脳梗塞の発症要因に関する疫学的研究

岡 山 医 誌 (1998) 110, 115∼127

脳梗 塞 の発症 要 因 に関す る疫 学的研究

岡 山大 学 医学部衛 生 学講 座(指 導:青 山英康 教授)

高

本

和

彦

(平成10年6月19日 受 理)

Key words: cerebral infarction, risk factors, case-control study

緒 言

急 速 な 高 齢 社 会 の 到 来 に 向 け,保 健 医 療 改 革

(health sector reform)が 進 行 しつ つ あ る1).

した が って,こ れ か らは 成 人 病 あ るい は 老 人病 に 対 応 可 能 な 効 果 的 な 保 健 医 療 サ ー ビ ス を,高 騰 す る 医 療 費 の 適 正 化 を 図 りな が ら効 率 的 に 提 供 す る こ とが 課 題 に な っ て くる と考 え られ る. 特 に,成 人 病 の 発 症 に 深 く関 わ っ て い る 各 人 の 生 活 習 慣 に 着 目 し て,生 活 習 慣 病 と し て と ら え 直 し,一 次 予 防 対 策 を 中心 と した 老 人 保 健 事 業 の 強 化 が 求 め ら れ て い る2). 脳 血 管 疾 患 は,1951年 か ら30年 間 に わ た り死 因 の 第1位 の 座 を しめ,1981年 か ら1994年 ま で は 第3位 に,1995年 に は 再 び 第2位 に 位 置 す る わ が 国 の 代 表 的 な 生 活 習 慣 病 で あ り3),近年 い わ ゆ る “寝 た き り” の 最 大 原 因 疾 患 と な っ て い る こ とか ら,死 亡 対 策 とQOL対 策 の 両 面 で 重 視 す べ き疾 患 の 一 つ と な っ て い る が,そ の た め の 医 療 費 は1994年1兆9千 億 円 と 総 医 療 費 の8.9 %を しめ4),こ の よ う な 直 接 診 療 に 要 す る費 用 に 加 え て,危 険 要 因 と な る疾 病 や 合 併 症 の 治 療 及 び 介 護 や リハ ビ リ テー シ ョ ン に 要 す る 費 用,疾 病 や 死 亡 に よ る労 働 損 失 の 費 用 を含 め れ ば,大 き な社 会 的 負 担 と な っ て お り,脳 血 管 疾 患 の 発 症 予 防 は,国 民 の 健 康 を守 る た め に 重 要 な 課 題 で あ る だ け で な く,地 域 社 会 の 活 性 化 の た め に も重 要 な社 会 的 責 務 で あ る と考 え られ る. こ れ ま で の 研 究 成 果 は,脳 血 管 疾 患 の 発 生 が 農 山村 地 域 に お い て 高 率 で あ り,こ れ ら の 地 域 に お け る塩 分 の 過 剰 摂 取,米 飯 に よ る高 糖 質 摂 取,動 物 性 食 品 の 摂 取 不 足 な ど の 食 習 慣,肉 体 労 働,寒 冷 に対 す る暖 房 の 不 完 備 な どの 生 活 環 境 因 子5)6),肥 満 との 関 連 が 少 な い 収 縮 期 血 圧 優 位 の 高 度 高 血 圧7)及 び低 い レベ ル の 血 清 総 コ レス テ ロー ル8)な ど との 関 連 を指 摘 し て き た.し か し, 近 年 の,国 民 栄 養 調 査9)及 び循 環 器 疾 患 基 礎 調 査 結 果10)で 指 摘 さ れ て い る よ うに,農 山 村 地 域 に お い て も,食 生 活 の 西 洋 化,身 体 活 動 の 低 下, 肥 満 の 増 加,高 脂 血 症,糖 尿 病 の 頻 度 増 加 な ど の 生 活 環 境 諸 因 子 の 変 化 に伴 い,既 知 の 脳 血 管 疾 患 発 症 危 険 因 子 の 影 響 が 変 化 し て い る こ とが 推 測 され る に もか か わ らず,こ れ を 十 分 明 らか に した 研 究 報 告 は 認 め られ な い. こ の よ う な観 点 か ら,科 学 的 に 実 証 さ れ た根 拠 に 基 づ き対 策 を 進 め る とい う今 日の 保 健 医 療 の トレ ン ド11)によ り,現 在 ま で に 国 内 外 の 地 域 疫 学 研 究 に よ り獲 得 され た,検 査 値 所 見 や 喫 煙 ・ ア ル コー ル 等 嗜 好 品 な どの 既 知 の 発 症 危 険 因 子 に つ い て のEvidence8)12)∼19)を 再 評 価 し,確 認 し て お くこ とが 重 要 に な って き た と考 え られ る. さ ら に,脳 血 管 疾 患 に つ い て は 多 くの 要 因 が 複 雑 に 関 与 し て 発 症 す る20)こ とか ら,生 活 習 慣 と の 関連 や 疫 学 の 残 され た 課 題 とい わ れ て い る精 神 的 ス トレ ス な ど の 心 理 社 会 要 因21)と の 関 連 に つ い て も再 検 討 す る こ と に よ っ て,地 域 集 団 全 体 の リス ク コン トロー ル とい う予 防 医 学 の ス ト ラ テ ジー22)の 目標 を 定 め る必 要 が あ る と考 え ら れ る. 今 回,都 市 化 の 進 展 が 推 定 さ れ る農 山 村 地 域 と して 岡 山 県 の 農 山村 地 域 を対 象 に 設 定 し,脳 梗 塞 の 確 定 診 断 を 得 た 症 例 に つ い て 症 例 対 照 研 究 を行 っ て,今 日の 農 山村 地 域 に お け る脳 梗 塞 の 発 症 要 因 を明 らか に した い と考 え た. 115

