はじめに 一般に外科手術により臓器欠損，非生理的再建， 神経・血行障害，癒着などにより代謝異常，栄養 障害，腸閉塞，不定愁訴，免疫低下を引き起こす． 周術期における漢方治療は，これらの症状に対す る緩和作用が期待される． 食道癌手術は頸部，胸部，腹部の３領域に及ぶ， 高度侵襲手術である．手術の範囲が大きいために 疼痛が強く長期間持続することもあり，また栄養 状態も低下することが多く，術後の外来診療にお いても様々な愁訴を認める．多い愁訴は，だるい， 疲れやすい，食欲がない，痛い，食べると冷や汗 をかいたり気持ち悪くなる，むかむかする，夜， 第36回日本外科系連合学会学術集会シンポジウム７ 連絡先 佐藤 弘 〒350-1298 埼玉県日高市山根1397-1 埼玉医科大学国際医療センター消化器外科 眠れない，いらいらする，風邪をひきやすい，冷 え症になった，むくみがでやすい，咳がでる，喉 が “いがいが” する，などである． 術後のquality of life（QOL）を考えた際，術後 の不定愁訴に適切に対応することは，極めて重要 である． そのような症状に対し，生活・栄養指導だけで は改善せず，様々な西洋薬を用いることは一般的 である．しかし，中止の際のrebound現象による 症状の急性増悪も経験することがある．また食道 癌は高齢者に多い疾患であり，飲酒や喫煙がリス ク因子であることなどから，多くの併存疾患を認 めることが多い．このような場合，１人で多くの 疾患に罹患していることが多く，西洋薬が多種類 用いられていることも多い．また器質的障害に起 因しない多くの愁訴は，漢方的な “証” の概念で とらえた方が理解しやすく，附随した症状を治療 する目的を兼ねて漢方薬を使用することも多 内容要旨 【目的】食道癌術後の外来診療における漢方薬の使用状況とその効果を明らかにすること． 【対象と方法】2010年12月から2011年２月までに食道癌術後で外来を受診した92例を対象に，術後 の愁訴の改善目的に処方された内服薬の頻度，そのうち漢方薬の使用頻度と種類，症状改善の有無， 使用期間をretrospectiveに検討し，漢方薬の効果を評価した．術後の体力低下・食欲不振に十全大補 湯，便秘症状に大建中湯，胃食道逆流症状に六君子湯，初期感冒症状に葛根湯，咽頭異和感に半夏厚 朴湯，ダンピング症候群に大建中湯＋小建中湯を処方． 【結果】何らかの内服薬が処方されていたのは76例（83％）．漢方薬が処方されていたのは20例（22 ％）．使用漢方薬は，十全大補湯８例，大建中湯６例，六君子湯４例，小建中湯３例，半夏厚朴湯２ 例，葛根湯２例．症状の緩和などの自覚症状の改善に関しては，漢方薬使用20例中18例（90％）で効 果あり．７例（35％）で著効． 【結論】術後の様々な愁訴に対して漢方薬の有効例を認め，特に術後の体力低下・食欲不振例に十 全大補湯，胃管の逆流症状に六君子湯は有効． 索引用語：食道癌術後，外来診療，漢方薬
特集
手術前後の漢方薬使用の意義
食道癌術後の外来診療における漢方薬の使用について
静岡県立静岡がんセンター食道外科佐藤 弘
い１）．さらには西洋薬を長期練用する場合の副作 用に対しても，漢方薬を併用することで，西洋薬 の投与期間の短縮が可能であったり，漸減するこ とが可能となることも経験する． 以上のことを踏まえると，代表的な高度侵襲手 術の１つである食道癌手術の術後の外来診療に漢 方薬が有効なケースが多いと推測される．しかし ながら，食道癌術後の漢方薬の使用についての検 討は，ほとんど行われていない． 目 的 食道癌術後の外来診療における漢方薬の使用状 況とその効果を明らかにすること． 対象と方法 2010年12月から2011年２月までに食道癌術後で 著者の外来を受診した92例を対象にした（重複例 なし）．診察時に再発が明らかな症例は除外した． 平均年齢65歳．頸部食道癌７例，胸部食道癌85例． 頸部食道癌に対しては咽頭喉頭合併切除・遊離空 腸移植・永久気管孔造設術，胸部食道癌には右開 胸開腹胸部食道切除・胸骨後経路頸部食道胃管吻 合術を施行した．胃を再建に用いることが出来な い場合は有茎空腸による再建とした．Table 1 に 患者背景を示す．術後の経過観察目的の外来診療 時における以下の項目をretrospectiveに検討し た．術後の愁訴の改善目的で使用した内服薬の頻 度，そのうち漢方薬の使用頻度，漢方薬の種類と 症状改善の有無，使用期間をretrospectiveに検討 した．当院での食道癌術後の経過観察目的の外来 診療では，ルーチンに使用している内服薬はない． 漢方薬処方の適応と期待される効果 全身状態を勘案の上に適応を検討し，主として 術後の体力低下・食欲不振に十全大補湯，便秘症 状に大建中湯，胃食道逆流症状に六君子湯，初期 感冒症状に葛根湯，咽頭異和感に半夏厚朴湯，小 建中湯がのぼせ，発汗などの自律神経障害に効果 的であることを踏まえ，ダンピング症候群に大建 中湯＋小建中湯を処方した．