アメリカにおけるメディギャップ脱酸瑚紺 ヒ

アメリカにおけるメディギャップ脱酸瑚紺 ヒ

中浜 隆

( 小樽商科大学商学部教授)

1

.は じめに

日本では､公的医療保険 ( 社会保険)が主流であ り､民間医療保険 はその補完的役割 をおもに果た している｡近年､民間医療保険の新契 約件数 と保険料収入は増加 してお り､保険会社の医療保険の業容は拡 大 している｡

保険会社の医療保険の積極的な新商品開発は､商品の多様化 ･複雑 化をもた らしている｡保障内容が異なる商品の開発によって商品が多 様化 し､またそれぞれの商品の保障内容 は生命保険 ( 死亡保険) と比 較すると複雑化 している｡

加入者 は､商品の多様化によって選択の幅が拡大 し､ 自分のニーズ に合った商品を購入す ることができる｡ しか し､商品の複雑化 によっ て､それぞれの商品の保障内容 を理解す ることはほとん どできないで あろ う｡保険会社 も､医療保険の知識が少ない加入者 に､多様化 ･複 雑化 している商品の保障内容 をわか りやす く､きちん と説明す ること

は困難であろ う

保険会社が加入者 にわか りやす く説明 し､加入者がそれをよく理解 することができる状況 をつ くるためには､商品の標準化を検討す る必 要があると思われ る｡

アメ リカでは､高齢者 が加入す る民間医療保険は公的医療保険の補

完的役割 を果た している｡高齢者

歳以上)をおもな対象 とす る公

的医療保険 ( 社会保険)は ｢ メディケア

と呼ばれ ､ほ と

アメリカにおけるメディギャ● ップ保険の標準化

ん どの高齢者はメデ ィケアの受給資格 を有 している1 ) ｡ しか し､メデ ィケアの給付は十分ではない ( 患者の 自己負担が大きい)た桝 こ､高 齢者の多 くは民間医療保険 にも加入 している2 ) 0

高齢者がメデ ィケアを補足す るために加入する民間医療保険 ( 個人 医療保険)は｢ メデ ィケア補足保険

｣､

通称 ｢ メデ ィギャ ップ保険

と呼ばれている｡

本稿 では､1

年代において保障内容が標準化 されたメデ ィギャッ プ保険について考察す るQ

メデ ィギャップ保険は､メデ ィケア ( パー ト

とパー ト

におけ る患者 の 自己負担をお もに保障 しているCそこで､以下ではまず､メ デ ィケアの保障内容について考察 したい｡

注

しか し､非高齢者一般 を対象 とす る公的医療保険は存在 しない｡その ために､非高齢者 の多 くは民間医療保険に加入 している

2) 2005

年において､メデ ィケアの加入者の割合は

､民間医療保険は

､無保険者は

である

a

2.メデ ィケア

( 1 )メデ ィケアの構成

メデ ィケアは､高齢者

歳以上)､障害者

歳未満)､末期腎不 全者 く 全年齢)を対象 とす る公的医療保険である｡現在､パー ト

か

らパー ト

の

つの保険か らなっている｡

｢ パー ト

と ｢ パー ト

年

月に制定 された1

年社 会保障修正法

に よって創設 され､翌年か ら実施 された｡パー トAは強制加入であ り､

｢ 入院保険

とも呼ばれてい る｡パー ト

任意加入であ り､｢ 補足医療保険

とも呼ばれている｡

‑122‑

アメ リカにおけるメデ ィギャップ保険の標準化

r パー ト

年

月に制定 された1

年均衡予算法

によって創設 され､99 年か ら実施

された｡それに ともなって､従来の ｢ パー ト

パー ト

オ リジナル ･メデ ィケア

と呼ばれている｡

｢ パー ト

は､2003 年

月 に制定 された2003 年 メデ ィケア処方 薬 ･改善 ･近代化法

によって創設 され､

翌年か ら実施 された3 ) ｡ なお ｢ パー ト

は､創設 当初は ｢ メデ ィケ ア ･プラス ･チ ョイス

｣と呼ばれていたが､同法 によって ｢ メデ ィケア ･ア ドバ ンテージ

更 されている｡

(2)パー トA

高齢者のほとん どは､パー ト

の受給資格 を有 している｡受給資格 者 は､保険料の支払いが免除 されている｡受給資格を有 していない高 齢者 も､パー ト

料を毎月支払い､またパー ト

パー ト A は､①病院､②熟練看護施設､( 卦自宅､④ホスピスで受け たサー ビスに対す る医療費を保障 している｡ 1 給付期間は､加入者が 病院に入院 した時点で開始 し､病院または熟練看護施設 を退院 した状 態が60 日間継続 した場合 に終了す る

