狛江市個人情報保護審議会付議案件シート 【地域福祉課】 諮 問 □ 報 告 事 項 地域見守りあんしん「こまねっと」改修委託に伴う電子計算機 処理による記録項目の追加について 根 拠 規 定 □①条例第８条第２項第６号 本人外収集 □②条例第12条第２項第４号 目的外利用 □③条例第13条第２項第４号 外部提供 ④条例第14条第２項 電子計算機処理による記 録項目の設定，追加又は 変更 □⑤条例第15条第１項第２号 電子計算機処理による結 合 □⑥条例第44条第２項各号に 掲げる事項 □⑦その他 （ ） 主 管 課 福祉保健部地域福祉課 事 務 の 名 称 地域見守りあんしん「こまねっと」改修委託 事 務 の 概 要 【地域見守りあんしん「こまねっと」改修委託について】 災害対策基本法（昭和36年法律第223号）第49条の10から 第49条の13までの規定により地域見守り支援対象者名簿を作 成し，福祉総合システムに登録し，管理を行っている。 平成30年度は，現在名簿に登録されている避難行動要支援 者の個別計画を策定し，福祉総合システム（地域見守りあん しん「こまねっと」）に入力し，登録する。 個別計画とは，災害発生時において，要支援者の安否確認 及び避難誘導，又避難所等での生活支援を的確に行うため， 要支援者一人ひとりについて作成する避難支援計画をいう。 個別計画に記載する項目について，福祉総合システムの避 難行動要支援者登録情報に記録項目を追加するため，システ ム改修を行う。 個別計画の記載内容については，システム上で管理すると ともに安否確認者に提供し，避難行動要支援者の安否確認及 び避難誘導等に活用する。 【受託事業者について】 福祉総合システム保守委託事業者：株式会社アイネス 【地域見守り活動支援対象者名簿登録対象者について】 名簿登録資格のある地域見守り支援対象者は，狛江市地域 見守り活動支援対象者名簿登録制度実施要綱（平成27年要綱 第104号。以下「要綱」という。）第２条の規定により次の者 とされている。 （１）75歳以上の一人暮らしの者 （２）75歳以上のみの世帯（同居を含む。）の世帯員 （３）障害者手帳所持者
狛江市個人情報保護審議会付議案件シート 【地域福祉課】 （４）愛の手帳所持者 （５）精神障害者保健福祉手帳所持者 （６）介護保険要介護３以上の認定を受けており，かつ，介 護施設に入所していない者 （７）指定難病の患者 （８）前各号に掲げる者に準ずる状態にある者で，特に見守 り活動等が必要と認められるもの 【個別計画作成の手順】 １.市は要支援者に個別計画の作成を郵送で勧奨する。 ２.要支援者は個別計画票に必要事項を記載し，市に返送す る。 ３. システム改修後，福祉総合システム（地域見守りあんし ん「こまねっと」）に市職員が入力し，登録する。 ※１．の郵送にあたっては，別紙１，別紙２及び返信用封筒 の封入封緘を平成29年10月17日に当審議会で承認いただいた 事業者に同一の個人情報を提供し，同一の方法で実施する予 定である。 ※今年度は，返送された個別計画をこまねっとに登録するこ と及び返送されなかった個別計画の窓口・電話による作成支 援まで行う予定である。安否確認者を見つけられなかった場 合のマッチング及びコーディネーターによる作成支援の手法 並びに完成後の個別計画の安否確認者への提供の手法につい ては，本事業の実施結果を踏まえて検討する。 実 施 時 期 平成30年４月下旬から７月下旬頃まで 件 数 約4,300件（名簿登録者数） □収集する個人情報の項目 □目的外利用する □外部提供する □記録項目に設定する 記録項目に追加する □記録項目に変更する 保有個人情報の項目 基 本 的 事 項 心 身 の 状 況 家 族 状 況 等 社 会 生 活 □識別番号 □氏名 □本籍 □国籍 □生年月日 □年齢 □性別 □住所 □電話番号 □電子メールアドレス □口座情報 □健康状態 □病歴 □身体の特徴 □家族状況 □親族関係 □婚姻 □職業 □職歴 □学歴 □学業 □資格 □賞罰 □成績 □評価 □財産 □収入 □納税状況 □趣味 □公的扶助 そ の 他 の 記 録 項 目 別紙２のとおり 電子計算機処理に よる記録項目の設 定，追加又は変更 【記録項目の設定，追加又は変更をする電子計算機処理の概要】 上記のとおり，個別計画に記載する項目（別紙２参照）につい て，福祉総合システムの避難行動要支援者登録情報に項目を追加す るため，電子計算機処理による記録項目の追加を行う。
狛江市個人情報保護審議会付議案件シート 【地域福祉課】 そ の 他 資 料 別紙１個別計画作成勧奨通知 別紙２個別計画票（片面は名簿個人票） 備 考 ①平成26年11月13日「地域見守りあんしん“こまねっと”の構築に 伴う福祉総合システムの避難行動要支援者登録移行作業に係る個人 情報の外部提供及び記録項目の追加について」 ②平成29年10月17日「地域見守り支援対象者名簿登録勧奨通知封入 委託及び地域見守り支援対象者名簿並びに個人票印刷委託に伴う保 有個人情報の外部提供及び外部提供による通知の要否について」
狛福地発第 000000 号
平 成 30 年 月 日
ば
狛江市長
高
橋
都
彦
（公印省略）
避難行動要支援者支援個別計画の作成について
狛江市では、災害などが発生した時に、自分で避難することが難しい
高齢者のみの世帯や障がいのある方などを対象に、安否確認、避難誘導、
避難所での生活支援を的確に行うための個別の避難計画となる「避難行
動要支援者支援個別計画」の作成をお願いしています。
この個別計画は、市で保管するとともに、地域の支援組織（民生委員・
児童委員協議会、社会福祉協議会、地域包括支援センター、町内会・自
治会、防災会、警察及び消防等）
、安否確認者と共有し、災害発生時の避
難支援に活用するほか、日頃の見守り活動にも役立てます。
個別計画の作成を希望される方は、別紙「記入例」を参考に、同封の
「避難行動要支援者支援個別計画」に必要事項を記入の上、返信用封筒
によりご提出ください。
受付期間 平成 31 年１月 31 日まで
（受付期間終了後も提出は可能です。
）
＜提出先・問合わせ先＞
〒201-8585
狛江市和泉本町１−１−５
電話 03-3430-1111（内線○○○○）
狛江市 福祉保健部 地域福祉課 地域福祉係
郵便番号
住所（方書き含む）
氏名
バーコード
「避難行動要支援者支援個別計画」
については、裏面をご覧ください。
別紙１
「避難行動要支援者支援個別計画」は、高齢者のみの世帯や、障
がいのある方など、日頃から見守りが必要な方や災害時などに支援
が必要な方の安否確認及び避難誘導、また避難所等での生活支援を
的確に行うため、要支援者一人ひとりについて作成する避難支援計
画をいいます。
「避難行動要支援者支援個別計画」を作成すると、下記の支援
組織等に情報が提供されます。
これらの支援組織は、狛江市との間で情報提供に関する協定を
結び、個人情報の適正な管理について取り決めをしています。
＜注意＞
災害の規模によっては、支援者も被災者になることが考えられます。 必ず助けがくることを保証するものではありません。また、支援者は、 要支援者の避難誘導等に関して、その責任を伴うものではありません。 ご自身においても、日頃から災害に対する備えをお願いします。〔支援組織〕
民生委員
町内会・自治会
社会福祉協議会
警察
防災会
消防署・消防団
地域包括支援センター
住 民
福祉サービス事業所