以下，各漢方薬の特 徴から，食道癌術後の期待される効果から，投与 の対象を下記のように考えた． （1）十全大補湯 一般的な効能・効果：病後の体力低下，疲労倦 怠，食欲不振，ねあせ，手足の冷え，貧血． 対象症例：術後の体力低下． （2）大建中湯 一般的な効能・効果：腹が冷えて痛み，腹部膨 満感のあるもの． 対象症例：術後の便通不良． （3）大建中湯＋小建中湯 一般的な効能・効果：大建中湯による胃腸症状 の改善と小建中湯による血管運動神経症状の改善 によるダンピング症候群の症状軽減が期待され る２）３）． 対象症例：生活・栄養指導で改善しない難治性 のダンピング症候群 （4）六君子湯 一般的な効能・効果：胃腸の弱いもので，食欲 がなく，みぞおちがつかえ，疲れやすく，貧血性 で手足が冷えやすいもの．胃炎，胃アトニー，胃 下垂，消化不良，食欲不振，胃痛，嘔吐． 対象症例：術後の再建胃管の機能障害． （5）半夏厚朴湯 一般的な効能・効果：気分がふさいで，咽喉， 食道部に異物感があり，ときに動悸・めまい・嘔 吐などの症状を伴う． 不安神経症，神経性胃炎，咳，しわがれ声，神 経性食道狭窄，不眠症． Number of patients Gender (male/female) Age (years)
Operation (Cervical esophagectomy/Thoracic esophagectomy) Reconstruction (Free jejunal/Pedicled jejunum/Gastric Tube) Pretreatment (None/NAC/dCRT) 92 75/17 65±7 (44-81) 7/85 7/5/80 51/32/9 NAC: neoadjuvant chemotherapy, dCRT: definitive chemoradiotherapy
Table 1 The Clinicopathological characteristics of the 92 patients who re-ceived esophagectomy
対象症例：術後の咽頭異和感，空咳． （6）葛根湯 一般的な効能・効果：頭痛，悪寒，発熱，肩こ り，項・背部のこり，こわばり，インフルエンザ （ウイルス増殖抑制作用あり）． 対象症例：感冒症状の初期症状や術後の体力低 下に伴い容易に感冒に罹患する状態． 結 果 術後の愁訴の改善を目的に，何らかの内服薬が 処方されていたのは76例（83％）．そのうち漢方薬 が処方されていたのは20例（22％）．処方例の26％ に相当する．漢方薬使用例中３例は使用期間が短 いなどで評価不能であるが，症状の緩和などの自 覚症状の改善に関しては，７例（35％）で著効． 18例（90％）で効果を認めた．使用漢方薬別の効 果を示す（Table 2 ）． （1）十全大補湯（8例） ４例（50％）で著効した．３例で効果があった が，１例では効果を認めなかった．術後の体力低 下に効果が期待できると言える． （2）大建中湯（6例） 著効例は認めなかったが，５例で効果を認めた． うち３例はダンピング症候群の治療目的のため小 建中湯を併用した．便通のコントロールに効果が 期待できる． （3）大建中湯＋小建中湯（3例） 併用３例中２例にダンピング症候群の症状改善 を認めた．対応が難しいダンピング症候群の症状 緩和が期待できる． （4）六君子湯（4例） ３例で著効した．１例で効果あり．逆流症状の 改善や食欲増進に効果が期待できる． （5）半夏厚朴湯（2例） ２例とも術後の咳の抑制に効果を認めた．咽頭 異和感による咳に対する効果が期待できる． （6）葛根湯（2例） ２例とも感冒の初期症状を改善した．体力低下 のある食道癌の術後患者において有効であった． 考 察 胸部食道癌手術は前述したように高度侵襲手術 であり，術後に様々な愁訴を認めることが多い． 術後の経過観察目的の外来診療において，適切に 愁訴に対応することを要求される． 生活指導や西洋薬による対応が重要であり，第 一選択となることが多いが，効果が不十分なこと も多く，漢方薬をしばしば使用する． 外科医療における漢方医学の主な意義は術後合 併症の軽減，補助療法（放射線療法，化学療法） の副作用・合併症の軽減，全身的な栄養管理・体 力の改善などと考えられる． 漢方薬は，このような特徴を持っているので， 食道癌の術後外来診療においても，その効果が期 待される．今回の検討では，約２割の食道癌の術 後外来患者が漢方薬を使用していた． 十全大補湯は，術後の気力や体力の低下に対し て効果を示した．基礎的研究では，癌免疫賦活作 用による癌転移抑制，再発抑制効果も報告され， このような効果も期待される． 