（地域づくり夢チャレンジ推進補助金）
別 １号様 （ ７条 第係） 記 式 第 関
第 号
成 月 日年 平
熊 県知事 様 本
住 所
者請申（ ）
フ リ ガ ナ
団 名 体
印 名氏 職者表代
平 ３ 年 地 レ係に金助補進推ジン夢ャチりくづ る 成 ０ 度 域
事 計画書の提出について 業
のことについて、平成３０ こ
年 度 地 域 づ く り
夢 類記のとおり関係書をり添えて提出します下よ。金ャレンジ推進補助交に付要項第７条の規定 チ
記
１ 他体等 ・ その（域 団地）別事業実施者の ・ 市町村等
２ 該非・ 当該 別の体団税課等税費消当
が 消 費 税 等 課 税 団 体 で あ り 、 当 補 助 金 に お け る 消 費 税 等 仕 入
控 費は補助対象経か額ら除外されます）当。はを受ける場合、そ相の経費（消費税 除
３ 事業名
４ 添付書類
・ 業計画書 事
・ 業スケジュール 事
・ 支予算書 収
その他、必要と認める書類 ・
担当所属 名 担当者名
（地域づくり夢チャレンジ推進補助金）
別 １号の 様 ７条 第（第係） 記 ２ 式 関
事
計
画
書
業
＜ にいさだくてし成作とご業事るす施、実は書。＞ 本
１ 事業実施者の別
市 ・そ （他の 等体団域地・ 等村） 町
※い れかに○をつけてください。 ず
２ マ等 テー
分 野
番 ・取組み 号
事 名 業
新 継続の別 規 続目年 （業事 継 ・ 業事規） 新
総 合
戦 の位置づけ 略
※
市 町 村 が 策 定 し た 総 合 戦 略 へ の 位 置 付 け が
（ 転か該当部分を記いしてくださいるて。）て合戦略においどれう位置づけら 総
要 件 と な っ て い る 場
合 み記入（別表１参照） の
※分 分野・番号及び取組をみ記載してくださいる定めは・番号及び取組み、補１に助金交付要項別表。 野
※「 戦略の該当部分の写しを添付してください合、総はづ合戦略への位置け合」を記入された場。 総
３ 村不載記は合場の者施実業事が町市※ 要概の者施実業事要
団 名 体
代 者名 表
事 局担当者名 務
所 地 在
(住 ) 所
連 先ＴＥＬ 絡
主 活動地域 な
構 人数 成
現 在
の 動内容等 活
（ ） ※
※団 規 昨 いさだくてし分添を料資るか付容が等内動活の度、、要概の。 体 約 年
（地域づくり夢チャレンジ推進補助金）
（ か地域の課題」は何をる記入してください「す。）この事業を実施するととによって解決しよう こ
５ 事業の概要
① 的 目
（ 性する地域資源や地域特に活ついても触れてください用に。）ま域の現状や課題等を踏えめて記入。地域課題解決のた 地
② （ 入記ていつに体全画計は場合の画計年数） 複 容内の業 事
②の 内の業事るす施実て受けを助補の度年、今ち容 う
②の （ ・３入記みの合場の業事の目年年目） ２ 容内の済施実度年、過ち う
６ 交付申請予定額 金 円
（ （単位：円 ） 訳） 内
分 番 事 収入等控除後の 野 号 業
補 種 補 対象経費率 助 別 助
補 金交付 助
申 予定額 請
ハ ド ー
(A) 以 内
ソ (B) ト フ
以 内
ICT
上 － せ分 乗
計 － －
※分 分野及び番号を記載してくださいる定め１に及び番号は、補助金交付要項別表。 野
※ハ 1,000円 端数処理（満切り捨て）してくださいを額定予ド、ソフトの種別ごとに、補助金交付申請。 ー 未
※収 には、控除後の額記を入してください費象経も等控除すべきの対がある場合、補助。 入
限 た、特別な事情がない ま
り 、収 入 等 は ソ フ ト 分 か
ら 控 除 してください。
※内
示 後 字文 だくてしさ額請申付交をいと。 に 本 、交）申請（交付申請さ付れる場合の額定予は申請
７ 平 年 ～平成 年 月 日 月 間期施実業日 事 成
※
原
則 して事と 以 二 募集 合はの場 以 翌 業 降 降 実 （第 、） 施 期間 は 6 月 次 8月 年 2
月 ま 末 で の
間 まで む含 で） 設 （支了完払 定してください。
８
（地域づくり夢チャレンジ推進補助金）
９
民 意見 の 状 定今後の予（を 地 住域 の 映反 と連の等体団他や 携 況 含む 。）
１ ０
期
待 さ れ 効 る 果
（ 業 事
完
了 に後 効果測 析検 能可 目な 値標 を だ。なさいるべく数くして定 分（定 ・ が）証 設 化値 して記入してください。）
