寝屋川市
成
27
度
寝屋川
国民健康保険
保健
業実施計
保健
業実施計
計
1.
保健
業実施計
計
基本的
1
1) 背 1
2) 保健 業実施計 計 置 1
3) 計 期間 4
2.
地域
健康課
5
1) 地域 特性 健康実態
5
2) 健康 医療情報 析及 析結果 基 健康課 把握 9
3) 目 的 目 標 設 定 20
3.
保健
業
実施
容
27
1) 虚血性心疾患 糖尿病性腎症 脳血管疾患 減少 27
2 性閉塞性肺疾患(COPD) 予防 27
3) 子 生活習 病予防 27
4 保健指 実施体制 28
5) 複 回 診者 適 診指 29
4.
保健
業実施計
計
評価
30
5.
保健
業実施計
計
見直
31
6.
計
公表
周知
31
7.
業遀営
留意
31
8.
個人情報
保護
32
- 1 -
1. 保健 業実施計 計 基本的
1 背
近 特定健康診査 実施や診療報酬明細書等 以 等 いう 電子化 進展
国保 (KDB) 以 KDB いう 等 整備 保険者 健康や医療
情報 活用 被保険者 健康課 析 保健 業 評価等 行う 基盤 整備 進
い
う 中 本再興戦略 成25 6 14 議決定 い 健康保険
組合 等 析 基 加入者 健康保持増進 業計
保健 業実施計 計 以 計 いう 作成 公
表 業実施 評価等 組 求 国保 様 組 行う 推進
保険者 等 活用 保健 業 推進
保険者 い や統計資料等 活用 特定健
診等実施計 策定や見直 他 保健 業 実施
被保険者 健康保持増進 保 い 活用 被保険者
別 絞 保健 業 展開や ュ ョン 症化予防
総合的 保健 業 進 い 求 い
厚生労働省 い う 背 踏 え 国民健康保険法 昭和33 法 第192号 第
82条第4 規定 基 厚生労働大臣 定 国民健康保険法 基 保健 業 実施等
指針 成16 厚生労働省告示第307号 以 保健 業実施指針 いう 一部 改
保険者 健康 医療情報 活用 PDCAサ 沿 効果的 効率的 保健 業 推
進 計 策定 保健 業 実施及 評価 行う い
本 い 保健 業実施指針 基 計 策定 生活習 病 策
被保険者 健康増進 糖尿病等 発症や 症化予防等 保健 業 実施及 評価 行う
2 保健 業実施計 計 置
計 健康 医療情報 活用 PDCAサ 沿 効果的 効率的
保健 業 推進 保健 業 実施計 計 策定 当 特定健康診査 結果
等 活用 析 行う や 計 基 業 評価 い
健康 医療情報 活用 行い (図1 図2)
計 21世紀 国民健康 遀動 健康 本21 第 示
基本方針 踏 え 大阪府健康増進計 計 整合性 図
特定健診等実施計 保健 業 中核 特定健診及 特定保健指 具体的 実
- 2 -
図1 特定健診 特定保健指 と健康日本21 第 次 の関連
特定健診･特定保健指
と健康日本
第
次
－特定健診 保健指導 ッ を活 し 健康日本21(第 次)を着実 推進－
特定健診･特定保健指導
実施率
向上
タボ ックシン 減少
健康格差の縮
健康 ため 資源
(受診 機会･治療 機会)
公平性
タの分析
未受診者へ
受診勧奨
地域の
ッ
各地域 各職場特有 健康課題 わ
予防す 対象者や疾患 を特定
セ を分析す 何 病気 入院し い
医療費 高 く っ い 知 こ
個人の
ッ
自 生活習慣病 ス ク 保 有 状 況 わ
放 置 す う 生活習慣を改 善す スク 減
わ
生活習慣 改善 方法 わ 自分 選択
重症化予防 死亡回避 重症化予防
医療費 伸びを抑制
虚血性心疾患死亡率 減少
糖尿病性腎症
新規透析導入患者数 減少
脳血管疾患死亡率 減少
脂質異常 減少
糖尿病有病者
増加 抑制
- 3 -
表1 タヘ ス計 の位置 け
ｺ 摂 量
酒 飲 頻度
日当た 飲酒量
喫煙
た こ習慣的
吸 い
基本的
考え方
対象年齢 法律
基本的
指針
評価
特定健診 診率 特定保健指 実施率
特定保健指
45%
60%
40%
65%
60% 医療保険者
共済組合
ﾀ ｸ ﾛ
肥満
糖尿病 高血圧
脂質異常症
虚血性心疾患
脳血管疾患 糖尿病性腎症
性閉塞性肺疾患
タヘ ス計
健康日本 計
健康増 法 第 条 第条 厚生労働省 健康 成 国民 健康 増 総合的
推 図 た 基本的 方針
健康 命 延伸及び 健康格差 縮 実現 向け 生活習 病の 発症予防や重症化予防 図 社会生活 営 た 必要 機能
維持及び 向上 目指 そ 結果 社会保障制 度 維持可能 う 生活習慣 改善 及び 社会環境 整備 組 こ 目標
ｲ 応
乳幼児期 青年期 高齢期
特定健康診査等実施計
高齢者 医療 確保 関 法 第 条 厚生労働省 保険
成 特定健康診査計画策定 手引 医療保険者
生活習慣 改善 糖尿病等の 生活習 病 の 予防対策 糖 病等 予防 こ
通院患者 減 こ さ 重
症化や合併症の 発症 抑え 入院患者 減 こ こ 結果 国民 生活 質 維持及び 向上 図 医療費の 伸びの 抑制 実現 こ 可能
特定健診 糖尿病等の 生活習 病の 発症や 重症化 予防 こ 目的 タボ ック シ ン ロ 着目 生活習慣 改善 た 特定保健指 必要 者 的確 抽出 た 行う あ
～7歳
虚血性心疾患
脳血管疾患 糖尿病性腎症 虚血性心疾患
脳血管疾患 糖尿病性腎症
脳血管疾患・虚血性心疾患 齢調整死亡率 減少 合併症糖 病性腎症 新規透析 入患者 減少 治療 者 割合 増加
血糖ｺﾄﾛ 指標 け ｺﾄﾛ 不良者 割合 減少 糖 病 病者 増加 抑制
適正体重維持 い 者 増加肥満やせ 減少 適 量 質 食 者 増加
日常生活 け 歩数 増加 運動習慣者 割合 増加 成人喫煙率 減少
生活習慣病 ｸ 高 量 飲酒 者 割合 減少 ※ 目中特定健診 関係 目 目
性閉塞性肺疾患
ﾛｺﾓ ｨ ﾛ
認知症
ﾀ
特定健診・特定保健指 実施率 向上 ﾀﾎ予備群・ﾀﾎ該当者 減少 高血 改善
脂質異常症 減少
◆質問票 目 抜粋
食生活
人比 食 速い
就寝前時間以内 夕食
夕食 間食
朝 食 回以上
日常生活 歩数
回 以上 軽く汗
く運動
日常生活 歩行 日
時間以上実施
同 代 同性 比
歩く 速い
○分析結果 基
直ち 取 組むべ 健康課題
中長期的 取 組むべ 健康課題
明確 目標 設定
疾病 重症化 予防 組 優先 位 設定 適 保健指 医療機関 診勧奨 医療 連携治療中断者 保健指
★計画期間 成 度
医療費適正化計画 第期 最終 度
⑤市 村国保
国保組合
70%
90%
90%
特定健診
70%
全国健康保険協会
各医療保険者 目標値第 期
健診・医療情報 活用 費用 効果 考慮 行う 生活習慣 状況特定健診 質問票 参照
食生活 日常生活 歩数 ｺ 摂 量 喫煙 健康診査等 診率
特定健診 診率 特定保健指 率 健診結果 変化 生活習慣病 病者・予備群 医療費等
医療費 介護費 ★全体
健康保険組合
計 策定者 都道府県： 義務 市 村： 努力義務 医療保険者
項目の 目標
○健康 命 延伸健康格差 縮 実現 関 目標 ○主要 生活習慣病 発症予防 重症化予防 関 目標
循環器疾患
脳血管心筋虚血 高血 脂質異常症 ﾀﾎ ｸ ﾄﾛ 特定健診・特定保健指 糖 病
○社会生活 営 た 必要 機能 維持・向上 関 目標 ここ 健康
世代 健康 高齢者 健康
○健康 支え 守 た 社会環境 整備 関 目 ○栄養・食生活身体活動・運動・飲酒・喫煙及び 歯・口腔 健康 関 生活習慣
栄養・食生活 身体活動・運動歩数 休養 飲酒 喫煙 歯・口腔 健康
目標
30%
30%
60%
対象疾病
国民健康保険法 第 条 成 厚生労働省告示第 号
厚生労働省 保険
成 国民健康保険法 基 く保険 業 実施 関 指針 一部改正
生活習 病対策 被保険者 自
主的 健康増進及び 疾病予防 組 い