日間経過後に再入院 した場合 には､新たな給付期 間が開始す る｡加入者の生涯にわたって､給付期 間数 に対す る制限はない｡

①入院ケア

入院ケアでは､病室代､食事代､一般的な看護サー ビス､常置 され ている病院機器 の使用､病院で通常出され る薬剤な ど事 こ対 して給付 さ れ る. 医師サー ビスに対 しては給付 されない｡

1

給付期間において､最初の60 日間は患者 が95

ドル

年) ま

での医療費を負担 し､ それ を上回る医療費は保険か ら全額給付 され る｡

アメ リカ にお けるメデ ィギ ャ ップ保険の標 準化

患者 の 自己負担額 は､医療費 の上昇に応 じて毎年調 整 され るo

在 院 日数 が60日間 を超 過す る場合､61日日〜90日日の30日間 は1日 当た り238ドル (上記 の患者負担 額952ドル の25%に′相 当) までの 医療 費 を､91日日〜 150日目の60日間 は1日当た り476ドル (952ドル の50%

に相 当) まで の医療費 を患者 が負 担 し､それ を上 回 る医療 費 は保 険か ら全額給付 され る｡

91日 目〜 150日目の60日間 は生 涯最 高給付 日数 (lifetimereserve days)となってお り､ あ る給付期 間で この 日数 を使用 す る と､次 の給 付期 間で は残 りの 日数 しか使 用 で きない｡

そ して ､在 院 日数 が150日を超 過 す る場合 には､患者 が 医療 費 を全 額負担す る (表

1

表 1

パー ト

年)

給 付

入院ケア 最初の⁶¹日日60〜 90日間日 日 9512日ドル238ドル 左記を上回る全医療費左記 を上回る全医療費 91日目.‑150日日 1日476ドル 左記を上回る全医療費 151日日以降 全医療費 な し

熟練看護

施設ケア 最初の²¹日目2〜 1000日間 日日 なし1日119ドル 認定金額の全額左記を上回る全医療費 101日日以降 全医療費 な し

在宅ケア 100日間 なし 認定金額の全額

耐久医療機器に対す 耐久医療機器に対する る認定金額の20% 認定金額の80%

ホスピス

ケア 医師が必要性を静める期間 在院 レスバイ トケア外来処方薬に対 してに対する認定金額の5%5ドルまで 左記を上回.左記を上回る全医療費a全医療費

( 注)パイ ン ト

t ) とは液量 の単位 で､ 1 パイ ン ト

73リッ トル ( 出典)

‑124‑

アメリカにおけるメデ ィギャップ保険の標準化

②熟練看護施設ケア

熟練看護施設ケアでは､最低

日間継続 して病院に入院 した後､熟 練看護施設 ( 専門施設または病院の 1 部門)で 日々熟練看護または リ ハ ビリが行われ､病室代､食事代､熟練看護サー ビス､ リハ ビリサー

ビスな どに対 して給付 され る｡

最初の

日間は､保険か ら医療費 ( メデ ィケアが認定 した金額)が 全額給付 され る

日日

日目の

日間は

日当た り

ドル ( 入 院ケアにおける最初の

日間の患者負担額

ドルの

に相 当)ま での医療費を患者が負担 し､それを上回る医療費は保険か ら全額給付

され る

日日以降は､患者が医療費を全額負担す る｡

@在宅ケア

在宅ケアでは､自宅で断続的に ( 1 日に所定時間以内､ 1 週間に所定 日 数以内で)行われる熟練看護サービス､在宅ケア助手

サー ビス､物理療法､作業療法､言語療法な どに対 して給付 され る｡

在宅ケアの場合､以前の入院は必要 とされない｡患者が在宅 し､熟 練看護サー ビスや理学療法な どが患者に必要であると医師が判断 して 在宅ケア計画 を立てた場合､在宅ケア機 関

によ る訪問派遣の回数は無制限に保障 され､医療費 も保険か ら全額給付 さ れ る.ただ し､在宅ケア計画の一部 として耐久医療機器 を使用す る場 合 には､ 患者は医療費 ( メデ ィケアが認定 した金額)の

を負担す る｡

④ホス ピスケア

ホス ピスケアでは､ 自宅またはメディケア公認施設において余命

カ月以下の末期患者 に提供 され る医師サー ビス､看護サー ビス､在宅 ケア助手サー ビス､医療機器の使用､薬剤な どに対 して給付 され る｡

給付期間は

日であるが､延長や 可能である｡医療費 は保険か ら

全額給付 され る｡ただ し､外来処方薬 と在院 レスバイ トケア ( 家族の

介護負担を軽減す るために短期間入院 して受 けるケア)に対す る医療

費 ( メデ ィケアが認定 した金額)は､患者が一部 を負担す る｡

アメリカにおけるメディギャップ保険の標準化

(3)