大建中湯は，最もよく研究されている漢方薬で 外科手術の周術期においても頻用されている．術 後のイレウス（麻痺性，単純性）や排便異常の改 善，発症予防に使用されている．著効例は認めな かったが，高い割合で効果を認めた．大腸癌手術 の術後管理において，腸蠕動の早期回復を期待し， 大建中湯を用いる方法も報告されている．われわ れの施設でも，食道癌術後の腸蠕動の早期回復目 的に，大建中湯の使用を開始し，現在症例を集積 しているところである． Table 2 The Clinical effects of Kampo among post-esophageal surgery patients Clinical Effects
Drugs Patients Very effective effective no change Jyuzendaihoto Daikenchuto Daikenchuto+Shokenchuto Rittukunshito Hangekobokuto Kattukonto 8 6 3 4 2 2 4 0 2 3 0 0 3 5 0 1 2 2 1 1 0 0 0 0
術後のダンピング症候群に対する対応は，食事 指導を軸とした生活指導が主体であるが，難治性 のこともよく経験する．大建中湯＋小建中湯の使 用によりダンピング症候群が３例中２例で改善し た．生活指導で改善しなかった症例で改善したこ とは，非常に大きな意味があると言える． 術後の再建胃管への胆汁などの逆流や胃管内で 食物の停滞も多い愁訴であり，なかなか症状が改 善しない．六君子湯は４例中３例で著効し，高い 有用性を示した．最近，食欲とGhreinの関係が注 目されている４）．食道癌術後の食欲改善や体重の 回復に対するGhreinの効果も報告され５），Ghrein 分泌促進作用のある六君子湯６）のさらなる有効活 用が期待できる． 食道癌手術は，頸部操作を伴い，容易に消化液 が逆流することより，咽頭異和感は多い愁訴であ る．消化液の逆流を減らすような生活指導や鎮咳 薬での対応では，改善を認めないことも多い．半 夏厚朴湯は術後の咽頭異和感に有用であった． 葛根湯は，広く用いられている漢方薬であり， 感冒の初期症状に有用と思われる．術後の患者は， 一般的に健常人より易感染性と考えられ，そのよ うな場合に処方する価値があると思われ，今回の 検討結果でも有効であった． 現在の食道癌の治療は，手術だけではなく，化 学療法や放射線療法を組み合わせた集学的治療が 主体であり，癌そのものの症状に対する対応だけ でなく，治療によって生じる副作用・合併症にも 適切に対応することが要求される．今回，検討し た漢方薬の他に，タキサン系抗がん剤による神経 痛に有用との報告がある牛車腎気丸７），細胞性免 疫機能を活性化させ，生体防御能を改善させる補 中益気湯８），せん妄による興奮を抑える抑肝散９）な ど様々な漢方薬の効果が期待される．食道癌に対 する集学的治療の中で，漢方薬は今後，ますます 活用されると思われる． 結 論 約２割の食道癌術後患者が外来診療で漢方薬を 使用していた．術後の様々な愁訴に対して漢方薬 の有効例を認め，特に術後の体力低下・食欲不振 例に十全大補湯，胃管の逆流症状に六君子湯は有 効であった．今後，集学的治療や周術期管理にお いても，漢方薬は有効活用できる可能性があり， 今後のデーターの集積が期待される． 文 献 1） 太田惠一朗，西 満正：最近の老年者と漢方治療 の話題（12）消化器癌（特に胃癌）術後．老化と 疾患 ３：107-112，1990 2） 白水倶弘：消化器外科における漢方療法．Prog Med 16：276-282，1996 3） 佐々木襄，井上邦典，川口正晴，他：ダンピング 症候群に対する大建中湯の使用経験．漢方診療 ４：50-52，1985 4） 瀬戸泰之，三浦洋菜：胃癌からみたGhrein．癌と 化療 37：1429-1435，2010
5） Yamamoto K, Takiguchi S, Miyata H, et al : Randomized phase Ⅱ study of clinical effects of ghrelin after esophagectomy with gastric tube reconstruction. Surgery 148：31-38, 2010 6） Takeda H, Sadakane C, Hattori T, et al :
Rikkunshito, an Herbal Medicine, Suppresses Cisplatin-Induced Anorexia in Rats Via 5-HT2 Receptor Antagonism 134 : 20014-2013, 2008 7） 高島 勉：乳癌におけるパクリタキセルの末梢神