保険者 そ 支援 中心 被保険者 特性 踏 えた効果的 効率的 保健指 業 展開 こ 目指 あ
被保険者の 健康の 保持増進 医療費の
適正化及び 保険者 財政基盤強化 図 こ 保険者自身 重要 あ
被保険者全員
特 高齢者 割合 最 高く 時期 高齢期 迎え 現 青 期・ 壮 期世代 児期 生活習慣 く
ﾀ ｸ ﾛ
肥満
糖尿病
高血圧 等 ﾀ ｸ ﾛ
肥満
糖尿病 高血圧
- 4 -
図2 保健 業 健診 保健指 のPDCAサイク
3)計 期間
計 期間 い 計 整合性 図 保健 業実施指針第 い
特定健診等実施計 及 健康増進計 整合性 踏 え 複数 い
踏 え 計 期間 第 期寝屋川 特定健康診査等実施計 最終 あ 成29
保健
業
(
健診･保健指
)
PDCA
サ
計
Plan
析
集団全体 健康問 特徴 析
健康課 明確化
集団 優先的 健康課 遥択
う 疾病 い医療費 要 い 高
医療費 原因 何 予防 能 等 検討
目標 設定
最 効果 期待 課 点的 応 課
目標 設定
例え 糖尿病 病者 ％減少 等 限
数値目標 業終了 評価 目標 設定
改善
Action
検証結果 基
課 解決
計 修
健康課
明確 戦略
的 組 検討
評価
Check
生活習 病 病者･予備群 減少
生活習 病 連 医療費 適性化
実施
Do
保健指 象者 明確化
効率的･効果的 保健指 実施
支援方法･優先 等 検討
象者 や行動変容
準備状態 合わ 学習教 用意
確実 行動変容 支援 実践
保健指 評価
検査 改善 行動目標 達成
生活習 改善状況等 評価
よ り 効 率 的･
効 果 的
方 法･
内 容
- 5 -
2. 地域 健康課 1) 地域 特性 健康実態
本 高齢化率 23.5% 成22 国勢調査 いう状況 規模 均 比 高齢化 進
い 国民健康保険 状況 被保険者数 70,161人 成25 KDB
加入割合 30.3% 加入者 齢構成 65歳以 割合 37.3% 規模 均 比 高い状態 産業構成 規模 均 比 第3 産業従 者 割合 72.9%
高い 特徴 均 及 健康 規模 均 比較 い 国
死亡率 100 時 標準化死亡比 SMR 男性107.8 女性109.1 死因別
割合 最 多 50.8% 規模 均 49.5% 高 い 糖尿病
規模 均 比 高 い 65歳未満 全死亡 占 割合 男性18.6% 女性 12.2% 男女 大阪府 国 比 高 い
護保険 認定率 18.8% 規模 均 程 2号認定者 割合 0.5% わ
高 健康 65歳未満死亡 状況 あわ 若い世代 健康状況 問 考え
護認定 い 人 病状況 生活習 病 病率 高 特 生活習 病 症
化 虚血性心疾患 や 脳血管疾患 割合 高 い 筋 骨格疾患
半数以 い 要 護認定 い 人 医療費 一人あ 均
1 10,300 認定 い い人 3,456 比 約3倍 差 規模 均 比
大 い
国民健康保険 加入率 30.3% 64歳以 人口177,004人 う 国民健康保険 加入者
44,016人 24.9% 産業構成 第2 産業 割合 26.9% 占 い 世
代 協会 等 被用者保険 加入 い 人 多い 考え 国 出 健康 医
療戦略 H26.7.22 議決定 被用者保険 被扶養者 特定健診保健指 国保
委託 推進 図 い 将来 方達 い 国民健康保険 加入
考え 他 健康保険 加入者 保健 業 組 必要
国民健康保険加入者 医療費 状況 性腎 全 透析あ 使わ 医療費
11.3% 規模 均 9.6% 高 い 透析患者 266人 国民健康保険加入者
0.4% あ 0.4% 患者 11.3% 医療費 い 糖尿病医療
費 10.3% 筋 骨格疾患 16.2% い 規模 均 9.7% 14.4% 比 高 い
護 医療 状況 生活習 病 症化 病態 あ 脳 心 腎疾患 発症及
症化予防 課 あ 生活習 病 発症 症化 予防 必要性 わ
生活習 病 症化 高 医療費や 護費用 医療費適 化 面
要 あ 言え 表2
各 目 細 い 本 健康実態 踏 え 9 2)健康 医療情
- 6 -
表2 寝屋川 地域特性 把握
寝屋川市
健康
関す
概況
規模
均
比べ
した
ㄥ厚生労働省様式 ㄦ～
規模
均
比較し
悪い値
良い値
成 度実数 実数 割合
54,308 56,704 22.2 20,221 25,287 9.9 34,087 31,417 12.3 79,342 86,588 33.9 97,662 112,130 43.9
男性
女性
680 808 49.5
342 420 25.7
169 257 15.7
33 35 2.1
47 54 3.3
67 60 3.7
326 211 115
10,570 10,798 18.8
398 358 0.4
2,650 2,217 22.3
5,449 5,057 51.5
3,431 2,772 27.6
6,259 5,801 59.0
2,617 2,676 27.3
1,244 974 9.8
5,824 4,892 49.7
3,580 3,316 33.4
認定あ
認定 し 療費等
要介護認定別
療費ㄥ 以 ㄦ
10,300 7,838
3,456 3,632
58,945
居宅サヸビス 38,888 40,384 施設サヸビス 294,799 287,254
脳疾患 24.3
10.8
筋ヷ骨格系疾患 52.4 病状況
糖尿病 23.7
高血 症 49.1
脂質異常症 30.5
心臓病 56.8
厚労省H
人口動態調査
男性 18.6
女性 12.2
自殺 5.0
3
介護保険
号認定者数ㄥ認定率ㄦ 18.8
KDB_NO.1
地域全体像 把握
号認定者数ㄥ認定率ㄦ 0.5
精神疾患 32.3
介護給付費
件当た 給付費ㄥ全体ㄦ 52,450
KDB_NO.1
地域全体像 把握
109.1 101.8
死 因
50.8
心臓病 25.6
脳疾患 12.6
均 命
男性 79.1 79.7
2
死亡 状況
標準化死亡比 ㄥ ㄦ
107.8 99.3
糖尿病 2.5
腎不全 3.5
早世予防 た死亡
ㄥ 未満ㄦ
合計 15.7 府
計 男 女
国 計 男 女
～ 34.3
KDB_NO.1
地域全体像 把握
女性 85.8 86.2
第 次産業ㄥ農林水産業ㄦ 0.3 2.3 KDB_NO.3
健診ヷ 療ヷ介護 ヸタ 地域 健康課
第 次産業ㄥ製 業 建設業ㄦ 26.9 26.7 第 次産業ㄥサヸビス業等ㄦ 72.9 71.0
健康 命
男性 65.1 65.4
女性 66.8 66.8
※ 規模 均：特例市 市 均
目
寝屋川市 ※ 規模 均 ヸタ元
ㄥ Vㄦ
割合
1
人口構成
※ 成 度 国勢調査
総人口 231,312 255,422
以 42.2
産業構成
KDB_NO.5
人口 状況
KDB_NO.3
健診ヷ 療ヷ介護 ヸタ 地域 健康課
以 ㄥ高齢化率ㄦ 23.5
以 8.7
- 7 -
実数 実数 割合
26,145 25,648 36.3
23,332 24,377 34.5
20,684 20,632 29.2
13 15 0.2
181 196 2.8
1,843 3,148 44.5
362 625 8.8
581,304 位 (15)
601,122 位 (16)
563,243 位 (16)
628,814 位 (20)
694,098 位 (13)
759,852 位 (16)
府 位 461,660 位 (23)
ㄥ降 ㄦ 638,953 位 (13)
位総数 37,717
31,715 29,492 39,008 45,202 184,808 29,794 50,216
健診受診者
健診未受診者
健診受診者
健診未受診者
9,815 8,908 56.9
9,000 8,328 53.2
815 580 3.7
KDB_NO.1
地域全体像 把握
療機関受診率 57.4
療機関非受診率 5.2
