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様式 騒音・振動に関する届出 三原市ホームページ

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Academic year: 2018

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様式第8(第9条関係)

承 継 届 出 書

年 月 日 三 原 市 長 様

氏名又 名称及び住所並び 法人 あつ 代表者 氏名

届出者 印

特定施設 係 届出者 地位を承継した 振動規制法第11条第3項 規定 よ 次 お 届け出ます

工場又 事業場 名 称

※ 整 理 番 号

工場又 事業場 所 在地

※ 受 理 年月 日 年 月 日

承 継 年 月 日 年 月 日 ※ 施 設 番 号

氏名又 名 称 被 承

継 者

住 所

承 継 原 因

※ 備 考

備考 1 ※印 欄 記載し いこ

2 用紙 大 さ 日本工業規格A4 す こ

3 氏名(法人 あつ そ 代表者 氏名)を記載し 押印す こ 代え 本 人(法人 あつ そ 代表者) 署名す こ

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