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様式第 3(第 9 条関係)
平成 年 月 日 いわき市長 殿
届出者 印
特定工場における公害防止組織の整備に関する法律第 5 条第 3 項において準用する第 3 条第 3 項
（第 6 条第 2 項において準用する第三条第 3 項）の規定に基づき、次のとおり届け出ます｡ 特 定 工 場 の 名 称
特 定 工 場 の 所 在 地
排 出 ガ ス 量 Nm3／時
排 出 水 量 m3／日
選 任 年 月 日 平成 年 月 日
公害防止主任管理者 ( 公 害 防 止 主 任 管 理 者 の 代 理 者 )
職 名 氏 名
選 任 の 事 由
( 死 亡 ・ 解 任 ) 年 月 日 平成 年 月 日
公害防止主任管理者 ( 公 害 防 止 主 任 管 理 者 の 代 理 者 )
職 名 氏 名
解 任 の 事 由
住 所
氏 名 又 は 名 称 法 人 に あ っ て は そ の 代 表 者 の 氏 名
電 話 番 号
備考 用紙の大きさは、日本工業規格 A4 とすること。
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「JSME S NC-1 発電用原子力設備規格 設計・建設規格」 （以下， 「設計・建設規格」とい う。
十四 スチレン 日本工業規格K〇一一四又は日本工業規格K〇一二三に定める方法 十五 エチレン 日本工業規格K〇一一四又は日本工業規格K〇一二三に定める方法
従って，今後設計する機器等については，JSME 規格に限定するものではなく，日本産業 規格（JIS）等の国内外の民間規格に適合した工業用品の採用，或いは American
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