※
別 １号の 様 ７条 第（第係） 記 ３ 式 関
事
ス
ケ
ジ
ュ
ー
ル
業
事
名
：
業
４
月
５
月
６
月
７
月
８ 月
９ 月
１ 月 ０
１月 １
１ 月 ２
１
月
２
月
３
月
備
考
※
「
（地域づくり夢チャレンジ推進補助金）
起
業 の
誘 発
」 分 野 の 「
起
業
化 段 階
（
コ ミ
ュ
ニ
テ
ィ
・
ビ
ジ
ネ
ス
別 １号の 様 ７条 第（第係） 記 ４ 式 関
収
予
算
書
支
＜ にいさだくてし入記ていつ支収のみの業事るす請、申は書。＞ 本
事
名
：
業
１ 収入
種 予 備 額（円） 別 算
考
地 夢 づくり 域
チ レンジ推進補助金 ャ
ア
事 自 実施者の 業
主 源 財 イ
市 ウ 村からの補助・助成等 町
寄
付 金 ・
協 金 賛 ・ 助 成金等（
具 体的に記入）
エ
事 業 実 施 に
よ 得 り
ら
れ 具 る 収 入（ 体的に記入）
オ
収 合計 入
ア ～
オ －
２ 支出
経 予 積 内訳額（円） 費 算
算 根 拠
施
設 円 備品 等の 整 以 備 上の 、 10万
取
得 (A)
小
計
(A)を (B) く部分 除
小
計
事業実施者名：
（地域づくり夢チャレンジ推進補助金）
計
事 ( ｵ ) 控 収入後の 業 除
補 対象経費 計 助
カ －
補 助 対 象 外 経 費
補
助
対 外経費 計 象
キ －
支 合計 出
カ ～
キ －
※
（地域づくり夢チャレンジ推進補助金）
別 １号の （ ７条 第様式係） 記 ６ 第 関
市
村
町
意
見
書
（
市
町
村
記
入
用
）
（
意
見
）
体
等
の
取
組
対
す
る
市
町
村
団
域
に
地
市 村名： 町
所
属名：
名者入記 ：
連
絡先：
１ 地域団体名（事業実施者）
２ テーマ
分 野
番 ・取組み 号
事 名 業
総 合
戦 の位置づけ 略
※
市 町 村 が 策 定 し た 総 合 戦 略 へ の 位 置
付 け が 要 件 と な っ て い る 場
合 み記入（別表１参照） の
※番 番号及び取組み記を載してくださいる定め、補及び取組みは助１に金交付要項別表。 号
※「 戦略の該当部分の写しを添付してください合、総はづ合戦略への位置け合」を記入された場。 総
３ 組
織 意見 ・活動 に 対 する
（ 織 体の活動や組 団
構
成 員 績 期待 るれさ の動活など、 日頃 実域の地動るけおに内活 や 役割 ていさだくつし入記ていに）
４ 事 意見 に対する 業
（ 市 町 村 の 取 組 の
方 向
（地域づくり夢チャレンジ推進補助金）
と 団 体 の 事 業 と の 関 係 や 、 事 業 実 施 に よ り 補 助 対 象 地
域 期待 される において 内
効
果 地域課題の解決）、他地（ 性の、今後及 発展 ていさだくてし入記ついにどな性） 域 へ の 波
５ 事業に対する市町村の支
援 等
（ 携 町村と団体との連 市
※ 本 は地域団体等（ 書
企 等業 含む 事、事対に業しる施実が）す 業 ご くいさだにてし成作と。
※ 欄
（地域づくり夢チャレンジ推進補助金）
別 第１号の７様式（第７条関係） 記
起
業
誘
発
（
市
町
村
の
記
入
用
）
１ 業名 事
２ 口 地域の人
対 地域名 象
人
口
（ 町村全体） 市
人
口 ：
（ 象地域） 対
人
口 ：
別 ８ 第１号の 記 様
式 （ 第 ７
条 関 係 ）
起
業
誘
発
＜
成
の
育
段
＞
画
概
要
階
計
１ 商 ・ 品
サ ビ ー スについて
開 発 し た い 商 品 ・ サ ー ビ ス の セ ー
ル ポ ント ス イ
想
定 顧客 れる さ
（
タ ゲッ ト） ー
期 待
さ れ る 効果
（ 売 上 げ 、
従 事者 数 等）
２ 事業実施者について
（地域づくり夢チャレンジ推進補助金）
強
み弱 ・
み
な ど
※取 強 組にあたっての
み （地 域 特 性
）や 弱 の降以度年）、次のもるいてっなと 展開 等 （みクッネ
来 年 度 以 降
の 金計画 資
（ 必 要 経 費 と 使 途
、 資金
調 達
方 など） 法
別 ９ 第１号の 記
様 式 （ 第 ７
条 関 係 ）
起
業
誘
発
＜
業
の
起
化
＞
画
概
要
段
計
階
事 開始 （予定） 時期 平 年 業 成
