個人番号
□ 個人番号 又 写 □ 通知 又 写 □ 住民票 又 住民票 載事項証明書 □ 載拒否 □ 不明 □ そ 他
中間市 配偶者 無
※ 裏 面 。預 貯 金 等 関 申 告 及 び 金 融 機 関 照 会 対 意 等 ) 続 裏 面 い 必 入 く い フリ
氏
電 番号 住 所
配 偶 者 関
事 項
本 1 1日現在 住所 (現住所 異 場合)
生 日 市町村民税
課税状況
明 大 昭 日
課税 非課税
性 別 男 女
被保険者番号
※生活保護 受給 い 方 以 載 省略
。※)介護保険施設 入所。院) い い場合及び ショ ステイ利用 場合 入不要
申 請 者 氏 申 請 者 住 所
印 本人 関係
電 番号
中間市長
様
( □ 以 □ 超 )
保 険 者 入 欄 本
人
要介護 給付制限 生活保護 支 介 ( ) 無 無
配偶者 課税状況 配
偶 者 合計所得金額
無 課 非
生 日
住 所
円
( 80万円 □以 □超 ) 世帯状況
課 税 非課税 課 税 非課税 課 税 非課税 個人番号
電 番号
明 大 昭 日
利用者負担段階 第1段階 第2段階 第3段階 第4段階
交付 日 日 適用 日 日 日
預貯金等 状況
円 1000万円
2000万円
課税状況
配偶者 無 課 非
裏面あ
電 番号
入所。院) 日
。※)
収入等 関 申告
非課税 金 遺族 金 障害 金等
関 申告
昭 日
□
□
□
生活保護受給者/市町村民税世帯非課税 あ 老齢福祉 金受給者
市町村民税世帯非課税者 あ 課税 金収入額 合計所得金額 遺族 金※ 障害 金
収入額 合計 額80万 円 以 。受給 い 金 ○ い)
※寡婦 金 夫 金 母子 金 準母子 金 遺児 金 含 以
市町村民税世帯非課税者 あ 課税 金収入額 合計所得金額 遺族 金※ 障害 金
収入額 合計 額80万 円 超 え 。受給 い 金 ○ い)
受給あ 受給
金保険者 出住所 称
所在地 入所。院)
介護保険施設 。※)
。※)左 い 受給 場合 以 金保険者 出住所
い 入不要
現住所 そ 他。住所： )
介護保険負担限
額認定申請書
日
次
関係書類
添え
食費
居住費(滞在費)
係
負担限
額認定
申請
被保険者氏 フリ
※配偶者 無 場合 以 配偶者
関 事項 い 載不要
無 個人番号
受給 い 全 金保険者 ○ い 日本 金機構 地方公務員共済 国家公務員共済
世帯全員 い 世帯 そ 居住 用 供 家 そ 他日常生活 必要 資産以外 利用 得 資産 保 い い 申告書
そ 他必要 書類
預貯金
い
種類
預貯金等
複数所
い
場合
そ
申告欄
入
く
い
書
切
い場合
余白
入
又
別紙
入
添付
く
い
(2)
虚偽
申告
不正
特定入所者介護サ
ビス費等
支給
受け
場合
介護保険法第22条第1項
規
定
基
支給
額及び最大2倍
加算金
返還
い
く
あ
(3)
(1)
☆特例減額措置 申請 場合 次 各要件 当 事実 証 書類 添付 く い
世帯全員 所得証明書又 申告書 源泉徴収票 金支払通知書 確定申告書 写 そ 他収入 証明 書類
氏
印
預
貯
金
等
関
申
告
円
氏
種類
世帯全員 現金 預貯金 い 申告書 預貯金通帳 写 預貯金残高証明 価証券や債券等 写
円
円
預貯金
※注意事項
氏
種類
評価概算額
円
価証券等
そ 他
(負債 現金等)
介護保険負担限
額認定
必要
あ
官公署
金保険者又
銀行
信
会社そ
他
機関
私及び配偶者
課税状況及び保
預貯金並び
価証券等
残高
い
照会
意
円
合計
意 書
日
本
人
住
所
氏
印
配偶者
住
所
評価概算額
円
円
□
預貯金 価証券等 金額 合計 1000万円(夫婦 2000万円)以 ※預貯金 価証券 通帳 写 別添
