序 文
急性白血病加療中の骨髄抑制状態において，真 菌感染症はしばしば経験される合併症である．特 にアスペルギルス感染症は，肺炎のみならず，心 臓へ波及し，心筋炎，心内・外膜炎，さらには真 菌塊による急性心筋梗塞を発症し，死に至ること も稀ではない．今回私どもは，高齢者白血病の治 療中に，突如，不整脈と心筋梗塞を疑わせる心電 図異常にて発症した心筋アスペルギルス症の 2 例 を経験したので報告する．
症 例
症例 1：86 歳，女性．
主訴：発熱，咽頭痛，頸部リンパ節腫脹．
既往歴：83 歳時に脳梗塞．
家族歴：特記すべきことなし．
現病歴：1997 年 11 月初旬より， 37℃ 台の発熱，
咽頭痛を認め，その後両側頸部のリンパ節の腫脹 が出現したため，11 月 19 日，近医を受診．抗生剤 の点滴投与等の加療を受けるが，症状軽快しない ため，11 月 25 日同院に入院した．入院時の血液検 査で，白血球数増多を指摘され，11 月 26 日当科に 転院した．
現症：身長 140cm，体重 30kg，体温 36.7℃，意 識清明，血圧 138 84mmHg，瞼結膜は軽度貧血様，
球結膜に黄染なし．歯肉は出血・腫脹なし．咽頭 発赤あり．扁桃腫脹なし．両耳介後部に鳩卵大で
弾性軟のリンパ節を 1 個ずつ触知する． 心音は純．
呼吸音は正常肺胞音．腹部は平坦・軟で肝脾触知 せず．神経学的に異常なし．
入院時検査成績：末梢血中の白血球数は 89,200
µl と著増しており，そのうち白血病細胞が 91.5
％を占めていた．白血病細胞は，ペルオキシダー ゼ染色で 100％ 陽性，表面マーカーでは CD9，
CD33，CD38 が陽性であった．また貧血（Hb 10.2 g dl） と著しい血小板減少 （2.5×10
4 µl） を認めた．
血液生化学検査では，LDH（1,198IU
l）と CRP の上昇（6.83mg dl）および間接ビリルビンと GOT の軽度上昇を認め，また血清リゾチームは高値
（48.0mg
µl） であった． 骨髄穿刺では dry tap で，
胸部 X 線検査，心電図検査，心エコー検査では異 常なかった．
臨床経過 （Fig. 1） ：以上の検査所見より，急性骨 髄性白血病（M4）と診断し，DCMP 療法（daun- orubicin （DNR） 25mg を 第 1，2，3，7，11 日 に，
cytarabine （ Ara-C ） 50 mg と 6-mercaptopurine
（6-MP）14mg を 10 日間，prednisolone（PSL）40 mg を 4 日間） で寛解導入を行った．速やかに末梢 血中の白血病細胞は消失し，全身状態の改善を認 めた．白血球数が 600
µl と著明に減少した 12 月 17 日，39℃ 台の発熱を伴う肺炎が出現したが，
IPM CS 1.5g 日，AMK 200mg 日，MINO 200mg 日，Fluconazole 100mg 日の併用投与を行い，白 血球回復とともに肺炎は徐々に改善した． しかし，
12 月 31 日に胸部症状なしに突然不整脈が出現
白血病の治療中に不整脈で発症した心筋アスペルギルス症の 2 例
受媛大学医学部内科学第一
新谷 泰成 長谷川 均 岩政喜久恵 安川 正貴 藤田 繁
（平成 12 年 9 月 28 日受付）
（平成 12 年 11 月 8 日受理）
別刷請求先：（〒 791―0295）愛媛県温泉郡重信町志津川454
愛媛大学医学部第一内科 長谷川 均
Key words： aspergillosis, myocarditis, arrhythmia, leukemia
し，心電図で，II，III，aVF の ST 上昇とともに完 全房室ブロックの所見を認めた（Fig. 2） ．その後 40℃ をこえる発熱とともに脳梗塞を併発，1998
年 1 月 9 日死亡した．
剖検所見で，心筋内に多数の膿瘍を認め，組織
で は ア ス ペ ル ギ ル ス の 菌 糸 が 多 数 認 め ら れ た
Fig. 1 Clinical courseCase 1
10 mm/mV 10 mm/mV
10 mm/mV 10 mm/mV
¿
À
Á
aMR
aML
aMF
V1
V2
V3
V4
V5
V6
Case 2
10 mm/mV 10 mm/mV