連絡先② （ ） 関係 支 援 者 の 気 づ 備 考 欄 支援者メモ 安否確認者② ※近隣に住んでいる家族や近 所の方を記載 氏名（団体名） 住所 連絡先① （ ） 安否確認者① ※近隣に住んでいる家族や近 所の方を記載 氏名（団体名） 住所 連絡先① （ ） 連絡先② （ ） 関係 （ ） 連絡先② （ ） かかりつけの 病院・医師 病院名（医師の名前） 住所 連絡先① （ ） 連絡先② （ ） 支 援 を し て く れ る 人 ケアマネジャー 事業所名（担当者の名前） 住所 連絡先① （ ） 連絡先② （ ） 相談支援専門員 事業所名（担当者の名前） 住所 連絡先①
□発行済
□発行していない
□対象外
避難行動要支援者登録□登録済
□登録していない
□対象外
緊 急 時 の 準 備 災害時集合場所 避難所 災害時集合場所までの 避難経路 自宅 → 経由地（ ）→上記災害時集合場所 → 上記避難場所 災害時集合場所におけ る見守り体制等 （家族・親族等がいない場合の体制について記載） □友人 □民生委員 □町会・自治会員 □その他（ ） 災害時集合場所から避 難所への移送方法 （車両、車いす等の移動手段が必要な場合に記載） □車両 □車椅子 □徒歩（要付添） □その他（ ） 災害などの際に 避難先で必要なもの （準備しておくもの） □常備薬 □入れ歯 □手帳等（身体，愛，精神，お薬） □保険証・医療証等 □いつも使用している医療機器 その他 配慮が必要なこと ヘルプカード □その他 注意してほしいこと □物忘れがある□その他（ ）避難行動要支援者支援 個別計画
支 援 時 に 必 要 な こ と本人の状況
必要なものなど
□一人で移動することが難しい □杖 □シルバーカー □車いす□その他（ ） □耳の聞こえに不安がある □補聴器 □筆記用具 □災害用ベスト □その他（ ） □視力に不安がある □めがね □白杖 □災害用ベスト□その他（ ） □コミュニケーションに不安がある □ヘルプカード □筆談器 □コミュニケーションボード □その他（ ）別紙２
障害者手帳
主な障がい名
□身体 □愛の手帳 □精神 手帳の等級
要介護度
平成 年度 地域見守りあんしん“こまねっと”個人票
狛江市長 宛て ※可能な範囲でご記入くださ い。支援区分
登録番号
本
人
の
情
報
（ﾌﾘｶﾞﾅ）名 前
性
別
□男 □女
住 所
〒
世帯の人数
人
連絡先③
連絡先①
連絡先②
生
年
月
日
日中はひとりですか
はい ・ いいえ
前回の答え 西暦 年 月 日 （はい又はいいえ）緊
急
時
の
連
絡
先
①
連絡先②
本人との
続柄
（ﾌﾘｶﾞﾅ）
名 前
住 所
連絡先①
連絡先②
民生委員
②
（ﾌﾘｶﾞﾅ）
名 前
本人との
続柄
住 所
連絡先①
情報提供について 同意します ・ 同意しません （丸をつけてください。）
※「同意します」とは…記載した個人情報について，市及び市が協定を結んだ支援組織に情報提供すること，また，登録内容につ いて市の保有する情報（住民基本台帳等）と照合することについて同意をするということです。◆日常的又は緊急時に手助けが必要なとき援助してくれる人がいますか。
前回の答え １ いない ２ いる （ 親族 ・ 知人 ・ 近隣の人 ・ その他 ）◆あなたの世帯の状況を選んでください。
前回の答え １ ひとり暮らし ２ 同居全員が，75歳以上の世帯 ３ 子どもと同居 ４ 子どもとその家族と同居 ５ その他世帯 ６ 入院中・老人ホーム入所中（記入日） 年 月 日
（緊急時連絡先の方）署 名
（記入日） 年 月 日
（登録者本人） 署 名狛江市個人情報保護審議会付議案件シート 【健康推進課】 諮 問 □ 報 告 事 項 健康ポイント事業における当選者への景品発送に係る外部提供 及び外部提供に係る通知の要否について 根 拠 規 定 □①条例第８条第２項第６号 本人外収集 □②条例第12条第２項第４号 目的外利用 ③条例第13条第２項第４号 外部提供 □④条例第14条第２項 電子計算機処理による記 録項目の設定，追加又は 変更 □⑤条例第15条第２項第２号 電子計算機処理による結 合 □⑥その他 主 管 課 福祉保健部健康推進課 事 務 の 名 称 健康ポイント事業 事 務 の 概 要 市で作成した「狛江市健康ポイント台紙」を市民に配布し， 各運動や検診，イベント等へ参加した場合に，実施した運動名 又は検診名と実施日を台紙に記載する。その記載が一定ポイン トに到達したら，抽選に応募でき，抽選に当選した市民にはプ レゼントを発送する。 応募できるポイントのコースは，10，20，30ポイントのコー スに分かれており，10ポイントはスポーツタオル，20ポイント は，住民交流友好都市小菅村の多摩源流水（24本入り×500m l），30ポイントは，ＪＣＢギフトカード（3,000円分）を予定 しており，各コース20名程度の当選者を想定している。 各コースについて，商品の発送を各事業者に委託するため， 当選者の情報を事業者へ提供いたしたい。 実 施 時 期 平成30年９月 件 数 60件 □収集する個人情報の項目 □目的外利用する 外部提供する □記録項目に設定する □記録項目に追加する □記録項目に変更する 保有個人情報の項目 基 本 的 事 項 心 身 の 状 況 家 族 状 況 等 社 会 生 活 □識別番号 氏名 □本籍 □国籍 □生年月日 □年齢 □性別 住所 □電話番号 □電子メールアドレス □口座情報 □健康状態 □病歴 □身体の特徴 □家族状況 □親族関係 □婚姻 □職業 □職歴 □学歴 □学業 □資格 □賞罰 □成績 □評価 □財産 □収入 □納税状況 □趣味 □公的扶助
狛江市個人情報保護審議会付議案件シート 【健康推進課】 そ の 他 の 記 録 項 目 外 部 提 供 先 の 概 要 10ポイントコース：契約決定事業者（競争入札は，４月下旬） 20ポイントコース：特定非営利活動法人多摩源流こすげ 30ポイントコース：契約決定事業者（競争入札は，４月下旬） 外部提供の形態 紙 媒 体 □電 磁 的 記 録 媒 体 □その他の媒体 （具体的な形態） 外部提供の理由， 方法等 （理由，方法等） （外部提供の理由） 各コースについて，発送件数やプレゼントの重量を考慮し，発送 作業及び送料込みで，委託契約の予算計上を行っており，各事業者 がプレゼントの発送を実施するため。 （外部提供の方法） 当選者情報の一覧（紙媒体）を健康推進課窓口で直接交付し，施 錠可能な箱に入れ，委託事業者の事務所へ輸送するとともに，輸送 に当たっては，鍵を箱と同一人物が保管しないよう複数人の体制を 敷くものとする。 外部提供先での個 人情報の管理の方 法 当選者情報の一覧は，鍵のついたロッカー等で保存し，発送業務 終了後は，健康推進課窓口へ直接返却する。 外 部 提 供 す る 条 件 個人情報の保護については,狛江市個人情報保護条例の遵守を徹底 させ，委託契約の中で厳密な取扱いを求めるとともに,個人情報の取 扱いに関する特記仕様書を取り交わすこと。 通 知 無 （理由） １ 第13条第５項の規定の趣旨は，外部提供される保有個人情報の 本人に対し，自己情報コントロール権の保障及び当該権利行使の 機会の作出することにある。 ２ 本件においては，当選者の氏名・住所以外の情報については提 供しない上，当選者情報の一覧を健康推進課窓口において直接交 付すること及び提供先においても，鍵付きのロッカー等で保存 し，発送作業終了後は，健康推進課窓口へ当選者情報の一覧を直 接返却することにより，外部提供による保有個人情報の漏えいリ スクは十分に低減されていると言える。 また，健康ポイント事業に当選した市民へプレゼントを発送す る際，はじめにプレゼントを健康推進課に集約すると，事業者か ら健康推進課へ発送する分の運搬費用を計上することとなる。各 事業者から直接プレゼントを発送することで，その分の費用負担 を軽減するためにも，本件の外部提供の必要性は高いといえる。 ３ 以上の理由により，保有個人情報を外部提供することにつき本 人が自己情報コントロール権を行使しないことが一般通常人の立 場から明らかであるといえることから，本件については，同条同 項ただし書を適用し，外部提供にかかる通知は不要といたした い。