月
従
事 ー ル ト 者 ・ 数 常 （ パ ア バイ ト（ そ （ 他の 人） 、人） 勤 人）、
営
業 数 におけ 月 日 る 日 １ 間 平の 均営 業 数（ 日 年 ）
取
扱 商 品
・
サ ビ ー ス
（ 売 全体の
上
に 占 合 ％ める 割 ）
（ 売 全体の
上
に 占 合 ％ める 割 ）
（ 売 全体の
上
に 占 合 ％ める 割 ）
（ 売 全体の
上
に 占 合 ％ める 割 ）
（ 売 全体の
上
に 占 合 ％ める 割 ）
（ 合 計 １００
％ ）
地 の 域
強 み
地 の 域
弱 み
顧
客
（
タ ゲッ ト） ー
販 売 方 法 ・ サ ー
ビ ス 供方法 提
取 扱 商 品 ・ サ ー ビ ス の セ
ー ル ス ポイ ント
必 要 と
な 資 る
格 届 や 出
商 品 ・ 材 料 等
の な仕入れ先 主
事 業 開 始
３ 年 後の目 標
（地域づくり夢チャレンジ推進補助金）
・ 雇
用 ・規
模 拡
大 標 目 など）
※記 困 な 入 難
別 第１号の１０様式（第７条関係） 記
起
業
誘
発
：実
施
体
制
図
の
※「 制図 」には組 織図 、部門 施体 実
ご と
の 責任 者等を記入してください。
（地域づくり夢チャレンジ推進補助金）
別 第１号の１１様式（第７条関係） 記
起
業
誘
発
：
業
か
計
支
収
年
３
の
後
育 段階 は不要の
画
起
化
※ 成平 ３０年度 成
（
Ｈ ３１年３ 月 ３０ 月～Ｈ ） 年 ４
平 ３１年度 成
（
Ｈ ３２年３ 月 ３１ 月～Ｈ ） 年 ４
平 ３２年度 成
（
Ｈ ３３年３ 月 ３２ 月～Ｈ ） 年 ４
収 入
事 業 収 入
物 売 品
上 円
単
価 円 ×
円
単
価 円 ×
円
単
価 円 ×
利
用 料 収入 円
単
価 円 ×
円
単
価 円 ×
円
単
価 円 ×
そ 他 の
（ ）
円
単
価 円 ×
円
単
価 円 ×
円
単
価 円 ×
そ 他 の
（ ）
円
単
価 円 ×
円
単
価 円 ×
円
単
価 円 ×
会
費 円
単
価 円 ×
円
単
価 円 ×
円
単
価 円 ×
出 円 円 円 金 資
借
入 金 円 円 円
そ 円 円 円 他（ ） の
収 (A) 円 円 円 合計 入
原 料 材 費
(主な内容 )
円
（ ）
円
（ ）
円
（ ）
光 水 熱
費 円 円 円
広 費 円 円 円 宣伝 告
研 費 円 円 円 修
人 円 費 件
単
価 円 ×
円
単
価 円 ×
円
単
価 円 ×
リ
ー ス 料 円
単
価 円 ×
円
単
価 円 ×
円
単
価 円 ×
通 費 円 運搬 信
単
価 円 ×
円
単
価 円 ×
円
単
価 円 ×
備 費 品 ・
消
耗 費 品
円
単
価 円 ×
単
価 円 ×
円
単
価 円 ×
単
価 円 ×
円
単
価 円 ×
単
価 円 委 料 円 円 × 円 託
支
出 事
業
そ ( ) 円 円 円 他 の
借
入 金 の 償還 費 円 円 円
そ 円 円 円 他（ ） の
支 (B) 円 円 円 合計 出
収 (A)－(B) 円 円 円 支
（地域づくり夢チャレンジ推進補助金）
別 １号の （ ７条 係様式２第） 記 １ 第 関
成 月 日年 平
熊 県知事 様 本
住 所
体団）者薦推（ 名
印 名氏 職者表代
地
応
域
援
企
業
に
対
す
薦
る
推
書
（
地
域
団
体
等
記
入
用
）
（ 企 「
業
等 応援 」等体団域地るす対にみ組取の ） に 推 よ りくづ域地る 薦
１ 企
業
名 （ 事 業実施者名）
２ 応援 のテーマ 地域
番 ・取組み 号
事 名 業
※番 番号及び取組み記を載してくださいる定め、補及び取組みは助１に金交付要項別表。 号
３ 意見 事業に対する
（
企
助 対
象 期待 される 域内において 地
効
果 （の後、今や）決解の題課域地 地 域 のへりづく 発展 入いさだくてしい記てつにどな性）
【
参 薦 考 推 者（地域団 】 体 等 ）の概要
（ 薦 推
す
る 薦 ば 団 体 推（ 者）の要を記入し概 付添） て く い。※団体の概要、規約があれさだ
※ 本 は 書
企 等が業 実 施 にいさだくてし成作、事とご業し対に業事るす。
※ 欄
が 足 紙 を） 不 添 付 いさだくてし。 場るす 適宜 別 （ A4 サ ズ 合 イ は 、
