上柴地区複合施設整備事業 様式集 平成 20 年 8 月 11 日 深谷市

上柴地区複合施設整備事業

様 式 集

平成 20 年８月 11 日

深谷市

提案書作成上の留意点 ・ 応募者は、応募グループの構成企業の名称等を簡略化した任意の名称を定め、様式内の「グルー プ名」欄に記入してください。 ・ 提案書は、各様式で指示の用紙サイズで作成してください。 ・ 提案書は、各様式に指定する枚数を厳守してください。 ・ 造語、略語は、一般用語・専用用語を用いて初出の箇所に定義を記述してください。 ・ 他の様式や補足資料に関連する事項が記載されているなど、参照が必要な場合には、該当する様 式番号、頁等を適宜記入してください。 ・ 必要に応じて文章を補足・説明する図・表・写真を入れてください。 ・ 提案書で使用する文字は原則 10.5 ポイント以上としてください。なお、図・表・写真の文字に ついてはこの限りではありませんが、文字が十分に読みとれる程度としてください。 ・ 必要に応じてカラー表現をしてください。 ・ 提案書の提出部数は、正本1 部及び副本 12 部（提出届・資格審査書類は、正・副本ともに 1 部） とします。 ・ 様式2-2 及び 2-5 で添付書類の提出が求められている書類は、正本のみに添付してください。 ・ 提案書A4 版（様式 2-1・(2)・3 及び 2-6）・A3 版(様式 3-1～4-5 及び 7-1～7-8／様式 5-1～8)そ れぞれ様式の順にファイル又はバインダーに綴じてください。また、様式番号(親番号)ごとにイ ンデックスタイトルを付け、表面と背表紙にタイトル及び応募グループ名を記載してください。 ・ 提案書提出時には、提出書類と同じ内容を保存したＣＤ-Ｒを２枚提出してください（計算の数 式や他のシートとのリンクが残ったままで提出してください）。なお、提出書類は Microsoft 社 のWord および Excel（ともに Ver.97 から Ver.2003）により作成するものとします。また、当 該ＣＤ-Ｒには、上段に「上柴地区複合施設整備事業」、下段に「応募グループ名」「提出日」を 明記し、任意の封筒に入れ封印し提出してください。 <提出届等書類：正1・副1> 　・様式２－１ (･様式２－２ ） 　・様式２－３ 　・様式２－６ 　・応募資格に関する証明資料 　 (正本１部にのみ添付) <提案書：正1・副12> 　・様式３－１～ ７ 　・様式４－１～ ５ 　・様式６－１～ ４ 　・様式７－１～ ８ ※様式番号(親番号)毎に 　インデックスタイトルを 付けること。 上柴地区複合施設整備事業 提出届・資格審査書類 ●●●グループ 上柴地区複合施設整備事業 ●●●グループ 提案書 上柴地区複合施設整備事業 ●●●グループ 図面集 <図面集：正1・副12> 　・様式５－１～ ８

審査様式一覧 様式番号及びタイトル 1 募集要項等に関する質問のための提出書類 (様式1-1) 募集要項等に関する質問書 2 提出届・資格審査書類 (様式2-1) 提案書提出届(兼)構成員の制限に関する誓約書 (様式2-2) 提案における関係者同意確認書 ※1 (様式2-3) 参加資格要件確認書（設計事業者・同種公共施設設計実績) (様式2-4) 参加資格要件確認書（建設事業者・同種公共施設施工実績）※2 (様式2-5) 参加資格要件確認書（維持管理事業者） ※2 (様式2-6) 資格審査の付属資料提出確認書 3 事業の総合計画に関する提案書 (様式3-1) 事業計画に関する提案書表紙 (様式3-2) 本事業の内容及び本施設の役割（事業計画提案概要書①.②） (様式3-3) 地域への貢献 (様式3-4) 民間施設の計画内容 (様式3-5) 駐車場・駐輪場の計画内容 (様式3-6) 事業の安定性 (様式3-7) 事業リスクに対する対応策 4 設計・建設計画に関する提案書 (様式4-1) 施設計画に関する提案書表紙 (様式4-2) 設計・建設業務計画［実施工程表］ (様式4-3) 公共施設と民間施設の施設計画 (様式4-4) 公共施設の各機能配置及び利用者動線計画 (様式4-5) 周辺環境との調和 5 図面集 (様式5-1) 図面集表紙 (様式5-2) 透視図（外観） (様式5-3) 仕上表 (様式5-4) 配置図 (様式5-5) 各階平面図 (様式5-6) 立面図 (様式5-7) 断面図 (様式5-8) 外構計画図 ※1. 事業予定地に隣接する事業所や店舗等と相互利用を見込んだ提案を行なう場合、提出してください。