狛江市個人情報保護審議会付議案件シート 【健康推進課】 そ の 他 資 料 別紙 狛江市健康ポイント制度について
別紙
狛江市健康ポイント制度について
【実施目的】 健康ポイント事業を実施することで，市民の方の健康づくりへの意欲を高めると同時 に，健康状態の維持・改善につなげる。 【実施内容】 市で作成する「狛江市健康ポイント台紙」（以下「台紙」という。）を市民に配り，各 運動や検診，イベント等へ参加した場合に，実施した運動名又は検診名と実施日を記載 していく。規定ポイントへ到達ごとに抽選に応募でき，抽選に当選した市民にはプレゼ ントを贈る。 市役所２階福祉総合窓口の情報閲覧コーナー及びあいとぴあセンター健康推進課前 に，「台紙」と「応募ボックス」を設置する。 【対象者】 市民（在勤・在学者含む） 【実施期間】 平成 29 年 10 月 18 日（水）∼平成 30 年８月 30 日（金）狛江市個人情報保護審議会付議案件シート 【健康推進課】 □ 諮 問 報 告 事 項 乳がん及び子宮がん検診の受付業務委託に伴う保有個人情報の 外部提供及び外部提供に係る通知の要否について 根 拠 規 定 □①条例第８条第２項第６号 本人外収集 □②条例第12条第２項第４号 目的外利用 ③条例第13条第２項第４号 外部提供 □④条例第14条第２項 電子計算機処理による記 録項目の設定，追加又は 変更 □⑤条例第15条第２項第２号 電子計算機処理による結 合 □⑥条例第44条第２項各号に 掲げる事項 □⑦その他 （ ） 主 管 課 福祉保健部健康推進課 事 務 の 名 称 乳がん検診委託，子宮がん検診委託 事 務 の 概 要 現在乳がん及び子宮がん検診は，市内の産婦人科医療機関で 個別検診を受診の後，希望者のみあいとぴあセンターに年数回 来所する検診車（バス）でのマンモグラフィの集団検診を実施 している。しかし市内の産婦人科医療機関は２箇所のみであ り，検診車の日程も時期が限定されたものであることから，受 診者の利便性を高めさらなる検診率の向上を図らなければなら ない状況にある。 そこで新たな検診機会を確保するため，乳がん検診（マンモ グラフィ）及び子宮がん検診の一部を公益財団法人東京都予防 医学協会（新宿区市ヶ谷）における受診受付（電話及びＷＥＢ の方法による）を開始するに当たり，受付時の対象者判定（乳 がん：住民記録のある40歳以上の女性かつ当該受付年度の前年 度において受診履歴がないこと，子宮がん：20歳以上その他条 件同じ）のため，申込者の個人情報と照合する必要があること から，保有個人情報の外部提供を必要とするものである。併せ て，乳がん及び子宮がん検診受診後の受診結果情報を検診情報 管理システム（「健康かるて」）に追加記録するものである。 提供個人情報は以下のとおりである（乳がん及び子宮がん共 通）。 【提供個人情報】 ①個人コード（「健康かるて」使用の整理番号），②カナ氏 名，③漢字氏名，④生年月日，⑤性別，⑥郵便番号，⑦住所及 び⑧昨年度受診履歴の有無の８項目 実 施 時 期 平成30年４月16日受付開始 件 数 乳がん検診対象者：住民記録情報を有する40歳以上の女性約 25,000名
狛江市個人情報保護審議会付議案件シート 【健康推進課】 子宮がん検診対象者：住民記録情報を有する20歳以上の女性約 36,000名（乳がんとの重複情報25,000名） □収集する個人情報の項目 □目的外利用する 外部提供する □記録項目に設定する □記録項目に追加する □記録項目に変更する 保有個人情報の項目 基 本 的 事 項 心 身 の 状 況 家 族 状 況 等 社 会 生 活 識別番号 氏名 □本籍 □国籍 生年月日 □年齢 性別 住所 □電話番号 □電子メールアドレス □口座情報 □健康状態 □病歴 □身体の特徴 □家族状況 □親族関係 □婚姻 □職業 □職歴 □学歴 □学業 □資格 □賞罰 □成績 □評価 □財産 □収入 □納税状況 □趣味 □公的扶助 そ の 他 の 記 録 項 目 当該受付年度前年度における乳がん検診の受診有無 外 部 提 供 先 の 概 要 公益財団法人東京都予防医学協会 外部提供の形態 □ 紙 媒 体 電 磁 的 記 録 媒 体 □その他の媒体 （具体的な形態） 外部提供の理由， 方法等 （理由，方法等） 乳がん検診及び子宮がん検診の受付（電話及びＷＥＢ）業務を委 託するに当たり，受付時に真正な受診対象者（乳がん：住民記録を 有する40歳以上の女性かつ当該受付年度の前年度において受診履歴 がないこと，子宮がん：20歳以上その他条件同じ。）であることを確 認するため，保有個人情報の外部提供を必要とするものである。 外部提供先での個 人情報の管理の方 法 電磁的記録媒体は，パスワード等アクセス制限を掛けた上で，狛 江市福祉保健部健康推進課事務室内において外部提供先職員へ直接 受け渡し，複数職員随行の下，施錠器具により外部提供先に輸送す る。外部提供先では，インターネット環境から隔絶されたネットワ ーク環境において，利用者資格を限定したセキュリティ体制下での 利用を確保する。情報利用期間経過後は，受診結果情報の報告と同 時に，受渡時と同様の方法により，当市に回収するものである。 外 部 提 供 す る 条 件 個人情報の保護については,狛江市個人情報保護条例の遵守を徹底 させ，委託契約の中で厳密な取扱いを求めるとともに,個人情報の取 扱いに関する特記仕様書を取り交わすこと。
狛江市個人情報保護審議会付議案件シート 【健康推進課】 通 知 無 １ 第 13 条第５項の規定の趣旨は，外部提供される保有個人情報の 本人に対し，自己情報コントロール権の保障及び当該権利行使の 機会の作出をすることにある。 ２ しかし，本件においては,受託相手方（公益財団法人東京都予防 医学協会）との間で委託契約に付随して個人情報保護に関する特 約条項を締結の上，インターネット環境から隔絶されたネットワ ーク環境において，利用者資格を限定したセキュリティ体制下で の利用を確保した運用を行うことから,外部提供による保有個人 情報の漏えいのリスクは非常に低いといえる。 また，本件事業は，乳がん検診及び子宮がん検診検診率の向上 を図るため，受診者の利便性を高める必要性が非常に高いため， 本件目的外利用の必要性が高いといえる。 ３ そのため，保有個人情報を外部提供することにつき本人が自己 情報コントロール権を行使しないことが一般通常人の立場から明 らかであるといえる。 よって，本件については，同条同項ただし書を適用し，目的外利用 にかかる通知は，不要といたしたい。 そ の 他 資 料 備 考 個人情報の提供については，平成30年４月１日付けで乳がん検診 及び子宮がん検診委託契約を締結した。
