原 著 I
便失禁に対する仙骨神経刺激療法 前向き多施設共同研究
山名 哲郎1) 高尾 良彦2) 吉岡 和彦3) 味村 俊樹4) 角田 明良5) 勝野 秀稔6) 前田耕太郎6) 東京山手メディカルセンター大腸肛門病センター1)，山王病院外科・国際医療福祉大学2)，関西医科大学香里病院外科3)， 高知大学医学部附属病院骨盤機能センター4)，亀田メディカルセンター外科5)，藤田保健衛生大学下部消化管外科6) 【はじめに】便失禁は QOL に大きな影響を及ぼす排便障害の一つであるが，これまで有効な治療法が 確立されていないのが現状である．仙骨神経刺激療法は便失禁に対する有効性が認められ，欧州では 1994 年から，米国でも 2011 年に承認され使用されている．本邦でも本治療法の導入が望まれ，このたび承認 申請にむけた前向き多施設共同研究を行ったのでその結果を報告する． 【方法】便失禁の頻度が週 2 回を超える患者を仙骨神経刺激療法の適応とし，各施設の治験審査委員会 の承認を得た上で，インフォームドコンセントのもとに治験を行った．最初に仙骨神経刺激用のリード埋 め込みを行い，体外式刺激装置による 2 週間の試験刺激で 50％以上の症状改善を認めた症例に，体内埋 め込み型刺激装置（InterStim Ⅱ，米国 Medtronic 社）を留置した．便失禁の症状は患者自身による排便 日誌をもとに評価した．肛門内圧検査は術前および術後 1 ヵ月， 3 ヵ月， 6 ヵ月の時点で施行した．術前 と比較して便失禁回数/週が 50％以上減少した場合に治療有効と判定した． 【結果】2011 年 1 月から 11 月の間に治験に参加した 22 人の患者にリード埋め込み術を施行した．便失 禁の原因は不明（特発性）10 例，直腸術後 8 例，分娩外傷 2 例，その他 2 例であった．試験刺激による 症状改善が 50％未満であった直腸癌術後の 1 例はリードを抜去，症状改善が 50％以上であった 21 例（男 性 9 例，女性 12 例，平均年齢 66.6 歳）に刺激装置の埋め込みを行った．術後 6 ヵ月のフォローアップの 時点で 85.7％の症例が治療有効と判定された．平均便失禁回数/週は術前が 14.9 回，術後 6 ヵ月が 3.1 回 と有意に減少した（p=0.0135）．肛門内圧検査では術前の肛門管最大静止圧の平均値が 28.4mmHg，術後 6 ヵ月の平均値が 39.1mmHg と有意に上昇した（p=0.0026）．リード埋め込みおよび刺激装置埋め込みに よる重篤な合併症は認められなかった． 【結語】便失禁に対する仙骨神経刺激療法は安全で有効な治療法である． 索引用語： 便失禁， 外科的療法， 仙骨神経刺激療法 はじめに 便失禁は自己の羞恥心や自尊心に大きな影響を与 え，日常生活の制限をもたらす排便障害の症状であ る．便失禁に悩む人たちの多くは日常の社会的活動 において何らかの制限を感じており便失禁が Quali-ty of life に及ぼす影響は大きい．しかし便失禁が診 療の対象であることは一般の人たちにあまり知られ ておらず，また便失禁の診療に携わる医師も少ない ため，便失禁に悩みをかかえる人たちの多くは医療 機関を受診していないのが現状である．比較的軽度 の便失禁の症状は食事管理やバイオフィードバック 訓練などの理学療法，薬物による便性コントロール などによって症状の改善を得ることができる1,2)．ま た分娩外傷に伴う肛門括約筋損傷による便失禁は括 約筋形成術によって症状の改善が得られる．しかし 中等度や高度の便失禁で保存的治療によっても症状 の改善が得られない場合の治療選択肢は限られてい る． こ れ ま で に dynamic graciloplasty3)，artificialbowel sphincter4)，injectable biomaterial5)などが欧
米から報告されているが，本邦では承認や保険適応 がないためほとんど実施されていない．
仙骨神経刺激療法（Sacral neuromodulation，以 下 SNM）は，1982 年に Tanagho，Schmidt らが尿 失禁の患者に対して初めて試みた刺激電極を仙骨神 経の近傍に埋め込んで仙骨神経を持続的に電気刺激 する治療法である6)．その後 1995 年にドイツの Mat-zel らが 3 人の便失禁患者に対して初めて SNM を 施行し，排便コントロールに有効であったことを報 告した7)．EU 諸国では排便・排尿障害の治療法とし て 1994 年に SNM が承認されて以来，多数の施設で 便失禁の治療として SNM が実施されている．