様式番号及びタイトル 6 維持管理計画に関する提案書 (様式6-1) 維持管理計画に関する提案書表紙 (様式6-2) 維持管理に関する業務の実施計画 (様式6-3) 維持管理に関する業務の費用 (様式6-4) 維持管理に関する修繕・更新業務 7 資金計画に関する提案書 (様式7-1) 資金計画に関する提案書表紙 (様式7-2) 提案価格総括表 (様式7-3) 提案価格内訳書 (様式7-4) 公共施設賃料等 ①「公共施設分の建設費」内訳書 (様式7-5) 公共施設賃料等 ②「維持管理相当分」の費用内訳書 (様式7-6) 公共施設の修繕・更新業務の費用見積書(兼)長期修繕計画書 (様式7-7) 公共施設の修繕・更新業務の費用見積書(兼)長期修繕計画書 （平成 53 年度から平成 72 年度） (様式7-8) 長期収支計画書

(様式 1－1)

募集要項等に関する質問書

平成 年 月 日 深谷市長 新井 家光 あて １．担当者 （法人名） 質問者名 （代表法人） （代表者） （法人名） （所属部署） （担当者名） （所在地）〒 （TEL） （FAX） 連絡担当者 （E-mail） ２．該当項目 ①資料名 対象資料名 記入例）選考基準書 ②頁・項目 頁 記入例）５頁 項目 記入例）６.２.１.① ３．内容 タイトル：記入例）事業の総合計画について ※ 質問書の提出にあたっては、別途公表の Excel ファイルによる提出としてください。

（様式 2－1) グループ名：

提案書提出届(兼)構成員の制限に関する誓約書

平成 年 月 日 深谷市長 新 井 家 光 あて 平成20 年 8 月 11 日に公表された「上柴地区複合施設整備事業」の事業者募集要項に明記された 「構成員の制限」の各条件を満たしていることを誓約し、同要項に基づき下記の構成員により提案書 等を提出いたします。 1．応募グループの代表企業 グループにおける役割： 所 在 地： 商 号 又 は 名 称： 印 代 表 者 名： 印 担当者所属・氏名： 住 所： 電話番号： FAX 番号： Ｅ - m a i l： 本事業の実施のみを目的とした新たな会社の設立有無 設立する予定 設立しない予定 2．構 成 員 グループにおける役割： 所 在 地： 商 号 又 は 名 称： 印 代 表 者 名： 印 担当者所属・氏名： 住 所： 電話番号： FAX 番号： Ｅ - m a i l： ※ 代表者は代表権のある役員としてください。 ※ 応募グループの代表企業・構成員の企業毎に押印のうえ提出してください。 ※ 本事業の実施のみを目的とした新たな会社の設立有無の欄では、該当する欄を○で囲んでください。 ※ 構成員の欄が足りない場合は本様式に準じ適宜作成・追加してください。

（様式 2－2）

提案における関係者同意確認書

平成 年 月 日 深谷市長 新 井 家 光 あて 当社は、平成20 年 8 月 11 日に公表された「上柴地区複合施設整備事業」に、●●社または●● グループが応募するにあたり、●●社または●●グループの提案内容に同意し、●●社または●●グ ループが優先交渉権者となった場合には、以下同意内容に関して、事業の実施に協力することを誓約 いたします。 1．関 係 者 所 在 地： 商 号 又 は 名 称： 印 代 表 者 名： 印 担当者所属・氏名： 住 所： 電話番号： FAX 番号： Ｅ - m a i l： 2．応募者提案内容における同意内容 ※ 代表者は代表権のある役員としてください。 ※ 隣接事業所又は店舗等を運営する事業者・土地の所有者及び権利者等、関係者ごとに提出してください。 ※ 本事業への応募者名（上記●●社または●●グループ）は、修正して提出してください。 ※ 上記 2.応募者提案内容における同意内容については、できるだけ具体的に記入してください。