狛江市個人情報保護審議会付議案件シート 【子育て支援課】 諮 問 □ 報 告 事 項 子どもの生活実態調査の実施に係る保有個人情報の目的外利用 及び目的外利用に係る通知の要否について 根 拠 規 定 □①条例第８条第２項第６号 本人外収集 ②条例第12条第２項第４号 目的外利用 □③条例第13条第２項第４号 外部提供 □④条例第14条第２項 電子計算機処理による記 録項目の設定，追加又は 変更 □⑤条例第15条第１項第２号 電子計算機処理による結 合 ⑥その他（ ） 主 管 課 児童青少年部子育て支援課 事 務 の 名 称 子どもの生活実態調査 事 務 の 概 要 平成27年３月策定の狛江市子ども・子育て支援事業計画「こま え子育て応援プラン」（以下「応援プラン」という。）の計画期間 が平成31年度で終了することに伴い，平成31年度中に現行の応援 プランを改訂する必要がある。平成32年度を始期とする改訂後の 応援プランでは，新たな課題に対応すべく子どもの貧困に対する 取組みを記載する予定である。平成30年度は，子どもと家庭の生 活実態を把握し，子どもの貧困に対する取組みを検討するための 基礎資料を得ることを目的に「子どもの生活実態調査」（以下「調 査」という。）を実施する。 調査対象者は，市内の小学校５年生とその保護者，中学校２年 生とその保護者で，全数調査を基本とする。市内公立小学校及び 中学校に通う児童とその保護者については校長会で審議した上 で，学校経由で配布・回収する。私立小学校及び中学校に通う児 童とその保護者（「私学通学児童等」という。）については郵送に て配布・回収する。 実 施 時 期 平成30年６月下旬∼７月上旬 件 数 市内小学校５年生及び中学校２年生とその保護者 各625件の うち私学通学児童は全体の１割程度を想定 各60件程度 □収集する個人情報の項目 目的外利用する □外部提供する □記録項目に設定する □記録項目に追加する □記録項目に変更する 保有個人情報の項目 基 本 的 事 項 心 身 の 状 況 家 族 状 況 等 社 会 生 活 □識別番号 氏名 □本籍 □国籍 生年月日 □年齢 □性別 住所 □電話番号 □健康状態 □病歴 □身体の特徴 □家族状況 □親族関係 □婚姻 □職業 □職歴 □学歴 □学業 □資格 □賞罰 □成績 □評価 □財産 □収入
狛江市個人情報保護審議会付議案件シート 【子育て支援課】 □電子メールアドレス □口座情報 □納税状況 □趣味 □公的扶助 そ の 他 の 記 録 項 目 郵便番号，就学校名 目的外利用をする 個人情報取扱事務 （提供元の事務） の名称 学 齢 簿 事 務 目的外利用をする 個人情報取扱事務 （提供元の事務） を行う組織の名称 教 育 部 学 校 教 育 課 目 的 外 利 用 の 理 由，方法等 （理由，方法等） 私学通学児童等に対する調査を実施するため，住民基本台帳と連 携している学齢簿システムに登録された児童の氏名，生年月日及び 就学校名とその保護者の郵便番号，住所及び氏名から私学通学児童 等を抽出（「私学通学児童等データ」という。）し，宛名タックシー ルに保護者の郵便番号，住所並びに氏名及び児童の氏名を印刷する 方法で目的外利用を行う。 なお，調査の回答にあたっては，無記名式とする。 通 知 無 （理由） １ 第 12 条第５項の規定の趣旨は，目的外利用される保有個人情報 の本人に対し，自己情報コントロール権の保障及び当該権利行使 の機会の作出をすることにある。 ２ しかし，本件においては，市職員が対象者の抽出からアンケー トの封入・封緘，タックシールの印刷・貼付までを庁内で行うこ と，また，私学通学児童等データにはパスワードを設定し，管理 を行うため，目的外利用による保有個人情報の漏えいのリスクは 非常に低いといえる。 また，本件事業は，子どもの貧困に対する施策を検討する上で 必要な基礎資料とすることから，必要性が非常に高いため，本件 目的外利用の必要性が高いといえる。 ３ そのため，保有個人情報を目的外利用することにつき本人が自 己情報コントロール権を行使しないことが一般通常人の立場から 明らかであるといえる。 よって，本件については，同条同項ただし書を適用し，目的外 利用にかかる通知は，不要といたしたい。 そ の 他 資 料 【参考資料】東京都子供の生活実態調査・調査票（調布市） 備 考
子 供
こ ど もの 生 活 実 態
じ っ た い調 査
ち ょ う さ（ 小 学 生 票
ひょう）
■これは、東京都の子どもの夢ゆめや悩なやみ、生活 状 況じょうきょうなどを調しらべるためのアンケートです。 ■この調査ちょうさは、小学生のあなたが自分で書いてください。おうちの方かたに見せる必要ひつようはありません。 ■名前は、書かないでください。 答えたくない質問しつもん は、答えなくてよいです。自分の思う答えを書いてください。まちがった答えや、正しい 答えはありません。答えが思いうかばない場合ば あ いや答えたくない質問はそのまま飛とばして次つぎに進んでください。 ■お住 す まいの市 し ・区 く によって質問 しつもん がちがうため、質問 しつもん の番号 ばんごう は飛 と んでいるところもありますが、気 き にせずに答 こた え てください。 ■答こたえは、あてはまる番号ばんごうに○をつけるか、数字す う じや文 章ぶんしょうで書かいてください。 ■○のつけかたは、質問しつもん文の終わりに「あてはまる番号１つに○」や「あてはまる番号すべてに○」などと書い てありますので、それにしたがってください。 例１ 本を読むことは好すきですか。（あてはまる番号１つに○） １．あてはまる ２．まああてはまる ３．あまりあてはまらない ４．あてはまらない 例２ 次のうち、あなたが飼かっている生物いきものを教えてください。（あてはまる番号すべてに○） １．イヌ ２．ネコ ３．ウサギ ４．鳥 ５．魚 ６．ハムスター ７．その他（ カ メ ） ８．生物いきものは飼かっていない ■全部書き終おわったら、自分できいろの封筒ふうとうに入れて、のりかテープでとじてください。それを、おうちの方かたの 封筒と一緒いっしょに、大きい封筒に入れて郵便ゆうびんで送ってください。 ■インターネットでも回答 かいとう できます。アンケート用紙と一緒 いっしょ にお送 おく りした「ご 協 力 きょうりょく のお願い」に、インターネ ットでの回答かいとうの仕方し か たが書かいてあります。 この調査 ちょうさ は、調布市のご 協 力きょうりょくのもと、東京都が実施 じ っ し しています。調査は、首都し ゅ と大学だいがくとうきょう東 京が東京都から お願ねがいされています。調査に関 かん して聞きたいこと、言いたいことなどは、以下 い か までお願いします。お問
とい合
あわせ電話番号：042-677-2123
(首都し ゅ と大学だいがくとうきょう東 京 都市と しきょうよう教 養学部が く ぶ 阿部あ べ彩あや研 究 室けんきゅうしつ)(10:00∼12:00、13:00∼17:00
土日・祝日を除く)
お願
ね がい
参考
あなたのことについておたずねします
