氏名又は名称 住所 株式数 (株） *2 議決権数
1Ａ田 Ｂ男 東京都千代田区霞が関１－１ 500 500
2Ｃ田 Ｄ女 東京都千代田区霞が関１－２ 400 400
3Ｅ田 Ｆ男 東京都千代田区霞が関１－３ 300 300
4G株式会社 東京都千代田区霞が関１－４ 200 200
5
6
7
8
9
10
*1
*2
*3
○○年○○月○○日付けで○○につき*1同意した株主全員の氏名又は名称及び住所，各株
主の有する株式の数及び議決権の数は次のとおりであることを証明します。
証 明 書
平成○○年○○月○○日
○○株式会社
代表取締役 ○○ ○○ ㊞
*3(１－２－１ ６１条２項１号の証明書／総株主の同意)
株主リストは，総株主の同意を要する登記事項ごとに作成する必要があります。ただ し，複数の登記事項につき総株主の同意を要する場合で各登記事項につき同意を得るこ とを要する株主が同じときは，その旨記載してください。その場合には，その株主リス ト１通のみを提出すれば足ります。
種類株式発行会社については，「株式数」欄に，種類株式の種類及び種類ごとの数も 記載してください。種類株式の種類については，登記された名称のとおりに記載してく ださい。