別 ２号 ８条 第式（第係） 記 様 関
第 号
年 成 月 日 平
申請者名） （ 様
熊 印 県知事 本
平 ３ 年 夢チ 内 り助地域づく 金レンジ推進補 成 ０ 度 ャ
示 通 書 知
平 成
（地域づくり夢チャレンジ推進補助金）
月
日
付 け
第
号 ジづくり夢チャレン推地進補助金について域度、が事業計画書の提出あ年りました平成３０ で
平 ３ 年 第 ャジ項要付交金助補進推ンレチ夢りくづ域地 成 ０ 度
８ します。 条 示 の 規 定により内
記
１ 事業名
２ 内
示 額 金 円
（ （単位：円 ） 訳） 内
分 番 事 収入等控除後の 野 号 業
補 種 補 内 対象経費率 助 別 助
示 額
ハ 以 ド ー 内
ソ 以 ト フ 内
ICT
上 － せ分 乗
別 ３号 ９条 第式（第係） 記 様 関
第 号
年 成 月 日 平
熊 県知事 様 本
所 住
体団）者請申（ 名
職 者表代
名 氏 印
平 ３ 年 地 ン請申付交金助補進推ジチレャ夢りくづ 書 成 ０ 度 域
熊 のことについて、 こ
本 補助金等交付規 び３成平０及条３第 県 則
年 度 地 域 づ く り
夢 ９ ャレンジ推進助金交付要項第補 チ
条 の 規 定 に よ り 下 記 の と お り 関 係
書 類 を 添えて申請します。
記
１ 補助対象事業名
２ 金 額請申付交円
（ （単位：円 ） 訳） 内
分 番 事 収入等控除後の 野 号 業
補 種 補 対象経費率 助 別 助
補 金 助
申 額 請
ハ 以 ド ー 内
ソ 以 ト フ 内
ICT
上 － せ分 乗
計 (a) － －
（地域づくり夢チャレンジ推進補助金）
交 (a)-(b) 申請額 付
※(b)欄
は において 入な場合に記くしてらださいか。 申 消 請 費 が税除控入仕等税額 時 明
３ 添付書類
・ 業計画書 事
・ 業スケジュール 事
・ 支予算書 収
・ の他、必要と認める書類 そ
担当所属 名 担当者名
別 ４号 １ 条 第式（第係） 記 様 ０ 関
第 号
年 成 月 日 平
様 申請者名） （
熊 印 県知事 本
平 ３ 年 夢チ 金進補助付交ジ決定通知推書ンレりくづ域地 成 ０ 度 ャ
平 年 成
月 第申号 で け付 請 の し３成平たあまり０ 日
年 度 地 域 づ く り 夢 チ ャ レ ン ジ 推 進 補 助 金 に つ い て は 、
熊
本
（地域づくり夢チャレンジ推進補助金）
補 助 金 等 交 付 規
則
第 ４
条 付でのたしましを定決の交りおとの記、下りよに定規、 の
同 則 通知 すまし。 規 定より規の条６第に
記
１ 補助対象事業名
２ 金 額定決付交円
（ （単位：円 ） 訳） 内
分 番 事 収入等控除後の 野 号 業
補 種 補 対象経費率 助 別 助
補 金 助
決 額 定
ハ 以 ド ー 内
ソ 以 ト フ 内
ICT
上 － せ分 乗
計 (a) － －
消 (b) 税等仕入控除税額 費
交 (a)-(b) 決定額 付
３ 補助の条件
（ ）補助事業等を １
中
止 、し又 廃止 お、はいてに場るす合 知 受とこるけ。を認 は の事 承
の
期 間
内 に
完 了
し な い 場 合
又
は 補 助 事 業
等 遂 が の 行
困
難 なった場合と 速 知 に お いは、て やかに 事に 報告 のしそて 指示 を受けること。
（ 知 ）その他 ３
事 が 必 要 と
（地域づくり夢チャレンジ推進補助金）
別 ５号 １条 第式（第係） 記 様 １ 関
第 号
年 成 月 日 平
熊 県知事 様 本
所 住
体団）者請申（ 名
職 者表代
名 氏 印
平 ３ 年 夢チ 書ジ請申更変金助補進推ンレ りくづ域地 成 ０ 度 ャ
平 成
年
月
日
付 け
第
号 で 交 付 決 定
通 知
平 成 ３ ０ 年 度 地 域 づ く り 夢 チ ャ レ ン ジ 推 進 補 助
金の補助対象事業を下記のとおり変更したいので、熊本県補助金等交付規則第７条及び平成３０ 年
度 地 域
づ 類規定により関係書を項添えて申請しますの２。進り夢チャレンジ推補第助金交付要項第１１条 く
記
１ 補助対象事業名
２ 変 後の 補 円 金 金 額請申付交 更 助
（
前 まで 回 の 交 円 金 額定決付）
（ （単位：円 ） 訳） 内
分 番 事 収入等控除後の 野 号 業
補 種 補 対象経費率 助 別 助