問１ あなたの性 別 せいべつ を教えてください。（あてはまる番号１つに○） 1 男子だ ん し 2 女子じ ょ し 問２ あなたの身長しんちょう・体重たいじゅうを教えてください。（カッコの中に数字で答えてください） 問３ あなたの学校の種類し ゅ る いを教えてください。（あてはまる番号１つに○） 問４ あなたには、自分が使つかうことができる、以下 い か のものがありますか。ある場合ば あ いは「１ ある」に○をつけてください。 ない場合は、それがほしいものであれば「２ ほしい」、いらないと思うものであれば「３ ほしくない」に○をつけて ください。（それぞれ、あてはまる番号１つに○） ある ない ほしい ほしくない A 自分だけの本（学校の教科書やマンガはのぞく） → 1 2 3 B 子ども部屋べ や（きょうだいと使つかっている場合ば あ いもふくみます） → 1 2 3 C （自宅じ た くで）インターネットにつながるパソコン → 1 2 3 D 自宅じ た くで宿題をすることができる場所 → 1 2 3 E 自分専用の勉強机づくえ → 1 2 3 F スポーツ用品（野球や き ゅ うのグローブや、サッカーボールなど） → 1 2 3 G ゲーム機き → 1 2 3 H たいていの友だちが持っているおもちゃ → 1 2 3 I 自転車 → 1 2 3 J おやつや、ちょっとしたおもちゃを買うおこづかい → 1 2 3 K 友だちが着ているのと同じような服 → 1 2 3 L ２足そ く以上のサイズのあった靴く つ → 1 2 3 M けいたい電話、スマートフォン → 1 2 3 N けいたい音楽プレーヤーなど → 1 2 3 A 身長しんちょう ( ）センチ B 体重 たいじゅう ( ）キログラム C 測 は か った月 平成へいせい（ ）年 （ ）月ごろ測定そ く て い 1 公立こ う り つ（市立・都立） 2 私立し り つ 3 国立こ く り つあなたの「ゆめ」についておたずねします
問５ あなたは、将来しょうらいのゆめがありますか。（あてはまる番号１つに○） 1 ある 2 ない →問５－２へ 問５－１ 将来しょうらいのゆめが「１ ある」と答こ たえた人におききします。 そのゆめは何な んですか。（下の枠わ くの中に書いてください） 問５－２ 将来しょうらいのゆめが「２ ない」と答えた人におききします。 ゆめがない理由り ゆ うは何な んですか。（あてはまる番号１つに○） 1 もうすべてに満足ま ん ぞ くしているから 2 ゆめがかなうのがむずかしいと思うから 3 具体ぐ た い的て きに、何な にも思いうかばないから 4 わからないあなたの友
と もだちのことについておたずねします
全員におききします。 問６ あなたの一番仲な かが良よい友だちは、どのような友だちですか。（あてはまる番号１つに○） 1 学校の友だち 2 学校はいっしょではないけれども、近所に住んでいる友だち 3 スポーツ・チームやクラブの友だち 4 塾じゅくの友だち 5 習な らい事ご との友だち 6 その他たの友だち 7 とくに仲 なか の良 よ い友だちはいない 問７ あなたと友だちの関係か ん けいについて、どのように思いますか。もっとも近ち かいものに○をつけてください。 （それぞれ、あてはまる番号１つに○） とても そう思う そう思う あまりそう 思わない そう 思わない A 友だちといっしょにたくさん遊あ そんでいると思う → 1 2 3 4 B 友だちと仲良な か よくしていると思う → 1 2 3 4 C 友だちに好すかれていると思う → 1 2 3 4 D 自分は友だちとくらべて違ち がうと思う → 1 2 3 4あなたのふだんの生活についておたずねします
問８ あなたは、平日へ い じ つ（学校に行く日）の放課後ほ う か ご（夕方６時くらいまで）はだれと過すごしますか。一緒い っ し ょに過ごすことが一番 多い人に○をつけてください。（あてはまる番号１つに○） 1 家族か ぞ く（おじいちゃん・おばあちゃん、親し んせきなどもふくみます） 2 学童が く ど うクラブ、その他たの施設し せ つの先生 3 その他の大人お と な（近所の大人、塾じゅくや習な らい事ご との先生など） 4 学校の友だち 5 学校以外い が いの友だち（地域ち い きのスポーツクラブ、近所の友だちなど） 6 一人ひ と りでいる 問９ あなたは、平日へ い じ つ（学校が っ こ うに行いく日ひ）の放課後ほ う か ご（夕方 6 時くらいまで）、どこで過すごしますか。１週間のうち、そこで過すご す おおよその日数に っ す うに○をつけてください。（それぞれ、あてはまる番号１つに○） 毎日 ま い に ち 週に ３～４日 週に １～２日 そこでは 全まった く過すごさない A 自分の家い え 1 2 3 4 B 友だちの家 1 2 3 4 C 塾じゅくや習な らい事ご と 1 2 3 4 D 児童館じ ど う か ん（学童が く ど うクラブふくむ） 1 2 3 4 E 学校 （クラブ活動か つ ど う、放課後ほ う か ご子供教室「ユーフォー」など） 1 2 3 4 F スポーツクラブの活動か つ ど うの場ば（野球場や き ゅ う じ ょ う、サッカー場など） 1 2 3 4 G 公園 1 2 3 4 H 図書館 1 2 3 4 I 商店街が いやショッピングモール 1 2 3 4 J ゲームセンター 1 2 3 4 K その他た（具体的ぐ た い て きに ） 1 2 3 4 問 10 上の問９のＡ～Ｋの場所の中で、あなたが一番ほっとできる居場所い ば し ょはどこですか。１つだけ選え らんで、その記号を カッコの中に書いてください。ほっとできる居場所い ば し ょがない場合ば あ いは、「X ほっとできる居場所はない」に○をつけてく ださい。 記号（ ） X ほっとできる居場所はない問 11 あなたは、学校の放課後ほ う か ご子供教室「ユーフォー」に参加さ ん かしていますか。（あてはまる番号１つに○） 1 参加さ ん かしている 2 参加していない 問 11－１ 学校の放課後ほ う か ご子供教室「ユーフォー」に「２ 参加さ ん かしていない」と答えた人におききします。 参加しない理由り ゆ うは何な んですか。（あてはまる番号すべてに○） 1 学校が っ こ うでやっていないから（調布市立小学校以外の場合） 2 家い えの事情じ じ ょ う（家族か ぞ くの世話せ わ、家事か じなど）があるから 3 塾じゅくや習な らい事ご とが 忙いそがしいから 4 放課後ほ う か ご子供教室「ユーフォー」がおもしろくないから 5 放課後ほ う か ご子供教室「ユーフォー」に友だちがいないから 6 放課後ほ う か ご子供教室「ユーフォー」のことを知らないから 7 その他た（具体的ぐ た い て きに ） 全員におききします。 問 12 あなたは、休日きゅうじつ（学校がお休みの日）の午後はだれと過 す ごしますか。一緒い っ し ょに過すごすことが一番多い人に○をつ けてください。（あてはまる番号１つに○） 1 家族か ぞ く（おじいちゃん・おばあちゃん、親し んせきなどもふくみます） 2 学童が く ど うクラブ、その他たの施設し せ つの先生 3 その他の大人お と な（近所の大人、塾じゅくや習な らい事ご との先生など） 4 学校の友だち 5 学校以外い が いの友だち（地域ち い きのスポーツクラブ、近所の友だちなど） 6 一人ひ と りでいる 問 13 あなたは、休日（学校がお休みの日）の午後、どこで過 す ごしますか。一番多く過ごす場所に○をつけてくださ い。（あてはまる番号１つに○） 1 自分の家い え 2 友だちの家 3 塾じゅくや習な らい事ご と 4 児童館じ ど う か ん（学童が く ど うクラブふくむ） 5 学校 6 スポーツクラブの活動か つ ど うの場ば（野球場や き ゅ う じ ょ う、サッカー場など） 7 公 園 8 図書館 9 商店街がいやショッピングモール 10 ゲームセンター 11 その他た （具体的ぐ た い て きに ）