10 mm/mV 10 mm/mV
¿
À
Á
aMR
aML
aMF
V1
V2
V3
V4
V5
V6
（Fig. 3） ．また膿の培養により
Aspergillus fumiga- tusが検出された．
症例 2：84 歳，女性．
主訴：発熱，全身リンパ節腫脹．
既往歴・家族歴：特記すべきことなし．
現病歴：1997 年 4 月下旬より， 37℃ 台の発熱お よび全身倦怠感が出現．5 月 5 日，近医を受診し，
全身リンパ節腫脹および白血球増多と高ガンマグ ロブリン血症を指摘され，5 月 14 日当科へ入院し た．
現症：身長 138cm，体重 52kg，体温 37.0℃，意 識混濁，血圧 128 53mmH，瞼結膜は貧血なく球結 膜に黄染なし．咽頭発赤なし．扁桃腫脹あり．心 音は純．呼吸音は正常肺胞音．腹部は平坦・軟で 肝脾触知せず．神経学的に異常なし．両側頸部，
両腋窩，両鼠径に母指頭大までの表在リンパ節を 多数触知した．
入院時検査所見：末梢血で白血球数は 60,900
µl と著増し，形質細胞様の異常細胞が 80.5％ を占 めていた．血液生化学検査では
γ-globulin が 2 峰 性のピークを持ち著増しており，IgG，A，M の すべての上昇を認めた．また LDH の上昇（1,986 IU
l） ，CRP の 上 昇（4.59mg dl）を 認 め，GOT と
γ-GTP の軽度上昇もみられた．IL-6 は著しく上 昇しており（34.3pg ml） ，血清免疫 電 気 泳 動 で IgA-
λ型の M 蛋白を認めた．骨髄検査でも異形性 をもつ形質細胞の増加を認めた．胸部 X 線および 胸部 CT で左胸水貯留と両側肺門リンパ節腫脹を 認めたが，心電図検査では明らかな異常を認めな かった．
Fig. 2 Arrhythmia at onset.
Case 1：Complete AV block and ST elevaion in leads II, III, aVF suggesting inferior ischemia. Case 2：ST elevation in leads V3〜V6 suggesting anterior ischemia.
Case 1 Case 2
臨床経過（Fig. 1） ：以上の検査成績より形質細 胞性白血病と診断し，AdVP 療法 （cyclophsphami- de（CPM）400mg を第 1 日，doxorubicin（DOX）
20mg と vincristine （VCR） 2mg を第 1，8 日，PSL 60mg を 8 日間） にて寛解に導入し，引き続き行っ た地固め療法施行中の 7 月 11 日， 突如不整脈が出 現した．心電図では，心房細動に続いて心電図上 胸部誘導 V3〜6 で著しい ST 上昇（Fig. 2）がみら れ，心筋梗塞と診断した．その後，38℃ 台の発熱 と肺うっ血を生じ，7 月 14 日，心不全により死亡 した．
剖検所見では，心臓では前下行枝内に菌塊によ
る梗塞巣を認め，組織で，
Aspergillusの菌塊形成を 認めた（Fig. 3） ．
考 察
アスペルギルス感染症は，白血病や悪性リンパ 腫の化学療法後，骨髄移植後，ステロイド長期投 与などの顆粒球減少時や免疫不全状態の症例にみ られる日和見感染であり， しばしば致死的である．
51 例の心臓真菌症の剖検例をまとめた報告
1）で は，カンジダ感染が 34 例と多く，アスペルギルス は 13 例にみられ， 白血球に併発したものは 8 例で あった．症状は特徴的なものはなく，発熱のみで 胸痛などの症状を全く呈さない症例
2）もある． 真菌
Fig. 3 Aspergillusin the myocardium.Case 1. Upper：Multiple abscesses in left ventricular myocardium. Lower：Aspergil- lusin the myocardium.（PAS stain, original magnification×100）Case 2. Upper：Tran- severse section of the heart showing infarcts of the anterior wall of the left ventricule.