パー ト

パー ト

の受給資格者 は､パー ト

の加入資格 も有 している｡ しか し､パー ト

の保険料

年の月払保険料は

ドル)を支払わな ければな らない

｡パー トAの受給資格者のほ とん どは､パー トBに も加入 している｡

パー ト

ビス､③在宅ケア､④外来病院サー ビスな ど､一般にパー トAが保障 しないサー ビスに対す る医療費を保障 している｡

表 2 パー トBの保障内容

年)

給 付 患者負担額 保険支払額

年間1

ドル

医師サー ビス､予

防サー ビ スな ど 医療上必要な場合､ 無制限 認定金額の2

認定金額の80%

病院検査

サー ビス 無制限 医療上必要な場合､ な し 認定金額 の全額

在宅ケア 無制限 ( 医療上必要な場合､ ただ し､パ な し 認定金額 の全額

‑ ト ない基礎 的 医療 の

み) . 耐久医療機器 に対す る議定金額 の2

認定金額の80% 耐久医療機器 に対す る

外来病院

サー ビス 無制限 医療上必要な場合､ 医師サー ビスに対す 医師サー ビスに対す る る認定金額 の2

% 認定金額の8

医師サ ー ビス以外の 負担額 ( 定額)はサ

ー ビスの種類 によっ て異なる 左記 を上回 る医療費

( 注)( D年間

ドル の患者負担額は ｢ 病院検査サー ビス｣ と ｢ 在宅ケア｣以外のすべて のサー ビスに適用 され るC

②上記のサー ビスのはかに,｢ 精神衛生サー ビス｣な どに対す る給付 もある｡

( 出典)表

に同 じ

‑126‑

アメ リカにおけるメディギャップ保険の療準化

患者 の 自己負担 は､年 間1

ドルまでの医療費 と､それ を上回る医 療費 ( メディケアが認定 した金額)の20%である ( 表

を参照)0

(4)

パー ト C

パー ト

とパー ト

の双方の加入者 は､ ｢ パー ト

を選択す るこ とができる｡パー トA とパー トBは ｢ オ リジナル ･メディケア

､パー

ト

は ｢ メディケア ･ア ドバ ンテージ ｣ と呼ばれているO

メデ ィケアか ら認可を受 けた多くの民間保険者 ( ブルークロス ･ブ ルーシール ド､保険会社

がパー ト

に参加 し､医療保険 ( プラ ン)を提供 している｡パー ト C の保障内容 は画一化 されてお らず､プ ランによって保障内容 と患者の 自己負担が異なっている｡

パー ト

には､( 》メデ ィケア

プラン､② メデ ィケア

プラン､

③ メデ ィケア民 間 出来 高払 いプ ラン

ServicePlans)がある5

) o これ らのプランは､多 くの地域で加入す る ことができる ( 換言すれば､プランのサー ビス地域 に居住 していない 場合､そのプランには加入できない) ｡

パー ト

ビスを保障 してい る｡また､上記の① と②の大部分のプランは､特別 給付 ( 眼鏡､補聴器 ､入れ歯な どに対す る給付) も提供 している ( ③ のプランは少ない) Cさらに､パー ト

べる ｢ パー ト

加入者がパー ト C のプランを選択 し､そのプランが特別給付 と処方 薬給付 を提供す る場合､加入者 はパー トB､特別給付､処方薬給付に 対す る保険料 をま とめて毎月支払 う｡

パー ト

における患者の 自己負担は､多 くの場合､オ リジナル ･メ デ ィケアとメデ ィギャップ保険の双方に加入 している場合 よりも少な

い 6)0

しか し他方で､加入者 が上記 の① または② のプ ランを選択す る場

合､医療提供者 の選択に制約を受けるO( Dのプランでは､加入者 はプ

アメリカにおけるメディギャップ保険の標準化

ランが指定 した医療提供者 ( プランのネ ッ トワーク内の医療提供者) からサー ビスを受けなければな らない｡また､ゲー トキーパー と呼ば れ るプライマ リケア医 ( 医療相談や初期診療を行い､また必要に応 じ て専門医を紹介す る医師)を選択 しなければな らない.②のプランで は､プランが指定 していない医療提供者か らサービスを受けることも できる｡ しか し､患者の 自己負担は大き くなる｡また､プライマ リケ ア医を選択す る必要はない｡

2006

年

月時点で､メデ ィケア ( パー ト

とパー ト

入者3,

万人 ( 推定)の うち､ほぼ700 万人

加入 している

0

(5)

パー ト

パー ト

は任意加入であ り､外来処方薬 を保障 してい る｡オ リジ ナル ･メデ ィケア ( パー トA とパー トB)は､大部分の外来処方薬 を保 障 していない｡また､パー ト

のプ ランのなかには､外来処方 薬 を保 障 していないプ ランがあ る.