研

究

対

象

1994年4月1日 ∼1997年3月31日 の 期 間 に, 岡 山 県 北 部 農 山 村 地 域 を所 管 す る某 保 健 所 所 管 内 で,岡 山 県 脳 卒 中情 報 シ ス テ ム23)の 医 療 機 関 か ら提 出 さ れ た 登 録 票 の 臨 床 診 断 名 が 「脳 梗 塞 」 で あ っ た もの を調 査 対 象 と し た.こ の うち,40 歳 以 上70歳 未 満 の 初 発 例 で,か つ,老 人保 健 法 に よ る基 本 健 康 診 査 を 発 症 前 に受 診 し て お り, 検 診 資 料 が 入 手 可 能 で あ っ た 脳 梗 塞 患 者50名 を 症 例 と した.対 照 群 は,老 人 保 健 法 に よ る基 本 健 康 診 査 対 象 者 の う ち,40歳 以 上70歳 未 満 で, 脳 梗 塞 を発 症 して い な い も の と し た.健 康 診 査 対 象 者 名 簿 か ら,50名 の 症 例 の そ れ ぞ れ に つ い て2名 の コ ン トロ ー ル を性 別 ・年 齢(2歳 以 内 と し,可 能 な 限 り同 一 年 齢 とす る)・検 診 受 診 日 (受 診 日が1年 以 内)を マ ッ チ させ て,無 作 為 に100名 を選 択 し,対 照 と した. 研 究 方 法 1) 面 接 法 調 査 調 査 内容 は,食 生 活,飲 酒,喫 煙,運 動 習 慣, 労 働 状 況 な どの 生 活 習 慣 に 関 す る項 目に加 えて, 精 神 的 ス トレ ス(ス ト レ ッ サ ー 及 び ス トレ ス 反 応)に つ い て 調 査 す る こ と に し た. 精 神 的 ス トレスの ス トレ ッサ ー尺 度 は, Lazarus

ら24)のDaily Hassles Scaleを も とに した宗 像25)

の 「日常 苛 立 事 尺 度 」 を用 い た.30項 目か ら な り,各 項 目に つ い て,日 頃 イ ラ イ ラ を 感 じて い る か ど うか に つ い て,「 そ うで は な い 」,「ま あ そ うで あ る」,「大 い に そ うで あ る」 の3項 目選 択 法 で 評 定 し,「 大 い に そ う で あ る 」を1点 と して ス コア 化 し合 計 点 を 尺 度 得 点 と し た. ス ト レ ス 反 応 尺 度 に つ い て は,新 名 ら26)の心 理 的 ス トレ ス 反 応 尺 度(Psychological Stress Response Scale; PSRS)を 用 い た.53項 目, 13下 位 尺 度(抑 うつ 気 分,不 安,不 機 嫌,怒 り, 自信 喪 失,不 信,絶 望,心 配,思 考 力 低 下,非 現 実 的 願 望,無 気 力,引 き こ も り,焦 燥)か ら な り,「全 く違 う」,「い く ら か そ う だ 」,「ま あ そ う だ」,「そ の 通 りだ 」の4項 目選 択 法 で 評 定 し, そ れ ぞ れ0,1,2,3点 とス コア 化 し た.各 項 目 の 合 計 点 を尺 度 得 点 と し た. 食 生 活 ・嗜 好 品 等 生 活 習 慣 に 関 して は,独 自 に 作 成 した 問 診 票 に 基 づ き実 施 し た.質 問 項 目 に 対 す る 回 答 は1∼5も し くは1∼3の 順 序 尺 度 で あ る た め,そ の ま ま ス コ ア 化 し て そ れ ぞ れ 1∼5点 も し くは1∼3点 と し た.喫 煙 歴,飲 酒 歴 に つ い て は 順 序 尺 度 で は な い た め,カ テ ゴ リー 頻 度 を使 用 し た. 調 査 は1994年4月1日 ∼1997年3月31日 の 期 間 に,医 師 等 保 健 医 療 専 門 職 種 が イ ン フ ォ ー ム ドコ ン セ ン トを得 た後,訪 問 面 接 法 に よ り行 っ た.症 例 群 に つ い て は 発 症 前1年 間 の,対 照 群 に つ い て は 調 査 時 か ら過 去1年 間 の 平 均 的 な 生 活 状 況 を,そ れ ぞ れ 本 人 か ら 回 答 を求 め,補 足 的 に 同 居 し て い る 家 族 か ら情 報 収 集 を行 っ た. 2) 健 康 診 査 デ ー タ 症 例 群 に つ い て は,発 症 か ら最 も近 い 時 期 の 健 康 診 査 デ ー タ を,対 照 群 に つ い て は マ ッ チ ン グ した 症 例 の 受 診 と 同 年 の健 康 診 査 デ ー タ を 用 い た.