（様式 2－3） グループ名：

参加資格要件確認書（設計事業者・同種公共施設設計実績）

商 号 又 は 名 称 担当者所属・氏名 印 連絡先電話・FAX 番号 一級建築士事務所登録番号 同種公共施設の設計実績 施 設 名 所 在 地 発 注 者 建物種類（用途） 施設の高さ・延べ床面積 m ・ ㎡ 構造・階数 造 ・ 地上 階／地下 階 設計実施期間・完成年月 平成 年 月～平成 年 月 ・ 平成 年 月完成 設計の特徴 ※A4 版で作成してください。 ※上記実績を示す資料の写しを添付してください。（一部提出。正本に添付。） ※一級建築士事務所登録を証明する資料の写しを添付してください。設計業務を複数社で行う場合は複数社分提出し てください。（一部提出。正本に添付。） ※記入欄が足りない場合は本様式に準じ適宜作成・追加してください。

（様式 2－4）

参加資格要件確認書（建設事業者・同種公共施設施工実績）

商 号 又 は 名 称 担当者所属・氏名 印 連絡先電話・FAX 番号 特定建設業許可番号 経営事項審査点数 点（審査基準日：平成 年 月 日） 同種公共施設の施工実績 施 設 名 所 在 地 発 注 者 建物種類（用途） 施設の高さ・延べ床面積 m ・ ㎡ 構造・階数 造 ・ 地上 階／地下 階 施工期間・完成年月 平成 年 月～平成 年 月 ・ 平成 年 月完成 施工の特徴 ※優先交渉権者は、基本協定締結後、市が定める期間内に提出してください。 ※A4 版で作成してください。 ※上記実績を示す資料の写しを添付してください。（一部提出。正本に添付。） ※特定建設業許可を証明する資料の写しを添付してください。建設業務を複数社で行う場合は複数社分提出してくだ さい。 ※記入欄が足りない場合は本様式に準じ適宜作成・追加してください。

（様式 2－5） グループ名：

参加資格要件確認書（維持管理事業者）

商 号 又 は 名 称 担当者所属・氏名 印 連絡先電話・FAX 番号 建築物における衛生的環境 の確保に関する法律第12 条 の２第１項の登録番号 ※優先交渉権者は、基本協定締結後、市が定める期間内に提出してください。 ※A4 版で作成してください。 ※建築物における衛生的環境の確保に関する法律第 12 条の２第１項の登録を証明する資料の写しを添付してくださ い。維持管理業務を複数社で行う場合は複数社分提出してください。（一部提出。正本に添付。） ※記入欄が足りない場合は本様式に準じ適宜作成・追加してください。

（様式 2－6）

資格審査の付属資料提出確認書

企業名： グループにおける役割： 添付資料 応募者 確認 深谷市 確認 ① 会社概要 （パンフレット、定款、登記簿謄本又は現在事項全部証明 書、主要業務実績リスト） ② 貸借対照表及び損益計算書 （単体：直近3 期分／連結：直近 1 期分） ③ 建築士法（昭和 25 年法律第 202 号）第 23 条の規定に基づ く一級建築士事務所の登録を受けていることを証明する資 料 ④ 設計事業者の同種公共施設の設計実績を証明する資料 ⑤ 法人税及び消費税及地方消費税納税証明書 （募集要項公表日以降に交付されたもの） ⑥ 法人事業税納税証明書 （募集要項公表日以降に交付されたもの） ⑦ 深谷市における「市税に滞納がないことの証明書」 （募集要項公表日以降に交付されたもの） ※ 応募グループの構成員は、会社ごとに本様式を使用し提出してください。 ※ 該当しない項目がある場合は、「応募者確認」欄に「－」をつけて提出してください。 ※ 納税証明書は、募集要項公表日以降に交付されたものを提出してください。 ※ 必要書類が揃っていることを確認した上で、「応募者確認」欄に「○」をつけてください。 ※ 各税目毎の納税証明書について、課税されていない税目は、「応募者確認」欄に「－」をつけて、その理由を提出 (様式自由)してください。 ※ ⑥の「法人事業税納税証明書」は、本店所在地におけるものを提出してください。

（様式 3－1）

グループ名：

上柴地区複合施設整備事業

（様式 3－2） 本事業の内容及び本施設の役割 事業目的を実現化するための方策について、以下の点に留意して具体的に記述してください。 1. 公共施設と民間施設の複合化について 2. １０年後、２０年後の本地区のまちの将来像を認識した本施設の位置づけ ※Ａ３版横1 枚以内で記述してください。

