参考様式第４号
平成○○ ○月○日
○○市町村長 殿
協定申請者 氏
多面的機能発揮 進事業 関する計画の認定の申請 い
の と い 農業の有する多面的機能の発揮の 進 関する法律 成 26 年法律第 78 号 第７条第 項の規定 基 き 記関 書類を添え 認定を申請する
記
事業計画
農業の有する多面的機能の発揮の 進 関する活動計画書
□ 号事業 多面的機能支払交付金
□ 号事業 中山間地域等直接支払交付金
□ 号事業 環境保全型農業直接支払交付金
その他
□ 都道府県の同意書の写し 都道府県営土地改良施設の管理
取 組 事 業 中 山 間 地 域 等 直 接 支払交付金 を選択し 下さい
未定稿
事業計画書、協定書の記載イメージ 個別協定
多面的機能発揮 進事業 関する計画 記載例
平成○○ ○月○日
協定申請者 氏 印
多面的機能発揮 進事業の目標
．現況
本地域 振興山村に指定さ 平場地域 比べ 生産条件 格差 大 いこ こ を補正す 取組を行うこ 必要 あ
．目標
１を踏 え 本地域 機械 共同利用や農作業 共同化にも取 組 農業生 産活動を す こ によ 多面的機能 発揮 促進を図 こ す
多面的機能発揮 進事業の内容
。1) 多面的機能発揮 進事業の種類及び実施区域 種類 実施する の ○を付す と
号事業 多面的機能支払交付金
農業の有する多面的機能の発揮の 進 関する法律 成26年法律第7 8号 以 法 という 第 条第 項第 号イ 掲 る施設の維持 その他の主とし 当該施設の機能の保持を図る活動 以 イの活動 という
農地維持支払交付金
法第 条第 項第 号ロ 掲 る施設の改良その他の主とし 当該施 設の機能の増進を図る活動 以 ロの活動 という
資源向 支払交付金
○ 号事業 中山間等地域等直接支払交付金
号事業 環境保全型農業直接支払交付金
号事業
その他農業の有する多面的機能の発揮の 進 資する事業 実施区域
個別協定 別紙様式 協定農用 地 概要 に記載 お
取 組 事 業 中 山 間 地 域 等 直 接 支払交付金 を選択し 下さい 現況 目標 に 地域 現状を踏 え 多面的機能発揮促進事業 多面 支払 中山間支払 環境支払 に取 組もう し い そ によっ 地域を よう 状態にしたい 端的に何を目指す を記載頂 たい
。2) 活動の内容等 号事業
1) 農業生産活動の内容
個別協定 別紙様式 経営規模及び農業所得調書 １ 経営規模 に記載 お
2) 農業生産活動の 的 実施を推進するた の活動
個別協定 別紙様式 協定農用 地 概要 に記載 お
多面的機能発揮 進事業の実施期間
個別協定 認定日 目 ３月 31 日 期間
農業者団体等の構成員 る事項
特に し
別紙様式
個 別 協 定 書
経営規模及び農業所得調書
経営規模
。単位：a)
地 目 自己所有地 借入面積 計
田 000a 000a
畑 000a 000a 000a
草 地 000a 000a 000a
計 000a 000a 000a
採草放牧地
注 借入面積 受 面積 基幹 作業 を含
農業従事者一人当たりの農業所得
単位：
農業所得 農業従事者 ／
0000 0人 0000
注 農業従事者一人当た の農業所得 以 のと 算定し さい
確定申告 基 く農業所得＋専従者給与額－負債の償還額 ／農業従事者数 当該農業者 生産組織 農業生産法人等の構成員 あ 当該生産組織 農業 生産法人等 給与額又 役員報酬等を受け いる場合 記農業所得 当該 給与額又 役員報酬等を含 る のとします
。1) 負債の償還額 実施要領の運用第６の の。1)のイの。 ) ます
。2) 農業従事者数 実施要領の運用第６の の。1)のイの。 ) 換算し さい
注 農業所得調書 農業所得額を証明する書類を添付し さい
別紙様式
協 定 農 用 地 の 概 要
市町村名： 交付対象者の氏名
・名称
字 地番 地目 傾斜度 面積
10ａ当
た の 単価
交付額
設定 権利等
農用地の管理 設定権利 者等名
出し手
始期 終期
契 約 年 日
交付金の 使用方法 農用地
の現況
具体的 活動内容
○○○○ ○ 123 田 1/25 1ha
21,000
210,000 利用権 田 耕作 ○○○○ 00年 00 00日
00年 00 00日
00年 00 00日
210,000 (100%)
注１ 一団 農用地すべ を耕作す 場合及び別紙１ 経営規模 Ａ 都府県にあっ ３ha以 海道にあっ 3 ha以 草地 1 ha以 経営 規模を有し い 場合 自作地も記入し 下さい 但し 農業従事者一人当た 農業所得 同一都道府県内 都市部 勤労者一人 当た 平均所得を 回 場合 除 す
注 注１ 農業従事者一人当た 農業所得 別紙１ 注書 によ 算出し 下さい 注３ 注１ 但し書 に該当す 者 引 分 農用地 を記入し 下さい
注 使用方法に 者 個別協定 申請者 取額及び 取割合を記入し 下さい
そ 他
１ 農地又 採草放牧地に い 所有権移転 賃借権等を設定した場合 農地法第３条 規定に基 く許可書又 農業経営基盤強化促進法に基 く 農用地利用集積計 市町村公告 写しを添付し 下さい
農作業 委 場合 別添契約書様式例を参考に契約書を作成し そ 写しを添付し 下さい
３ 申請者 居住す 市町村以外に存す 農用地に い 利用権 設定等を行っ お 当該農用地 存す 市町村 長に申請書を提出し い 場合 当該申請書 写しを添付し 下さい