検 討 した 項 目 は, BMI (Body mass index),

収 縮 期 血 圧,拡 張 期 血 圧,心 電 図 異 常(Q波, ST-T変 化, High-voltage及 び 心 房 細 動),血 清 総 コ レ ス テ ロー ル, HDL-コ レ ス テ ロー ル,血 糖 値 の 異 常(空 腹 時 測 定 値<110mg/dl,随 時 測 定 値>140mg/dlに よ り判 定),尿 蛋 白 異 常(試 験 紙 法 に よ る定 性 検 査 で+以 上),尿 糖 異 常(試 験 紙 法 に よ る定 性 検 査 で+以 上),病 歴 の 有 無(高 血 圧,虚 血 性 心 疾 患,そ の 他 の 心 疾 患,糖 尿 病, 高 脂 血 症),家 族 歴 の 有 無(1な い し2親 等 の 脳 卒 中 既 往)で あ る. 3)  統 計 学 的 解 析 症 例 群 と対 照 群 の2群 間 の 健 康 診 査 デ ー タ と 生 活 習 慣 ス コア 値 の 平 均 値 及 び 比 率 の 比 較 に は Student-t検 定 及 びChi-square検 定 を 使 用 し た.精 神 的 ス トレ ス の 値 に つ い て は,デ ー タ の ば ら つ きが 大 き い た め, Mann-Whitney U検 定 を用 い た. 上 記 解 析 に お い て 症 例 群 と対 照 群 に お い て 統 計 学 的 有 意 差 の 認 め ら れ た 項 目 に つ い て,そ れ ぞ れ 基 準 を 設 定 し, Risk factorと して オ ッ ズ 比 及 び95%信 頼 区 間 を 求 め た. Risk factorの 単 変 量 及 び 多 変 量 解 析 に は,症 例 群 に 対 し て 対 照 群 を マ ッ チ ン グ に よ り設 定 し て い る こ とか ら,統

脳 梗塞 の 発症要 因に関 す る疫 学 的研 究 

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計 パ ッ ケー ジHALBAU-4の 条 件 付 き ロ ジ ステ ィ ッ ク モ デ ル を 使 用 し た.多 変 量 解 析 は 有 意 確 率5%を 選 択 基 準 と し て 変 数 減 少 法 に よ り変 数 選 択 を行 っ た. 研 究 結 果 症 例 群 と対 照 群 の 健 康 診 査 デー タ に よ り検 討 し た 項 目 の 平 均 値 と標 準 偏 差 及 び 回 答 分 布 は Table 1に 示 す 如 く,症 例 群 と対 照 群 で統 計 学 的 な 有 意 差 が 認 め られ た 項 目の う ち,症 例 群 が 高 い値 も し くは 比 率 で あ っ た 検 査 所 見 は,収 縮 期 血圧,拡 張 期 血 圧,血 清 総 コ レ ス テ ロ ー ル, 血 糖 値 異 常 あ り,心 房 細 動 あ りでHDLコ レ ス テ ロ ー ル は 対 照 群 が 高 値 で あ っ た.病 歴 に つ い て は,病 歴 あ り全 体 及 び 高 血 圧 の 病 歴 あ りで, 症 例 群 が 有 意 に 高 率 で あ っ た.脳 卒 中 の 家 族 歴 の 有 無 に つ い て は 有 意 差 が 認 め られ な か っ た. ス トレ ッサ ー 尺 度 及 び ス トレ ス 反 応 尺 度 の ス コア 平 均 値 と標 準 偏 差 はTable 2に 示 す 如 く, 日常 苛 立 事 尺 度 は 症 例 群 で 有 意 に 高 ス コ ア で あ っ た.心 理 的 ス ト レス 反 応 尺 度(PSRS)で は, 怒 りの 下 位 尺 度 は 症 例 群 で 有 意 に 高 ス コ ア で あ っ た.不 機 嫌 の 下 位 尺 度 で も有 意 確 率10%未 満 で は有 意 差 が 認 め られ た. 生 活 習 慣 及 び 嗜 好 品 に 関 す る各 質 問 項 目の ス コア 平 均 値 と標 準 偏 差 及 び 回 答 分 布 はTable 3 -1 3-2に 示 す 如 く 症 例 群 で 高 ス コ ア も し く は 高 比 率 で あ っ た の は 主 食 量,麺 類 の ス ー プ 摂 取,塩 辛 い物 嗜 好,肉 脂 身 嗜 好,干 物 ・塩 魚 摂 取,コ ー ヒ ー 用 砂 糖 摂 取,喫 煙 歴(以 前 喫 煙/喫 煙 な し,現 在 ま た は 以 前 喫 煙/喫 煙 な し),1日 の 喫 煙 本 数(20本 以 上/な し,20本 以 上/20本 以 未 満 ま た は な し)で あ っ た.対 照 群 で 高 ス コ ア も し くは 高 比 率 で あ っ た 項 目 は,青 背 魚 摂 取, 緑 黄 色 野 菜 摂 取,淡 色 野 菜 摂 取,芋 類 摂 取,海 草 類 摂 取,飲 酒 歴(現 在 飲 酒/以 前 飲 酒),1日

Table 1 Clinical and demographic data

ECG; Electrocardiography HDL; High-density lipoprotein Values are mean•}standard deviation or frequencies Test; T-test or Chi-square test

飲 酒 量(2合 未 満/2合 以 上)で あ っ た.