治療 エビデンスとしても高い評価を得ており，失禁治療 の 国 際 的 ガ イ ド ラ イ ン で あ る 5th International Consultation on Incontinence では便失禁の治療と して脊髄損傷のない患者に対しては SNM を推奨し ている8)．米国では Wexner らが 120 人の患者を対 象とした米国を中心とする国際的多施設共同研究を 実施し，24ヵ月の時点での週あたりの便失禁の回数 が治療前に比べて 50％以上減少した患者の割合が 85％であることを報告し9)，米国 FDA は 2011 年よ り便失禁の治療法として SNM を承認している．本 邦でも味村らによる便失禁診療にかかわる専門施設 へのアンケート調査では，SNM の導入に関して高 い期待が示されている10)． 今回，われわれは本邦における便失禁治療として の SNM の国内承認を目指して，その安全性と有効 性を評価すべくアジア諸国では初めての前向き多施 設共同研究を行ったので報告する． 方 法 研究デザイン 2011 年 1 月から国内 5 施設において前向き多施 設共同研究を行った．研究は医療機器の臨床試験の 実施の基準に関する省令（医療機器 GCP 省令）にも とづき各施設の治験審査委員会の承認を得た上で開 始した． 評価項目 便失禁に対する体内埋め込み型刺激装置（Inter-Stim Ⅱ，米国 Medtronic 社）を用いた SNM の安全 性と効果を示すことを臨床評価の目的とした．主要 評価項目は刺激装置埋め込み後 6 ヵ月の失禁回数/ 週が治療前（ベースライン）と比較して 50％以上減 少する患者の割合（治療達成率）とした．また副次 的評価項目として失禁日数/週，切迫性失禁回数/週 が治療前（ベースライン）と比較して 50％以上減少 する患者の割合，および便失禁特異的な QOL を日 本 語 版 Fecal Incontinence Quality of Life Scale
（JFIQL）を用いて評価した11)．その他の評価項目と
し て Fecal Incontinence Severity Index （FISI）， Cleveland Clinic Incontinence Score（CCSI），肛門 内圧検査による肛門管最大静止圧（Maximum rest-ing pressure，MRP），肛門管最大随意収縮圧（Max-imum squeezing pressure，MSP）を評価した． 便失禁の回数を評価する方法として，失禁エピ ソードとその程度，切迫症状，便性などが含まれる 排便日誌に治療前，リード埋め込み後 2 週間（試験 期間），刺激装置埋め込み後 1 ヵ月，3 ヵ月，6 ヵ月 の時点の受診前 2 週間の状況を患者自身に記入して もらった（Fig. 1）．質問票を用いた JFIQL，FISI， CCSI の評価は治療前（ベースライン），刺激装置埋 め込み後 1 ヵ月， 3 ヵ月， 6 ヵ月の時点で行った． 望ましくない臨床事象は排便機能や骨盤底機能も しくは装置や治療に関連した事象に限定せず，いか
なる事象も有害事象として集計した．重篤な有害事 象は死亡や生命の危機の及ぶ事象，もしくは入院を 要する事象や入院期間が延長される事象とした．有 害事象の原因は装置に関連した原因（装置の誤作動 が疑われる場合），治療に関連した原因（埋め込み手 術に直接または間接的に関連した原因，または装置 に関連した原因），装置と関連のない患者の既知もし くは新しい診断に関連した原因に分類した．また， 健康被害のない装置の不具合も集計した． 対象患者 6 ヵ月（経膣分娩後は 12ヵ月）を超える慢性便失 禁の病歴があり，便失禁の回数が平均週 2 回を超え る慢性便失禁患者を対象とした．なお，排便日誌で 便失禁の程度が 3 の「軽い漏便」または 4 の「ひど い漏便」を便失禁とみなし， 2 の「下着などの汚れ」 程度は本治験では便失禁とみなさず便失禁の回数に は算入しなかった．すべての患者は膨張性薬剤や止 痢剤，バイオフィードバック療法などの保存的療法 が無効または適さない患者であり，治験期間を通じ て排便日誌と質問票に完全かつ正確に記入する意志 と能力があり，本人より文書同意の得られる 18 歳以 上の患者である． 除外基準は先天性肛門直腸奇形がある患者，現在 直腸脱がある患者，外肛門括約筋の欠損が 60°を超 える，または外科的修復が必要な患者，12ヵ月以内 （癌の場合は 24ヵ月以内）に直腸手術（直腸固定術， 直腸切除術など）や括約筋形成術の既往がある患者， 臨床上問題となる末梢性ニューロパシーや完全脊髄 損傷（対麻痺など）といった神経疾患を有する患者， グレードⅢの痔核がある患者，活動性の肛門周囲膿 瘍や痔瘻がある患者，炎症性腸疾患などの器質的腸 疾患またはその疑いがある患者とした．