補 金 助
決 額 定
ハ 以 ド ー 内
ソ 以 ト フ 内
ICT
（地域づくり夢チャレンジ推進補助金）
計 (a) － －
消 (b) 税等仕入控除税額 費
交 (a)-(b) 決定額 付
３ 変 理 更
由 及び内容
変更 計画書のと 事業 お り
４ 添付書類
・ 業 事
変 更 計画書
・
変 後事 更 業 ス ケジュール
・
変 後収 更 支 予 算書
・ の他必要とする書類 そ
別 ５号の 様 １条 第係）（第 記 ２ 式 １ 関
事
変
計
画
書
業
更
１ 補助対象事業名
２ 変 後の 補 円 金 金 額請申付交 更 助
（
前 まで 回 の 交 円 金 額定決付）
３ 変 理 更
由
４ 変 内容 更
変 事 変 変 後 前 更 項 更 更
補助事業者名： 担当所属
名 担当者名
（地域づくり夢チャレンジ推進補助金）
別 ５号の 様 １条 第係）（第 記 ３ 式 １ 関
変
後
更
事
業
ス
ケ
ジ
ュ
ー
ル
補
：
名
業
事
象
対
助
４
月
５
月
６
月
７
月
８ 月
９ 月
１ 月 ０
１月 １
１ 月 ２
１
月
２
月
３
月
備
考
※
「
起
業 の
誘 発
」 分 野 の 「
起
業
化 段 階
（
コ ミ
ュ
ニ
テ
ィ
・
ビ
ジ
（地域づくり夢チャレンジ推進補助金）
別 第５号の４様式（第１１条関係） 記
変
後
収
支
予
算
書
更
補
：
名
業
事
象
対
助
１ 収入
種 変 前 別 更
予 額（円） 算
変 後 更
予 額（円） 算
増 （ 備 減円 ）
考
地 域
づ り夢チャレンジ推進補助金 く
ア
事 自 実施者の 業
主 源 財 イ
市 ウ 村からの補助・助成等 町
寄
付 金 ・
協 賛
金 助成金等（ ・
具 体的に記入）
エ
事 業 実 施 に よ り
得
ら 具 れ る収入（ 体的に記入）
オ
収 ア～オ － 合計 入
２ 支出
経 変 内訳前 費 更
予 額（円） 算
変 後 更
予 額（円） 算
増 （ 積 減円 ）
算 根 拠
補 助 対 象 経 費
施
設 整 備 、 10
万
円 備品 等の取 以 上の 得
(A) 小
計
補助事業者名：
（地域づくり夢チャレンジ推進補助金）
(A)を (B) く部分 除
小
計
計
事 ( ｵ ) 収入 業
控 補 後の対象経費 計 除 助
カ －
補
補 計 キ － 対象外経費 助
（地域づくり夢チャレンジ推進補助金）
別 ６号 １条 第式（第係） 記 様 １ 関
第 号
年 成 月 日 平
申請者名） （ 様
熊 印 県知事 本
平 ３ 年 夢チ 変 交 ン補進推ジレ助金 りくづ域地 成 ０ 度 ャ 更 付 決 定
通 書 知
平 年 成
月 第申号 で け付 請 の し３成平たあまり０ 日
年 度 地 域 づ く り 夢 チ ャ レ ン ジ 推 進 補 助 金 の 補 助 事 業 の
に つ い て は 、
熊
本
県
補 助 金 等 交 付 規
則
第 ７ 条 第 ２ 項 に よ り
承
認 し
ま 同 たので、 し
条 第 ３ 項 の
規 準 同 則 知通 すまし。 定 に より 用する 規 のりおと下記りよに定の条６第規
記
１ 補助対象事業名
２ 変 交付決 額 金 円 更 定
（
前 まで 回 の 交 円 金 額定決付）
（地域づくり夢チャレンジ推進補助金）
分 番 事 収入等控除後の 野 号 業
補 種 補 対象経費率 助 別 助
補 金 助
変 更
交 決定額 付
ハ 以 ド ー 内
ソ 以 ト フ 内
ICT
上 － せ分 乗
計 (a) － －
消 (b) 税等仕入控除税額 費
別 ７号 １条 第式（第係） 記 様 １ 関
第 号
年 成 月 日 平
申請者名） （ 様
熊 印 県知事 本
平 ３ 年 夢チ 認ジ承更変画計金助補進推ンレ りくづ域地 成 ０ 度 ャ
通 書 知
月 成 年 平
日 請で号申 第 け付 の あ りました平成３０
年 度 地 域 づ く り 夢 チ ャ レ ン ジ 推 進 補 助 金 の 補 助 事 業 の
（地域づくり夢チャレンジ推進補助金）
更
に つ い て は 、
熊
本
県
補 助 金 等 交 付 規
則
第 ７ 条 第 ２ 項
に り よ
別 ８号 １ 条 第式（第係） 記 様 ３ 関
第 号
年 成 月 日 平
熊 県知事 様 本
住 所
体団）者請申（ 名
印 名氏 職者表代