Table 2 Analysis of psychological stress and stress response scales

Values are mean•}standard deviation Test; Mann-Whitney U test

上 記 解 析 に お い て 症 例 群 と 対 照 群 に つ い て 統 計 学 的 有 意 差 の 認 め られ た 項 目に つ い て,そ れ ぞ れ 基 準 を 設 定 し, Risk factorと して,オ ッ ズ 比 と95%信 頼 区 間 を求 め た 結 果 は, Table 4に 示 した.ま た,有 意 な オ ッ ズ 比 を 有 す るRisk factorに つ い て,相 対 的 な 関 連 の 強 さ を検 討 す る た め に 多 変 量 解 析 を行 っ た 結 果 は, Table 5に 示 す 如 く,最 終 的 に 選 択 さ れ た 変 数 は,麺 類 の ス ー プ 摂 取(ス コア4点 以 上),塩 辛 い 物 嗜 好(ス コ ア4点 以 上),拡 張 期 高 血 圧(拡 張 期 血 圧 ≧90 mmHg)及 び 低HDLコ レ ス テ ロー ル 血 症(HDL コ レス テ ロー ル<40mg/dl)で あ っ た 考 察 最 近 の 農 山 村 地 域 の 変 化 を特 徴 づ け る ス ト レ ス の 増 大 に 着 目 して,脳 梗 塞 発 症 との 関 連 で 調 査 を行 っ た.ス ト レ ッ サ ー に つ い て は, Holmes ら27)が,生 活 環 境 の 変 化 を ス トレ ス フ ル な 生 活 出 来 事(life event)に よ り測 定 し,主 観 的 に ス トレ ス 性 が 高 く評 価 さ れ る 生 活 出 来 事 に 重 み を つ け て 年 間 計300を こ す 場 合,重 大 な 健 康 障 害 が 起 こ る と して い る.こ れ らの 一 時 的,急 性 的, 客 観 的 な 性 質 を もつ 生 活 出 来 事 に対 して, Lazar usら24)は,持 続 的,慢 性 的,常 態 的 性 質 を 有 す る ス トレ ス源 と して,日 常 苛 立 事(daily hassles) を よ り病 因 と して 重 視 して い る.本 研 究 は,こ の 日常 苛 立 事 に 着 目 し, Lazarusら のDaily Hassles Scaleを も とに し た宗 像25)の 「日常 苛 立 事 尺 度 」 を用 い,脳 梗 塞 発 症 との 関 連 を検 討 した.単 変 量 に よ る統 計 学 的 解 析 結 果 か ら,こ の よ う な ス トレ ッ サ ー の 中 長 期 的 な 曝 露 が 脳 梗 塞 発 症 の 成 因 に な っ て い る こ とが 示 唆 さ れ た. こ れ ま で の 研 究 に お い て は,ス トレ ッサ ー に よ っ て 個 人 に 生 じ る心 身 の ネ ガ テ ィ ブ 反 応 で あ る ス トレ ス 反 応 に つ い て,研 究 者 ご と に 着 目 し た 情 動 反 応 な ど を選 択 して 調 査 して お り28),本研 究 は,新 名 ら26)の心 理 的 ス ト レ ス 反 応 尺 度 (PSRS)を 用 い て,日 常 生 活 に お い て ス トレ ッ サ ー を 経 験 した と き に 示 す 一 般 的 な 心 理 ス トレ ス 反 応 を 多 面 的 に 評 価 す る こ と で脳 梗 塞 発 症 と の 関 連 を検 討 し,ス トレ ス 反 応 と し て の 「怒 り」 と い う情 動 反 応 が,脳 梗 塞 の 発 症 に 関 与 して い る可 能 性 が あ る とい う結 果 が 得 られ た.「不 機 嫌 」 に つ い て は 有 意 確 率10%で 関 与 が 推 測 さ れ た. ス トレ ス と脳 卒 中発 症 との 関 係 に つ い て の 報 告 は少 な く,症 例 対 照 研 究 で は, Mackoら29)の 報 告 は 脳 梗 塞 発 症 と の 関 与 に 否 定 的 で あ るが,

脳梗 塞 の発症 要 因に 関す る疫学 的研 究 

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Table 3-1 Analysis of questionnaires' scores on life styles