（様式3-2-1）

１．建築概要 複合施設 駐車場 駐輪場 構造 階数（階） 最高高さ（m） 収容代数（台） うち、公共施設用 ※1 面積、高さ等の数値は図面等で確認できるようにしてください。 建築面積（㎡） ※2 建ぺい率、容積率は小数点第1位(小数点第2位を四捨五入)まで記入してください。 延床面積（㎡） 建設費　（千円） 建設単価（千円）／㎡ ２．施設別概算面積 民間施設 計 合計 室名 面積（㎡） 室名 面積（㎡） 室名 面積（㎡） 面積（㎡） 室名 面積（㎡） 台数 面積（㎡） 計 計 計 計 計 計 計 計 計 計 計 計 計 計 計 計 合計 合計 合計 ※1 建築概要等の内容、配置図、平面図等と整合するようにしてください。 ※2 提案する建築形態によって、様式の変更や必要項目を追加して使用してください。 駐車場・駐輪場 構造 その他共用施設 床面積（㎡）　　　　　　　（ｃ） 建設単価（千円）／㎡ 建設費　（千円） その他共用施設 階 合計 最高高さ（m） 階数（階） 階 階 階 階 建築面積（㎡） 公共施設 事業計画提案概要書　① 延床面積（㎡）　(ａ)＋(b)＋(c) 公共施設面積（㎡）　　（ａ） 民間施設面積（㎡）　　（ｂ） 敷地面積（㎡） 容積率（％） 容積対象床面積（㎡） 建ペイ率（％） グループ名：

（様式3-2-2）

本事業に関する提案内容の概要について、以下の概要表に記入してください。 1．民間施設用途 テナント名 営業種目 店舗床面積（㎡） 休業日 サービス時間　（00：00～24：00） テナント名 営業種目 店舗床面積（㎡） 休業日 サービス時間　（00：00～24：00） テナント名 営業種目 店舗床面積（㎡） 休業日 サービス時間　（00：00～24：00） テナント名 営業種目 店舗床面積（㎡） 休業日 サービス時間　（00：00～24：00） テナント名 営業種目 店舗床面積（㎡） 休業日 サービス時間　（00：00～24：00） ※ 必要に応じて項目の追加・削除、枚数の追加をして使用してください。 (5) (3) (4) 事業計画提案概要書　② (1) (2)

（様式 3－3） グループ名： 地域への貢献 本事業における地域への貢献について、以下の点に留意して具体的に記述してください。 ・地域経済やコミニュティー活動等、地域貢献について ※Ａ３版横1 枚以内で記述してください。

（様式 3－4） 民間施設の計画内容 本事業における民間施設の計画内容について、以下の点について具体的に記述してください。 １．立地評価・マーケティングコンセプト ２．民間施設の概要（営業種目、販売内容、サービス時間等） ３．民間施設の運営・経営計画等の事業安定化方策 ４．公共施設との相乗効果 ５．民間施設導入の確実性（証明できる書類があれば任意書式にて別途提出してください） ※Ａ３版横2 枚以内で記述してください。

（様式 3－5） グループ名： 駐車場・駐輪場の計画内容 本事業における駐車場・駐輪場について、以下の点について具体的に記述してください。 １． 駐車場・駐輪場の運営計画について ２． 公共施設利用者に対する対応について ※本様式1 枚以内で作成してください。

（様式 3－6） 事業の安定性

本事業における事業の安定性確保のための方針・方策について、具体的に説明してください。

（様式 3－7） グループ名： 事業リスクに対する対応策 本事業において想定されるリスク項目を抽出したうえで、それらの対応方針について説明してください。 また、以下の点に留意して、具体的に記述してください。 １．保険、資金ストック、バックアップ体制等 ２．景気変動や、民間施設における空店舗への対応等 ※Ａ３版横1 枚以内で作成してください。

（様式 4－1）

上柴地区複合施設整備事業

（様式4-2） 解体・撤去 仮設工事 解体・撤去 設計 　基本設計・実施設計 　各種申請業務 建設（複合施設） 　建築工事 　　仮設工事 　　土工事・地業工事 　　躯体工事 　　外部仕上工事 　　内部仕上工事 　　その他 　建築設備工事 　　電気設備 　　空調設備 　　給排水衛生設備 　　昇降機設備 　その他設備 建設（その他施設） 　駐車場 　駐輪場 　外構施設 ※1　各業務区分毎に線表で表示してください。 ※6　本事業の予定スケジュール ※2　必要に応じて項目の追加・削除をして使用してください。 ・ 基本協定の締結 平成20年11月 ※3　建設施設・その他施設毎に、設計・工事工程が分かるように記述してください。 ・ 事業契約の締結 平成21年 5月 ※4　Ａ３版横２枚以内で作成してください。 ・ 土地一時賃貸借契約の締結 平成21年 5月 ※5　公共施設の竣工･引渡しは、「公共施設の建物賃貸借契約」の締結日となります。 ・ 事業用定期借地権設定契約の締結 平成22年11月 ・ 公共施設の建物賃貸借契約の締結 平成22年11月 ・ 開館 平成22年11月 開 館 平成20年 平成21年 平成22年 8 11 4 5 11 12 1 2 3 6 7 設計・建設業務計画 ［実施工程表］ 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 9 10 グループ名：