また便失禁 の根本原因として，薬や食事で管理不能な慢性水様 便がある患者も除外した（ベースラインの排便日誌 記録期間中に Bristol 便形状尺度 6 型以上の失禁が 4 日以上続く場合は対象から除外する．排便日誌か ら慢性水様便ではないと治験責任医師が判断した場 合はこの限りではない）．妊娠中または妊娠を計画し ている女性，腸疾患を対象とする他の臨床試験に参 加している患者， 1 年以上の生存が期待できない患 者，治験の内容を十分理解できないか治験実施計画 書を遵守できないことが予想される患者，骨盤腔へ の放射線照射の既往があり明らかに機能的な影響を 受けている患者，電極の留置が困難となる解剖学的 制約がある患者，MRI，ジアテルミー療法，マイク ロ波療法，高周波療法の実施を予定している患者， 他の埋め込み型神経刺激装置，ペースメーカー，除 細動器を装着している患者も除外とした． 研究方法 治療前ベースライン評価として身体所見，手術歴 を含めた病歴聴取，肛門内圧検査，JFIQL 評価，排 便日誌評価を行った．肛門管超音波検査と陰部神経 伝導時間検査は，治験参加施設のなかで実施できる 施設とできない施設があるため本治験の評価項目に は含めていない．フォローアップのスケジュールは 刺激装置埋め込み後 1 ヵ月， 3 ヵ月， 6 ヵ月の時点 とした． 治験への参加基準をすべて満たした患者に対して 2 期的な刺激電極リードおよび刺激装置埋め込み術 を施行した． 1 期目の試験刺激は，これまでに報告 されている手技に準じ12)，イントロデューサーキッ トを用いた経皮的手技により，タイン付き 4 極刺激 電極リード（Medtronic Model 3,889）を S3 または S4 の仙骨裂孔に留置した．刺激電極リードの留置位 置は S3 を優先し，S3 で良好な刺激が得られない場 合のみ S4 に留置した．体外式刺激装置は経皮エク ステンション（Medtronic Model 3,550-05）を介して 刺激電極リードと接続した（Fig. 2）． 1 期目の刺激電極リード埋め込み術後に 10∼14 日間の試験刺激を行い，排便日誌でベースラインと 比較して「失禁回数/週の 50％以上減」および/また
Fig. 2 First stage procedure (Tined lead place-ment)
は「失禁日数/週の 50％以上減」が得られた場合， 2 期目として埋め込み型刺激装置の留置術を施行し た．初回手術時に留置した経皮エクステンションを 抜 去 し， 刺 激 電 極 リ ー ド に 埋 め 込 み 型 刺 激 装 置 （Medtronic Model 3,058 InterStim Ⅱ Neurostimu-lator）を接続して臀部に作成した皮下ポケットに留 置した．刺激装置の設定はこれまでに有効と報告さ れ て い る 設 定 値 と し（pulse width 210 microsec-onds; frequency 15 Hz; continuous or cyclical
stim-ulation）13)，術後 1 日目に刺激を開始した．刺激出力 は患者の刺激知覚が不快でない値に初期設定し，経 過中に適宜調整した．なお，試験刺激で便失禁回数 が 50％以上減少しなかった場合は，2 期目の手術で 刺激電極と経皮エクステンションを抜去した． 統計学的解析
統計学的解析には SAS version 9.2 （SAS Insti-tute, Inc., Cary, NC）を用いた．連続変数は平均値 と標準偏差で表記した．ベースラインとフォロー アップの比較は Paired statistical inferences を用い た．排便日誌上のベースラインからの変化と JFIQL は paired tests または Wilcoxon signed-rank tests で解析した． 結 果 （1）リード埋め込み術および試験刺激 2011 年 1 月から 11 月の間に基準を満たして本治 験に参加した 22 人の患者にリード埋め込み術を施 行した．便失禁の原因の内訳は不明（特発性）10 人， 直腸手術後 8 人（直腸癌低位前方切除術後 5 人，経 肛門的直腸腫瘍切除術後 2 人，直腸脱術後 1 人），分 娩外傷 2 人，その他 2 人であった． リード埋め込み術は全例入院で全身麻酔下腹臥位 にて施行した．全例で術中に透視装置を使用して刺 激電極リードの位置確認を行い，21 人は S3 の仙骨 裂孔， 1 人は S4 の仙骨裂孔にリードの先端を留置 した．平均手術時間は 86.2 分（47 分∼144 分）で あった．全例で術中偶発症は認めなかった． 