Values are mean•}standard deviation Test: T-test

本 研 究 と 異 な り,脳 梗 塞 発 症 前1週 間 の

negative-affectと い う 限 定 した ス トレス 反 応 と

発 症 前1ヵ 月 間 のstressful 1ife eventと い う ス

トレ ッサ ー に つ い て の 検 討 で あ る. House Aら30) は,脳 卒 中 発 症 との 関 与 に つ い て 肯 定 的 で あ る が,発 症 前1年 間 の 検 討 で,本 研 究 と は視 点 が 異 な る もの の,長 期 に わ た り陰 悪 な 影 響 を及 ぼ すlife eventsと い う ス トレ ッサ ー に つ い て は, 症 例 群 と対 照 群 に つ い て 有 意 差 を認 め た と して い る.前 向 き研 究 で は, Harmsen Pら31)は, 7,495人 の47∼55歳 の 中年 世 代 男 性 群 に対 す る平 均11.8年 間 の 追 跡 に お い て,緊 張,不 安,不 機 嫌 と い う深 刻 な精 神 的 ス ト レ ス反 応 の 長 期 の 曝 露 が,対 照 群 と比 べ て 脳 卒 中 全 体 で は 有 意 差 を 認 め,独 立 し た 危 険 因 子 で あ る と し て い る.ま た,梗 塞 群 で は有 意 差 は な い も の の,対 照 群 に 比 べ て1.9倍 の リ ス ク で あ っ た と し て お り,本 研 究 に 類 似 し た 結 果 と考 え られ る.い ず れ に し て も,本 研 究 の よ うに ス トレ ッ サ ー 及 び ス トレ ス 反 応 の 両 面 か ら系 統 的 に研 究 され た 報 告 は 見 あ た ら な い.

Table 3-2 Analysis of questionnaires on alcohol and smoking

Igo; 0.18L and contains 23g of ethanol cig; cigarettes d; day

Values are frequencies

Chi-square test; *P<0.05 **P<0.01

生 活習 慣に つ いて は,本 研 究 で脳 梗塞 発 症 の

有 無 に 統 計 学 的 に 有 意 差 を 生 じ た 因 子 は 食 生 活 に 関 わ る も の の み で あ っ た.運 動 習 慣,労 働 状 況 等 に つ い て は有 意 で は な い が 関 連 が 推 察 され た.食 習 慣 の う ち,主 食 量 及 び 塩 分 度(麺 類 の スー プ 摂 取,塩 辛 い 食 物 嗜 好,干 物 ・塩 魚 摂 取) に つ い て は,伝 統 的 な 日本 食 の 高 食 塩 ・糖 質, 肉 の脂 身 嗜 好 及 び コー ヒ ー の 砂 糖 摂 取 に つ い て は 近 年 の 欧 米 化 し た 食 生 活 を 反 映 し た結 果 と考 え られ る. Seinoら32)は,15.5年 間 の 前 向 き研 究 に お い て,半 定 量 食 物 摂 取 頻 度 調 査 法 を 開 発 し て,高 食 塩 ・糖 質,低 脂 肪.動 物 性 た ん ぱ く 質 で 表 現 さ れ る伝 統 型 食 生 活 と脳 卒 中(脳 出 血 及 び 穿 通 枝 系 脳 梗 塞)発 生 との 関 係 を検 討 し て い る が,統 計 学 的 に は 有 意 な 差 を 認 め ら れ な い と い う結 果 で あ っ た.こ れ は,調 査 が 開 始 さ れ た 時 期 が オ イ ル シ ョ ッ クの4∼5年 後 で あ り, 既 に近 代 型 食 生 活 へ 移 行 し,高 食 塩 ・糖 質 とい う伝 統 的 食 生 活 と高 脂 肪 な どの 欧 米 化 し た 食 生 活 の 混 在 し た 状 況 で あ っ た こ とが 一 因 と推 察 さ れ,今 回 の 研 究 結 果 と矛 盾 し な い と考 え られ る. 本 研 究 で は,青 背 魚 摂 取,淡 色 野 菜 摂 取,緑 黄 色 野 菜 摂 取,芋 類 摂 取,海 草 類 摂 取 な ど の 因 子

脳梗 塞 の発症 要 因 に関す る疫学 的研 究 

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に つ い て は オ ッ ズ 比 が1よ り小 さ く,脳 梗 塞 発

症 に 抑 制 的 に 関 わ る(Risk reduction factors)

こ とが 示 唆 され る結 果 が 得 られ て い る.木 村 ら33) の 脳 梗 塞 発 症 と淡 色 野 菜 摂 取 不 足 に 関 連 が あ っ

た とい う研 究 結 果 に 符 合 す る が,食 生 活 因子 に

つ い て 詳 細 に検 討 し た研 究 は 少 な い た め,貴 重

な知 見 と考 え ら れ る.

Table 4

Odds ratios and 95% confidence intervals of risk factors for cerebral infarction using univar

iate conditional logistic regression analysis

OR; Odds Ratios CI; Confidence Intervals lgo; 0.18L and contains 23g of ethanol cig; cigarettes d; day ECG; Electrocardiography HDL; High-density lipoprotein

Systolic high blood pressure; blood pressure•†140mmHg Diastolic high blood pressure; blood pres sure•†90mmHg Hypercholesterolemia; Total cholesterol•†220mg/dl Hypo-HDL-cholesterolemia;

HDL cholesterol<40mg/dl Odds Ratios; *P<0.05 **P<0.01 ***P<0.001 ア ル コー ル 摂 取 につ い て は,日 本 酒 換 算 で2 合/日 未 満 の1ight drinkersで は,2合/日 以 上 のheavy drinkers,飲 酒 な し群 に 比 し て,オ ッ ズ 比 は0.416と 脳 梗 塞 発 症 に 抑 制 的 に働 き,い わ ゆ るJ-Shapedカ ー ブ を 呈 す る結 果 で あ っ た.