6,276
29,252 32,642
KDB_NO.3
健診ヷ 療ヷ介護 ヸタ 地域
健診ヷレセ
突合
受診勧奨者 62.6
健診 無別
一人当た
療費
健診 象者
一人当た
2,773 2,212
6,627 11,505
生活習 病 象者
一人当た
12,241
入院 ㄥ ㄦ
院日数
高血 位
脂質異常症 位
脳血管疾患 位
心疾患 費用
ㄥ 件あた ㄦ
入 院
糖尿病
来
KDB_NO.3
健診ヷ 療ヷ介護 ヸタ 地域
高血
脂質異常症
脳血管疾患
心疾患
腎不全
精神疾患
悪性新生物
糖尿病 位
位
腎不全 位
精神疾患 位
悪性新生物 位
高血 症 11.2 11.5
精神疾患 11.9 16.2
療費分析
生活習 病 占 割合 最大 療資源傷病
ㄥ調剤含 ㄦ
21.7 22.4
筋ヷ骨格系疾患 16.2 14.4
KDB_NO.3
健診ヷ 療ヷ介護 ヸタ 地域
性腎不全ㄥ透析あ ㄦ 11.3 9.6
糖尿病
39.0
件数 割合 2.6 2.5
件あた 院日数 日 日
KDB_NO.3
健診ヷ 療ヷ介護 ヸタ 地域 健康課
KDB_NO.1
地域全体像 把握
受診率 648.107 660.585
来
費用 割合 61.6 61.0
件数 割合 97.4
10.3 9.7
631.0 643.9
目
寝屋川市 規模 均
入院患者数 17.1 16.6
30.3 27.7
2.6
病床数 26.3
4
療費
状況
一人当た 療費 23,050 府 位 22,217
97.5
入 院
費用 割合 38.4
ヸタ元
ㄥ Vㄦ
割合
国保 状況
被保険者数 70,161
KDB_NO.1
地域全体像 把握
KDB_NO.5
被保険者 状況
～ 37.3
～ 33.3
以 29.5
加入率
療 概況
ㄥ人口千 ㄦ
病院数 0.2
診療所数
70,657
師数 5.2
- 8 -
実数 実数 割合
397 273 15.5
1,160 1,471 9.4
該当者 2,872 2,616 16.7
男性 1,891 1,732 26.8
女性 981 883 9.6
予備群 1,616 1,617 10.3
男性 1,004 1,088 16.8
府 位 女性 612 529 5.8
位総数 総数 4,958 4,719 30.2
男性 3,181 3,133 48.5
女性 1,777 1,586 17.3
総数 830 766 4.9 男性 107 119 1.8 女性 723 647 7.0
67 90 0.6
1,204 1,143 7.3
345 384 2.5
410 397 2.5
128 129 0.8
1,476 1,328 8.5
858 761 4.9
5,851 5,525 35.3
1,230 1,127 7.2
4,204 3,732 23.8
633 520 3.4
1,061 906 5.9
74 89 0.6
1,173 1,403 9.7
2,486 2,036 13.0
270 4,044 31.7
576 7,240 55.7
606 5,775 45.3
922 6,309 49.6
1,122 2,446 19.2
1,900 3,147 24.7
988 8,618 67.6
927 990 7.8
4,171 1,881 14.7
3,199 3,046 21.5
2,469 7,012 68.3
562 2,261 22.0
245 777 7.6
77 213 2.1
6
生活習 状況服 薬
高血 37.3
6.8
腎不全
31.1
回 分以 運動習 し 52.7 日 時間以 運動 し 27.4
一 日 飲 酒 量
合未満 73.6
～ 合 16.8
～ 合 7.3
合以 2.3
25.8
KDB_NO.1
地域全体像 把握
糖尿病 7.8
脂質異常症 26.8
既 往
脳卒中ㄥ脳出血ヷ脳梗塞等ㄦ 4.0
心臓病ㄥ狭心症ヷ心筋梗塞等ㄦ
週 回以 食後間食 16.0 週 回以 就寝前 食 16.8
食べ 度 い 25.6
0.5
貧血 7.5
喫煙 15.9
週 回以 朝食 抜く 7.5
睡眠不足
毎日飲酒 26.7
時々飲酒 20.5
時体重 k g以 増加
血 ヷ脂質 9.4
血糖 0.4
血 7.7
脂質 2.2
血糖ヷ血 ヷ脂質 5.5 メ
タ ボ 該 当 ヷ 予 備 群 レ ベ ル
腹囲
31.6 51.3 18.8 BMI 5.3 1.7 30.5 10.4 10.3 16.2 6.5
血糖ヷ血 2.6
血糖ヷ脂質 0.8
7.6
目
寝屋川市 規模 均 ヸタ元
ㄥ Vㄦ
割合
5
特定健診 状況
健診受診者 15,674 15,650
KDB_NO.3
健診ヷ 療ヷ介護 ヸタ 地域 健康課
KDB_NO.1
地域全体像 把握
受診率 34.0 府 位 33.9
特定保健指導終了者ㄥ実施率ㄦ 22.3
非肥満高血糖 7.4
メタボ
- 9 -
2) 健康 医療情報 析及 析結果 基 健康課 把握
国民健康保険法 基 保健 業 実施等 指針 疾病 占 生活習 病 割合
増え 死因 6割 医療費 4割近 達 い 生活習 見直 発
症や進行 防 能 あ 保険者等 支援 い 必要性 示 い
主 疾患 虚血性心疾患 脳血管疾患 糖尿病性腎症 あ 優先
疾患や 象者 明確 効果的 保健 業 実施 健康 医療情報
析 要
回新 追加 性閉塞性肺疾患 COPD以 COPD いう 主 喫煙
原因 起 肺 生活習 病 死因別 統計 本 COPD 死亡率
全国 比 高 あ 喫煙 原因 一 あ 肺 死亡率 高
い COPD い 増加 能性 あ COPD 課 い 実態 整理
必要 あ 参考
参考 死因別死亡統計 2010
本 計 健康 医療情報 析 KDB帳票や保健活動
把握 い 情報 活用
人口 万
虚血性
心疾患
脳血管
疾患
腎不全
COPD
肺
大腸
乳
子宮
総数
143.3
70.8
19.7
11.7
61.6
13.8
11.7
4.6
男性 150.9 80.2 19 19.8 94.9 19.8 - -女性 136.1 62 20.4 4.1 30.2 8.2 22.8 9
総数
150.6
71.2
21.3
12
61.3
11.8
10.2
4.5
男性 149.9 74.7 20.6 18.7 89.8 15.5 - -女性 151.3 68 22 5.8 34.8 8.4 19.6 8.7
総数
157.9
121.6
25.1
13
56.8
12
10
6.3
男性 151.6 95.6 19.3 21 83.8 15.5 - -女性 163.8 97.4 20.5 5.5 31.2 8.6 19.4 9.5
人口動態統計ㄥ厚生労働省ㄦ
寝
屋
川
市
大
阪
府
全
- 10 -
(1) 護 析
国保被保険者 護認定率 65歳未満0.5% 65～74歳6.1% 75歳以 一気
42.1% 昇 規模 均 比較 2号保険者 本 0.5% 規模 均 0.4%
高 い 2号認定者 脳血管疾患 病率 高い 1号被保険者 認定率及
護給付費 い状態 表3
早世予防 視点 2号認定者数 見 398人 う 24.1% 4人 1人 虚血性心
疾患 い 65～74歳 認定者2,066人 う 半数近い40.2% 虚血性心疾患
糖尿病 高血 症化 予防 要 護認定者 減 能性 あ
最近 糖尿病 予防 型 認知症 予防 いわ
護 問 い 生活習 病 予防 期待 効果 大 い 考え
代 い 筋 骨格疾患 割合 高 特 75歳以 6割近い人
期高齢期 護予防 ン 等 予防 必要
表3 護認定者 析 国保被保険者 期高齢者 実態
図3 護認定 無別 医療費
ㄥH ㄦ
1 0 4 26.1% 7 5 3 36.4% 2 ,5 0 2 29.4% 3 ,3 5 9 30.6%
1 3 3 33.4% 6 9 6 33.7% 2 ,9 4 8 34.7% 3 ,7 7 7 34.4%