（様式 4－3）

※Ａ３版横1 枚以内で作成してください。

公共施設と民間施設の施設計画

・公共施設と民間施設の施設計画について記述してください。

（様式 4－4）

グループ名：

※Ａ３版横1 枚以内で作成してください。

公共施設の各機能配置及び利用者動線計画

（様式 4－5）

※Ａ３版横1 枚以内で作成してください。

周辺環境との調和

（様式 5-1）

グループ名：

上柴地区複合施設整備事業

図 面 集

（様式 5-2）

A3 版各 1 枚以内で作成してください。

透視図（外観）

透視図（アイレベル）ならびに、鳥瞰パースを各１点づつ作成してください。 ・ 施設の仕上げをイメージした彩色を施してください。

（様式5-3）

１．外部仕上表 ２．内部仕上表 床 巾木 壁 天井 ※1　適宜必要な項目を追加して記入してください。 ※2　必要に応じて項目の追加・削除をして使用してください。 備考 室名 仕上表 備考 下地 仕上げ 部位 駐 車 場 公 共 施 設 民 間 施 設 そ の 他 共 用 施 設 駐 車 場 複 合 施 設 グループ名：

（様式 5-4） 配置図（縮尺：1/400）

屋根伏図として、概ね図面上側を隣接道路として作成してください。

（様式 5-5） グループ名： 各階平面図（縮尺：1/400） ・各階毎に1 枚の用紙に作図してください。 ・概ね図面上側を隣接道路として作成してください。 ※Ａ３版横長としてください。

（様式 5-6） 立面図（縮尺：1/400）

・東西南北の４面を作成してください。

（様式 5-7） グループ名： 断面図（縮尺：1/400） 断面位置は任意とし、2 面以上作成してください。 ・公共施設と民間施設・その他施設の関係が分かる表現とする。 ※Ａ３版横長としてください。

（様式 5-8） 外構計画図（縮尺：1/400）

施設完成時における外構計画図を作成してください。

（様式 6-1）

グループ名：

上柴地区複合施設整備事業

（様式 6-2） 維持管理に関する業務の実施計画. 維持管理業務の実施計画について、以下の点に留意して具体的に記述してください。 １．実施体制については、指揮命令系統が分かる組織図を示し、担当業務内容と実施方法等 ２．緊急体制・バックアップ体制 ３．各業務のサービスレベルの維持・向上 ４．安全性の確保 ※Ａ３版横1 枚以内で作成してください。

（様式 6-3） グループ名： 維持管理に関する業務の費用 維持管理に関する業務の費用について、以下の点に留意して具体的に記述してください。 １．ライフサイクルコスト最小化のための方策 ２．光熱水費等の低減化 ※Ａ３版横1 枚以内で作成してください。

（様式 6-4） 維持管理に関する修繕・更新業務 維持管理に関する修繕・更新業務について、以下の点に留意して具体的に記述してください １．建築物の法定耐用年数を考慮した大規模修繕の考え方（様式７－６・７の長期修繕計画と整合を図ること） ２．修繕・更新スケジュール ３．技術的特徴 ※Ａ３版横1 枚以内で作成してください。

