第6号様式
同 意 書
平成 年 月 日
（ 宛 先 ）上 越 市 長
住 所
氏 名 印
住 所
氏 名 印
住 所
氏 名 印
住 所
氏 名 印
住 所
氏 名 印
障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律第５２条第１項の規 定による自立支援医療費の支給認定のために必要な所得の状況等の調査について、 同法第１２条の規定に基づき行うことに同意します。
署名及び押印が必要な方
同意書 自立支援医療費（精神通院医療）制度 上越市ホームページ
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