1 6 1 40.5% 6 1 7 29.9% 3 ,0 5 4 35.9% 3 ,8 3 2 34.9%
件数 件数 件数 件数
割合 割合 割合 割合
71 433 2,113 2,617
16.9% 21.1% 25.5% 24.3%
105 847 5,307 6,259
24.1% 40.2% 62.5% 56.8%
58 476 2,116 2,650
14.3% 21.9% 24.7% 23.7%
64 474 3,042 3,580
14.0% 22.3% 35.7% 32.3%
98 825 4,901 5,824
21.7% 39.8% 57.1% 52.4%
ㄧ ㄦ新規認定者 つい _ 要介護突合状況 開始 日 参照し 度累計 計
ㄧ ㄦ基礎疾患 うち 糖尿病 つい 糖尿病 合併症ㄥ網膜症ヷ神経障害ヷ腎症ㄦ 含
K _ o 要介護認定状況 o 要介護突合状況
中ヷ長 期的 目標
短期的 目標
被保険者数 人 人 人 人
受給者 分 号 号
合計
齢 ～ ～ 以
認定率 0 . 5 % 6 . 1 % 4 2 . 1 % 8 . 2 %
認定者数 人 人 人 人
介護度 別人数
要支援 ヷ
要介護 ヷ
要介護 ～
疾病 疾病
レ
セ
プ
診
断 重
複
し
計 病 状 況
疾患 位 疾病 疾病
血 管 疾 患
循環器 疾患
1 脳卒中 脳卒中 脳卒中 脳卒中
2 虚血性
心疾患
虚血性 心疾患
虚血性 心疾患
虚血性 心疾患
基礎疾患 糖尿病 糖尿病 糖尿病 糖尿病
認知症 認知症 認知症 認知症 認知症
筋ヷ骨格疾患 筋骨格系 筋骨格系 筋骨格系 筋骨格系
K _o１ 地域全体像 把握ㄥH ㄥ ㄦ
要介護認定者 療費
ㄥ 以 ㄦ
要介護認定 し 療費
ㄥ 以 ㄦ
1 0,300
3 ,456
- 11 -
(2) 医療 析
本 国民健康保険被保険者 一人あ 医療費 代別 40歳～64歳 10,226
65歳～74歳 30,372 約3倍 本 65歳以 被保険者 割合
37.2% 高い 医療費 い 一 要因 い 考え 高齢化
進展 考え 最 割合 高 成32 頃 医療費 増大 保険
料 納 青 壮 期 人口減少 健康実態 危機的 状況 迎え 能性 あ
考慮 予防 能性 考え 青 壮 期 生活習 病 発症及 症化
予防 健康 延伸 図 要
死亡原因 多 占 性新生物 医療費 入院一人当 638,953 腎 全
心疾患 高 外来一人あ 50,216 腎 全 184,808 金 い
府 54団体中 37 25 中間 置 い
部 別罹患率 肺 大腸 乳 多 喫煙や脂肪摂 連
考え
入院 件数 費用 比較 件数 わ 2.6% あ
費用 38.4% 占 一件 入院 医療費 大 症化
入院 必要 防 被保険者 健康 加え 費用 効果 面
要 図4 本 成24 症化予防 組 始 い
組 入院 高 医療費 必要 抑制 費用
効果 面 要 考え 予防 健診 診率
組 あわ 行う 要
図4 入院 入院外 件数 費用 割合 比較
一人あた 療費
保険者 規模 均 大阪府 国
来 療費
件数
費用
入院 療費
件数
費用
K _o 地域全体像 把握 ㄫ
o 健診ヷ 療ヷ介護 ヸタ 地域
97.4
61.6
2.6
38.4
- 12 -
中 長期的 視点 組 課 確認 1件あ 費用 高
長期入院 治療 長期間 高 視点 医
療費 析 表4
表4 中 長期的 目標 視点 医療 見
1件あ 費用 高
200万 以 成25 高 293件 う 虚血性心疾患
56件 全体 19.1% 占 い 虚血性心疾患 人 基礎疾患 高血 人 80.6% 最 多 脂質異常症 あ 人 68.6% 糖尿病 48.8% 症化予防
基礎疾患 人 特 3 疾患 い 象者 明確
組 必要
長期入院
6 以 長期入院 1,847件 236人 い 件数 費用 半数
以 精神疾患 予防 能性や将来的 医療費負担 面 課 循
療費 負担 大 い疾患 将来的 療費 負担 増大す 予測さ 疾患 つい 予防可能 疾患 う 見極
象レセプ ﾃﾞｰﾀ元
件 ㄥ 人 ㄦ 件 ㄥ 人 ㄦ
人
人
象レセプ
○ 生 活 習 病 自 覚 症 状 い 症 状 悪 化 す 生 活 習 病 予 防 可 能 あ た 保 健 事 業 象 す
人 人 人 人
54.3% 27.9% 45.5% 7.9%
68.6% 73.2%
高血 症 糖尿病 脂質異常症 高尿酸血症
人 人
42.6% 48.8% 100%
脂質 異常症
人 人 人
60.9%
基 礎 疾 患 重
高血
人 人 人
76.0% 80.6% 78.2%
糖尿病
人
糖尿病性腎症
厚労省 様式
KDB_No.14
～
ㄥ帳票ㄦ
生活習 病 治療者数
構成割合
人
人 人 人
10.3% 11.2% 2.8%
21.6% 38.5% 52.4%
ㄥH 診療分ㄦ 全体 脳血管疾患 虚血性心疾患
ㄥ長期化す 疾患ㄦ
費用 億 万
億 万 億 万 億 万
件
19.8% 38.0% 50.8%
22.9% 8.6%
厚労省 様式
KDB_No.11
ㄥ Vㄦ
人工透析患者
件数
件 件 件
20.2% 6.4%
費用 億 万
億 万 万
--厚労省 様式
KDB_No.11
ㄥ Vㄦ
長期入院
ㄥ 以 入院ㄦ
件数 件
件 件
--ㄥ 万 以 レセㄦ
費用 億 万
万 億 万
--5.0% 19.9%
厚労省 様式
KDB_No.11 ㄥ Vㄦ
高 疾患
件数
件
--5.8% 19.1%
中ヷ長期的 目標
- 13 -
環器疾患 い 脳血管疾患 373件 費用 1億8,776万
虚血性心疾患 118件 費用 7,045万
疾患 基礎疾患 脳 心 腎い 8割前 高血
脂質 い 6～7割 い
う 循環器疾患 患者 複数 基礎疾患 併 持 場合 多 症化 一人予防
出来 費用面 大 効果 あ 高血糖 高血 予防
組 要
治療 長期間 高
長期療養 要 疾患 高 医療費 必要 疾患 性腎 全 人工透析 あ
性腎 全 患者数 々増加 新規透析患者 原因疾患 従来 高血
加え 糖尿病性腎症 急激 増え 最近 高血 回
い 本 透析 2,868件 266人 析 糖尿病性腎症
50.8% 135人 透析患者 う 4割近 虚血性心疾患 併 持 い
新規透析 入者 減少 治療 や栄養士等 食 指 要
考え 透析患者 多 虚血性心疾患 併 持 い 糖尿病 症化
予防 心 脳 腎 新規透析 入者 減 脳 心血管疾
患 予防 考え
脳血管疾患や虚血性心疾患 持 人 基礎疾患 疾患 高血 約
8割 糖尿病 約5割 脂質異常症 約7割あ 生活習 病 症化予防 要
あ 言え
基礎疾患 状況 析 高血 現 治療 い 人 12,316人い
虚血性心疾患 起 い 人 2,041人 約6人 1人 虚血性心疾患 起 い
様 脳血管疾患 起 い 人 1,776人 7人 1人 脳血管疾患
起 い 多 人 症化 い 医療費 い 思
わ
脂質異常症 10,317人中延 3,619人 糖尿病 6,324人中延 2,859人 症化
い 言え 生活習 病 症化 問 医療費 護 わ い
少 多 人 健診 必要 人 治療 開始 中断 い う
支援 い 社会保障 観点 必要
(3) 健診 析
特定健診 診者 所見状況 男女 肥満 糖代謝 血 所見率 高
い 男性 中性脂肪 HDL 高い 女性 LDL
- 14 -
高い 男性 40－64歳 若い世代 所見率 高 い 男性 早
い段階 予防 必要 言え 代別 健診 診率 40歳代 50歳代 男性 診
率 特 い 多 人 健診 い 健康状態 把握 必要
あ
表5 健診 所見状況
ン 当 予備群 状況 予備群 割合 男女 国 府
当者 割合 特 男性 当者 割合 高 い
当 予備群 所見状況 見 血 (1,204人) 血 +脂質 (1,476人) 3 目全 (858人) 多 特 男性 全 い 規模 均
保 率 高い わ