22 人のうち 21 人は試験刺激により失禁回数/週 が治療前（ベースライン）と比較して 50％以上減少 した．試験刺激による症状改善が 50％未満であった 直腸癌術後（超低位前方切除術）の 1 人は試験刺激 期間の終了後にリードを抜去した．リード抜去術は 局所麻酔下に施行し，抜去に関連した合併症は認め なかった． （2）刺激装置の埋め込み術 リード埋め込み術を施行した 22 人のうち症状改 善が 50％以上であった 21 人（男性 9 人，女性 12 人， 平均年齢 66.6 歳）に刺激装置の埋め込み術を施行し た．刺激装置埋め込み術は全例入院で，14 人は全身 麻酔下， 7 人は局所麻酔下に腹臥位にて施行した． 平均手術時間は 33.6 分（18 分∼57 分）であった．全 例で術中偶発症は認めなかった． （3）術後のフォローアップと失禁改善効果 刺激装置の埋め込み術を施行した 21 人全例が術 後 6 ヵ月の時点までフォローアップされた．排便日 誌の解析による各時点の値を Table 1 に示す．失禁 回数 / 週はベースラインの平均 14.9 回が試験期間 には平均 3.5 回となり，以後術後 6 ヵ月の時点まで 同等の効果が維持された．失禁日数/週は治療前 （ベースライン）が 4.8 日であったが，試験期間が 1.7 日，以後 6 ヵ月まで同等の効果が維持された．切迫 性失禁は 16 人に認められたが，切迫性失禁回数/週 は治療前（ベースライン）7.9 回が 1 ヵ月 2.0 回， 3 ヵ 月 2.6 回，6 ヵ月 1.2 回に減少した． 主要評価項目である刺激装置埋め込み後 6 ヵ月の 時点での失禁回数/週が治療前（ベースライン）と比 較して 50％以上減少する患者の割合（治療達成率） は 85.7％であった（Fig. 3）．また副次的評価項目で ある刺激装置埋め込み後 6 ヵ月の時点での失禁日数 /週，切迫性失禁回数/週が治療前（ベースライン） Data presented are mean (SD).
* value of less than 0.0001
Mean (SD)
Baseline Test period 1 M 3 M 6 M Weekly incontinent episodes 14.9 (20.8) 3.5 (5.7) 3.6 (5.3)* 5.2 (11.4) 3.1 (5.6)* Weekly incontinent days 4.8 (1.5) 1.7 (2.0) 2.0 (2.6)* 1.7 (2.2)* 1.6 (2.1)* Weekly urgent incontinent episodes 7.9 (17.2) 1.3 (2.0) 2.0 (3.5) 2.6 (6.5) 1.2 (1.9)
と比較して 50％以上減少する患者の割合はそれぞ れ 71.4％と 75.0％であった（Fig. 4，5）． 便失禁症状のスコアである FISI および CCSI も 術後 1 ヵ月で有意な低下が認められ，その後は 6 ヵ 月まで同等の効果が維持された（Fig. 6）．QOL 評価 では JFIQL のスコアが生活スタイル，対処/日常行 動，憂鬱感/自己認識，羞恥心の 4 つの項目すべてで スコアの有意な上昇が認められ，本治療が便失禁症 状に関連した QOL を改善していた（Fig. 7）． （4）肛門内圧検査 各評価時点での肛門内圧検査の結果を Table 2 に 示す．肛門管最大静止圧がベースラインの平均値が 28.4mmHg であったのが，術後 6 ヵ月の時点の平均 値が 39.1mmHg となり有意に上昇した（p=0.0026）． 最大随意収縮圧はベースラインの平均値が 112.3 mmHg，術後 6 ヵ月の時点の平均値が 130.5mmHg と有意差は認められなかった（p=0.1324）． （5）有害事象 装置との因果関係が否定できない有害事象は埋め 込みをした 21 人中の 11 人（52.4％）に認められた （Table 3）．埋め込み部の感染を発症した 2 人につい ては抗生物質の投与のみで軽快した．その他の有害 事象についても投薬などの最小限の介入で症状の軽 快が得られた．これまで報告されていない装置と関 連した未知の有害事象は，今回の治験では認められ なかった． 考 察 仙骨神経を電気的に刺激して骨盤臓器の機能を改 善させる SNM のメカニズムの研究は 1980 年から 90 年代にかけて泌尿器科領域において行われたの が始まりである14)．便失禁の治療における SNM の 効果発現のメカニズムはこれまでの報告によると， 仙骨神経への電気刺激によって体性神経の運動線 維15-22)，知覚線維15)，自律神経15,17,20)，中枢神経23)が刺 激され，内外肛門括約筋の機能，肛門の感覚，直腸 の感覚や運動機能，結腸の運動機能が改善し，その 複合的な結果として便失禁が減少しているものと推 察されている．しかしこれまでの臨床研究では直腸 肛門機能の生理学的パラメーターの治療前後の変化 Fig. 3 Improvement categories in weekly incontinent episodes