（様式 7-1）

グループ名：

上柴地区複合施設整備事業

（様式7-2）

（単位：円） 金額 税込金額 備考 (様式7-3)の｢公共施設賃料等①初期投資相当分 計①｣の「事業期間計」の金額と一致させてく ださい。 (様式7-3)の｢公共施設賃料等②維持管理相当分 計②｣の「事業期間計」の金額と一致させてく ださい。 (様式7-3)の｢公共施設賃料等③その他業務経費 計③｣の「事業期間計」の金額と一致させてく ださい。 税込金額については、(様式7-3)の｢公共施設賃 料等　合計あ｣の「計」の金額と一致させてく ださい。 (様式7-3)の｢地代総額｣の「事業期間計」の金 額と一致させてください。 (１)合計－(２)総額 (様式7-3)の｢提案価格｣の「事業期間計」の金_{額と一致させてください。} ※1　表示は円単位としてください。 ※2　税込金額の税とは消費税及び地方消費税を指し、税込金額欄には課税標準に対して 　　消費税及び地方消費税の額を加算した額を記入してください。 ※3　地代の考え方については募集要項「Ⅵ.7.(3).地代」に従ってください。 ※4　公共施設賃料等の各業務金額は、（様式7-3）の各該当項目の「計」と一致させてください。 提案価格総括表 ②維持管理相当 ①初期投資相当 提案価格 提案単価（円/㎡・月） ( １ ) 公 共 施 設 賃 料 等 合計（①＋②＋③） ( ２ ) 地 代 事業期間総額 月額 ③その他業務費 グループ名：

（様式7-3） 　　　　┏ 設計，建設期間 　┓┏ 運営期間 ━ （単位：千円） 備考 平成20年度 平成21年度 平成22年度 平成23年度 平成24年度 平成25年度 平成26年度 平成27年度 平成28年度 平成29年度 平成30年度 平成31年度･･･平成45年度 平成46年度 平成47年度 平成48年度 平成49年度 平成50年度 平成51年度 平成52年度 計 0. 各業務共通事項 1. 建築別保守管理業務 2. 建築設備保守管理業務 5. 修繕・更新業務 6. 清掃業務 7. 警備業務 （単位：千円） 備考 平成20年度 平成21年度 平成22年度 平成23年度 平成24年度 平成25年度 平成26年度 平成27年度 平成28年度 平成29年度 平成30年度 平成31年度～平成41年度 平成46年度 平成47年度 平成48年度 平成49年度 平成50年度 平成51年度 平成52年度 計 提案単価：　円/㎡・月 （単位：千円） 備考 平成20年度 平成21年度 平成22年度 平成23年度 平成24年度 平成25年度 平成26年度 平成27年度 平成28年度 平成29年度 平成30年度 平成31年度～平成41年度 平成46年度 平成47年度 平成48年度 平成49年度 平成50年度 平成51年度 平成52年度 計 ※1　Ａ３版横長で作成してください。表示上省略している平成31年度から45年度についても、作成してください。 ※7　「公共施設賃料等.③.その他業務費」の内訳を示す別紙（A3版横：様式自由「様式7-3-2（別紙）」とする）を添付してください。 　　なお、提出の際は、平成36年度迄で1枚、平成36年度から平成52年度迄で1枚の計2枚を提出してください。 　　なお、「その他業務費」には、事業者の利益等を含む金額を記入してください。 ※2　物価変動を除いた金額を記入してください。また、指定箇所以外は消費税を除いた金額を記入してください。 　　また、各業務で運営開始までの期間に係る支払利息、一般管理費(人件費)も、事業者経費に含めるものとします。 ※3　一円未満は切り捨ててください。ただし、表示は千円単位とします（したがって、小数点第三位まで入力し、表示は小数点第一位を四捨五入する）。 ※8　公共施設賃料等は、実際に支払を受ける年度が公共施設の賃貸年度と異なる場合でも、当該賃貸年度に支払われるものとして計上してください。 ※4　「公共施設賃料等①②③」等の「計」は、（様式7-2）の「提案価格総括表」の各項目の額と一致させてください。 　　また、「地代」については、同様の方法にて計上してください。 ※5　「公共施設賃料等①初期投資相当分」の「ａ～d.」、「②維持管理相当分」の「a-0等」は、募集要項の公共施設賃料等の構成（表Ⅵ-3）を指しています。 　　（平成22年度は11月から3月までの5ヵ月分、平成52年度は4月から10月までの7ヶ月分を計上してください。） ※6　「公共施設賃料等.②」の「a-0.1.2.5.6.7.b.c」の計は、（様式7-5）の「計」と一致させてください。 ※9 地代は、借地権設定契約期間における提案地代だけを計上してください。 ※10 各公共施設賃料等の「計」は、（様式7-8：長期収支計画書）と一致させてください。 項 目 計 ② ①初期投資相当分 ａ.公共施設分の設計費（基本設計及び実施設計） ｂ.公共施設分の建設費（既存施設の解体・撤去工事含む） ｂ.共益費 　（駐車場･駐輪場以外のその他共用施設等の維持管理費） ａ.公共施設部分の維持管理費 ②維持管理相当分 ｃ.公共施設分の工事監理費 ｄ.公共施設分の建築確認申請等の手続き及び関連費 ③その他業務費 提案価格内訳書 公共施設賃料等 ｃ.駐車場･駐輪場の運営･維持管理費 　（公共施設利用者相当分） 計 ① 提案価格　（あ-い） （参考：うち、公共施設賃料等に含まれる地代） ・保健料、公租公課等 ・地代 消費税及び地方消費税 項 目 公共施設賃料等　合計・・・あ 小　計（①＋②＋③） 計 ③ 地代総額・・・い 応募者番号：