ン 人 循環器疾患 発症 何 い人 約30倍
症化予防 視点 策 要 本 い 男性
血 注目 組 必要
健診 タ うち 見者割合 高い 目や年代を把握 厚生労働省様式 ～ _ 帳票
人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合
合計 1,889 30.6% 3,164 51.3% 1,763 28.6% 1,217 19.7% 588 9.5% 2,160 35.0% 3,182 51.6% 331 5.4% 3,588 58.2% 1,662 26.9% 3,108 50.4% 37 0.6%
40-64 656 35.8% 953 52.0% 644 35.2% 480 26.2% 159 8.7% 592 32.3% 802 43.8% 108 5.9% 913 49.9% 575 31.4% 985 53.8% 5 0.2%
65-74 1,233 18.7% 2,211 50.9% 1,119 17.0% 737 11.2% 429 6.5% 1,568 24.4% 2,380 49.7% 223 3.4% 2,675 40.5% 1,087 16.5% 2,123 32.2% 32 0.5%
人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合
合計 2,084 22.1% 1,770 18.8% 1,505 16.0% 822 8.7% 185 2.0% 2,169 23.0% 4,619 49.0% 66 0.7% 4,761 50.5% 1,619 17.2% 5,810 61.6% 8 0.1%
40-64 594 21.0% 446 15.8% 439 15.5% 269 9.5% 50 1.8% 498 17.6% 1,091 38.6% 20 0.7% 1,084 38.3% 457 16.2% 1,760 62.2% 3 0.1%
65-74 1,490 22.6% 1,324 20.1% 1,066 16.1% 553 8.4% 135 2.0% 1,671 25.3% 3,528 53.4% 46 0.7% 3,677 55.7% 1,162 17.1% 4,050 61.4% 5 0.07%
★全国 い 見率 表示
BMI 中性脂肪 GPT ｃ
全国 29.7% 48.4% 28.4% 20.2% 9.1%
男性
26.0%
ｸ ﾆ
以 以 以 以 未 以 以 以 以
空 時血糖 HbA1c 尿酸 収縮期血圧 張期血圧 ｃ
50.0% 12.1% 49.4% 23.9% 49.1% 1.4%
以 以 以
1.0%
寝
屋
川
女性
BMI 中性脂肪 GPT ｃ 空 時血糖 HbA1c
34.8% 51.4% 10.8% 51.2% 24.4% 51.4%
大阪府 29.2% 50.3% 27.8% 20.1% 9.0%
15.5% 49.9% 1.5%
尿酸 収縮期血圧 張期血圧 ｃ ｸ ﾆ
以 以 以 以 未 以 以 以 以 以 以 以
0.2%
寝
屋
川
20.6% 50.1% 1.9% 43.7% 14.7% 60.9%
43.0% 14.4% 59.0% 0.2%
大阪府 19.0% 16.6% 15.1% 8.5% 1.8%
- 15 -
図5 当･予備群者数 割合
図6 当 予備群 所見
K _ o 地域 全体像 把握ㄥH
0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35%
該当者 (再)男性 (再)女性 予備群 (再)男性 (再)女性
寝屋川 規模 府 国
K _ o 地域 全体像 把握ㄥH
0.0% 2.0% 4.0% 6.0% 8.0% 10.0% 12.0% 14.0% 16.0%
- 16 -
(4) 未 診者 状況
生活習 病 発症予防･ 症化予防 自 体 状態 知 健
診 医療 診状況 象者 28.6% あ 13,196人 健診 医療
健康実態 全 い 優先的 診勧奨 必要 あ 図7
健診 診者 未 診者 生活習 病医療費 比較 健診未 診者 一人あ 医療費
健診 診者 17,011 高 健診 健康実態 把握 要性 わ
図8
特定健診 診状況 代別 見 65歳～74歳 43.6% 40歳～64歳 22.4% 留 い 40歳～64歳 男性 健診結果 所見率 高い わ
診勧奨 必要 高い人
図7 健診未 診者 状況
図8 特定健診 診 無 生活習 病治療 い 金
K _o 厚労省様式ㄪ ㄥ V H
健診受診者 人 22.4%
健診受診者 人 43.6%
健診受診者 人ㄥ % ㄦ
4 0
～
6 4
6 5
～
7 4
健診 象者 人
J_治療 し 7.3% 1,849人
I_治療中
36.3% 9,140人
H_治療中ㄥ健診未受診ㄦ
40.3% 10,146人
G_健診ヷ治療 し
16.1%ㄩ4,050人
健診受診者
43.6%ㄩ10,989人
健診未受診者
56.4%ㄩ14,196人
0% 20% 40% 60% 80% 100%
J_治療 し
7.9% 1,655人
I_治療中
14.5% 3,030人
H_治療中ㄥ健診未受診ㄦ
33.9% 7,105人
G_健診ヷ治療 し
43.7%ㄩ9,146人
健診受診者
22.4%ㄩ4,685人
健診未受診者
77.6%ㄩ16,251人
0% 20% 40% 60% 80% 100%
K _o 健診ヷ 療ヷ介護 ヸタ 地域 H
ㄥ ㄦ
★健診未受診者 生活習 病 療費総 ㄬ健診 象者数生活習 病患者数
健診受診者 生活習 病治療費
健診未受診者 生活習 病治療費
12,241
29,252
- 17 -
(5) 症化予防 象者 状況
本 特定健診 診者 う 脳血管疾患 虚血性心疾患 糖尿病性腎症 症化予防 象者
各学会 ン 基 抽出 3,791人 健診 診者 21.3% う
治療 い い人 1,873人 症化予防 象者 49.4% 占 い 臓器
障害 あ 直 症化予防 組 象者 1,072人い 本 い
症化予防 象者 う 特定保健指 象 率 1,873人中704人 高い 特定保健
指 徹底 あわ 行う 症化予防 意味 大 (表6)
本 症化予防 象者 確 把握 行う 目的 健診
頚部血管 検査 尿 ン測定 実施 い 健診 141人 う
何 異常 あ 109人 検査 診者 77% う 8人
頚部血管 検査 血管 閉塞率 高 危険 状況 あ わ
※参考 脳卒中治療 ン 虚血性心疾患一 予防 ン
糖尿病治療 COPD 性閉塞性肺疾患 診断 治療 ン
CKD診療
参考
特定保健指導
対象者
腹囲また
BMI
基準
該当
糖尿病・高血圧・脂質異常
治療を受けてい
い
積極的支援
65
歳未満
血糖･血圧･脂質
い
か
2
以上
基準
該当
血糖･血圧･脂質
うち
1
該当し、タバコを
吸
てい
動機付け支援
65
歳以上
血糖･血圧･脂質
い
か１
以上
基準
該当
血糖 空腹100mg/dl以上
また
HbA1c 5.6以上
血圧 収縮期130mmHg以上
また
拡張期85mmHg以上
脂質 中性脂肪150mg/dl以上
また
- 1
8
-
表
6
症
化
予
防
象
者
状
況
H
2
5
脳 心 腎を た － 症化予防 視点 科学的根 基 保健指導対象者を明 －
1,333 7.5% 49 0.3% 3,244 18.2% 1,005 5.7% 496 2.8% 852 4.8% 373 2.1% 361 2.0% 3,791 21.3% 764 57.3% 30 61.2% 745 23.0% 883 87.9% 370 74.6% 427 50.1% 351 94.1% 331 91.7% 1,873 49.4% 305 22.9% 7 14.3% 745 23.0% 224 22.3% 148 29.8% 113 13.3% 40 10.7% 17 4.7% 704 18.6% 569 42.7% 19 38.8% 2,499 77.0% 122 12.1% 126 25.4% 425 49.9% 22 5.9% 30 8.3% 1,918 50.6%