経障害への牛車腎気丸の応用．癌の臨 51：58-59，2005
8） Utsuyama M, Seidal H, Kitagawa M, et al : Immunological restoration and anti-tumor effect by Japanese herbal medicine in aged mice. Mech Ageing Dev 122 : 341-352, 2001
9） 河野 透：EBMによる外科領域の漢方の使い方． 第２版，北島政樹ほか監修，ライフサイエンス， 東京，2009，p27-29
The use of Kampo (Japanese Herbal Medicines) in an Outpatient Clinic
After Surgery for Esophageal Cancer
Hiroshi Sato Division of Esophageal Surgery, Shizuoka Cancer Center (Purpose) The aim of this study was to clarify the indications for use and effectiveness of Kampo (Japanese herbal medicines) in an outpatient clinic after surgery for esophageal cancer. (Patients and Methods) A retrospective analysis was carried out from the records of 92 patients treat-ed in the outpatient clinic between December 2010 and February 2011 who underwent surgery for esophageal cancer. Among these patients, the frequency of using an oral medication and Kampo, the improvement of symptoms, and the oral administration period were evaluated. Juzentaihoto was used for postoperative physical fatigue, Daikentyuto for constipation, Rittukunshito for gastroesophageal-re-flux symptom, Kattukonto for initial cold symptoms, Hangekobokuto for discomfort of the pharynx and Daikenchuto and Shokenchuto for dumping syndrome. (Result) A specific oral medication was prescribed for 76 patients (83%). Among them, 20 patients (22%) used Kampo, eight patients used Juzentaihoto, six Daikentyuto, four Rittukunshito, three Sho-kenchuto, and two each used Hangekobokuto and Kattukonto. A total of 18 of these patients (90%) noted improvements in their symptoms, and seven of these patients (35%) reported that the treatment was very effective. (Conclusions) Kampo was effective in most patients for the treatment of postoperative various com-plaints. In particular, Juzentaihoto was useful for postoperative physical fatigue and appetite loss, and Rittukunshito was useful for the regurgitation symptoms associated with the use of a stomach tube.
Key words: post-esophagectomy, outpatient clinic, Kampo
