様 式 第1号(第2条 関 係)
日
高 梁 市 介 護 福 祉 士 養 成 奨 学 金 貸 付 申 請 書
高 梁 市 長 様
高 梁 市 介 護 福 祉 士 養 成 奨 学 金 貸 付 け を 受 け い 高 梁 市 介 護 福 祉 士 養 成 奨 学 金 貸
付 条 例 施 行 規 則 第 2条 規 定 申 請 し ま
条 例 第2条
規 定 資 格
(申 請 者)
第1号 ・2号 資 格
氏 印 生 日 ： 日
住 所
籍
学 校 又 養 成 所 称 及 び 所 在 地
入 学 日
日
卒 業 予 定 日
日
(申 請 者 外) 氏 印 生 日 ： 日
住 所
第4号 意 思 無
貸 付 金 総 額
貸 付 期 間 日 日 ま
連 帯 保 証 人
氏 印 日 生
申 請 者 続 柄
住 所 職 業
籍 収
氏 印 日 生
申 請 者 続 柄
住 所 職 業
籍 収
決 定 区 分 □ 許 可 □ 許 可 し い
許 可 条 件 又 理 由
様 式 第2号(第2条 関 係)
奨 学 生 推 薦 書
フ リ ガ ナ 性 別 生 日
氏
昭 和
日 成
学 校・学 部
研 修 機 関 等
入 学
卒 業 予 定 (修 業 限 )
4 現 在 記 入 し く さ い
学 習 評 価 学 習 成 績 評 価 特 定 所 見
評 定 均 値 (5段 階 評 価)
. 点
人 物 評 価 人 物 概 評 ※ 特 定 所 見
A・B・C・D・E
健 康 評 価 健 康 概 評 ※ 特 定 所 見
可 ・ 注 意 ・ 不 可
推 薦 所 見 そ 他 推 薦 参 考 事 項
記 者 人 物 学 術 も 優 秀 あ 心 身 健 康 あ こ こ 高 梁 市 介 護 福 祉 士 養 成 奨 学 生 し
推 薦 し ま
高 梁 市 長 様
日
学 校
職 ・ 氏 印
※ 印 欄 い ○ を し く さ い 推 薦 書 密 封 し 人 へ 渡 し く さ い
様 式 第3号(第5条 関 係)
高 梁 市 介 護 福 祉 士 養 成 奨 学 金 借 入 証 書
日
高 梁 市 長 様
借 受 人(奨 学 生)
現 住 所
氏 印
連 帯 保 証 人
現 住 所
氏 印
現 住 所
氏 印
次 奨 学 金 借 入 を し ま ま し 高 梁 市 介 護 福 祉 士 養 成 奨 学 金 貸 付 条 例 高 梁 市 介 護 福 祉 士 養 成
奨 学 金 貸 付 条 例 施 行 規 則 そ 他 関 法 従 い 高 梁 市 介 護 福 祉 士 奨 学 金 借 入 返 還(変 更)計 画 書 返 還 し ま
貸 付 決 定 番 号 第 号
貸 付 決 定 日 日
借 入 金 額 等 度 借 入 予 定 総 額 度 借 入 額
度 借 入 予 定 額
訳
借 入 予 定 期 間
日
日 ま
借 入 金 額
様 式 第4号(第5条 ・ 第8条 関 係)
高 梁 市 介 護 福 祉 士 養 成 奨 学 金 借 入 返 還(変 更)計 画 書
返 還 予 定 方 法 返 還 予 定 期 間 返 還 予 定 総 額
賦 半 賦 賦
そ 他( )
返 還 予 定 開 始
返 還 完 了 予 定
1回 当 返 還 予 定 金 額
賦 ・ 半 賦 ・ 賦 ・ そ 他
記 計 画 返 還 し 貸 付 け を 停 止 又 廃 止 さ 条 例 及 び 規 則 規 定 返 還 し ま
奨 学 生
住 所 氏 印
生 日 日 生
備 考
様 式 第5号(第9条 関 係)
高 梁 市 介 護 福 祉 士 養 成 奨 学 金 借 用 証 書
日
高 梁 市 長 様
借 受 人(奨 学 生)
現 住 所
氏 印
連 帯 保 証 人
現 住 所
氏 印
現 住 所
氏 印
次 奨 学 金 を 借 用 し ま し ま し 高 梁 市 介 護 福 祉 士 養 成 奨 学 金 貸 付 条 例 高 梁 市 介 護 福 祉 士 養 成 奨
学 金 貸 付 条 例 施 行 規 則 そ 他 関 係 法 従 い 高 梁 市 介 護 福 祉 師 奨 学 金 返 還(変 更)計 画 書 返 還 し ま
