セルフプラン記入例 サービス等利用計画（計画相談支援）について／寝屋川市ホームページ

利用者が18才未満のときのみ記入してください この計画を一緒に考えた人の

名前を書いてください

利 用 す る サ ー ビ ス の 種 類 や 、 支 給 量 を 変 更 し た い 場 合 や 、 新 し く サ ー ビ ス を 利 用 し た い 場 合 は 、 事 前 に 障 害 福 祉 課 に 相 談 し て く だ さ い 。

利 用 時 間 数 や 、 利 用 頻 度 な ど を 記 入 し て く だ さ い

(

オモテ

)

区 分 が わ か ら な い 場 合 は 障 害 福 祉 課 に 問 い 合 わ せ て く ださい 自

分 で 書 き た い こ と が あ る 場 合 は 、 そ の 他 の 欄 に 記 入 し て く だ さ い

※ わからないことがあれば、障害福祉課にお問い合わせくださ

い

(

ウラ

)

利用するサービスの利用時間を矢印「⇔」などで

示し、横にサービスの種類と時間、利用する事業

所を記入してください。

利用する曜日が決まって

いないサービスや、たま

にしか使わないサービス

などは、この欄に記入し

てください。