平 ３ 年 り チ 実 金助補進推ジンレ状くづ域地 成 ０ 度 夢 ャ 施
況 報 書 告
平 成
年
月
日
付 け
第
号 で 交 付 決 定
通 知
（地域づくり夢チャレンジ推進補助金）
っ た 平 成 ３ ０ 年 度 地 域 づ く り 夢 チ ャ レ
ン 況 推進補助金の助事業の実施状補 ジ
に つ い て
、 本 等付交規金助補 第１１条及び平成３０ 熊 県 則
年 報告 すまし。 夢とにより下記のお規りりくづ域地定のチ補ャレンジ推進助条金交付要第１３項 度
記
１ 着 年 日 手 月
２ 完了予定年月日
３ 月末 進業事の 捗 年 成平
状 況
４
備
担当所属 名 担当者名
（地域づくり夢チャレンジ推進補助金）
参
考 様 ４条 （第１係） 式 関
地
ゅ
づ
推
し
金
助
補
進
ジ
く
レ
ャ
チ
夢
り
ン
域
ん
工
検
査
調
書
補 事業者名 助
工事名
工
事 場 所
請
負 者 名
(施
工 者 ) 名
請
負 者 住 所
交 日 交 決定決定番号 付 付
契
約 月日 約 月 日 年 契 工 自平 期 成 年
至平 成 年
月 日
契
約 計 金 金 額 額 円 設 円
着 平 工 日 年 成
月 日 ゅ 工日 月 日 し ん 平 年 成
工
事 概 要
（ 造 構
、規模床面積 、 等を記入）
し
ゅ 工 ん
検 平 日 年 査 成
月 日
立 人 会
発 者 注
側
請
負 側 者
検 成 査
績 良 良 好 ・ 不
上 検査 しました。 のとおり 記
平成 年
月 日
検査員
別 ９号 ４条 第式（第１係） 記 様 関
第 号
年 成 月 日 平
熊 事知県様 本
住 所
体団）者請申（ 名
印 名氏 職者表代
補 工 助
事
等 ん 検査 要請書 し ゅ 工確 認
工 記の 下
事 を
し ん しましたので、 よすまし請要う認るさだく。 ゅ 工 確
記
１ 事名 工
２ 事場所 工
３ 負者（所在地、商号、氏名） 請
４ 額金負円 請
５ 実 （ 年 期 月 工 ）工 日 施 着
（し
ゅ 工 年 月 日 ん ）
６ し
ゅ 工検査 月 日 ん 年
７ 検 査 員
所 属
（地域づくり夢チャレンジ推進補助金）
８
事概 、規模床面積 要 （ 構 工 造 、 等を記入）
担当所属 名 担当者名
別 第 記
９ 号の２ 様 式 （第１４条関係）
補
工
助
事
等
ん
検
査
任
命
伺
し
ゅ
工
確
認
い
任
命
決 裁
起 者 案
下 記
工
事 の し
ゅ
ん
工 確
認
検 査
を す
る 右 ととし、 こ
の と お
り 検査員 任命 してよ しいか。 を ろ
年 月
日
（
立 案 ）
任
命
年
月 日
年
日 月
検
査 員
所 ・ 属
職
氏
名
補
工
助
事
等
ん
検
査
復
命
書
し
ゅ
工
確
認
復
命
補 事業者名 助
工
事 名
工
事 場 所
請
負 者
（
商 名） 号氏 ・
請
負 金 円 額
実 工 施 期
（ 月 年 ）手日 着
（ ゅ し
（地域づくり夢チャレンジ推進補助金）
確
認 月 検 日 年 査 日
立 人 所 ・ 会 属
職
氏
名
上 記
工
事 の し
ゅ
ん
工 確
認
検 査
を
行
っ た と こ
ろ
、
設
計 書 、 仕 様 書 及 び
図 面
の と お り し
ん
工
し た こ と を
確
認 し ま し た （
設
計 書
、 図面 と対照し、別 紙 様書及び 仕
の と お
り 工 命復 すまし。 事の 手直 要のし、で）すたしまを認とるめ
平 成
年
月
日
検 員 所属・職・氏名 査
印
（地域づくり夢チャレンジ推進補助金）
別 第 記
９ 号の３ 様 式 （第１４条関係）
補
工
助
事
等
ん
検
査
調
し
ゅ
工
確
認
書
補 事業者名 助
工
事 名
工
事 場 所
工事概要
補助金交付決定額
（うち施設整備分） 円
（ 円 ）
交付決定日 月 年
日
請負金額 円
契約締結日 契
約 日 日 月 年
変 契 更
約 日 日 月 年
契約工期 着 月 年 工
日
し
ゅ 工 日 ん 月 年
実施工期 着 月 年 工
日
し
ゅ 工 日 ん 月 年
し
ゅ 工検 年 月 査 日 ん 日
請
負 者
（商号・氏名）
立 人 会 の
所 ・ 属
職氏 ・ 名
所 属
職
・ 名 氏
施
工 適否 の
指 事 摘 項
財源内訳 地 夢 づくり 域
チ 円 レンジ推進補助金 ャ