（様式7-4）

（単位：千円） 仕　様 数　量 単位 単　価 金　額 ｂ.本施設の建設業務 1-1.既存施設の解体・撤去工事 仮設工事 解体・撤去工事 小計 1-2.建築工事 直接仮設工事 土工事 地業工事 躯体工事 仕上げ工事 その他工事 小計 1-3.電気設備工事 小計 1-4.機械設備工事 小計 1-5. 小計 2.共通仮設費 0.00% 3.現場管理費 0.00% 4.一般管理費 0.00% ※1　消費税及び物価変動を除いた金額をご記入ください。 ※2　端数処理については（様式7-3）の※3参照。 ※3　必要に応じて項目の追加・削除，枚数の追加をして使用してください。 ※4　「合計（b）」は、（様式7-3）の「公共施設賃料等②.b」の「計」と一致させてください。 公共施設賃料等　①初期投資相当分 合　計（ｂ） 「ｂ.公共施設分の建設費」の内訳書 計 本施設 名　称 グループ名：

（様式7-5） 　　　┏　設計，建設期間　┓┏　運営期間　━ （単位：千円） 内容・算定根拠 平成20年度 平成21年度 平成22年度 平成23年度 平成24年度 平成25年度 平成26年度 平成27年度 平成28年度 平成29年度 平成30年度 平成31年度･･･平成45年度 平成46年度 平成47年度 平成48年度 平成49年度 平成50年度 平成51年度 平成52年度 計 ②維持管理相当分 ａ-0.各業務共通事項 計 ａ-1.建築物保守管理業務 計 ａ-2.建築設備保守管理業務 計 ａ-5.修繕・更新業務 計 ａ-6.清掃業務 計 ａ-7.警備業務 計 ｂ.共益費 計 ｃ.駐車場・駐輪場の運営・維持管理費 計 ※1　事業期間において事業者が行う維持管理業務の計画を作成してください。 ※5　各年度は4月1日～3月31日の１年間の費用をご記入ください。 ※2　Ａ３版横長で作成してください。表示上省略している平成31年度から45年度についても、作成してください。 ※6　「各業務の計」は、（様式7-3）の該当する各項目の「計」と一致させてください。 ※3　消費税及び物価変動を除いた金額をご記入ください。 ※7　必要に応じて項目を追加・削除してください。 ※4　端数処理については（様式7-3）の※3参照。 合　　計 公共施設賃料等 ②維持管理相当分の費用見積書 項 目 グループ名：

（様式7-6） 　　　┏　設計，建設期間　┓┏　運営期間　━ （単位：千円） 内容・算定根拠 平成20年度 平成21年度 平成22年度 平成23年度 平成24年度 平成25年度 平成26年度 平成27年度 平成28年度 平成29年度 平成30年度 平成31年度･･･平成45年度 平成46年度 平成47年度 平成48年度 平成49年度 平成50年度 平成51年度 平成52年度 計 ａ-5.修繕・更新業務 1.長期修繕更新計画の作成 2.建築物の修繕 3.建築物の大規模修繕 4.建築設備の修繕 (1)電気設備 (2)空調換気設備 (3)給排水設備 (4)消火設備 (5） 5.建築設備の更新 (1)電気設備 (2)空調換気設備 (3)給排水設備 (4)消化設備 (5） ※1　事業期間において事業者が行う修繕の計画を作成してください。 ※5　各年度は4月1日～3月31日の１年間の費用をご記入ください。 ※2　Ａ３版横長で作成してください。表示上省略している平成31年度から45年度についても、作成してください。 ※6　「各業務の計」は、（様式7-3）の該当する各項目の「計」と一致させてください。 　　なお、提出の際は、平成36年度迄で1枚、平成36年度から平成52年度迄で1枚の計2枚を提出してください。 ※7　修繕・更新業務が不要な場合は0と記載して下さい。 ※3　消費税及び物価変動を除いた金額をご記入ください。 ※8　必要に応じて項目を追加・削除してください。 ※4　端数処理については（様式7-3）の※3参照。 合計 小計（ａ-5.2.） 小計（ａ-5.3.） 小計（ａ-5.4.） 小計（ａ-5.5.） 小計（ａ-） 施設の維持管理に関する業務 公共施設の修繕・更新業務の費用内訳書(兼)長期修繕計画書 項 目 小計（ａ-5.1.） グループ名：