288 21.6% 49 100.0% 663 20.4% 121 12.0% 83 16.7% 182 21.4% 373 100.0% 361 100.0% 1,072 28.3%
1,045 78.4% 2,581 79.6% 884 88.0% 413 83.3% 670 78.6% 2,791 71.7% 脳血管疾患
年齢調整脂肪率 減少
虚血性心疾患
年齢調整脂肪率 減少
脳卒中治療ガイ イン
脳卒中治療ガイ イン 委員会
虚血性心疾患 一 予防 ガイ イン 年改訂
循環器病 診断治療 関 ガイ イン
年度合 研究班報告
診療ガイ 2012 日本腎臓病学会 糖尿病治療ガイ
2012-2013 日本糖尿病学会
症化予防対象 度高血圧以 心 細動
‐ ｃ g 以
糖尿病 慢性腎臓病
科学的根
基 健診結果
対象者抽出
高血圧治療 ｶ 日本高血圧学会
動脈硬化性疾患予防ｶ 年度 日本動脈硬化学会
ｸ 診断基準
糖尿病治療ｶ
2012-2013
日本糖尿病学会
診療ｶ 日本腎臓病学会
優先 べ 課題 明確化
高血圧 心 細動 脂質異常症
ｸ
中性脂肪 g 以
該当者 目以
% 以
治療中 以
蛋白尿 以
未 歳以 未 診者数
対象者数
治療
再掲 特定保健指導
治療中
臓器障害あ
94 7 264 39 38
75 4 159 29 28 71 373 64 373
373 361 670 90
30 64 361 361
--422 86 心電 見あ
17 17
34 4 132
症 化 予 防 対 象 者 実 人 数
プ タ
介護 タ
そ 他統計資料
基 い
健康課題を 析
科学的根 基 健康日本 第
目標目指
尿 潜 血 検 査 い 年 度 実 施
50 104 63 45 1,843
-- --
--211 49 臓器障害
CKD専門医対象者
尿蛋白 以 尿蛋白 尿潜血 以
未
歳以 未
虚血性心疾患
年齢調整脂肪率 減少
く 膜 出血 7%
脳出血 18%
脳梗塞 75%
心原性 脳塞栓症
27%※
梗塞 31.9%
血栓性 脳梗塞 33.9%
心筋梗塞
労作性 狭心症
静 狭心症
非心原性脳梗塞
※脳卒中 ﾊｸ
- 19 -
成22 実施 透析患者 調査 糖尿病や高血 症化 人工透析 必要
人 22人 他 糖尿病 連 疑わ 人 3人い 糖尿病 症化 原
因 22人 初 血 高い 指摘 透析 開始 期間 均 約20
血糖 高い 指摘 約15 高血糖指摘 期間 短い
透析開始 前 心筋梗塞 起 い 人 7人 心腎 連 意味 糖尿
病 予防 要 P20 組参照
症化予防 組 医療 連携 透析訪問 高血 高
血糖 指摘 診 人 8人 一 治療 開始 理由 中断
人 5人 保健指 行 確実 医療機 診 確認
治療 中断 い い 医療 診 状況 確認 疾病管理 行う必要 あ
(6) 課
死亡 護 医療 健診 情報 析 結果 糖尿病や高血 症化 虚血性
心疾患や脳血管疾患 高 医療費や 護 必要 い
糖尿病性腎症 原因 人工透析 人 増加 医療費 増加 一 要因 い
護 析 課
要 護認定者 約半数 筋 骨格器系 疾患 ン
予防 観点 遀動習 大 啓発 組 進 必要 あ 虚血
性心疾患 い 人 半数以 あ 基礎疾患 あ 糖尿病 高血 症化 予防
護予防 要 課 言え
医療 析 課
1件200万 以 高 1／4 循環器疾患 あ 基礎疾患 あ
高血 脂質異常症 糖尿病 症化 防 特 基礎疾患 い 人 明確
組 要 長期入院 精神疾患 半数以 占 い
予防 能性や将来的 医療費負担 面 課 循環器疾患 費用
1／4 占 い や 基礎疾患 あ 高血 や糖尿病 予防 組
要
性腎 全 人工透析 半数以 糖尿病性腎症 約4割 虚
血性心疾患 併 持 い 生活習 病 症化予防 組
要 言え
健診 析 課
ン 当者 割合 高 特 血 高い 男性
全 保 率 高い い 特徴 あ 策 課
予防活動 基礎 特定健診 診率 大阪府 均 高い 目標 60%
大 い 状況 未 診者 う 4人 1人 医療 い い
- 20 -
早世 65歳未満死亡 割合 高 い 循環器疾患 大 原因
い 図9 図10 本 都 部 高齢化率 高 医療費等 昇 見込
状況 あ 早世 割合 高い 家族 生活基盤 定
消費活動 影響や保険料や税金 納 世代 減少 意味 大
抱え い 状況
う 状況 生活習 病 症化予防 組 最 要課 あ 一人 多
人 健康状況 把握 健診 診率 高 必要 あ
図9 65歳未満死亡 割合 図10 65歳未満死亡 割合
3) 目的･目標 設定
計 目的 虚血性心疾患 脳血管疾患 糖尿病性腎症 新規透析患者 減 健
康格差 縮 医療 護及 健診 析 入院及 入院外 一人あ
医療費 腎 全･心疾患･脳血管疾患 高 あ 外来 腎 全 最 高 心疾患
や脳血管疾患 4倍以 高 基礎疾患 糖尿病や高血 医療費 高
予防 健康格差 縮 優先的 組 課 考え
(1) 組
本 い 成21 血管老化 ワ 特定健診 特定保健指 組
特定健診 診率 成22 38.1% 伸 い 保健指
実施率 変動 あ 概 20% 推移 規模 均 大阪府 比 高い
状況 保健指 一人 健康課 解決 図 課 解決
力 注い 保健指 参加者 指 健診 目 改善 い
- 21 -
図11 保健指 前 健診
成22 症化 い 人 状況 知 予防 何 必要 把握
透析 い 方60人 依 う 31人 人 聞 行い 図
12
性別 男性20人 女性11人 全体 3 2 あ 22人 糖尿病 高血
原因 初 指摘 透析 期間 糖尿病 10～15 高血 約20
糖尿病 危険性 高い 伺え 透析 前 心筋梗塞 起 い
人 11人 2回以 起 い 人や一 7 所 手術 人 い
高血糖や高血 あ 診 至 人 8人 治療 開始
何 理由 中断 あ 人 5人 診勧奨や治療 支援 必要性 わ
人 自 透析 思わ 腎臓
い 聞い い 透析 必要 思わ
検査 理解 治療 組 支援 大 わ
他 医療保険 移行 人 65% あ 20人 透析 前 5 以 移行
人 11 健康 害 国保 加入 い 状況 伺え 症化予
防 組 加入 い 医療保険 全 民 象 進 必要 あ
改善数, 319 改善数, 134
改善数, 184 改善数, 19
悪化数, 207 悪化数, 83
悪化数, 70 悪化数, 9
0% 20% 40% 60% 80% 100%
動機未実施 積極未実施 動機実施 積極実施
肥
改善数, 137 改善数, 33
改善数, 106 改善数, 11
悪化数, 31 悪化数, 14
悪化数, 7 悪化数, 1
0% 20% 40% 60% 80% 100%
動機未実施 積極未実施 動機実施 積極実施
HbA1c
改善数, 240 改善数, 76
改善数, 121 改善数, 17
悪化数, 124 悪化数, 46
悪化数, 46 悪化数, 7
0% 20% 40% 60% 80% 100%
動機未実施 積極未実施 動機実施 積極実施
収縮期血圧
改善数, 158 改善数, 85
改善数, 81 改善数, 23
悪化数, 44 悪化数, 33
悪化数, 7 悪化数, 2
0% 20% 40% 60% 80% 100%
動機未実施 積極未実施 動機実施 積極実施
- 2
2
-
図
1
2
透
析
患
者
聞
調
査
結
果
表
見方
結果
1
寝屋川
市国民健
康保険
加入者
結果
～
他
医
療保険
寝屋川
市国保
途中加
入者
他
医療
保険
加入
初
高血
指
摘さ
た
時
初
糖病
(
高血糖
)
指
摘さ
た
時
人工透析
開始
重大
合併症
性
別