0 20 40 60 80 100 Test period 1M 3M 6M 66.7 66.7 66.7 50.0 19.0 9.5 14.3 45.5 4.8 14.3 9.5 23.8 4.8 4.5 0-25% 25-50% 50-75% 75-100% (%) (n = 22) (n = 21) (n = 21) (n = 21)
Fig. 4 Improvement categories in weekly incontinent days 0 20 40 60 80 100 Test period 1M 3M 6M 61.9 61.9 57.1 40.9 9.5 9.5 27.3 14.3 19.0 9.5 18.2 14.3 19.0 23.8 13.6 0-25% 25-50% 50-75% 75-100% (%) (n = 22) (n = 21) (n = 21) (n = 21)
Fig. 5 Improvement categories in weekly urgent incontinent episodes 0 20 40 60 80 100 Test period 1M 3M 6M 56.3 56.3 50.0 68.8 18.8 6.3 18.8 18.8 12.5 12.5 12.5 12.5 18.8 25.0 12.5 0-25% 25-50% 50-75% 75-100% (%) (n = 16) (n = 16) (n = 16) (n = 16)
が報告によってばらつきがあるため，SNM の効果 発現のメカニズムは十分に解明されたとはいえな い24,25)．最近では SNM のメカニズムはただ単に神経 を刺激しているのではなく，神経系を調節している 側面が大きいとの考えから，当初は Sacral nerve stimulation（SNS）と表現されていたが最近では Sacral neuromodulation（SNM）と表現されること が多い． SNM の患者選択については薬物療法や理学療法 などの保存的治療で十分な改善が得られない慢性便 失禁が SNM の適応であり，除外基準としては本治 験でとりあげた諸条件が一般的に適応されている． 肛門括約筋欠損に関しては SNM の初期には肛門括 約筋が構造的に intact であることが患者選択の必 要条件と考えられていたが，その後の臨床研究では 分娩外傷などにより肛門括約筋に欠損がある症例で も SNM が有効であることが報告されている26-30)．本 治験でも肛門括約筋欠損が 60°を越えない症例を適 応基準としたことは適切であると考えているが，肛 門括約筋欠損症例の適応については controversial な問題であるため，今後の本邦における SNM の適 応に際しては便失禁治療ガイドラインなどで明確に される必要がある． 直腸癌術後の便失禁に対しては SNM の有効性を 示した報告もあるが31)，症例数が少ないためまだ結 論はでていない．本治験でも 5 例の直腸癌低位前方 切除術後の症例を含んでいるが，そのうちの 1 例は 試験刺激で効果がみられずリード抜去に至ってい る．直腸癌術後の症例が SNM に適しているかどう かについては今後の検討が待たれる． SNM の便失禁症状に対する臨床効果については 排便日誌における週あたりの便失禁回数や便失禁日 数の減少，切迫性便失禁回数の減少，FISI や CCIS などの便失禁スコアが改善することが報告されてい る24,32)． ま た QOL に つ い て も 健 康 全 体 に 関 す る QOL の尺度である SF36 や便失禁に特異的な QOL の尺度である FIQL が改善することが報告されてい る24,33-37)．本治験でも主要評価項目である週あたりの 失禁回数が 50％以上減少する患者の割合および FISI，CCIS による便失禁スコアからみても，JFIQL から得られた便失禁に特異的な QOL の改善の程度 からみても，先行した欧米の臨床研究の結果に比べ てほぼ同等の効果が示された． 3 ヵ月の時点で失禁 回数が一時的に増加している理由としては，慢性刺 激に慣れることで治療効果が減弱した可能性が考え られる．また 3 ヵ月の時点で失禁回数が増加したに もかかわらず失禁スコアや QOL スコアが変わらな かった理由としては，FISI や CCIS はスコアにふり つけられる失禁回数に幅があること， 3 ヵ月の時点 の失禁回数はいずれもベースラインよりも 50％以 下であったため QOL には影響が少なかった可能性 が考えられる．SNM では経過中に効果が減弱した 場合には，刺激の強さやプログラミングを変えるこ 0 5 10 15 Baseline 1M 3M 6M 0 5 14.3 9.9 9.8 11.1