オ リジナル ･メデ ィケアの加入者 と､外来処方薬 を保 障 していな いパー ト

に加入す ることがで きる

( パー ト

の保険料 を毎月支払 わなけれ ばな らない)8 ) ｡

パー ト

にもメデ ィケアか ら藩可を受けた民間保険者が参加 し､プ ランを提供 している｡民間保険者は､保障す る外来処方薬が異なるプ ランを提供 している｡プランが保障す る外来処方薬 は､フォー ミュラ リー

と呼ばれ る薬剤の リス トに掲載 されている｡多 くの プランのフォー ミュラ リーは､薬剤がジェネ リック医薬品か新薬かに よってい くつかのカテ ゴリーに区分 されてお り､カテゴリーによって 保険料 と患者 の 自己負担 が異 なってい る｡

なお､メデ ィギャ ップ保険は､パー トDにおける患者の 自己負担は 保障 していない｡

‑128‑‑

アメ リカにおけるメデ ィギャ ップ保険の標準化

(6)

加入者の選択

オ リジナル ･メデ ィケア ( パー トA とパー トB) は､大部分の外来 処方薬 を保障 していない｡ また､オ リジナル ･メデ ィケアにお ける患 者 の 自己負担 は比較的大 きい｡ メデ ィケアの加 入者がオ リジナル ･メ デ ィケアに とどまる ( メデ ィケア ･ア ドバ ンテー ジを選択 しない)堤 合 ､加入者 は別途､外 来処方薬 を保 障す るパー トD と､オ リジナル ･

メデ ィケアにお ける患者 の 自己負担 をお もに保 障す るメデ ィギャップ 保 険 ( 民間保 険) に加入す ることになる ( 図 1を参照) O

図 1 加入者 の選択

年)

①オリジナル ･メディケアの場合 オリジナル .メディケア

②メディケア ･ア ドバンテージの場合

メディギャ

ップ保険 ( 民 間保険)

パー ト

パー ト D

パー ト

( 荏)パー ト

のプ ランの多 くは ｢ 特別給付｣ も提供 してい るC

パー トA とパー トBの双方 の加入者 は､メデ ィケア ･ア ドバ ンテー

ジ ( パー ト

を選択す ることができる｡パ ー ト

のすべてのプラン

アメ リカにお けるメデ ィギャ ップ保 険の標準化

は､オ リジナル ･メデ ィケア と同 じサー ビスを保 障 してい る｡ また､

大部分 のプラ ンは外 来処方薬 も保障 してい る (パ ー ト

D

メデ ィケア ･ア ドバ ンテー ジにお ける患者 の 自己負担 は､多 くの場 合 ､オ リジナル ･メデ ィケ ア とメデ ィギ ャ ップ保 険の双方 に加入 して いる場合 よ りも少 ない｡ したが って､ メデ ィケア ･ア ドバ ンテー ジの 加 入者 は､ メデ ィギャ ップ保 険 に加入す る必 要 は ない9)｡ メデ ィギャ

ップ保 険 は､オ リジナル ･メデ ィケアの加 入者 が加 入す る｡

メデ ィケ ア ･ア ドバ ンテージ を選択す る加入者 は近年 ､増加 してい るが､第4節 で述べ た よ うに2006年4月時点 で加入者 の多 くはオ リジ ナル ･メデ ィケアに とどま ってい る｡

注

4) 保険料は2006年まで定額であったが､2007年から所得に応 じて設定さ れることになった｡

5) これ らのプランのほかに､特定の人々 (メディケアとメデイケイ ドの 双方の受給資格者､ナーシングホームの居住者､所定の慢性病の怠者) のニーズを満たすためのプラン (MedicareSpeclalNeedsPlans)もあ る.なお､メディケイ ド(Medicaid)とは､貧困者を対象 とする公的医 療扶助である｡

6) メディケア ･ア ドバンテージにおける患者の自己負担は､患者の健康 状態 とプランの保障内容によって大きく異なっている｡この点について は､Bil母s,NICholasandGuterman (2006)を参照｡

7) CMS(2006b).

8) これ らの加入者が別途､加入す るパー トDは､単品型処方薬保険 (stand‑aloneprescriptiondrugcoverage)｣と呼ばれる｡

9)

‑13

0 ‑

アメ リカにおけるメデ ィギャップ保険の標準化

3.

