定
様式第１号 第６条関係
安曇野市不妊 不育症治療費助成金交付申請書 実績報告書 定
年定 定 定 定 日定 定 先 定 安曇野市長定 定
申請者定
住定 所定 安曇野市定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定
氏定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 ㊞定 定 電定 話定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 安曇野市不妊 不育症治療費助成金 交付を け い 申請 定
定
交 付 を 消 又 交 付 額 を 超 え 補 助 金 等 交 付 補 助 金 等 返 還 を
求 時 納 期 限 納 付 定
納 期 限 納 付 納 期 日 翌 日 納 付 日 日 数 応
そ 未 納 額 そ 一 部 を 納 付 場 合 け そ 後 期 間 い 既 納 付 額 を 控 除 額 年1 0. 95パ セ ン 割 合 計 算 遅 延 損 害 金 を 併 市 納 付 定 定
定 申請者記入欄定
氏定 定 定 生年 日定 安曇野市 住民登録開始定
夫定 定 年定 定 定 定 日 年定 定 定 定
妻定 定 年定 定 定 定 日 年定 定 定 定
過去 出産 無定 無定 定 定定 回 申請回数定
回目定 前回申請定 定 定 年度
助 成 申 請 当 私 戸 籍 情 報 住 民 情 報 税 情 報 及 び 市 税 等 滞 納 情 報 い
照 会 調 査 閲 覧 い 意 定
市 本 申 請 い 他 地 方 公 共 団 体 照 会 及 び 証 明 書 容 い 医 療
機 関 等 へ 照 会 い 意 定
定
夫 氏 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 ㊞定 妻 氏 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 ㊞定 定
定 担当課記入欄定 付定
定 定 Ｎｏ．定 定 定 定
定 定 回目 前回定 定 年度申請 定
夫住民登録確認定 定 定 年定 定 定 定 日登録 登録無定
妻住民登録確認定 定 定 年定 定 定 定 日登録 登録無定
市税等 滞納 関 確認定 定 定 定 定 定 定 無定
助成決 額定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定
裏面 記入く い 定
定 医療機関及び保険薬局証明欄定
申請年度 不妊治療期間定 年定 定 定 定 日 定 定 定 定 定 年定 定 定 定 日 治療 定
定
※定 治療費 薬剤費 う 自己負担額定
定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定
年定 定 定 定 日定
次 者 い 不妊治療又 不育症 治療 係 医療費等を領収 を
証明 定
患者氏 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定
定 定 定 定 定 医療機関 保険薬局定 住所定
定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 氏 称 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 ㊞定
※申請年度 1日 翌年 31日 不妊治療又 不育症治療 要 費用 を医療機
関 保険薬局別々 記入 く い 定
※治療費 薬剤費 不妊治療又 不育症治療 関 治療費 検査料及び医薬品代をいい
入院時 差額ベッ 代 食事代 文書料等治療 関係 い い 含 い く い 定
定
定 自己負担額 訳 医療機関証明欄 定
治療年 定
自己負担額定 市記入欄定
治療分定 治療分定
年 定 定
定 定
定 定
定 定
定 定
定 定
10 定 定
11 定 定
12 定 定
年 定 定
定 定
定 定
合定 定 定 計定
上記 自己負担額 領収書 原本を申請時 必 提出 く い 提出 い方
領収書 原本 そ コピ を 持 く い 定