2合/日 以 上 のheavy drinkersで は,有 意 で は な い も の の オ ッ ズ比2.0と 発 症 リス クが 高 ま る と い う結 果 で あ っ た. Kiyoharaら34)の 報 告 とは, 飲 酒 量 を1.5合 未 満/日 と1.5合 以 上/日 で 少 量 と 多 量 に 区分 し た点 が 相 違 す る が,ほ ぼ 同 様 の 結 果 で あ っ た.ア ル コー ル は,血 液 凝 固 ・線 溶 系 を出 血 傾 向 に傾 かせ て 脳 出 血 の 危 険 因 子 にな る35) が,少 量 で は 血 栓 傾 向 是 正 に よ り脳 梗 塞 を予 防 し36)37),多量 で は,不 整 脈 な どの 塞 栓 源 誘 発,高 血 圧 や 耐 糖 能 増 悪,血 小 板 凝 集 能 亢 進,脳 血 管 平 滑 筋 収 縮 に よ る脳 血 流 量 減 少 な どが 生 じ35),脳 梗 塞 の 危 険 因 子 に な る と考 え られ る.

Table 5 Multiple conditional logistic regression analysis of risk factors for cerebral infarction: final model

HDL; High-density lipoprotein Hypo-HDL-cholesterolemia; HDL cholesterol<40mg/dl Diastolic high blood pressure; blood pressure•†90mmHg

喫 煙 に つ い て は,現 在 ま た は 以 前 に 喫 煙 して い る場 合 は,喫 煙 な し の 場 合 に 比 ベ オ ッ ズ 比 は 約3で あ り,特 に20本/日 以 上 のheavy smoker で は そ う で な い 場 合 の 約6倍 の オ ッ ズ 比 で,有 意 に 梗 塞 発 症 に 関 与 す る こ とが 認 め られ た.喫 煙 と脳 梗 塞 と の 間 に 有 意 な関 連 を 認 め な い と い う報 告38)も あ るが,本 研 究 と同 様 に 関 連 を示 唆 す る 報 告16)39)が多 く,喫 煙 歴 と喫 煙 量 と もに 危 険 因 子 と考 え ら れ る. 高 血 圧 に つ い て は,健 康 診 査 デ ー タ に お け る 収 縮 期 血 圧,拡 張 期 血 圧 と も症 例 群 に お い て 有 意 に 高 値 で あ り,140mmHg以 上 の 収 縮 期 高 血 圧,90mmHg以 上 の 拡 張 期 高 血 圧 が オ ッ ズ 比 9∼10と 脳 梗 塞 発 症 に 有 意 な 関 連 が 示 唆 さ れ,諸 家 の 研 究 結 果12)18)と一 致 す る結 果 を得 た.厚 生 省 循 環 器 疾 患 基 礎 調 査 結 果10)に よ れ ば,収 縮 期 血 圧 値 は 年 齢 階 級 の 増 加 と と もに 平 均 値 が 上 昇 す るの に 比 し,拡 張 期 血 圧 値 の 上 昇 は 緩 や か で 60歳 代 ま で で 頭 打 ち に な る と さ れ て お り,本 研 究 結 果 に お け る 拡 張 期 血 圧 と と も に 収 縮 期 血 圧 との 関 与 が 強 い傾 向 は,近 年 の 脳 梗 塞 の 発 症 時 年 齢 の 高 齢 化19)と も関 連 す る こ とが 推 察 され た. ま た,今 回 の 研 究 に お い て 高 血 圧 の 治 療 歴 あ り の 場 合,対 照 群 に 比 し て4倍 以 上 の 有 意 な 危 険 因 子 と な っ て い る こ と に 着 目 す れ ば,極 端 な 高 血 圧 は 勿 論,不 十 分 な 治 療 等 に よ る 中 等 度 以 下 の 高 血 圧 が 脳 梗 塞 の 発 症 危 険 因 子 と な っ て い る こ とが 推 測 さ れ た. 脂 質 代 謝 異 常 と脳 梗 塞 に つ い て の 研 究 に は 人 種 差 や 地 域 差 が あ る と さ れ,従 来,日 本 人 の 血 清 コ レ ス テ ロ ー ル レベ ル は 低 く,脳 出血 の リ ス ク を 増 加 させ て い た40)が,脳 梗 塞 に つ い て は, 1970年 代 後 半 の 本 邦 の 研 究41)42)では 関 連 を認 め な い と さ れ て い た.一 方,低HDL-コ レ ス テ ロ ー ル 血 症 につ い て は 脳 梗 塞 の 危 険 因 子43)∼45)とさ れ て い た.本 研 究 に お い て は,健 康 診 査 デ ー タ の 総 コ レ ス テ ロー ル 平 均 値 は 症 例 群 で,HDLコ レ ステ ロー ル値 の平 均 値 は 対 照 群 で 有 意 に 高 く, ま た,220mg/dl以 上 の 総 コ レ ス テ ロー ル を有 す る場 合,40mg/dl未 満 のHDLコ レ ス テ ロー ル を 有 す る場 合 は 有 意 な危 険 因 子 と な る こ とが 示 唆 され る結 果 で あ っ た.総 コ レ ス テ ロ ー ル につ い て は,欧 米 の 研 究 や 最 近 の 本 邦 に お け る研 究 結 果14)19)46)に符 合 し,HDLコ レ ス テ ロ ー ル は従 来 の 研 究 結 果43)∼45)と一 致 して い た.農 山村 地 域.に お い て も食 生 活 等 の 欧 米 化 に 伴 い,高 い 総 コ レ ス テ ロ ー ル 値 を示 す 例 が 増 え,解 析 の 結 果,総 コ レ ス テ ロー ル 値 が 脳 梗 塞 の 危 険 因 子 に な っ て い る こ とが 推 測 さ れ た.こ れ に 加 え て,最 近 の 農 山村 地 域 に お い て は,運 動 習 慣 不 足 等 に よ る 低 値 のHDLコ レ ス テ ロー ル に も 注 目す べ き こ とが 示 唆 さ れ た. 耐 糖 能 異 常 は 脳 梗 塞 の 重 要 な 危 険 因 子 と し て 認 識 さ れ て い る15)17)47)∼49).本研 究 に お い て は,

