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様式第５ (第７条関係 )
年 月 日 （宛先）上越市長
氏名又は名称及び住所並びに法
届出者 印 人にあってはその代表者の氏名
氏名（名称、住所、所在地）に変更があったので、水質汚濁防止法第 10 条の規定により、次のとおり届け出 ます。
変 更 の 内 容
変 更 前 ※
変 更 後 ※受理年月
日 年 月 日
変 更 年 月 日 年 月 日 ※
変 更 の 理 由 ※備
考
備考 １ ※印の欄には、記載しないこと。
２ 用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。
３ 氏名 (法人にあってはその代表者の氏名 )を記載し、押印することに代えて、本人 (法人にあって はその代表者 )が署名することができる。
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