問 14 あなたは、以下い かの活動か つ ど うを、ふだんどれくらいしますか。（それぞれ、あてはまる番号１つに○） 毎日 ２時間 以上い じ ょ う 毎日 １～２ 時間 毎日 １時間 以下い か １ 週 間 に ４～５日 １週間に ２～３日 １週間に １日 ぜんぜん しない A ゲーム機きで遊あ そぶ 1 2 3 4 5 6 7 B テレビ・インターネットを見る 1 2 3 4 5 6 7 C 室内でのほかの活動 か つ ど う （読書、室内あそびなど） 1 2 3 4 5 6 7 D 公園で遊あ そぶ 1 2 3 4 5 6 7 E 家事 か じ （洗濯せ ん た く、掃除そ う じ、料理り ょ う り、片付か た づけなど） 1 2 3 4 5 6 7 F きょうだいなどの世話せ わ 1 2 3 4 5 6 7 問 15 あなたは、30 分以上 い じ ょ う からだを動 う ご かす遊 あ そ びや習 な ら い事 ご と を、１週間でどれくらいしますか。（あてはまる番号１つに○） ※例れい：ボール遊あそび、自転車、サッカー、野球やきゅう、空手か ら て、剣道けんどう、体操たいそう、バレエ、水泳など 1 ほとんどしない・全まったくしない 2 週に 1～2 回 3 週に 3～4 回 4 週に 5～6 回 5 ほぼ毎日 問 16 あなたは、この１か月げつの間に本を何冊な ん さ つくらい読みましたか。（あてはまる番号１つに○） ※自宅じ た く以外い が いで読んだ本も数かぞえてください。 ※パソコンやタブレット、スマートフォンなどで読める本（電子で ん し書籍しょせき）も数えてください。 ※雑誌ざ っ しやマンガは、内容ないように関かかわらず、数かずにふくめないでください。 1 読まなかった 2 1冊さ つ 3 2～3冊さ つ 4 4～7冊さ つ 5 8～11冊さ つ 6 12冊さ つ以上い じ ょ う 問 17 あなたはふだん、困こ まっていることや悩な やみごと、楽た のしいことや悲か なしいことを、他ほ かの人にどれくらい話しますか。「１ よ く話す」から「４ ぜんぜん話さない」のうち、もっとも近いものに○をつけてください。電話、メール、LINE も「話 した」と考えて答えてください。（それぞれ、あてはまる番号 1 つに○） よく話す 時々話す あまり 話さない ぜんぜん 話さない A 家族か ぞ く（親おや） → 1 2 3 4 B 家族か ぞ く（きょうだい） → 1 2 3 4 C 家族か ぞ く(おじいちゃん・おばあちゃんなど） → 1 2 3 4 D 学校の先生 → 1 2 3 4 E 児童館じ ど う か ん（学童が く ど うクラブふくむ）の職員しょくいん → 1 2 3 4 F 友だち → 1 2 3 4 G その他 た の大人お と な（地域ち い きのスポーツクラブの コーチや塾じゅく・習な らい事ご との先生など） → 1 2 3 4
食事
しょくじのことや健康
けんこうのことについておたずねします
問 18 あなたは、平日へ い じ つ（学校に行く日）に毎日、朝ごはんを食べますか。（あてはまる番号１つに○） 1 いつも食べる（週に５日） 2 食べるほうが多い（週に３、４日） 3 食べないほうが多い（週に１、２日） 4 いつも食べない 問 19 あなたは、平日へ い じ つ（学校に行く日）に朝ごはんをだれと食べますか。（あてはまる番号すべてに○） 1 家族（親おや） 2 家族（きょうだい） 3 その他たの家族（おじいちゃん・おばあちゃんなど） 4 家族以外い が いの人 5 一人ひ と りで食べる 6 朝あ さごはんは食べない 問 20 あなたは、平日へ い じ つ（学校に行く日）に夕ごはんをだれと食べますか。（あてはまる番号すべてに○） 1 家族（親おや） 2 家族（きょうだい） 3 その他たの家族（おじいちゃん・おばあちゃんなど） 4 家族以外の人 5 一人ひ と りで食べる 6 夕ごはんは食べない 問 21 あなたは、給食きゅうしょくをのぞいて、以下い かの食物たべものをふだんどれくらい食べますか。（それぞれ、あてはまる番号 1 つに○） 毎日食べる 1 週間に ４～５日 １週間に ２～３日 １週間に １日以下い か 食べない A 野菜や さ い → 1 2 3 4 5 B くだもの → 1 2 3 4 5 C 肉か魚 → 1 2 3 4 5 D カップめん・インスタントめん → 1 2 3 4 5 E コンビニのおにぎり・お弁当べ ん と う → 1 2 3 4 5 F お菓子か し → 1 2 3 4 5 問 22 あなたは、自分の健康 け ん こ う 状態 じょうたい についてどう感じていますか。（あてはまる番号１つに○） 1 よい 2 まあよい 3 ふつう 4 あまりよくない 5 よくない 問 23 あなたは、今、虫歯む し ばがおおよそ何本な ん ほ んくらいありますか。治療中ち り ょ う ち ゅ うのものもふくみます。（数字で答えてください） ※虫歯 む し ば がない場合 ば あ い は、０本と書いてください。治療ちりょうが終おわったものは数えません。 本学校のことや勉強のことについておたずねします
問 24 あなたの学校生活についておたずねします。次つ ぎの項目こ う も くについて、「１ とても楽た のしみ」から「４ 楽しみではない」 のもっとも近いものに○をつけてください。（それぞれ、あてはまる番号 1 つに○） とても楽しみ 楽しみ 少し楽しみ 楽しみでは ない A 学校の授業じゅぎょう（体育・音楽・図工・家庭科以外い が い） → 1 2 3 4 B 体育 → 1 2 3 4 C 音楽 → 1 2 3 4 D 図工 → 1 2 3 4 E 家庭科 → 1 2 3 4 F 先生に会あうこと → 1 2 3 4 G 学校の友だちに会あうこと → 1 2 3 4 H 学校のクラブ活動か つ ど う → 1 2 3 4 I 学校の休み時間 → 1 2 3 4 J 学校の給食きゅうしょく（お弁当べ ん と うなど） → 1 2 3 4 問 25 あなたは、学校の授業じゅぎょうがわからないことがありますか。（あてはまる番号１つに○） 1 いつもわかる 2 だいたいわかる 3 あまりわからない 4 わからないことが多い 5 ほとんどわからない 問 25－１ 学校の授業じゅぎょうが「４ わからないことが多い」または「５ ほとんどわからない」と答えた人におききします。 いつごろから、授業じゅぎょうがわからなくなりましたか。（あてはまる番号１つに○） 1 １年生のころ 2 ２年生のころ 3 ３年生のころ 4 ４年生のころ 5 ５年生になってから 6 わからない 全員におききします。 問 26 勉強がわからないときは、誰だれに教えてもらいますか。（あてはまる番号すべてに○） 1 親おや 2 親おや以外い が いの家族 （きょうだいや、おじいちゃん・おばあちゃんなど） 3 学校の先生 4 児童館じ ど う か んや「ユーフォー」などの先生 5 塾じゅくや習な らい事ご との先生 6 その他たの大人お と な 7 友だち 8 教えてもらえる人がいない 問 27 あなたの成績せいせきは、クラスの中でどのくらいだと思いますか。