成 日
先 越市長
土地所 者 開瘠者 住所：
氏 ： 印
電 ：
記代理人 住所：
氏 ： 印
電
越農業振興地域整備計
農用地利用計
変更申出書
越農業振興地域整備計 農用地利用計 農振除外 を変更 い
関係書類を添付 申請
1 農用地利用計画の変更を要する土地の所在等
越市 区
地 番
地 目
面 積
m2 所 者
氏 瘡
記 簿
現
況 大
瘡記簿 変 更
計 筆
計画変更を申請する理由
位置選定経過
1 申請地 計 事業(用途)
2 事業計 必要 規模 係 説明
(計 総面積 つい 個々 施設 要 面積 全体 内訳を説明 こ )
3 事業計 を遂行 前提 立地条件
(設置予 施設 性格 必要 さ 地理的条件を説明)
4 選 経過
2 3を踏 え 転用 能 エリア 数箇所を候補地 列挙 農用地以外→農振白地
周辺農地の営農 支障を及ぼさ い措置
申請地の土地改良事業施行状況
事業 地区 工期 益面積
他法令の確認
区分
関係部局
確 認 日
確 認 結 果
成 日
成 日
成 日
成 日
添付資料 表示 綴 提出く さい ※正本 部、副本 部提出
住民票 法人 場合 法人瘡記簿謄本 抄本 款 写
位置 住宅地 等 写 等 要望箇所を朱書 記入 く さい
公 写
土地 全部事 証明書 写 申請地全部 部 ※法務局
土地利用計 配置 ・ 面 兼 排水計
位置選 経過
申請箇所 写真 変更箇所を赤 撮影 日及び撮影方向記入 位置 添付
意見書
隣地 意書 土地所 者 意書
設置予 施設等 細
土地提供農家等 対 営農確保措置
意
見
書
土 地 改 良 区
成 日
住 所
代表者
氏 印
農業協 組合
成 日
住 所
代表者
氏 印
森 林 組 合
成 日
住 所
代表者
氏 印
内 会
成 日
住 所
代表者
氏 印
農 家 組 合
成 日
住 所
代表者
氏 印
◆農用地利用計 変更 係 意見 つい
申請者 農用地利用計 変更
つい 記 意見を付
記
土 地 改 良 区
農業協 組合
森 林 組 合
内 会
農 家 組 合
隣
地
意
書
成 日
申請人 別紙記載 農用地利用計 変更 対
申請地 隣接土地所 者 意
隣地所 者
隣地 表示
住 所 氏 印
意
書
成 日
申請人 別紙記載 農用地利用計 変更 対
当 地 土地所 者 意
土地所 者
土地 表示
住 所 氏 印
設置予定の施設等の詳細
事業用地 面積 ㎡
予 建築物 概要 新築・増築・移転 別を記載
用途
構造 木造・鉄筋・鉄骨・そ 他 階建 棟 面積 延床 ㎡ 建築面積 ㎡
そ 他
3 敷地前 道路幅員
道路 ｍ 4 新設 駐車場 つい
駐車場 ㎡
駐車 数
能 数 常時 数
5 所 農業用機械 く 自家用乗用車 重機等 車両 つい
数 所 機械 く 車両 性能や大 さを表示 こ
6 新設 資材置場 つい
ｔ ㎡
間 扱量 ｔ 約 回転 ｔ ㎡
間 扱量 ｔ 約 回転 総面積
箇所 ㎡
※ 目 つい 当 目 記入 他 斜線を入 く さい
※予 建築物 概要中 そ 他 つい 施設内 設置 機械 数量 そ 能力等を必要
応 記載 く さい
※既 施設 移転や増築を計 場合 既 施設 つい 説明を求 そ 際 当 様式
土地提供農家等
対する営農確保措置
土地提供者
専兼別
現経営耕地面積
自作地 借地
(m2)
土地提供後 経営耕地面積
( ) 内 提 供 面 積
(m2)
今後 営農計
離農 代
替地 拡大等
専 業
一 兼
二 兼
田 畑 計 田 畑 計
( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
合計
戸
( ) ( ) ( )
※ 記欄 つい 越市農業委員会 管理 農家基本 帳を閲覧 記載 く さ い