市 円 村からの補助金等 町
地 団体の 域
自 財 主 源
円
そ 他 の
（ 称 名
）
円
合 円 計
上記工事について 年 月 日に現地調査を行っ たところ、上記のとおり完了していることを確認しました。
平成 年 月 日
検査員 所属・職・氏名
印
※写
（地域づくり夢チャレンジ推進補助金）
施 設
名 月日 検 実 査 施 年
施
設 名 設 備 内容 検 員職氏 査
設置主体 立 者 会
職
氏 名
検 事項 検 査
査 考 内 関 検 備 結果類等書 係 査 容
適 不
適
経
１ 契
約 札又 は複数 収てっよに等 適正 (1) 競 入 見積 の書 徴 争
な
契 約を 締結 しているか。
入
札 況 状 表等
適 不
適
・
一
般 入 札 競 争 札 競 入 関係書 争 類
・
指 競争 入 （ 者 数名業 名 札指 者）
・
見
積 り（ 者） 見積 書 複 の 数
(2) 契
約 整 約 適 書 書 成れ、作はさ か。いるてさ理れ 契 適 不
２ 補助金関係
等書類
(1) 補 金事業計画書は 助
整 存 適 れ理さ、保 か。いてれさる 事 適 不 計画書 業
(2) 交 決定書は保 付
存 適 れているか。さ 交 通知 書 適 不 決定 付
３ 支
払 の状 況
(1) 申 書どおり支 請
払
わ れているか（支 求 適 わ払 れる予であるか）。定 請 書 適 不
(2) 支 のための決 出
裁 適正 に 裁 が 行わ れているか。 決 書
支 命 出
令 適 書 適 不
出 来高検査
４ 施
設
整 備 の
状
況
(1) 申 書どおり施 請
設 整備 されているか。 計 書 等 が 設
適 不
適
(2) 適 に ゅ 正 し
ん れかいてるさなが ゅ 工検 。 査 査工検 し ん 書
適 不
適
そ の
他
必 要
な
検 査
５ (1) その他
適 不
適
(2)
適 不
適
別 第 記
９ 号の４ 様 式 （第１４条関係）
施 設
（地域づくり夢チャレンジ推進補助金）
別 ９ 第第 記
号 の ５
様 式 （ 第１４条関係）
第 号
年 成 月 日 平
様 申請者名） （
熊 印 県知事 本
補 工事等是正通知書 助
確
認 結果 、 正 通知 すまし。 検 の 是 き部すべりまあが分 査 す の で、下のとおり記
記
１ 事名 工
２ 事場所 工
３ 負者（所在地、商号、氏名） 請
４ 月 年 施工期 （着工） 日 実
（ ゅ し
ん ） 月 日 工 年
５ 年 月 日査検認日 確
６ 検 査 員
所 属
・ 職氏 ・ 名
７ 是
別 第 記
９ 号の６ 様 式 （第１４条関係）
補
工
事
等
是
正
工
事
完
了
通
知
書
助
１ 事名 工
２ 工
事
場 所
上記
工 正工 事を 完了 しでのたまし 通知 します。 事の 是
月 年 成 平
日
住 所
体団）者請申（ 名
職 者表代
名 氏 印
熊
（地域づくり夢チャレンジ推進補助金）
別 第 記
９ 号の７ 様 式 （第１４条関係）
補
工
事
等
是
正
工
事
確
認
検
査
復
命
書
助
復
命
補 事業者名 助
工
事 名
工
事 場 所
請
負 者
（
商 名） 号氏 ・
確
認 検 査 日
月 年
日
是正完了日
月 年
日
是正確認検査日
月 年
日
立 人 職 会
氏
名
上 記
工
事 の
是
正 事 工
確 検査 を ったとこ ろ是 のりおと 了完 したことを 認しでのたしま 認 行 、 知通正 確 復命 します。
年 成平
月 日
検 氏・職・属所 員 名 査
印
別 １ 号 １ 条 第式（第係） 記 ０ 様 ５ 関
第 号
年 日 成月 平
熊 事知県様 本
所 住
体団）者請申（ 名
印 名氏 職者表代
平 ３ 年 夢チ 書ジ告報績実金助補進推ンレ りくづ域地 成 ０ 度 ャ
平 成
年
月
日
付 け
第
号 で 交 付 決 定
通 知
（地域づくり夢チャレンジ推進補助金）
っ た 平 成 ３ ０ 年 度 地 域 づ く り 夢 チ
ャ 績 ンジ推進補助の補助事業の実金 レ
に つ い て
、 本 等付交規金助補 第１３条及び平成３０ 熊 県 則
年 度 地 域 づ く り 夢
チ 報告 すまし。 補添り関係書類をえとて進推ジンレおの助１５金交付要項第条記の規定にり下よ ャ
記
１ 補助対象事業名
２ 実
績
報 告 額 金 円
（ （単位：円 ） 訳） 内