Lower：Aspergillusin the colonary artery.（PAS stain, original magnification×100）
塊による冠動脈閉塞を生じた例でも，必ずしも胸 痛を伴わず，アスペルギルスによる心筋梗塞の 3 例の報告
3）では 1 例でしか胸痛を認めていない． ア スペルギルス肺炎の場合，胸部 X 線により診断可 能であるが，心筋アスペルギルス症の場合，特徴 的な臨床所見に乏しいだけでなく，血液培養での アスペルギルス検出は 20％ 以下と低く
1）4）〜6），診 断は困難を極める．当科の 2 症例でも頻回の血液 培養を行ったが，アスペルギルスは検出されな かった．
心電図異常は， 洞性頻脈
7）や症例 1 と同様の完全 房室ブロック
5）などの不整脈， また症例 2 と同様の ST 上昇などの心筋梗塞所見を認める
3）8）9）などの 報告があるが，心筋アスペルギルス症に特徴的な ものはない．心エコーは特にアスペルギルス心内 膜炎の場合有効であると考えられるが，症例 1 で は，不整脈出現時の心エコーでは，明らかな所見 を認めなかった．しかし，剖検では心筋内に多数 の膿瘍と僧帽弁に疣贅を認めた．経胸壁的心エ コーで所見を認めなかった症例で，経食道的心エ コーが有用であったとの報告
10）があるが，実際に は経食道的心エコーを行うことは患者の状態を考 えると困難なことが多い．したがって，診断には 心電図が最も有用と考えられ，白血病治療中など 免疫不全状態にある患者に，突然，不整脈や心電 図異常を生じた場合，心筋アスペルギルス症を疑 う必要がある．
治療は，アンフォテリシン B の全身投与を行う が，心筋アスペルギルス症に対する効果は十分で なく，アスペルギルスによる心筋梗塞の 3 例すべ て
3），心外膜炎の 14 例中 13 例
6）に対し，アンフォ テリシン B が投与をされたが死亡している．本症 例では，高齢者であり腎機能障害を生ずることが 十分に考えられたため，アンフォテリシン B の経 静脈的投与は行わず，アンフォテリシン B の吸入 を行っていたが，予防できなかった．また，抗真 菌剤として副作用の少ないフルコナゾールを投与 していたが，フルコナゾールはカンジダおよびク リプトコッカスには有効であるが，アスペルギル スには無効であり，アスペルギルス症の予防には 役立たなかった．
心筋アスペルギルス症は一旦発症すると致死的 なので，予防が重要である．予防として，まず，
アスペルギルスは外因性真菌であることから，ま ず環境をクリーンにすることが重要である．薬剤 では，イトラコナゾールの投与が有効であったと の報告
6）があるが，他剤との大規模な比較検討を 行った成績は未だにない．また経口投与が困難な 場合も多く， その投与法には問題が残る． アンフォ テリシン B の経静脈全身投与は，腎機能障害や低 K 血症等の副作用が多く，本症例のような高齢者 には敬遠されがちであるが，少量でも十分効果が あるとの報告
11）がある．このため，現時点におい て，高齢者のアスペルギルス症の発症予防につい ては，副作用に注意しながら，アンフォテリシン B の少量投与が推奨すべき方法かも知れない．
高齢者白血病の治療中に，突如，不整脈と心電 図異常で発症した心筋アスペルギルス症を報告し た． 心筋アスペルギルス症は臨床的特徴に乏しく，
顆粒球減少時に急に出現する不整脈や心電図異常 は，心筋アスペルギルス症も考慮しなければなら ない．また，心筋アスペルギルス症は致死的にな ることが多く，予防が重要である．
文 献
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Two Cases of Cardiac Aspergillosis with Initial Onset of Arrhythmia during Therapy of Acute Leukemia
Hironari NIIYA, Hitoshi HASEGAWA, Kikue IWAMASA, Masaki YASUKAWA & Shigeru FUJITA
First Department of Internal Medicine, Ehime University School of Medicine Shigenobu, Ehime 791―0295, Japan
We have reported two women, aged 86 and 84 years, with cardiac aspergillosis with initial onset of arrhythemia during chemotherapy of acute myeloblastic leukemia and primary plasma cell leuke- mia, respectively. In leukopenia followed by chemotherapy, they suddenly had arrhythemias with high fever. The former had cardiac infarction with complete atrioventricular block and the latter was also cardiac infarction following to atrial fibrillation. In both cases, cardiac aspergillosis was not diag- nosed by echocardiagraphy but by autopsy. Since cardiac aspergillosis dose not have characteristic features clinically or examinationally, we need to consider arrhythemias revealed in leukopenia as one symptom of cardiac aspergillosis.
〔J.J.A. Inf. D. 75：155〜160, 2001〕