メディギャップ保険

く 1 )標準化の経緯

高齢者 のほとん どはパー ト

の受給資格 を有 している｡また､パー トAの受給資格者 のほ とん どはパー トBにも加入 している｡ しか し､

オ リジナル ･メデ ィケア ( パー トAとパー トB)の給付は十分ではな い ( 患者の 自己負担が大きい)ために､高齢者 の多 くは民間医療保険 にも加入 している｡

高齢者 がメデ ィケアを補足す るために加入 してい る民間医療保 険 には､雇用主が退職者 ( メデ ィケアの受給資格者)に提供す る ｢ 雇用主 擾供退職者医療保険

と､高齢者が個人的に購入す る ｢ メデ ィケア補足保険｣､通称 ｢ メディ ギャップ保険｣がある

｡メデ ィギャップ保険は､オ リジナル ･メデ ィケアにおける患者の 自己負担をおもに保障 している1

) 0

1965

年におけるメデ ィケアの創設以降､保険会社 とブルークロス ･ ブルーシール ドはメデ ィギャップ保険の販売をす ぐに開始 したo しか

し

年代に､募集人による誤った販売 ( 募集人が高齢者 に複数のメ デ ィギャップ保険に無理に加入 させることな ど)､メデ ィギャップ保険 のロス レシオが低い こと､高齢者のメデ ィギャップ保険の知識が少な いことな ど､多 くの問題が発生 した

0

そこで､全米保険監督官協会

年

月にメデ ィギャップ保険に関する モデル法

と モ デ ル 規 則

を制定 した1 3 ) ｡

モデル法 とモデル規則 は､最低限の給付､契約前発病の免責に対す

る制限

､最低限のロス レシオ ( 個人保険の場合6

合7

5

､保障内容などの情報開示､な どについて定めているo

アメ リカにおけるメディギャップ保険の標準化

上記の ｢ 最低限の給付 ｣ とは､①パー ト

日日

日目の患者負担額 に対す る給付 と､生涯 にわた る3

日分 の入院費 の

医療費 の20%) に対す

る給付 ､であ る

0

続 いて連 邦政府 も､1

年

月 に1

年社会保 障障害年金修 正法

通称 ｢ ボーカス修正港

を制定 した

｡ 同法 も､

最低限の給付 ､ 契約前発病の免 責 に対す る制 限､ 最低限の ロス レシオ､

保障内容 な どの情報開示､について定めてい る｡

上記 の ｢ 最低限の給付

は､①パー ト

の入院ケアの61 日目

日 目の患者負担額 に対す る給付 と､ 生涯 にわた る

日分の入院費 の90%

に対す る給付 ､②パー トBの患者負担額 ( 医療費 の

付､③パー ト

とパー ト

の血液 ( 年 間､最初 の

パ イ ン ト) の患者 負担額 に対す る給付 ､である1 8 ) a

連邦政府 は､ボーカス修正法の制定に よって各州政府 に同法 の規定 ( 上記 のモデル法 とモデル規則 の立法化) を求 め､ほ とん どの州政府 は同法 を採用 した

0

モデル法 ･モデル規則 とボーカス修 正法 は､最低限の給付 を定めた ものであ り､保障 内容 を標 準化す るものではなかった｡ そのために､

1980

年代 において も保 障内容の異な る商品が多数販売 され た

保 障内容の標準化 は､1

年

1 月に制定 され た1

年包括財政調整 捷

よって行 われ た｡ 同法 に よって､1

年

月31 日以降 に販売 され るメ デ ィギャ ップ保険 は1

種類 の商品に標 準化 された

年

月30 日ま でに メデ ィギ ャ ップ保 険 に加 入 してい た契約者 は既 契約 を更新 で き る

種類 の商品 は､同法 に基づいて全米保険監督官協会

が 設計 した｡

さらに､2003 年 メデ ィケア処方薬 ･改善 ･近代化法 によって､2005

‑132‑

アメリカにおけるメディギャップ保険の標準化

年 に 2種類の商品が追加 された｡ したがって､現在 は1

種類の商品に 標準化 されている｡ただ し､マサチューセ ッツ州､ ミネ ソタ州､ウィ スコンシン州の

州は1

年包括財政調整法の制定以前にメディギャ ップ保険の商品標準化 を独 自に行ってお り､

州のメデ ィギャップ保 険には1

年包括財政調整法 と

年メディケア処方薬 ･改善 ･近代 化法の適用が除外 されてい る｡

なお､1

年包括財政調整法は､以下の規定 も定めている2 °｡

･個人保険の最低限のロス レシオを

団体保 険は75% を維持す る)､ この基準を満た さなかった場合､保険者 は 契約者 に保険料 を返還 しなければな らないか将来の保険料 を割 り 引かなければな らない

