日
記 内容 つい 事実 あ を証明い し す
3
4 日 ～ 日
5
6
7
8
時 ～ 時
時 ～ 時
時 ～ 時
10 時間
12 日 日
日 日
日 日
14 日
保護者記入欄
生 日 日
生 日 日
生 日 日
四街道市長あ
3
※シフト勤務 場合 事業所 発行し わ シフト表等を提出し く い
備考欄 15
そ 他 休暇休業 成 日 ～ 成 日 休暇等 名称 ※ 当 方 記入※
間
育児休業 得 予定期間
成
そ 他記載事項や 就労形態 よ 記勤務時間外 勤務 あ 場合 つい そ 内容を記入し く い 農業,林業 漁業 鉱業,採石業,砂利採 業 建設業 製造業 電気,ガス,熱供給,水道業
実働 時間
実働 時間
実働 時間
児童名 児童名 児童名
保育園所 ル ム 保育園所 ル ム 保育園所 ル ム 就労時間
固定就労 場合
11
時間
成
そ 他
間 合計時間
日／ 成
成 13
得期間 就労実績
復職 日 成
日／ 日／
記入者名 電 番号 所在地 代表者名 事業所名
記入者連絡先 証明日 成
雇用 形態 勤務先住所
延長可能時期 ～ ～ 産前産後休業 得
得期間 成
9
日 土曜 日曜
短縮可能時期 成
正社職員 トアル イト 非常勤 臨時職員 派遣社員 自営業 そ 他
就労証明書
成 成
勤務先事業者 関す 事項
就労者 関す 事項
就労状態等 関す 事項
就労時間 変則就労 場合
成 勤務先電 番号
就労者氏名
ふ 2
訂正し 箇所 事業所印 証明書記入者 訂正印を押し く い ※修正液不可
了 く い
勤務先事業所名
No. 項目 記入欄
就労者住所
雇用予定期間
証明内容 つい 勤務先 問い合わせ 場合 あ す 予
記入漏 あ 証明書 し 付 い あ す 注意く い 記入内容 事実 異 場合 保育所園 ル ム 利用 諾 消しや 保育 実施を解除す 場合 あ す
情報通信業 運輸業,郵便業 卸売業,小売業 金融業,保険業 不動産業,物品賃貸業
学術研究,専門 術サ ビス業 宿泊業,飲食サ ビス業 教育,学習支援業 生活関連サ ビス業 業種
1
娯楽業 教育,学習支援業 医療,福祉 複合サ ビス事業 公務 そ 他(
成 昭和
成 昭和 期 無期
㊞
利用
利用 利用
申込中第一希望
申込中第一希望
申込中第一希望
日
記 内容 つい 事実 あ を証明い し す
3
4 日 ～ 日
5
6
7
8
時 ～ 時
時 ～ 時
時 ～ 時
10 時間
12 日 日
日 日
日 日
14 日
保護者記入欄
生 日 日
生 日 日
生 日 日
児童名 保育園所 ル ム
3 成 昭和
成 昭和
児童名 保育園所 ル ム
児童名 保育園所 ル ム
15 備考欄
そ 他記載事項や 就労形態 よ 記勤務時間外 勤務 あ 場合 つい そ 内容を記入し く い
※ 当 方 記入※
そ 他 休暇休業 成 日 ～ 成 日 休暇等 名称
復職 日 成
産前産後休業 得 得期間 成 ～ 成
そ 他
13 育児休業 得 予定期間
得期間 成 ～ 成
短縮可能時期 成 延長可能時期 成
実働 時間
就労時間 変則就労 場合
間 ※シフト勤務 場合 事業所 発行し わ シフト表等を提出し く い
11 就労実績
成 成 成
日／ 日／ 日／
雇用 形態 正社職員 トアル イト 非常勤 臨時職員 派遣社員 自営業 そ 他
9 就労時間
固定就労 場合
日
合計時間 間 時間
日曜 実働 時間
実働 時間
土曜 勤務先事業所名
勤務先住所 勤務先電 番号
就労者住所 就労状態等 関す 事項
雇用予定期間 期 無期
学術研究,専門 術サ ビス業 宿泊業,飲食サ ビス業 教育,学習支援業 生活関連サ ビス業 娯楽業 教育,学習支援業 医療,福祉 複合サ ビス事業 公務 そ 他(
就労者 関す 事項 2
ふ
就労者氏名
No. 項目 記入欄
勤務先事業者 関す 事項
1 業種
農業,林業 漁業 鉱業,採石業,砂利採 業 建設業 製造業 電気,ガス,熱供給,水道業 情報通信業 運輸業,郵便業 卸売業,小売業 金融業,保険業 不動産業,物品賃貸業
記入者名 記入者連絡先
所在地 電 番号 事業所名 代表者名
就労証明書
四街道市長あ
証明日 成
㊞
利用中
利用中
利用中
申込中第一希望
申込中第一希望
申込中第一希望
会社 人事権 あ 部署 記入し 社判を押し く い
ト 支店 採用 場合 支店長 代表者 す
内容を問い合わせ あ す 記入者名 記 入し く い
証明日よ ３ 以内 効 す
無期 場合 採用日 記入く い 期 場合 雇用期間を 記入く い
採用日 証明日よ 後 場合 内定扱い し す
第一希望 保育所名 ル ム名を記 入し く い
育児休業 得可能期間を記入し く い
延長可能時期欄 最大 延長 期間を加入し く い 保育所 入所 次第途中 職場復帰可能 場合 短縮可能時期 記入し く い
例 成○ ○ ○日以降復帰可能 場合 成○ ○ ○ 日 記入く い
号 ○をつ く い
休憩時間を除く実働時間を記入し く い
月 火 水 木 金 土 日 祝祭日 不定(週 日)
