ふるさと“ながの”応援寄附申込書
年 月 日
（宛先）長野市長 〒
■
ご住所
■
お名前
■ お名前読みかな
■ 電話番号
■ ファックス番号
■ メールアドレス 私は、長野市に対し、次のとおり寄附を申し込みます。
■寄附申込金額 円
■寄附金の活用を希望するメニュー
次の事業の選択肢から一つを選択して○印を付けてください。 選
択
寄附を募集している事業
～真田 10 万石の居城が甦る～ 松代城保存整備プロジェクト
～いきいきと暮らす動物の姿を～ 茶臼山動物園再整備プロジェクト
～守ろう！残そう～ 22 世紀に継承する伝統芸能のまちを目指して
～神話の里・戸隠の魅力を未来へ～ 自 然と 文化が 織り 成すま ちを 目 指して
～地球は宝！自然を守る～ 再生可能エネルギーで地球に優しいまち を目指して
～殺処分ゼロへ～ 動物たちの命を大切にできるまちを目指して
～世界のＮＡＧＡＮＯ～ 多くのながのブランドが羽ばたくまちを目 指して
～おもてなしＮｏ . １～ あなたの訪れてみたいまちを目指して 市長におまかせください
※ 複数の事業への寄附を希望される場合は、希望数分の申込書をご用意くだ さい。
■寄附の方法 （希望される申込方法に○印をお願いします。） 選
択
寄 附 の 方 法
１ 金融機関にてお振込み ２ 現金書留によるご送金
※ クレジットカードによる寄附金の納付を希望する場合は、長野市専用インターネットサ イトからお申込みください。（ http://ja-furusato.jp/shop/c/c202011/ ）
■寄附の内容公表
（希望される寄附の内容公表の方法について○印をお願いします。選択されない 場合は、公表を希望しないものとして取り扱わせていただきます。）
長野市専用インターネット サイトＱＲコード
選 択
寄 附 の 公 表 方 法
１ 寄附金額・氏名について公表しても差し支えない。 ２ 寄附の内容について公表を希望しない。
■長野市への応援メッセージをご記入ください。
■長野市ＰＲ品の送付希望の確認
居住地が長野市外の方で、長野市の魅力を紹介するＰＲ品（寄附募集事業と連動 した商品または農産物等）の送付を希望されるかどうかを○印でお示しください。
選 択
長野市ＰＲ品の送付希望の有無
１ ＰＲ品の送付を希望しない。
２ ＰＲ品の送付を希望するが、商品が分からないので、 まずはカタログの送付を希望する。
３ ＰＲ品の送付を希望する。
※商品リストは長野市専用インターネットサイトでご覧いただけます。 ※ＰＲ品の選択は長野市インターネットサイトが優先されますので、申し込 みの前後により、ご希望の商品が品切れになる可能性がございます。その 場合は、ご連絡させていただきます。
※ご選択いただかない場合は、「１ ＰＲ品の提供を希望しない。」として 寄附申込を受付いたします。
「３ ＰＲ品の提供を希望する。」を選ばれた方は、下の表に希望される ＰＲ品をご記入ください。
商品番 号
Ｐ Ｒ 品 名 称（商品名） 数 量
※居住地が長野市外の方については、裏面もご記入ください。
長野市専用インターネットサイト
http://ja-furusato.jp/shop/c/c202011/
※商品番号が不明の場合は、ＰＲ品名称（商品名）のみをご記入ください。 ※選択いただいたＰＲ品の合計が、ご寄附いただいた金額より多い場合は、選
択いただいたＰＲ品のうち、上位に記載されているものをお送りします。
