数・保険料・保険金・事故件数等）を確認させていただく必 要がございます。 つきましては、弊社より損害保険料率算出機構に成績を確認させていただくことにご同意いただきたく、下記「成 績内容の照会承諾書」にご捺印をお願いいたします。 併せて、前年度の割増・割引率が確認できる書類（保険証券写し・料率決定通知書の写し等）を、ご提供いただ きますようお願い申し上げます。ご
契
約
者
名
成績内容の照会承諾書
ご
住
所
名称
損害保険料率算出機構に登録されている当社自動車保険成績を照会のうえ、確認することについて承諾します。 フリガナ （必ずご記入下さい）4
ご契約者（算定会）コード
1
保険始期（予定） 割増引率の算出が必要な料率審査日が初回料率審査日かつ複数の保険会社に契約がある場合のみ、会社名を全て記載《注》
平成 年 月 日 送付日 課所コード 担当者名 保険会社名、契約者名、保険期間（または料率審査日）、他社の前年度または前々年度の割増引率が確認できる資料 （ご承諾印）2013.07（V0443）PC 年 月 日 様 富士火災海上保険株式会社 拝啓 弊社業務につきまして平素は格別のご高配を賜り、厚く御礼申し上げます。 さて、この度弊社が、貴社自動車保険フリート契約の保険料見積もりを提供させていただくに あたり過去の保険成績（契約台数、保険料、保険金 等）を損害保険料率算出機構に確認する必 要がございます。 つきましては、弊社が損害保険料率算出機構に確認を行うことについてご同意いただき、下記 所定の箇所に必要事項を記入のうえ、ご捺印いただきますようお願い申し上げます。 また、適用する保険料率の決定にあたり、前年度の割引率を確定できる書類（保険証券・料率 決定通知等）の写しが必要となりますので、ご添付いただけますよう合わせてお願い申し上げま す。 なお、本帳票にご記入いただいた個人情報は、損害保険料率算出機構への成績照会およびそれ に基づく適用料率の決定、保険料の試算等、保険契約の引受以外の目的には使用いたしません。 敬具 富士火災海上保険株式会社宛 年 月 日
成績内容 照会
＊ 過去の保険成績を損害保険料率算出機構に確認することについて了承いたします。 ご契約者コード※ 自社コード ※ご契約者コードはお分かりになる場合のみご記入下さい。 ご契約者名、および承諾印 フリガナ （必ずご記入下さい。） 名 称 印 ご契約者住所 ………＜ 社 内 使 用 欄 ＞……… 申請内容 漏 下記 点 必 下 □ ご契約者様の承諾印 □ 契約者名、保険期間、(住所)、前年度のメリ・デメを確認できる他社書類の取付け 他社での「成績計算期間延長特約」適用の有無→下記のいずれかにチェック □無 □２年適用 □３年適用 注 成績計算期間延長特約 適用 有無 必 契約者様 確認 下 注 場合 回答 課 ・ 支 店 名 扱 者 ・ 代 理 店 名 ㈱ライフィ 8 6 F 9 0 0 9 担 当 者 名 ＊扱者・代理店未定の場合は「未定」と記入して下さい。 送付先･･･自動車保険部 開発Ｔ メールアドレス ffm_auto_development@aig.co.jp （ＦＡＸ ０３－５４００－１４０６） 1 6２０ 年 月 日