･メデ ィギャップ保険にすでに加入 している契約者 にメディギャップ 保険をわざと販売 した ( 複数のメデ ィギャップ保険に加入 させた) 保険者 と募集人に対 して刑罰 を課す ( 不必要な重複保障を防止す る ため)

･初年度 ( 新契約)の募集人手数料を次年度以降 ( 更新契約)のそれ の

倍以内に制限する ( 契約者 に既契約を乗 り換えさせ ようとする 募集人のイ ンセ ンテ ィブを抑止するため)

･パー ト

に初めて加入 した ときか ら

カ月間の新契約加入保証を保 険者 は提供 しなければな らない ( この期間中､健康状態にかかわ り な くメデ ィギャップ保険に加入できるようにす るため)

･契約前発病の免責を制限する ( ｢ 遡及期間｣と ｢ 除外期間

を6カ月 以内に制限す る)

(2)

横車化の内容

1990

年包括財政調整法 によって標準化 された1

種類 の商品 ( プラ

ン)はAか ら

までのアル ファベ ッ トで､2

年 メデ ィケア処方薬 ･

改善 ･近代化法によって追加 された

種類の商品は

と

で表示 され

てい る｡

表 3 メディギャップ保険の保障内容① ( 2 0 06 年)

A B ‑ C D E F G H I ∫

基礎給付 基礎給付 基礎給付 基礎給付 基礎籍付 基礎給付 基礎給付 基礎給付 ■ 基礎給付 基礎給付 パー トA熟練 パー トA熟練 パー トA熟練 パー トA熟練 パー トA熟練 パー トA熟練 パー トA熟練 パー トA熟練 有 頭施 設ケア 看護施設 ケア 看護施設ケア 看護施設ケア 看護施設 ケア 粛謙施 設ケア 看護施設ケア 看護施設ケア の119ド′レ の日9ドル の119ドル の119ドル の119ドル のl19ドル の119トル の119ドル パー トA入院 パ ー トA入院 パー トA入院 パー トA入院 パー トA入院 パートA入院 パー トA入院 パー トA入院 パー トA入院 ケ ア の952ド ケ ア の952ド ケ ア の952ド ケ ア の952ド ケ アの952ド ケア の952ド ケ ア の952ド ケ ア の952ド ケ ア の952ト

ノレ ′レ ′レ ′レ ′レ ′レ ノレ ノレ ノレ

パー トBの年間124ドル パー トBの年間124ドル パー トBの年間124ドル

パー トB医師 サー ビスの超

過料金の全額 パー トB医師過料金 の8サ‑ ビスの超0% パー トB医師過料金 の全額サー ビスの超 パー‑トB医師過料金の全額サ‑ ビスの超 海外旅行 の救 海外旅行の故 海外旅行の救 鯨外旅行の救 海外旅行 の救 海外旅行の救 海外旅行の救 海外旅行 の救

急 医療 急医療 息医療 息医療 急医療 免医廉 急 医# 急医療

在宅回復 在宅回復 在 宅回復 在宅回復

(注)

r

③パー トA とパー トBの血液 (年間､最初の 3パイ ン ト)の患者負抱額に対す る給付

｢在宅回復｣ ‑メデ ィケアが保庵 しない在宅ケアに対す る給付 (1回の肪閏派遣40ドルまで､年間1,600トルまで) r予防サー ビス｣ ‑メデ ィケアが保梓 しない予防サー ビスに対する給付 (年間120ドルまで)

(出典)CMS (2006a)

7 j iJ b

C 故 耳 か ゝ 刊 Jf 鵜 ヰ y j 蔀 罪

アメ リカにお けるメデ ィギャ ップ保険の標 準化

表4 メデ ィギ ャップ保険の保障内容② (2006^年)

K

L

基礎給付 基礎給付

①パー トA入院ケアの61日日〜90日 ①パー トA入院ケアの61日目〜90日 目と91日日〜150日目の患者負担額 目と91日目〜150日目の患者負担額 に対する給付+生涯にわたる365日 に対する給付+生涯にわたる365日 分の入院費に対する給付 分の入院費に対する給付

②パー トBのすべての患者負担額 (午 ②パー トBのすべての患者負担額(午

間1

間1

50% 75%

③パー トAとパー トBの血液 (年間､ ③パー トAとパー トBの血液 (年間､

最初の3パイン ト)の患者負担額の 最初の

一 . 3

50% 75%

④パー トAホスピスケアの患者負担 ④パー トAホスピスケアの患者負担

額の50% 額の75%

パー トA熟練看護施設ケアの119ドル パー トA熟練看護施設ケアの119ドル の50% (‑59T.50ドル) の75% (‑89.25ドル)