5 10歳 15歳 20歳 25歳 30歳 35歳 40歳 45歳 50歳 55歳 60歳 65歳 70歳
尿蛋白健診放置
入退院プ ン
高血圧 健診放置
プ ン
糖尿病内服
脳梗塞
糖尿病イン ン 管壊死 除術
尿蛋白健診精査異常 方 腎臓 働い い い 健診生検拒否 腎 診勧奨 主治医内服
ア コ 依存症 入院 腎精査勧奨主治医拒否
糖尿病内服
糖尿病性網膜症 閉塞性動脈硬化症右第 趾 除
足 腫 診断 痛風 内服中断 痛風内服 高血圧内服 透析
腎機能 内服中断
糖尿病
網膜症
高血圧健診内服拒否
尿蛋白時々 高血圧内服中断 高血圧内服 倦怠感 気
糖尿病食 動 糖尿病イン ン
型肝炎 入院
糖尿病内服
高血圧内服
糖尿病内服
高血圧 ッ 放置
糖尿病 ッ 食
糖尿病内服 狭心症 ン
狭心症 ン
女
透析開始
女
透析開始
男
透析開始
男
透析開始
男
透析開始
男
透析開始
女
透析開始
男
透析開始
女
透析開始 透析開始
男
透析開始
女
透析開始
- 2
3
-
図
1
2
透
析
患
者
聞
調
査
結
果
性 別
5 10歳 15歳 20歳 25歳 30歳 35歳 40歳 45歳 50歳 55歳 60歳 65歳 70歳
糖尿病 健診 診 放置 糖尿病イン ン 透析開始
★退職
尿蛋白健診放置 徐々 血圧 昇
腎機能 健診 食 療法 ★退職
尿蛋白健診 糖尿病内服 透析
★退職
腎悪い指摘放置
★退職 腎性網膜症精査中
脳梗塞入院 高血圧指摘
視 損経観
尿蛋白 健診精査 高血圧健診 放置 高血圧内服 透析
高血圧健診放置 糖尿病内服 中断 眼底出血
糖尿病 健診内服
★退職
高血圧 内服
糖尿病 内服 ★退職
糖尿病性網膜症手術
心筋梗塞 ン 術
高血圧健診 内服 腎専門医紹介
糖尿病健診 内服
★ 糖尿病専門医
高血圧健診 放置 高血圧内服 中断 排尿困 浮腫
★退職
糖尿病食 高血圧 内服透析
糖尿病内服
糖尿病 イン ン ★転入
糖尿病性白内障
糖尿病 健診内服 糖尿病イン ン
心筋梗塞 イ 術
★退職 大動脈ア ム硬化症 男
透析開始
男
透析開始
男
透析開始 透析開始
女
透析開始
男
透析開始
男
透析開始
男
透析開始
女
透析開始
女 男
- 2
4
-
図
1
2
透
析
患
者
聞
調
査
結
果
性 別
5 10歳 15歳 20歳 25歳 30歳 35歳 40歳 45歳 50歳 55歳 60歳 65歳 70歳
高血圧 内服 大動脈解
閉塞性動脈硬化症 肢 断 危機
高血圧性網膜症 ★退職
不整脈 肝機能障害健診 高血圧内服
糖尿病 内服中断 糖尿病 内服中断 ★退職
心不全入退院く 返
急性腎炎長期入院 尿蛋白健診放置 高血圧 内服 糖尿病内服 糖尿病 イン ン中
糖尿病イン ン 癌胃腎
胆石胆摘 ★退職
虚血性心 ン
高血圧健診放置 高血圧内服
高血糖健診放置 糖尿病内服
糖尿病性網膜症
★退職
高血圧健診放置 高血圧 内服
糖尿病内服
★退職
高血圧 放置 糖尿病 イン ン
糖尿病 内服
肺気腫
★ 退職
高血圧健診 尿路結石入院
糖尿病内服中断
★退職
高血圧 健診内服 透析提案拒否
糖尿病 健診内服
★退職 心筋梗塞 ン 術
糖尿病内服 高血圧内服
心筋梗塞
眼底出血 ★ 退職 心筋梗塞 イ 術
女
透析開始
男
透析開始
男
透析開始
男
透析開始
男
透析開始
女
透析開始
男
透析開始
男
透析開始
男
- 25 -
様 実態 知 成24 症化予防 業 性腎臓病 CKD 中心
組 行 い 特定健診 結果 症化 特 高い 象者 保
健指 診勧奨 行い 応 専門医 診 勧 必要 人
検査 頚部血管 や尿 ン測定 実施 血管 変化 確認
い 症化予防 医療機 協力 本 寝屋川 生活習
病 症化予防地域連携協定 締結 医師会 歯科医師会 薬剤師会及 西医科大学香 病
院 協働 組 進 い
う 症化予防 組 健康格差 縮 例え 人工透析 入 1 遅
患者 あ 間500万 以 医療費適 化 寄
医療費適 化 効
(2) 成果目標
中･長期的 目標 設定
健診･医療･ 護等 情報 析 結果 本 生活習 病 症化 虚血性心
疾患 糖尿病性腎症 脳血管疾患 原因 医療や 護 必要 状態 い わ
本 都 部 高齢化率 高 進展 考慮
症化 進 医療費 加速 的 増加 見込 中 長期的
症化予防 虚血性心疾患や糖尿病性腎症 脳血管疾患 減 医療費 伸 抑
え 目標
短期的 目標 設定
虚血性心疾患 脳血管疾患 糖尿病性腎症 血管変化 共通 糖尿病
高血 脂質異常症 ン 等 減 い 短期的 目標
具体的 健診 結果 血糖 血 脂質 性腎臓病(CKD 目 改善 い
本人 食 摂 基準 2015 基 い 食 や遀動 生活習
基本 組
成24 症化予防 組 特 い人 診勧奨や
保健指 い 医療 必要 人 症化予防 始
い 成21 比 少 改善 い 目 治療中
人 LDL 治療 大 改善 い 糖尿病 改善 い
傾向 薬物療法 改善 食 療法 併 行う 必
要 あ 業 効果 得 食 中心 生活習 改善
要 あ わ 図13)
生活習 病 自覚症状 い 健診 体 状態 把握 状態 応 保
健指 実施 必要 健診結果 基 い 生活習 病 発症予防 症化予防
要 あ 特定健診 診率 特定保健指 実施率 向 必要
- 26 -
図13 治療中及 要医療域 状況
HbA1c
人 2.4% 人 5.8% 人 8.8% 人 7.9% 人 22.4% 人 18.3%
人 23.4% 55.4% 人 人 19.8% 50.8% 人
人 29.4% 28.3% 人
人 28.8% 28.5% 人
人 13.6% 16.2% 人 人 19.4% 20.7% 人
血 分類
人 29.2% 人 24.7% 人 28.7% 人 28.2%
人 33.7% 76.7% 人
人 36.2% 74.8% 人
人 7.2% 18.5% 人 人 9.1% 20.2% 人
人 1.1% 2.1% 人
人 1.8% 5.0% 人
LDL-C
人 29.0%
人 24.2%
人 29.3% 人 27.4% 人 23.1% 人 25.2%
人 11.8% 52.4% 人 人 14.1% 51.8% 人 人 4.4% 29.1% 人 人 5.9% 29.2% 人 人 2.4% 18.4% 人 人 3.3% 19.0% 人
～ ～ ～ ～ ～ ～
＜保健＞ 受診勧奨 象者
糖尿病
血
＜ 療＞ 治療 コン ロヸル ＜保健＞ 受診勧奨 象者
＜ 療＞ 治療 コン ロヸル ＜保健＞ 受診勧奨 象者
度
度
以
～
LDL-C
以
＜ 療＞ 治療 コン ロヸル
正 常 血
正 常 高 値
度
～ ～
～
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80%
H25 H21
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80%
H25 H21 0% 10% 20% 30% 40% H25 H21 0% 10% 20% 30% 40% H25 H21
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80%
H25 H21 0% 10% 20% 30% 40% H25 H21
受診勧奨
レベル
受診勧奨
レベル
受診勧奨
- 27 -
3. 保健 業 実施 容
1) 虚血性心疾患 糖尿病性腎症 脳血管疾患 減少
虚血性心疾患や糖尿病性腎症 脳血管疾患 予防 基礎疾患 あ 糖尿病 高血 等
症化 予防 以 示 組 実施
(1) 特定健診 診率向 組
毎 決 集中的 健診 意義 啓発
PR や自治会回覧等 診案
未 診者 電 や 象者 応 診勧奨
診 効性 PR
(2) 保健指 利用率向 組
健診結果 時 保健指 案 行う
夜間 休 保健指 体制 確保
電 保健指 参加 確認 未利用者 再案