Cleveland Clinic Incontinence Score 0 10 20 30 40 Baseline 1M 3M 6M 0 0 0 37.5 24.5 25.4 27.1
Fecal Incontinence Severity Index
Fig. 6 Incontinence scores (Fecal Incontinence Severity Index, Cleveland Clinic Incontinence Score) Fig. 7 JFIQL 1 2 3 4 BL 1M 3M 6M 2 3 2 生活スタイル（Lifestyle） 対処/日常行動（Coping/Behavior） 憂鬱感/自己認識（Depression/Self Perception） 羞恥心（Embarrassment ）
とで対応することが可能である． SNM の安全性については，有害事象の発生率が 低いことがこれまでに報告されており，治療の無効 および有害事象によって治療の中断と装置の除去を 行われたのは約 5 ％のみである38,39)．これは SNM の 手術操作が肛門部に及ばないため清潔な術野におい てすべての手技が行えるためであり，術後の感染や erosion が 問 題 と な る 症 例 が 多 い artificial bowel sphincter や dynamic graciloplasty に 比 べ て SNM の大きな長所であるといえる．また感染を生じて装 置の除去が必要になった場合でも，再埋め込み術を 施行してその後の問題は生じなかったことが報告さ れている40)．本治験では望ましくない臨床事象はい かなる事象も有害事象として集計したため全体では 52.4％であったが，いずれも投薬などの最小限の介 入で症状の軽快が得られ，重症例や難治例はなかっ たことから安全性においても十分に実証された． 本研究はプロトコール作成の段階から治験担当者 の間で協議を重ねて実行した前向き多施設共同研究 であり，治験参加者を募る際には治験プロトコール に沿って便失禁の回数が週 2 回を超える比較的症状 の頻回な患者のみを対象としたことや，直腸肛門機 能以外の便失禁に影響する因子をもつ患者を明確な 基 準 の も と に 除 外 し た こ と は， 便 失 禁 に お け る SNM の有効性を評価する上で妥当性の高い研究内 容であると考える．また各施設で共通の排便日誌を 使用してその排便日誌の解析から得られる失禁回数 の減少に主要評価項目を設定したことや，これまで の SNM の報告の多くが利用している便失禁スコア である FISI，CCSI や便失禁特異的な QOL スコアで ある FIQL を副次的評価項目として設定したことに より，これまでに報告されている欧米の臨床研究の 結果と比較できることも本治験の強みである．一方 で対象患者数が 22 人と少なかったこと，また主要評 価をフォローアップ期間 6 ヵ月の短期間で実施した ことは本治験の結果の妥当性評価における制約とな るであろう．これは治験参加者をリクルートする際 に SNM に対する患者側の躊躇が予想以上であった ことや，計画された研究期間の設定が比較的短期間 であったことに起因していると考えている． SNM の今後の展望としては SNM の有効性を高 めるために患者選択にかかわる有効性の予見因子を 明らかにする研究や，メカニズム解明についてのさ らなる研究が必要である．またデバイスについても MRI に適合する埋め込み装置，バッテリー消耗によ る交換手術の必要のない充電可能な埋め込み装置， より小型な埋め込み装置が開発されることが患者負 担軽減のために期待される．SNM は便失禁に対し て海外ではその有効性と安全性で高い評価を得てい る治療法である．手技的には所定のトレーニングを うければ習得できるものであり，本治療に必要な施 設基準を満たせば国内でも多くの施設で行うことが 可能であるので，今後の国内での SNM の承認と普 及が期待される． 結 語 多施設前向き共同研究である本治験において，有 効性においては便失禁に対する SNM の高い症状軽 減率と有意な QOL の改善が示され，安全面におい Data presented are mean (SD).