パー トA入院ケアの952ドルの50% パー トA入院ケアの952ドルの75%

( 注) Kは年間も000

( 出典)表

に同 じ

表

3

A〜 J

4

K

L

A〜 J

上記① の ｢生涯 にわた る365日分の入院給付｣とは､在院 日数91日日

アメリカにおけるメディギャップ保険の標準化

以降の入院費に対す る給付である｡前章第

節で述べたよ うに､在院 日数91 日日

日目の60 日間は生涯最高給付 日数 となっている｡つま り､もしある給付期間で生涯最高給付 日数 をすべて使用すると､次の 給付期間で在院 日数が

日を超過する場合､91 日日以降の入院費は患 者が全額負担 しなければな らない｡ ｢ 生涯 にわた る

日分の入院給付 ｣

は､6

日間の生涯最高給付 日数 をすべて使用 し､在院 日数が9

日を超 過する場合､91 日日以降の入院費 ( ただ し､生涯で3

日までの入院費)

を給付す るものである｡

また､｢ パー トAの熟練看護施設ケアの21 日目

日目の 1日1

ドルの患者負担額｣､r パー ト

の入院ケアの最初の60 日間の95

ドルの 患者負担額｣､｢ 海外旅行の救急医療｣も多 くのプランが保障 している｡

それに対 して､｢ パー ト B の年間1

ドルの患者負担額 ｣ は 3 つのプラ ン

と

と

､ ｢ パー ト

の医師サー ビスの超過料金

は

つのプ ラン

､G､ Ⅰ､

､｢ 在宅回復 ( メデ ィケアが保障 しない在宅ケ アに対する給付) ｣は

つのプラン

Ⅰ

∫)､｢ 予防サー ビス ｣

は

つのプラン

と J) が保障 している｡なお､｢ 在宅回復｣と ｢ 予 防サー ビス｣は新 しい給付であ り

年包括財政調整法が制定 され た時点で両者 を保障す るメディギャップ保険はほ とん どなかった｡

上記の ｢ パー トBの医師サー ビスの超過料金

とは､医師が請求す る医療費 とメデ ィケアが支払 う医療費 との差額 に対す る給付である｡

オ リジナル ･メデ ィケアでは､患者が医療提供者 ( メディケアに参 加 している医師 ･その他の医療提供者)か らサー ビスを受けた場合 ､ まず患者が医療費を医療提供者 に支払い､撃にメデ ィケアが患者に医 療費 ( 患者負担額 を除 く)を支払 うことになっている｡

しか し､一般 に給付金 の ｢ 譲渡

が行 われてい る｡

譲渡は､メデ ィケア と医療握供者 とのあいだで協定 され る｡譲渡に同 意 した医療提供者か ら患者がサー ビスを受けた場合､メデ ィケアが認 定 した金額 ( 患者負担額 を除 く)がメデ ィケアか ら医療提供者 に直接

‑136‑

アメ リカにおけるメディギャップ保険の標準化

支払われ る｡

譲渡に同意 しなかった医療提供者か ら患者がサー ビスを受けた場合､

患者 は医療費を全額負担 し､後にメデ ィケアが患者に医療費 ( 患者負 担額 を除 く)を支払 う｡ 医療提供者が患者に医療費を請求す るさい､

メデ ィケアが静定す る金額以上の医療費を請求す る場合がある｡ しか し､ほ とん どの医師サー ビスに対 して､医療提供者が患者 に請求でき る金額 は､メデ ィケアが認 定す る金額

(

｣ が合理的な診療報酬 とされている)｡

医師のメデ ィケア‑の参加率は医師の専門によって多少異なるが､

ほ とん どの医師はメディケアに参加 している｡そ して､ほとん どすべ ての医師は給付金の譲渡に同意 している｡

｢ パー トBの医師サー ビスの超過料金｣は､譲渡に同意 しなかった 医療提供者か ら患者がサー ビスを受けた場合､患者が医療提供者に支 払 う医療費 とメデ ィケアが患者 に支払 う医療費 ( メデ ィケアが認定 し た金額) との差額 を給付す るものである｡

