様式第4号(第5条関係)
老人( 制 )
医 療 費 給 付 申 請 書
子 も
心 身 障 害 者 ひ 親 家 庭 等
※ 当 医療 枠 ○印を付けてください。 年 月 日
岡山市長 様
下記 お 医療費 給付を申請 ま 。
お 給資格 確認 必要 場合 公簿 よ 所得等を確認さ こ を承認 ま 。
申 請 者
氏 印
住 所
(〒 ― )
電 岡山市 ( ― )
給 者 番 号
老 人 ( 制 )
フ リ ガ
患 者 生 年 月 日 年 月 日
患 者
氏
子 も
保 険 証
被 保 険者氏
資格 得年月日 年 月 日
心 身
障 害 者
保険記号 番号
ひ 親
家 庭 等
保険者番号 保 険 者 称
医
療
機
関
診 療 ( 調 剤 ) 報 酬 訪 問 護 療 養 費 領 収 証 明 書
本人 家族 長 医 歯 薬 訪
診 療 月 年 月 分
患者氏
入 院 年 月 日 年 月 日
保 険 診 療 総 点 数 訪問 護総医療費
入院
点 ( )
( 日分) 医 療 機 関 (薬局 訪問 護 ﾃ ｰ ｮ ﾝ) 所在
地 称
氏 等 印
外来
点 ( ) ( 診 日分) 他 法 公 費 更生 育成 養育 精神 特定疾患 そ 他
( 当 も ○印を て下さい。)
他 法 負 担 点
医 療 機 関 等 コ
☆他法公費 よ 一 部 負 担 金
☆自立支援医療 養育医療 特定疾患等 係 一部負担金 額を記入 こ 。 市
記 入 欄
給 付 決 定
自己負担額 A 他法公費給付額 B 高額療養費 C 附加給付額 D 一部負担金 E 一定 一般
公費給付額
A B C D E
振 込 口
金 融 機 関
銀 行 信用金庫 信用組合
支 店 本店
出張所
預金種別 普通(総合) 当 店 番 号
( )農 協 本所 ( )支 所 口 番号 フ リ ガ
義 人
※申請者が記入 こ 。又 義人 申請者 人 限 ま 。