脳梗塞 の発 症 要 因に関 す る疫 学 的研究 

123

健 康 診 査 デ ー タの 血 糖 値 に つ い て 空 腹 時 と随 時 で各 々 基 準 を 設 定 し,そ の 異 常 に つ い て解 析 し た と こ ろ,異 常 率 は 症 例 群 で 有 意 に 高 率 で,異 常 あ りの場 合6.7倍 の 有 意 な 危 険 因子 とな る結 果 を得 た.高 木 ら50)の,5年 間 の 空 腹 時 血 糖 の 平 均 値 を 求 め 脳 血 管 障 害 群 と非 脳 血 管 障 害 群 で 有 意 差 を 認 め た とい う報 告 と符 号 す る結 果 で あ っ た. 心 疾 患 は,脳 塞 栓 の 塞 栓 源 及 びsystematicな 動 脈 硬 化 指 標 と して 脳 梗 塞 と関 連 す る と され て いが,本 研 究 で は,心 電 図 で 心 房 細 動 を合 併 す る率 は 症 例 群 で 有 意 に 高 く,心 房 細 動 を有 す る 場 合4.5倍 脳 梗 塞 発 症 リス クが 有 意 に 高 ま り, Wolfら の24年 間 にわ た る 前 向 き研 究51)におけ る, 非 リ ウマ チ 性 の 心 房 細 動 例 で は 脳 梗 塞 発 症 リス クが5倍 と い う結 果 に 近 い結 果 を得 た.心 房 細 動 は加 齢 と と も に頻 度 を増 し,65歳 以 上 で は2 ∼4%52)と さ れ て い るが 近 年 高 齢 者 で は 虚 血 性 心 疾 患 や 高 血 圧 を 伴 う非 弁 膜 性 心 房 細 動 が 増 加53)し て お り,大 梗 塞 を起 こす こ とが 多 く54), 予 後 と い う視 点 か ら も重 視 す べ き 因子 と考 え ら れ る. 脳 血 管 障 害 を は じめ とす る生 活 習 慣 病 は,多 くの 因子 が 複 雑 に 関 与 して発 症 す る20).脳梗 塞 の 場 合,動 脈 硬 化 と い う非 可 逆 的 状 態 を促 進 す る 要 因 の み な らず,脳 血 流 量 減 少,血 液 凝 固 因 子 の 増 加,血 栓 形 成 亢 進 等 の 可 逆 的 な要 因 も関 与 して お り,危 険 因 子 間 の 関 係 に つ い て は,ア ル コー ル 摂 取 と 高 血 圧 ・喫 煙55),糖 尿 病 と 高 血 圧47)48)など の 報 告 が あ り,合 併 に よ り脳 梗 塞 発 症 が 促 進 さ れ る の か,独 立 した 危 険 因 子 な の か が検 討 され て い る.本 研 究 の 目的 の 一 つ は,こ の よ うな 危 険 因 子 間 の 脳 梗 塞 発 症 に お け る相 対 的 な 影 響 の 違 い を検 討 す る こ とに あ り,多 変 量 解 析 に よ る最 終 モ デ ル で は,90mmHg以 上 の 拡 張 期 高 血 圧,40mg/dl未 満 の 低HDLコ レス テ ロ ー ル 血 症 及 び塩 分 摂 取 に 関 わ る 食 生 活 因 子 が 選 択 さ れ た.従 来 か ら危 険 因 子 と し て 認 識 され, 減 塩 運 動 な ど対 策 に も 反 映 さ れ て きた 収 縮 血 圧 上 昇 に も 関 わ る 塩 分 摂 取 は,本 研 究 結 果 に お い て も重 要 な 危 険 因 子 で あ る こ と が 認 め られ た. 小 町7)は,農 村 地 域 の 収 縮 期 血 圧 の レベ ル が 低 下 し都 市 部 の レベ ル に接 近 し た こ と と と も に,都 市 部 の 拡 張 期 血 圧 レベ ル の 上 昇 傾 向 を 指 摘 し, 肥 満 の 増 加,ス トレ ス の 増 加 等 に よ る も の と推 測 し て い るが,本 研 究 で は 肥 満(BMI),運 動 習 慣 不 足 と い う 因 子 は,統 計 学 的 な 有 意 差 は 認 め られ な か っ た もの の脳 梗 塞 群 と の 関 連 が 示 唆 さ れ る結 果 で あ っ た.両 因 子 や 精 神 的 ス トレ ス が 原 因 と な り う る拡 張 期 血 圧 と,糖 分 の 過 剰 摂 取, 喫 煙 な ど と と も に 低HDLコ レ ス テ ロー ル 血 症 が,本 研 究 に お い て他 の 要 因 よ り も強 い 危 険 因 子 と して 認 め ら れ た こ とは,農 山村 地 域 の 生 活 習 慣 の 変 化 に 伴 う所 見 と して,予 防 医 学 上 貴 重 な知 見 と考 え ら れ る. な お,こ こ ま で 検 討 し て き た 脳 梗 塞 の 危 険 因 子 は,地 域 集 団 全 体 に分 布 す る特 性 を有 し て お り,地 域 集 団 全 体 の 行 動 や 環 境 の 反 映 で あ る と 推 察 さ れ る の で,そ の コ ン トロ ー ル に よ り生 活 習 慣 病 発 症 を 予 防 す る た め に は,社 会 医 学 的 手 法 を 駆 使 し た 予 防 医 学 の ス トラ テ ジ ー22)の 目標 設 定 が 重 要 とな ろ う. 結 語 都 市 化 の 進 展 が 推 定 され る農 山 村 地 域 に お い て,脳 梗 塞 の 発 症 要 因 に 関 す る症 例 対 照 研 究 を 実 施 し,梗 塞 発 症 前 の 対 象 地 域 の 生 活 習 慣,精 神 的 ス トレ ス の 強 さ及 び 発 症 直 前 に 受 診 して い た 老 人 保 健 事 業 基 本 健 康 診 査 の 検 査 値 所 見 等 と 脳 梗 塞 発 症 との 関 連 に つ い て 検 討 を行 っ た.そ の 結 果 は 以 下 の4点 に 要 約 さ れ る. 1.  農 山 村 地 域 の 危 険 因 子 と して 従 来 確 認 さ れ て い た,高 血 圧,耐 糖 能 異 常,心 房 細 動 な ど の 前 病 状 態 及 び 高 塩 分 高 糖 質 食 習 慣 と と も に, 精 神 的 ス トレ ス,喫 煙,HDLコ レ ス テ ロ ー ル 低 値,総 コ レ ス テ ロ ー ル 高 値,高 脂 肪 食 嗜 好 な ど の 新 し い 危 険 因 子 の 追 加 が 確 認 され た. 2.  危 険 因 子 間 の 相 対 的 な 関 連 の 強 さ を条 件 付 ロ ジ ス テ イ ッ ク モ デ ル に よ る 多 変 量 解 析 を 用 い て統 計 学 的 に 検 討 し た と こ ろ,塩 分 摂 取 に 関 す る 食 習 慣,拡 張 期 高 血 圧,低HDLコ レ ス テ ロー ル 血 症 が 脳 梗 塞 発 症 に 影 響 の 強 い 危 険 因 子 と し て 抽 出 さ れ た. 3.  140mmHg以 上 の 収 縮 期 高 血 圧 が,90 mmHg以 上 の 拡 張 期 高 血 圧 と と もに 高 い オ ッズ 比 を示 した こ とは,脳 梗 塞 発 症 年 齢 の 高 齢 化 に も注 目す べ き こ と を示 唆 して い た.