分 番 事 収入等控除後の 野 号 業
補 種 補 対象経費率 助 別 助
補 金 助
実
績 額
ハ 以 ド ー 内
ソ 以 ト フ 内
ICT
上 － せ分 乗
計 (a) － －
消 (b) 税等仕入控除税額 費
実
※(b)欄
は において 入な場合に記くしてらださいか。 消 費 が税除控入仕等税額 報 明 告 時
４ 添 書 付 類
・ 報 業実施内容書 事 告
収 及 ・精算書証 支 び
拠 書類
完了 を証する写 ・事業の経過及び
真
・その他、必要と認める書類
担当所属 名 担当者名
（地域づくり夢チャレンジ推進補助金）
別 １ 号の 様 １ 条 第係）第（ 記 ０ ２ 式 ５ 関
事
報
告
書
実
施
内
容
業
１ テーマ
番 ・取組み 号
事 名 業
２ 事業実施場所
３ 事業内容
※ 業の内容、実施 事
方 法 を記入してください。
４ 平 年 ～平成 年 月 日 月 間期施実業事日 成
５ 事業の
効
果 ・成 果 展開 及び今後の
（ 事 業 計 画
時
に
設 状成 況果効 ・成む含果 開展 につさだいて記入してくい。） 定 標値 に対する 達 （ の）及び要そ 並因 の後今にび し た 目
（地域づくり夢チャレンジ推進補助金）
別 第１０号の３様式（第１５条関係） 記
収
精
支
算
書
１ 収入
種 精 別
算 考 額 円（） 予 増 （ 備 円（額） 算 減円 ）
地 域
づ り夢チャレンジ推進補助金 く
ア
事 自 実施者の 業
主 源 財 イ
市 ウ 村からの補助・助成等 町
寄
付 金 ・
協 賛
金 助成金等（ ・
具 体的に記入）
エ
事 業 実 施 に よ り
得
ら 具 れ る収入（ 体的に記入）
オ
収 ア～オ － 合計 入
概 払 算 ※
に
よ 部 は全部を受 て、は合場るいし ア 備考欄 ○受円○ 領 記入ください。 り 補 助金の 一 又 領 の 算に「概 払 」と御
２ 支出
経 精 内訳 費
算 算 額 （円） 予 増 （ 積 根 ）円（額 算 減円 拠 ）
補 助 対 象 経 費
施
設 整 備 、 10
万
円 備品 等の取 以 上の 得
(A) 小
計
(A)を (B) く部分 除
小
計
補助事業者名：
計
事 ( ｵ ) 収入 業
控 補 後の対象経費 計 除 助
カ －
補 助
補 計 キ － 対象外経費 助
支 カ～キ － 合計 出
※欄
が 足 紙 を） 不 添 え いさだくて。 場るす 適宜 別 （ A4サ ズ 合 イ は 、
※補 対象外経費は、 助
募 集 要項を参照ください。
※証
（地域づくり夢チャレンジ推進補助金）
別 第１０号の４様式（第１５条関係） 記
市
村
町
意
見
書
（
市
町
村
記
入
用
）
（
績
域
団
体
等
の
取
組
実
地
に
対
す
る
市
町
村
意
見
）
市 村名： 町
所
属名：
名者入記 ：
連
絡先：
１ 地域団体名（補助事業者）
２ テーマ
分 野
番 ・取組み 号
補 対象事業名 助
３ 果 事業実施による成
の 証について 検
（ 事 業 計 画
時
に
設
定 さ れ た 目
標 値
に 対 す る
達
況
（
効 果
・ 成
果 含 む
） に つ い
て その要 、
因 客 だ的に記入してく 及の 可能 の後、今性 さ い へ、他のた。ま地域 を 観 波 発展 しいさだくて性入記ていつに）
４ 援 今後の支
に つ い て
（ 業や団体との連 事
携 援 町村からの今後、市 しいさだくてに入記ていつ） の 支
※本 は地域団体等（ 書
企 等業 含む 事、事対に業しる施実が）す 業 ご くいさだにてし成作と。
※ 欄
（地域づくり夢チャレンジ推進補助金）
別 （ 第１１号様式１５条関係） 記 第
第 号
年 成 月 日 平
熊
本 県 事 知 様
（
報 者） 告住 所
団 印 名 体
代 職 者 表
・ 名 氏
平 チ助補進推ジンレャ夢りくづ域地度年０３金 成
消 報告 書 税等仕入控除税額 費
平 成
年
月
日
付 け
第
号 で 交 付
確
定
通 知
３ ０ 年 度 地 域 づ く り 夢 チ ャ レ ン ジ 推 進 補 助 金 の 補 助 事 業 に つ い て 、 平 成 ３ ０ 年 度 地
域 定条第５項の規に第より、下記のとお１５項りンくり夢チャレジ要推進補助金交付 づ
報 告 します。
記
１ 補助対象事業名
２ 確 補助金の額の
定 額