（様式7-7） （単位：千円） 内容・算定根拠 平成53年度 平成54年度 平成55年度 平成56年度 平成57年度 平成58年度 平成59年度 平成60年度 平成61年度 平成62年度 平成63年度 平成64年度 平成65年度 平成66年度 平成67年度 平成68年度 平成69年度 平成70年度 平成71年度 平成72年度 計 ａ-5.修繕・更新業務 1.長期修繕更新計画の作成 2.建築物の修繕 3.建築物の大規模修繕 4.建築設備の修繕 (1)電気設備 (2)空調換気設備 (3)給排水設備 (4)消火設備 (5） 5.建築設備の更新 (1)電気設備 (2)空調換気設備 (3)給排水設備 (4)消化設備 (5） ※1　事業期間において事業者が行う修繕の計画を作成してください。 ※5　各年度は4月1日～3月31日の１年間の費用をご記入ください。 ※2　Ａ３版横長で作成してください。 ※6　「各業務の計」は、（様式7-3）の該当する各項目の「計」と一致させてください。 　　なお、提出の際は、平成36年度迄で1枚、平成36年度から平成52年度迄で1枚の計2枚を提出してください。 ※7　修繕・更新業務が不要な場合は0と記載して下さい。 ※3　消費税及び物価変動を除いた金額をご記入ください。 ※8　必要に応じて項目を追加・削除してください。 ※4　端数処理については（様式7-3）の※3参照。 施設の維持管理に関する業務 公共施設の修繕・更新業務の費用内訳書(兼)長期修繕計画書　（平成53年度から平成72年度） 項 目 小計（ａ-5.1.） 合計 小計（ａ-5.2.） 小計（ａ-5.3.） 小計（ａ-5.4.） 小計（ａ-5.5.） 小計（ａ-） グループ名：

（様式7-8） 　　　　┏　　設計，建設期間　　┓┏　運営期間　━ （単位：千円） 備考 平成20年度 平成21年度 平成22年度 平成23年度 平成24年度 平成25年度 平成26年度 平成27年度 平成28年度 平成29年度 平成30年度 平成31年度･･･平成41年度 平成42年度 平成43年度 平成44年度 平成45年度 平成46年度 平成47年度 平成48年度 平成49年度 平成50年度 平成51年度 平成52年度 計 収益 公共施設賃料等　① 公共施設賃料等　② 公共施設賃料等　③ 民間施設賃料 費用 経常利益 特別利益 特別損失 税引前当期純利益 法人税等 当期純利益 営業CF 投資CF 財務CF 当期CF 累積CF ※1　Ａ３版横長で作成してください。表示上省略している平成31年度から45年度についても、作成してください。 ※5 公共施設賃料等は、実際に支払いを受ける年度が公共施設の賃貸年度（期間）と異なる場合でも、公共施設の賃貸年度（期間）の 　　なお、提出の際は、平成36年度迄で1枚、平成36年度から平成52年度迄で1枚の計2枚を提出してください。 　年度に支払われるものとして計上してください。 ※2　消費税及び物価変動を除いた金額をご記入ください。 ※6 法人税等（法人税、事業税、住民税）は、実際に納付する年度が所得算定の年度と異なる場合でも、所得算定の年度に納付するもの ※3　端数処理については（様式7-3）の※3参照。 として計上してください。 ※4　必要に応じて項目を追加・削除してください。また、算出根拠を示す 様式がない項目については、別紙（A3版横：様式自由「様式7-8（別紙）」）を添付してください。 公 共 施 設 民 間 施 設 公 共 施 設 民 間 施 設 計 計 支払利息 解体費(借地期間満了時） 固定資産税・都市計画税 建設投資 運転資本 計 民間テナントからの資金 税引前当期純利益 法人税等支払い 計 短期借入金返済 長期借入金 短期借入金 投資（自己資金） 長期収支計画書 費目 キャ ッ シュ フ ロー 計 算 書 損 益 計 算 書 小計 解体費積立取崩し 解体費積立（借地期間満了時） 維持管理費積立 長期借入金返済 グループ名：