（あてはまる番号１つに○） 1 上のほう 2 やや上のほう 3 真まん中な かのあたり 4 やや下のほう 5 下のほう 6 わからない問 28 あなたの得意と く いな教科き ょ う かは、どれですか。（あてはまる番号すべてに○） 1 算数 2 国語 3 理科 4 社会 5 体育 6 図工 7 音楽 8 家庭科 9 どれもあてはまらない 問 29 あなたは、ふだん(月～金曜日)学校の授業じゅぎょう以外い が いにどれくらいの時間、勉強をしますか。１日あたりの勉強時間を教え てください。（あてはまる番号１つに○） ※ 塾じゅくなどでの時間もふくみます。 1 まったくしない 2 30 分より少ない 3 30 分以上い じ ょ う、１時間より少ない 4 １時間以上、２時間より少ない 5 ２時間以上、３時間より少ない 6 ３時間以上 問 30 あなたは、学習がくしゅうじゅく塾に通か よったり、家庭か て い教師き ょ う しに来てもらっていますか。通っている（来てもらっている）場合ば あ い、１週間に何日 通って（来てもらって）いますか。（あてはまる番号１つに○） 1 通か よって（来きてもらって）いない 2 週に１日 3 週に２日 4 週に３日 5 週に４日 6 週に５日 7 週に６日 8 毎日ま い に ち 問 31 あなたは、自宅じ た くで以下い かの教材きょうざいを使っていますか。（あてはまる番号すべてに○） 1 学校で配く ばられるドリルなど 2 本屋で売っているドリルや参考書さ ん こ う し ょ 3 通信つ う し ん教育きょ う い くの教材きょうざい 4 １～３以外い が いの教材きょうざい 5 使っていない
あなたがふだん考えていることについておたずねします
全員におききします。 問 34 あなたの思いや気持ちについて、「１ とても思う」から「４ 思わない」のもっとも近いものに○をつけてください。 （それぞれ、あてはまる番号 1 つに○） とても思う 思う あまり 思わない 思わない A がんばれば、むくわれると思う → 1 2 3 4 B 自分は価値か ちのある人間だと思う → 1 2 3 4 C 自分は家族か ぞ くに大事だ い じにされていると思う → 1 2 3 4 D 自分は友だちに好すかれていると思う → 1 2 3 4 E 不安ふ あ んに感か んじることはないと思う → 1 2 3 4 F 孤独こ ど くを感か んじることはない → 1 2 3 4 G 自分の将来し ょ う ら いが楽た のしみだ → 1 2 3 4 H 自分のことが好すきだ → 1 2 3 4問 35 あなたは、これまでに以下い かのようなことがありましたか。（それぞれ、あてはまる番号 1 つに○） よく あった 時々と き ど き あった あまり なかった なかった わからない A 学校に行きたくないと思った → 1 2 3 4 5 B １か月以上い じ ょ う学校を休んだ（病気の時をのぞく） → 1 2 3 4 5 C いじめられた → 1 2 3 4 5 D 夜遅お そくまで子どもだけで過すごした → 1 2 3 4 5 問 36 わたしたちは、楽た のしい日ばかりではなく、ちょっとさみしい日も、楽た のしくない日もあります。みなさんがこの１週間、どん な気持ちだったかあてはまるところに○をつけてください。良よい答え、悪わ るい答えはありません。思ったとおりに答えて ください。（それぞれ、あてはまる番号 1 つに○） いつもそうだ 時々と き ど きそうだ そんなことはない A 楽た のしみにしていることがたくさんある → 1 2 3 B とても良よく眠ねむれる → 1 2 3 C 泣なきたいような気がする → 1 2 3 D 遊あ そびに出かけるのが好すきだ → 1 2 3 E 逃にげ出だしたいような気がする → 1 2 3 F おなかが痛い たくなることがある → 1 2 3 G 元気いっぱいだ → 1 2 3 H 食事し ょ く じが楽た のしい → 1 2 3 I いじめられても自分で「やめて」と言える → 1 2 3 J 生きていても仕方し か たがないと思う → 1 2 3 K やろうと思ったことがうまくできる → 1 2 3 L いつものように何な にをしても楽た のしい → 1 2 3 M 家族と話すのが好すきだ → 1 2 3 N こわい夢ゆ めを見る → 1 2 3 O 独ひ とりぼっちの気がする → 1 2 3 P 落おち込こんでいてもすぐに元気になれる → 1 2 3 Q とても悲か なしい気がする → 1 2 3 R とても退屈た い く つな気がする → 1 2 3
問 37 あなたは、以下い かのような場所があれば使つかってみたいと思いますか。（それぞれ、あてはまる番号１つに○） 使って みたい 興味 き ょ う み がある 使い たくない 使う必要ひ つ よ うは ない A （家以外 い が い で）平日へ い じ つの放課後ほ う か ごに夜まで いることができる場所 → 1 2 3 4 B （家以外で）休日 きゅうじつ にいることができる 場所 → 1 2 3 4 C 家の人がいない時、夕ごはんをみん なで食べることができる場所 → 1 2 3 4 D 家で勉強できない時、静 し ず かに勉強が できる場所 → 1 2 3 4 E 大学生 だ い が く せ い のお兄に いさんやお姉ね えさんが、 勉強を無料む り ょ うでみてくれる場所 → 1 2 3 4 F （学校以外 い が い で）なんでも相談そ う だ んできる 場所 → 1 2 3 4 問 38 あなたが、調布市になんでも要望よ う ぼ うできるとすれば、どのようなことを要望しますか。なんでもいいので、 書いてください。 問 39 このアンケートの感想 か ん そ う や大人 お と な の人に言いたいことなどがありましたら、下し たのらんに書 か いてください。
質問
し つ も んは以上
い じ ょ うです。ご 協 力
きょうりょくありがとうございました。
■このアンケートは、封筒の宛名のお子さんの保護者の方が、お答えください。 ■この調査は無記名です。お名前をお書きいただく必要はありません。 ご回答は、質問番号の順番に、鉛筆か、黒または青のボールペンで、回答の番号に○をつけてく ださい。お答えになりたくない質問には、無回答のまま、次の質問にお進みください。 ■お住まいの市・区によって質問が違うため、質問番号は連番になっていない場合があります。 ■「その他」に〇をつけた場合は、（ ）内にその内容を具体的にご記入ください。 ■ご記入いただいたアンケート用紙は、白色の封筒に三つ折りにして入れ、封をして、同様に封を したお子さんの黄色の封筒と一緒に返送用の封筒に入れて郵送してください。 ■インターネットでも回答できます。アンケート用紙と一緒にお送りした「ご協力のお願い」を ご参照ください。 ■ご回答は統計的に処理され、個人が特定されることはありません。 この調査は、調布市のご協力のもと、東京都が実施し、首都大学東京に委託しています。調査に関 するお問い合わせ、ご意見などは、以下の担当までお願いいたします。
お問い合わせ電話番号：042-677-2123
(首都大学東京 都市教養学部 阿部あ べ彩あや研究室)(10:00∼12:00、13:00∼17:00
土日・祝日を除く)
※このアンケートのなかの「お子さん」とは、封筒の宛名のお子さんを指します。お子さんの通っていらっしゃる学校についておうかがいします
