平成２９年度・ウィーン市ヘルナルス区への派遣生応募申込書
受付日 受付番号
月
日
№
ふりがな
申込者氏名
男 ・ 女写真
府中市民となった日
西暦
年
月
日
生年月日
西暦
年
月
日生
タ テ 5.0cm × ヨ コ 4.0cm最近6か月以内に撮影し
た上半身･脱帽写真
年齢
歳
（平成２９年４月１日現在）学校名・新学年
又は勤務先
※平成２９年４月現在
（学校名・勤務先） （学年）
※平成２９年３月に中学校を卒業する方は 4 月からの進路先を記入。未定の方は卒業した 中学校名を記入 例）市立第一中学校卒業
現
住
所
〒183-府中市
電話番号
－
－
保護者氏名
自 分 自 身 を 評 価 し て
いる点
趣味・特技・資格
受付番号
活動状況
生徒会活動・クラブ活動・地域での社会参加活動･ボランティア活動等について活動年数や内容等
具体的に記入
海外渡航
経験
海外旅行・海外生活等の経験についてすべて具体的に記入
健康状態
アレルギーなども含め、既往症や慢性的な疾患がありますか。〇をしてください。
また、ある方は、詳細を記入してください。
アレルギー名・疾患名等
定期的に服用している薬 ※アレルギー症の方は詳しく記入してください
外国語に関
する能力
資格及び経験の他、日常学習している外国語の成果等を自己評価し記入
受付番号
応募動機を記入してください。
