様式第 号
新生児聴覚検査支援事業
助成金申請書
いわ 市長 様
関係書類 添え 下記 新生児聴覚検査費用 助成 申請しま
記
記入日 成 月 日
ふ
児
続
柄
申請者
氏
印
ふ
児
生
月日
成
月
日
児
氏
男 女児
住 民 票
いわ
市
申
請
者
電
話
番
号
振
込
先
記 載 し 口 座 義 人 申 請 者 ふ * 一 け 振 込 ま 注 意 く い
金融機関
銀行
金庫
農協
本店
支店
出張所
預
金
種
別
普通
当座
口座番号
請
求
金
額
合
計
＋
＋
円
添付書類
検査日及び検査機器 確認
親子健康手帳 記載 い 場合 そ 写し
検査費用 確認 領収書及び診療明細書等 写し等
診票綴 母 子 健康 し 残 検票 確認しま 持 く い
検査日現在 児 いわ 市 住民票 あ 確認しま 転出者 転出先 住民票 持 く い
親子健康手帳 出生証明ペ ジ 写し
口座 義 申請者 あ 通帳 振込先 支店 表示 い ペ ジ 写し
う 銀行利用者 振込 口座 し 店番 記入 必要
申請者 印 必 朱肉 押印し く い
． 初 回 検 査
． 確 認 検 査
．初回検査 要再検 っ 場合 行っ
． 再 確 認 検 査
．確認検査 要再検 っ 場合 月健診頃 行っ
検 査 日 成 月 日 成 月 日 成 月 日
検査機器 自動 A B R O A E 自動 A B R O A E 自動 A B R O A E
検査結果 異常 し 要再検 異常 し 要再検 異常 し 要再検
費 用 円 円 円
請求金額 円 円 円
．再確認検査 要再検 っ 場
合 そ 後 精密聴覚検査結果
支払 無関係 今後 支援
記載し く い
異常 し 異常あ 未実施