貸 付 決 定 番 号 第 号
貸 付 決 定 日 日
借 用 金
借 用 金 総 額
訳
借 用 期 間
日
日 ま
借 用 額 収 入 印
様 式 第6号(第9条 ・ 第10条 関 係)
高 梁 市 介 護 福 祉 士 養 成 奨 学 金 返 還 (変 更)計 画 書 (表)
返 還 方 法 返 還 期 間 返 還 総 額
賦 半 賦 賦
そ 他( )
返 還 開 始
返 還 予 定
1回 当 返 還 予 定 金 額 賦 ・ 半 賦 ・ 賦 ・ そ 他
条 例 及 び 規 則 規 定 返 還 し ま
奨 学 生 氏 印 生 日 日 生
住 所
学 校 等 称
連 帯 保 証 人
氏 印
生 日 日 生
奨 学 生 続 柄
収 万 勤 務 先
住 所
氏 印
生 日 日 生
奨 学 生 続 柄
収 万 勤 務 先
住 所
備 考
様 式 第6号(第9条 ・ 第10条 関 係)
高 梁 市 介 護 福 祉 士 養 成 奨 学 金 返 還 (変 更)計 画 書 (裏)
返 還 日 金 額 ( ) 返 還 日 金 額 ( )
合 計 金 額
様 式 第7号(第11条 関 係)
日
高 梁 市 長 様
高 梁 市 介 護 福 祉 士 養 成 奨 学 金 返 還 猶 予(変 更)申 請 書
高 梁 市 介 護 福 祉 士 養 成 奨 学 金 返 還 猶 予 を 受 け い 高 梁 市 介 護 福 祉 士 養 成 奨 学 金
貸 付 条 例 施 行 規 則 第 11条 規 定 申 請 し ま
申 請 者
住 所
氏 印
貸 付 決 定 番 号 第 号
貸 付 け を 受 け 期 間
日
日 ま
貸 付 決 定 金 額
既 返 還 し 金 額
返 還 済 額
返 還 猶 予 事 由
※ 申 請 者 記 入 し い く さ い
区 分 □ 承 認 □ 承 認 し い
承 認 条 件 又 理 由
様 式 第8号(第12条 関 係)
日
高 梁 市 長 様
高 梁 市 介 護 福 祉 士 養 成 奨 学 金 返 還 免 除 申 請 書
高 梁 市 介 護 福 祉 士 養 成 奨 学 金 返 還 係 債 務 免 除 を 受 け い 高 梁 市 介 護 福 祉
士 養 成 奨 学 金 貸 付 条 例 施 行 規 則 第 12条 規 定 申 請 し ま
申 請 者
住 所
氏 印
貸 付 決 定 番 号 第 号
貸 付 け を 受 け 期 間
日
日 ま
貸 付 決 定 金 額
既 返 還 し 金 額
返 還 済 額
返 還 免 除 額
返 還 免 除 事 由
※ 申 請 者 記 入 し い く さ い
区 分 □ 承 認 □ 承 認 し い
承 認 条 件 又 理 由
様 式 第9号(第15条 関 係)
異 動 届
奨 学 生 又 親 権 者
住 所
氏
○ 印
高 梁 市 介 護 福 祉 士 養 成 奨 学 金 貸 付 条 例 施 行 規 則 第15条 規 定 異 動 あ
条 規 定 届 け 出 ま
貸 付 決 定 番 号 第 号
貸 付 け を 受 け 期 間
日
日 ま
貸 付 決 定 金 額
異 動 事 由 記 事 理 由
卒 業 日
介 護 福 祉 士 登 録 日
休 学 ・ 復 学 日
退 学 ・ 停 学 ・ そ 他 処 分( ) 日
進 学 ・ 原 留 置(留 ) 日
転 学
日
転 学 前 校 ( )
転 学 後 校 ( )
死 亡 日
そ 他 重 要 事 項
様 式 第10号(第16条 関 係 )
現 住 所 届
奨 学 生 あ 者
住 所
氏
高 梁 市 介 護 福 祉 士 養 成 奨 学 金 貸 付 条 例 施 行 規 則 第16条 規 定 届 け 出 ま
現 在 状 況 (該 当 方 へ ○ 印)
奨 学 金 を 返 還 し い
奨 学 金 返 還 猶 予 を 受 け い
貸 付 決 定 番 号 第 号
貸 付 け を 受 け 期 間 日
日 ま
貸 付 決 定 金 額
籍 地
借 用 証 書 記 載 し 住 所 4 1日 現 住 所
中 住 所 移 転 予 定 無 無
備 考