* value of less than 0.05.
Mean (SD)
Baseline 1 M 3 M 6 M Maximum Resting Pressure (mmHg) 28.4 (17.1) 31.9 (21.4) 39.4 (26.3)* 39.1 (23.0)* Maximum Squeeze Pressure (mmHg) 112.3 (73.3) 113.7 (66.9) 124.8 (79.4) 130.5 (90.9)
Table 2 Anal Manometry Analysis
Adverse Events Number of patients (％) Implant site pain 5 (23.8)
Implant site infection 2 (9.5) Urinary incontinence 1 (4.8) Paresthesia 1 (4.8) Joint pain 1 (4.8) Implant site heat sensation 1 (4.8) Abdominal pain 1 (4.8) Diarrhea 1 (4.8) Table 3 Adverse Events
ても有害事象が軽度で許容可能であることが示され た．本研究の成果によって，現在治療の選択肢が限 られている国内の便失禁の診療において，SNM が 国際的なガイドラインに準拠した便失禁の治療法の 一つとして普及することが望まれる． 謝 辞 本治験に携わったすべての治験コーディネーター およびサポートスタッフの皆様に著者ら一同感謝申 し上げます． 利益相反：なし 文 献 1) 山名哲郎，高橋知子，積美保子ほか：便失禁患者の診療 の現状．日本大腸肛門病会誌 60：895-900，2007 2) 味村俊樹，山名哲郎，高尾良彦ほか：本邦における便失 禁診療の実態調査報告 診断と治療の現状．日本大腸肛 門病会誌 65：101-108，2012
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Sacral Neuromodulation for Fecal Incontinence:
A Prospective Multicenter Trial in Japan
Tetsuo Yamana1), Yoshihiko Takao2), Kazuhiko Yoshioka3), Toshiki Mimura4),
Akira Tsunoda5), Hidetoshi Katsuno6) and Kotaro Maeda6)
1)Department of Coloproctology, Tokyo Yamate Medical Center, 2)Department of Surgery, Sanno Hospital, 3)Department of Surgery, Kansai Medical University Kori Hospital, 4)Department of Surgery, Kochi Medical School,
5)Department of Surgery, Kameda Medical Center, 6)Department of Surgery, Fujita Health University Hospital
Purpose: The use of sacral neuromodulation (SNM) to treat fecal incontinence (FI) has been officially approved in the EU since 1994 and the US since 2011. The purpose of this trial, the first prospective study conducted in Asia, was to deter-mine the safety and efficacy of SNM in accordance with the government approval protocol in Japan.
Methods: Candidates for SNM who provided informed consent were enrolled in this institutional review board-ap-proved multicenter prospective trial. Experiencing more than two incontinent episodes per week, not just staining, was part of the inclusion criteria. Patients showing ≧ 50％ improvement during test stimulation received chronic implantation of the InterStim System (Medtronic; Minneapolis, MN). The primary efficacy objective was to demonstrate that ≧ 50％ of subjects would achieve therapeutic success, defined as ≧ 50％ reduction of incontinent episodes per week at 6 months compared with baseline.
Results: A total of 22 patients underwent test stimulation with a 95％ success rate, and 21 (12 females) with a mean age of 66.6 years and a mean duration of FI of 4.8 years received chronic implantation. At 6 months, 85.7％ of subjects achieved therapeutic success (p=0.0007). Incontinent episodes significantly decreased from a mean of 14.9 per week at baseline to 3.1 at 6 months (p=0.0135). Anal manometry showed that preoperative maximum resting pressure (28.4mmHg) had significantly increased (39.1mmHg) at 6-month follow-up (p=0.0026). There were no reported unanticipated adverse device effects associated with InterStim Therapy.
Conclusions: SNM using InterStim System is a safe and effective treatment for Japanese patients with FI.
（2014 年 2 月 10 日受付） （2014 年 4 月 7 日受理）