4.  最 近 の 農 山 村 地 域 の 生 活 習 慣 の 近 代 化 を 反 映 し た,ス ト レ ス の 増 大,喫 煙 な ど に も注 目 し た,脳 梗 塞 に 対 す る予 防 医 学 的 戦 略 目標 を定 め る 必 要 性 が 認 め ら れ た. 稿 を終 え るに あた り,本 研 究 に際 して ご指 導 と ご 校 閲 を賜 った恩 師青 山 英康 教 授 に 深謝 致 し ます.ま た,ご 協 力 を頂 きま した教 室 の皆 様 方 に感 謝 致 し ま す.

文

献

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脳梗 塞 の発症 要 因 に関す る疫学 的研 究 

125

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脳梗 塞 の発症 要 因に 関す る疫学 的研 究 

127

A case-control

study

on the risk

factors

of cerebral

infarction

in rural

areas

of Okayama

prefecture

Kazuhiko

TAKAMOTO

Department

of Hygiene

and Preventive

Medicine

Okayama

University

Medical School

Okayama

700-8558, Japan

(Director:

Prof. H. Aoyama)

To evaluate the risk factors of cerebral infarction, a case-control study was conducted in

rural areas of Okayama prefecture that are rapidly urbanizing.

The results of an interview focusing on psychological stress and stress response scales,

questionnaires on life styles and mass health examinations were analyzed by conditional

logistic regression methods.

The results were as follows:

1. Psychological stress, smoking, hypo-HDL-cholesterolemia, hypercholesterolemia and high

grade preference for fat were identified as new risk factors of cerebral infarction in rural

areas in addition to known risk factors such as hypertension, glucose intolerance, atrial

fibrillation and high consumption of rice and salt.

2. High consumption of salt, diastolic high blood pressure and hypo-HDL-cholesterolemia

were strongly related to an increased risk of cerebral infarction.

3. The age at onset of cerebral infaction was noted to be increased becuse the odds ratios were

high for systolic blood pressure as well as diastolic blood pressure.

4. Targets for strategies of preventive medicine for cerebral infarction are needed giving

attention to the risk factors such as increased psychological stress, smoking that reflect