初回面接参加者 細 途中終了 防
(3) 特定保健指
途中脱落防 細
必要 応 個別 食 析 行う
(4) 症化予防 組
特定健診 ニン 追加実施 e-GFR 算定 腎機能 者 抽出 Ⅱ 高血 HbA1c6.5以 e-GFR 基準 当者 保健指
診勧奨 等 活用 診確認
寝屋川 生活習 病予防地域連携協定 基 人主治医制 推進
学 実習 入 具体的 学習 工夫
頚部血管 尿 ン測定 血管 変化 把握 希望者
2) 性閉塞性肺疾患 COPD 予防
WHO(世界保健機 ) COPD 予防 治療 病気 置 啓発遀動 進
提言 い 本 成24 (2010 ) COPD 健康 本21(第2 ) 中
組 深刻 病気 新 加え
生活習 病 策 発症予防 症化予防 推進 COPD( 性閉塞性肺疾患)診 断 治療 ン 第4版 ( 本 吸器学会 2013 4 発行) 基 評価
啓発 い
3) 子 生活習 病予防
従来成人病 い 虚血性心疾患 脳血管疾患 糖尿病 食生活や生活
身体活動 生活習 大 現 生活習 病 う
疾患 遺伝的 要因 あ 早期発見早期治療 発
- 28 -
食 い ネ 過剰摂 脂質摂 増加 伴う ン や 菜嫌い
菜摂 足 問 浮 い
携帯電 ･ ン 及 や ン ネ 中心 逿 夜更
等 生活 乱 外逿 機会 減 遀動 足や身体活動 減少 引 起 一因
い 乳幼児期 好 い生活習 身 う 親 社会全体 わ
持 必要 あ 食 い 成長発達 合わ 食品遥 消化吸収 作
味覚 完成 菜 味 い 大 あ 乳食 進 方
要
生活 整え 脳 機能 完成 早寝早起 定着 全身
遀動機能 ン 発達 う 楽 体 動 体験 い 生活習 ･
遀動習 確立 必要 子 成長発達 原理 理解 生活環境 整
え い 出来 う 乳幼児健診等 保護者 学習 機会 設 健や 子
成長発達 生活習 病 発症予防 い
図14 子 成長発達 親 学習 機会
4) 保健指 実施体制
本 成20 国保部門 保健師 配置 衛生部門 協力 特定健診･
保健指 中心 高齢者医療確保法 基 生活習 病 発症予防･ 症化予防 組
進 い 国保被保険者 健診･医療 課 把握や 医療
費適 化 視点 明確 保健 業 い 広い
歳
歳 歳 歳 幼稚園 保育 学校 成人期
生 活 ム
動 子
成 長 発 達
親
学 習
機 会
食
乳食
い臓 完成
味覚 形成
3 大栄 養素 ネ 配 適 ネ を 摂
消化吸収能力 応 食品形状 ムを 変え い く
い 臓 消化酵素イ ン ンを 泌4歳 完成
酸味や 苦 菜 本能的 嫌い 味体験 好 味 育 塩味 食体験 覚え 10歳 完成
全身 動 基礎
生 活 ムを コ ン 脳
4歳 大人 ネ 配
糖質：蛋白質：脂質=60：15：25
生活 ムを コ ン 脳 4～5歳 完成 完成 陽 ム 合わせ 朝 起 夜 寝 せ け を け
齢年齢 応 体を 使う 体験を 体を 使 た び を 好 う 体を 使う 体験 少 い 体を 使う び を 好 く
4
健診
訪問
乳児 期 健診
1歳半 健診
3歳半 健診
教室 教室 教室
- 29 -
象 健康 推進 国保部門 衛生部門 護部門等 共
組 必要 本計 保健 業 実施 い 国保部門 職員
中心 衛生部門及 他 部門 協力 組
図15 保健 業実施体制 変遤
5) 複 回 診者 適 診指
健診･医療情報 活用 他 組 診療情報明細書等情報 活用
一疾患 複数 医療機 複 診 い 被保険者 医療機 保険者等
機 連携 適 診 指 行い 成27 KDB 情報
活用 象者 抽出や訪問 診行動 変化 確認 更 組 充実
行い
表7 複 回 診者 訪問指 状況
保健師･栄養士 属 変 担当業務
人 人 人 人 人 人
人 人
人 人
人 人
障 害 福 祉 室
保 健 師
人 人
高 齢 介 護 室
保 健 師
人 人
人 室
保 健 師
人 人
ﾊ
人 人
任期付
H20 H25
人 人 人
人 保 健 師
第 期特定健診等実施計画 ～ 特定健診等実施計画 ～
計画 ～
国保法等保健 業実施指針一部改
H29 H15
健康増進法
高齢者医療確保法 施行
健康医療戦略 H23 H24 H25 H26 H27 H28 H19 H20 H21 H22
法
等
変
保 健 師 等
属
H16 H17 H18
健 康 増 進 課
保健師 栄養士 衛生士
H15
保 険 業 室
訪問指導実 施回数
対象者数
訪問指導 実施者数
実施率 改善者 改善率
H23 1 77 33 42.9% 21 63.6%
H24 1 72 37 51.4% 17 45.9%
- 30 -
4. 保健 業実施計 ( 計 ) 評価
本計 評価 評価 い 以 表 沿 実施
表8 評価 評価 自己評価 様式
A B C 該当
プ 等統計資料 タ 基 い 現状を 析 い
現行実施 い 保健 業 評価を い
健康課題を明確 い
地域資源を把握 い
業目的を明確 い
業 応 た保健 業を企画 い
個別 業 優先 を付け い
企画段階 庁内外 関係者 業内 容 い 検討 い
業目的 応 た対象者 定基準を設定 い
個別 業 及び 全体 成果目標を設定 い
業 評価指標 評価方法を設定 い
業 営委員会を設け 業 営状況を監 理 体制を整備 い
関係者 調整 ュ を立 い
保健 業 質 確保 た 組 を行 い
業 必要 予算を確保 い
関係機関 関係課 連携 調整 実施体制 を構築 い
個別 業 具体的 実施手 を明 保 健指導実施関係者 共 い
苦情処理 体制を確保 い
計画 基 いた参加者 募集を い
業開始時 関係者間 情報共 を行 い
参加者 個人目標を設定 い
保健指導実施者個人 状況をモ タ ン い
業実施責任者 業実施状況をモ タ ン い
脱落防 た 対象者 フ アップ を 行 い
全管理 留意 い
個人情報を適 管理 い
個人目標 達成状況を評価 い
保健指導終了 フ アップ を行 い
業評価を行 い
業結果を い
外部ア イザ 評価を け い
業結果を公表 い
年度計画等 けた改善点を明確 い
企 画 立 案 係
準 備 係 業 企 画 立 案
評 価 業 実 施
段階 番 評価 目
評価
- 31 -
ウ 評価 い 短期的視点 中長期的視点 い 以
視点 行い 特定健康診査及 特定保健指 診率等 い 寝屋川 第 期
特定健康診査等実施計 護予防 い 高齢者保健福祉計 準
短期的視点
保健指 実施 健診 改善 人や 常域 改善 人 割合 増加
要医療 未治療 人 割合減少
症化予防 象者 減少
健診 診者 所見率 改善
中長期的視点
虚血性心疾患及 脳血管疾患 い 高 件数 減少
新規透析患者数 伸 抑制 糖尿病性腎症 透析患者数 伸 抑制
医療費 占 入院医療費 伸 抑制
5. 保健 業実施計 ( 計 ) 見直
計 最終 成29 計 掲 目的 目標 達成状況 評価 行
い 目標 設定 組 容 方法等 い 見直 行い
KDB 毎 健診 医療 護 収載 診率 療率 医療
動向等 定期的 確認 特定健診 国 実績報告 用い 経 比
較 行う 個々 健診結果 改善 評価 特 直 組 課 解
決 症化予防 業 実施状況 毎 国保連合会 設置 保健 業支
援 評価委員会 指 言
6. 計 公表･周知
策定 計 等 掲載 実施状況 行い 評価
見直 活用 報告書 作成
7. 業遀営 留意
本 成20 特定健診開始時 国保部門 保健師等 配置 特定健診
特定保健指 業 い 国保直営方式 実施 計 基
業 実施 い 必要 応 衛生部門 連携 強化 護部門等 部
- 32 -
8. 個人情報 保護
本 個人情報 扱い 寝屋川 個人情報保護条例( 成12 4 1 寝屋川
条例第5号)
9. 他計 策定 あ 留意
析 基 保険者 特性 踏 え 計 策定 国保連合会 行う
研修 業遀営 わ 担当者(国保 衛生 護部門等) 積極的 参加
- 33 -
