様式第8(第9条関係)
承 継 届 出 書
年 月 日 三 原 市 長 様
氏名又 名称及び住所並び 法人 あつ そ 代表者 氏名
届出者 印
特定施設 係 届出者 地位を承継した 振動規制法第11条第3項 規定 よ 次 お 届け出ます
工場又 事業場 名 称
※ 整 理 番 号
工場又 事業場 所 在地
※ 受 理 年月 日 年 月 日
承 継 年 月 日 年 月 日 ※ 施 設 番 号
氏名又 名 称 被 承
継 者
住 所
承 継 原 因
※ 備 考
備考 1 ※印 欄 記載し いこ
2 用紙 大 さ 日本工業規格A4 す こ
3 氏名(法人 あつ そ 代表者 氏名)を記載し 押印す こ 代え 本 人(法人 あつ そ 代表者) 署名す こ