問１ お子さんの通っていらっしゃる学校の種類は、以下のどれになりますか。（あてはまる番号１つに○） 公立の場合は、学校の名前を書いてください。 １ 公立（市立、都立） ⇒ （学校名） 2 私立 3 国立あなたのこと、あなたの世帯のことについておうかがいします
問２ お子さんとあなた（回答者）との関係は、以下のどれになりますか。お子さんからみた続き柄で、お答えくだ さい。（あてはまる番号１つに○） 1 父親 2 母親 3 祖父 4 祖母 5 兄弟姉妹 6 その他 （具体的に ） 7 施設職員 （→施設職員の方は以後の設問に対して、 回答できる範囲で回答してください） 問３ あなたの年齢を教えてください。（枠内に数字で回答してください）子供の生活実態調査（小学生保護者票）
ご記入にあたってのご注意
問４ 現在のあなたの婚姻状況を教えてください。（あてはまる番号１つに○） 1 結婚している（事実婚を含む） 2 離婚（別居中を含む） 3 死別 4 未婚・非婚 問５ お子さんと同居しているご家族の人数を教えてください（あなたとお子さんも含む）。単身赴任している ご家族も含めてください。 人 問６ お子さんと同居しているご家族の方は、どなたですか。それぞれ、人数もお教えください。 （あてはまる番号すべてに○、人数はカッコの中に数字で回答してください） 1 父親 2 母親 3 祖父（ 人） 4 祖母（ 人） 5 兄（ 人） 6 姉（ 人） 7 弟 （ 人） 8 妹 （ 人） 9 その他の親せき（ 人） 10 その他（ 人） 問７ お子さんと同居しているご家族の中に、高齢であったり障害があったりするなど、介護が必要な方はいま すか。（あてはまる番号１つに○） 1 いる 2 いない 問８ お子さんが病気の時や、ご自身の用事の時などに頼れる親族や友人などがいますか。 （あてはまる番号１つに○） 1 いる 2 いない 問９ お子さんのご両親の国籍にあてはまる番号を、それぞれ教えてください。（あてはまる番号１つに○） A お母さま → 1 日本 2 日本以外 B お父さま → 1 日本 2 日本以外 問 10 現在お住まいの住居の形態は、次のどれが最もよくあてはまりますか。（あてはまる番号１つに○） 1 持ち家 2 民間の賃貸住宅 3 都営または市営の賃貸住宅 4 都市再生機構（UR）・公社などの賃貸住宅 5 給与住宅（社宅・公務員住宅など） 6 間借り・その他 問 10－１ お住まいの住居の室数について、居住用の部屋数（玄関やふろ等は含めない）を教えてください。 また、それらの部屋の広さの合計を教えてください。 【部屋数】 室 【部屋の広さの合計】 平方メートル 歳
問 10－２ 1 か月あたりの住居費負担はいくらですか。持ち家の場合は住宅ローン返済額、賃貸の場合は、 家賃または間代および共益費または管理費（共用部分の電気料・清掃費など）を教えてください。 ※住居費の負担がない場合は０とご記入ください。 A 持ち家 ⇒ （問 10 で「１」を選んだ方） 【１か月あたりの住宅ローン返済額】 円 B 賃貸住宅 ⇒ （問 10 で「２」～「６」を選んだ方） 【家賃・間代】 円 【共益費・管理費】 円
お子さんのお父さまとお母さまの職業についておうかがいします
全員におうかがいします。 問 11 お子さんのお母さまの現在のご職業は、次のどれに最も近いですか。（あてはまる番号１つに○） ※お子さんにお母さまがいらっしゃらない場合は、問 12 にお進みください。 1 会社役員 2 民間企業の正社員 3 公務員などの正職員 4 契約社員・派遣社員・嘱託社 員 5 パート・アルバイト・日雇い・ 非常勤職員 6 自営業（家族従業者を含む） 7 自由業 8 団体職員 9 その他の働き方をしてい る 10 専業主婦 11 学生 12 引退（退職） 13 その他の無職 14 わからない 問 11－１ 問 11 で「１」～「９」を選んだ、お母さまが職業をおもちの方におうかがいします。 お子さんのお母さまは、１週間に平均何時間、お仕事をされていますか。（枠内に数字で回答 してください） ※複数のお仕事をもっていらっしゃる場合は合算してください。 週に平均 時間程度 問 11－２ 問 11 で「１」～「９」を選んだ、お母さまが職業をおもちの方におうかがいします。 昨年１年間（2015 年１月～12 月）を合計した、お子さんのお母さまのお仕事からの収入（税込） は、およそいくらですか。（枠内に数字で回答してください） ※収入なしの場合には、０をご記入ください。 税込 万円程度 問 11－３ 問 11 で「１」～「９」を選んだ、お母さまが職業をおもちの方におうかがいします。 お母さまは、平日の日中以外の勤務がありますか。（あてはまる番号すべてに○） 1 早朝（5～8 時） 2 夜勤（20 時～22 時） 3 深夜勤務（22 時～5 時） 4 土曜出勤 5 日曜・祝日出勤 6 その他（具体的に 7 平日の日中以外の勤務はない ） →問 12 へ全員におうかがいします。 問 12 お子さんのお父さまの現在のご職業は、次のどれに最も近いですか。（あてはまる番号１つに○） ※お子さんにお父さまがいらっしゃらない場合は、問 13 にお進みください。 1 会社役員 2 民間企業の正社員 3 公務員などの正職員 4 契約社員・派遣社員・嘱託社 員 5 パート・アルバイト・日雇い・ 非常勤職員 6 自営業（家族従業者を含む） 7 自由業 8 団体職員 9 その他の働き方をしてい る 10 専業主夫 11 学生 12 引退（退職） 13 その他の無職 14 わからない 問 12－１ 問 12 で「１」～「９」を選んだ、お父さまが職業をおもちの方におうかがいします。 お子さんのお父さまは、１週間に平均何時間、お仕事をされていますか。（枠内に数字で回答 してください） ※複数のお仕事をもっていらっしゃる場合は合算してください。 週に平均 時間程度 問 12－２ 問 12 で「１」～「９」を選んだ、お父さまが職業をおもちの方におうかがいします。 昨年１年間（2015 年１月～12 月）を合計した、お子さんのお父さまのお仕事からの収入（税込） は、およそいくらですか。（枠内に数字で回答してください） ※収入なしの場合には、０をご記入ください。 税込 万円程度 問 12－３ 問 12 で「１」～「９」を選んだ、お父さまが職業をおもちの方におうかがいします。 お父さまは、平日の日中以外の勤務がありますか。（あてはまる番号すべてに○） 1 早朝（5～8 時） 2 夜勤（20 時～22 時） 3 深夜勤務（22 時～5 時） 4 土曜出勤 5 日曜・祝日出勤 6 その他（具体的に 7 平日の日中以外の勤務はない ）
お子さんのことについておうかがいします
全員におうかがいします。 問 13 お子さんがこれまでに通ったことのある保育・教育機関等をすべてお答えください。 （あてはまる番号すべてに○） 1 認可保育所 2 認証保育所 3 無認可の保育施設 4 認定こども園 5 家庭福祉員（保育ママ） 6 幼稚園（国立） 7 幼稚園（公立） 8 幼稚園（私立） 9 小学校（国立） 10 小学校（公立） 11 小学校（私立） →問 13 へ問 14 お子さんに、どの段階までの教育を受けさせたいと考えていますか。あなたのお考えに最も近いものに〇 をつけてください。（あてはまる番号１つに○） 1 中学まで 2 高校まで 3 短大・高専・専門学校まで 4 大学またはそれ以上 5 まだわからない
