（様式３）
平成 年 月 日
〇〇地域県民局地域健康福祉部 保健総室長（〇〇保健所長） 殿
店・施設名 所 在 地 営業者氏名 電 話 番 号
「青森のおいしい健康応援店」の認定の辞退届出書
下記の理由により、認定の辞退を届け出ます。
記
青森のおいしい健康応援店認定事業について 青森県庁ホームページ
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