プランAは ｢ 基礎給付 ｣ のみを提供 し､おおまかではあるが給付の 種類 は増加 し､プラン

は ｢ 基礎給付｣か ら ｢ 予防サー ビス ｣ までの すべての給付 を提供 している｡なお､プラン

は

番 目であるが､｢ 基 礎給付｣のほかは

種類の給付 しか提供 していない｡実は､H と

と

J

の

つのプランは外来処方薬 を保障 していたoっま りプランHは､

外来処方薬を保障す るプランのなかで､提供す る給付の種類がもっと も少ないプランであった｡ しか し､外来処方薬 を保障す るパー ト

の 創設によって､メディギャップ保険か ら外来処方薬に対す る給付は除 外 され ることになった｡

K

と

のプランは､提供す る給付の種類が少な く､それぞれの種類 の給付額 も少な く設定 されている｡つま り､給付額は患者負担額の全 額ではな く

な く､給付の種類 と給付額が少ない分､保険料 も低 くなる｡

アメ リカにおけるメデ ィギャップ保険の標準化

以上の よ うに､メデ ィギャップ保険 は1

種類 の商品に標準化 され､

それぞれの商品の保 障内容 は画一化 され てい る

州政府 は､ 白州の保 険者が販売す る商品の種類 を制限することがで きる ( ただ し､プラン

はかな らず含 めなければな らない) ｡保険者 は､州政府が指定す るす べての商品を販売す る必要はな く､販売す る商品を選択す ることがで きる｡また､料率規制が行われている場合 にはそれ に したがった うえ で保険料 を設定す ることができる.つま り､それぞれの種類の商品の 保障内容 は どの保 険者 の商品も同 じで あるが､保険料 は同 じ種類 の商 品でも保険者 によって異なっている｡

高齢者 は､利用 できる商品の保障内容 と保 険料 を比較 して､購入す る商品 と保険者 を決定す る｡図 2は､2005 年 にお ける1

種類の商品の 加入者数 を示 した ものであ る｡ メデ ィギ ャップ保険の加入者 は1

万人である｡もっとも加入者 が多いプランは

万人

で あ り､その次に加入者 が多いプランは

万人

である｡

つま り､メデ ィギャ ップ保険の加入者 の約半数が

と

のプランに加 入 しているCその他 のプラン

と

を除 く)の加入者は､プラン

の63 万人

か らプランHの1

万人 (

に とどまっている｡

K

と

のプランは導入 されて間もない こともあるが､加入者はほ とん どまった くいない0

万人 図2

メディギャップ保険の加入者

年)

350 300 250 200

15D

】00

50

0

▲ D C D E i 0 H J I K L ノト明 3州 p托

【拙A)＼^1C (2【叩6)

‑138‑‑

アメ リカにおけるメディギャップ保険の標準化

なお

州｣は ｢ マサチューセ ッツ､ミネ ソタ､ウィスコンシンの

州で提供 されているプラン｣であ り､加入者は

万人

であ る｡

は ｢ 標準化前に加入 し､更新 しているプラン｣であ り､加 入者 は

万人

と比較的多い｡

注

雇用主提供退職者 医療保険 については､中浜

の第

章 を参腰｡

ll ) メデ ィギャ ップの ｢ ギャ ップ｣ とは､オ リジナル ･メデ ィケアにおけ る患者 の 自己負担 をさしてい る｡

12)

メデ ィギャップ保 険の加入状況 と保障 内容 については

､メデ ィギャップ保 険の知識 については

を参照｡

13)

当初 ･

年

月に)､モデル法 とモデル規則 の規定は既存 のモデル 法

とモ デ ル 規 則

に追加 され たが､翌年

月 に独 立のモ デル法､モデル規則 として制定 され た｡なお､独立のモデル法 とモデル 規則 が制定 され たのは､のちに本文 で述べ る ｢ ボーカス修正法｣の制定

(1980

年

1 4) ｢ 契約前発病｣ とは､保険契約 の責任 開始前の一定期 間中に診断また は治療 された症状 である｡この一定期 間 ( 契約 前発病 とす る期 間)を ｢ 遡 及期 間｣ とい う｡ ｢ 契約 前発病 の免責｣ とは､保 険契約 の責任 開始後 の 一 定期 間中は契約 前発病 か ら生 じる保険金支払 い を免 責にす る ことを い う｡この一定期 間 ( 契約前発病か ら生 じる保険金支払い を免 責 にす る 期 間) を ｢ 除外期 間｣ とい うO ここでの規定は､ ｢ 遡及期 間｣ と ｢ 除外 期 間｣ を 6カ月以 内に制限 してい る｡

15)

団体保険は､協会

または共済組合

l )を通 じて販売 され てい るDアメ リカ退職者 協会 ( AARP)が最大であ り､同協 会 の会員向けのメデ ィギャ ップ保険は現在､ユナイテ イ ッ ド･‑ルスケ アが引 き受 けてい るD個人保険 と団体保 険 の加入者 の比率は州 によって 大 き く異なってい るが､全 国でみ る と個人保険の加入者 の割合が大 きい｡

16) NAIC (1980),pp,595‑605.

なお､ ｢ 生涯 にわたる

日分 の入院費

につ いては､次節 で詳 しく述べ る0

17)

同法 の法案 は ビックル下院議員 ( 民主党 :テ キサス州選 出)が提 出 し